3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Ревизия органов

По Топроверу

Доступ: трансректальный разрез слева длиной 6-8 см или верхняя срединная лапаротомия.

В рану извлекают переднюю стенку желудка в виде конуса и поочередно, как при способе Кадера, накладывают три кисетных концентрических шва один ниже другого.

В центре первого кисетного шва желудок вскрывают на протяжении 1 см и вводят внутрь резиновую трубку. На трубке кисетные швы завязывают.

Образованный из желудочной стенки конус подшивают на уровне нижнего кисетного шва к париетальной брюшине.

Рану передней брюшной стенки ушивают послойно.

На уровне второго кисетного шва стенку желудка подшивают к прямой мышце живота, а вблизи трубки – к коже.

Образуется губчатый свищ на длительное время.

Данный свищ может быть закрыт только оперативным путем.

Чрескожная эндоскопическая гастростомия

На первом этапе проводится эзофагогастродуоденоскопия для исключения патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, препятствующих установке гастростомы

Эндоскопист, выполняющий осмотр желудка, определяет наиболее удобное место для установки гастростомы (передняя стенка нижней трети тела желудка) и обозначает

«подсветкой» эндоскопа место установки гастростомы на коже.

Ассистент, ориентируясь на эндоскопическую «подсветку», проводит небольшой (около 7-9

мм) разрез в месте планируемой установки гастростомы и вводит тонкий пластиковый остроконечный стержень в желудок.

Стержень внутри имеет канал, по которому в просвет желудка вводится проводник.

Эндоскопист захватывает проводник щипцами и извлекая эндоскоп, выводит нить из желудка и пищевода в ротовую полость пациента. Другой конец нити удерживается ассистентом.

К выведенной части проводника прикрепляется трубка гастростомы. Ассистент, натягивая нить с противоположного конца, обеспечивает движение гастростомы по пищеводу в желудок.

При этом трубка гастростомы выводится на поверхность кожи и фиксируется к ней пластинкой, а плоская резиновая часть (канюля гастростомы) плотно прижимается к стенке желудка изнутри.

Таким образом, передняя стенка желудка оказывается соединенной с кожей передней брюшной стенки, а по пластиковой трубке можно вводить воду и питательные смеси непосредственно в просвет желудка.

Постоянная гастростома. Операция Depage-Janeway

На рисунке изображена схема выкраивания прямоугольного лоскута из передней стенки желудка.

Его верхний край расположен на расстоянии 1.5 см от малой кривизны, основание — примерно в 2.5 см от большой кривизны.

Пунктирной линией показано, где будет рассекаться стенка желудка для выкраивания лоскута, из которого будет сформирована желудочная трубка для соединения полости желудка с внешней средой через переднюю брюшную стенку. Желудочный лоскут должен быть длиной 8 см и шириной не менее 4 см.

После рассечения передней стенки желудка формируют трубку.

Для этого осуществляют тракцию за малую кривизну желудка с помощью зажима Allis. Два других зажима Allis используют для тракции за желудочный лоскут. На фрагменте показан первый ряд швов, накладываемых на желудочную трубку.

Желудочная трубка сформирована и выведена на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез длиной 1.5-2 см слева от основного разреза, над левой прямой мышцей.

Края желудочной трубки подшиты к коже узловыми рассасывающимися швами.

Стенку желудка подшивают к париетальной брюшине, чтобы избежать натяжения желудочной трубки при сокращении желудка с возможным расхождением швов и просачиванием содержимого в брюшную полость.

Зонд для питания не следует удалять в течение первых 10 дней после операции. Это время необходимо для заживления швов.

На фрагменте показано расположение гастростомы в проекции левой передней прямой мышцы живота, слева от срединного разреза в нескольких сантиметрах от реберной дуги.

следующим способом.

Переднюю стенку желудка с помощью двух зажимов Babcock подтягивают кверху для формирования желудочной трубки длиной 8-10 см.

Сшивающий аппарат (GIA) располагают, как показано на рисунке. Аппаратный шов должен заканчиваться в 2.5 см от большой кривизны. Аппарат срабатывает, оставляя 4 ряда швов, по 2 на каждой стороне в виде двойной переменной линии скобок. Одновременно нож аппарата GIA рассекает желудок между обоими двойными рядами швов, образуя закрытую желудочную трубку в виде дивертикула с основанием у большой кривизны желудка.

Аппаратный шов погружают узловыми швами.

Слева от срединного разреза в проекции левой прямой мышцы живота делают отверстие размером 1.5-2 см и проводят через него сформированную желудочную трубку.

Желудок фиксируют швами к париетальной брюшине, чтобы избежать натяжения трубки.

Конец сформированного желудочного дивертикула рассекают, останавливают кровотечение, вводят катетер и оставляют его на месте в течение одной недели.

Края желудочной трубки подшивают к коже рассасывающимися швами.