3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Ревизия органов
.pdfМобилизация желудка путем освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов.
Находим начальную петлю тощей кишки и проводим ее через отверстие, сделанное в безсосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки в верхний этаж, где удерживаем ее наложением на ее брыжейку эластическогожома.
Накладываем жом Пайра на верхний отдел 12-перстной кишки, жом на желудок ниже привратника и пересекаем между жомами.
Закрываем культю 12-перстной кишки:
а – наложение непрерывного шва на культю вокруг зажима
б – затягивание нити
в – погружение культи кишки серозно-серозным кисетным швом
г – затягивание кисетного шва
На желудок по линии будущего пересечения слева накладывают два прямых желудочных жома: один со стороны большой кривизны, второй – со стороны малой кривизны так, чтобы они соприкасались. Рядом с ними накладывают раздавливающий жом Пайра на удаляемую часть желудка. Между двумя прямыми жомами и жомом Пайра отсекают желудок.
Ушивают верхнюю часть культи желудка по зажиму, наложенному со стороны малой кривизны.
Подготовленную петлю тощей кишки подводим к культе желудка так, чтобы приводящий конец ее соответствовал малой, а отводящий – большой кривизне желудка. Кишку фиксируют к задней стенке неушитой части культи желудка держалками так, чтобы линия будущего анастомоза пришлась на противобрыжеечный край кишки.
Между держалками накладывают задние серозно-мышечные швы с интервалом 0,5 см. Операционное поле обкладывают салфетками. Кишку рассекают.
На заднюю губу анастомоза накладывают сплошной обвивной шов Мультановского, этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее сквозным непрерывным вворачивающим швом Шмидена. Поверх накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. Контролируют проходимость анастомоза.
Чтобы предупредить забрасывание желудочного содержимого в приводящую петлю ее подшивают несколькими швами выше зоны анастомоза к культе желудка.
Данный метод в большинстве случаев приводит к рефлюксу содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, к развитию рефлюкс-гастрита и рефлюксэзофагита. Некоторые хирурги предпочитают накладывать анастомоз впереди ободочной кишки, используя длинную петлю тонкой кишки. Между приводящей и отводящей петлями (по Бальфуру) накладывают энтероэнтероанастомоз для устранения рефлюкса содержимого приводящей петли кишки (желчь, пан креатический сок) в культю желудка. Однако и в этом случае наблюдается, хотя и менее выраженный, рефлюкс.
В последние годы предпочтение отдают гастроеюнальному Y-анастомозу на выключенной по Ру петле. Этот способ более надежно предотвращает рефлюкс желчи и панкреатического сока в культю желудка, возникновение рефлюксгастрита и последующую метаплазию эпителия, уменьшает вероятность развития рака культи желудка в последующем.
Позадиободочный гастроеюнальный анастомоз (по Гофмейстеру—Финстереру) на короткой петле многие хирурги считают порочным, устаревшим, так как он способствует рефлюксу желчи и панкреатического сока в культю желудка, развитию рефлюкс-гастрита, метаплазии эпителия желудка и в ряде случаев возникновению рака культи. У больных, оперированных по этому способу, чаще всего появляются тяжелые пострезекционные синдромы.
Демпинг-синдром (от англ.dumping — сброс) — синдром, заключающийся в ускоренном перемещении содержимого желудка в кишечник без надлежащего переваривания. Является частым осложнением хирургических вмешательств на желудке, таких как резекция желудка.
Пусковым механизмом демпинг-синдрома считается быстрый переход недостаточно переваренной, концентрированной, преимущественно углеводной пищи из желудка в кишечник. Неадекватное химическое, физическое и осмотическое раздражение слизистой тонкой кишкихимусом приводит к резкому увеличению кровотока в кишке. Последнее сопровождается значительным перераспределением крови: уменьшается кровоснабжение мозга, нижних конечностей, увеличивается кровоток в печени. Возникает гиповолемия.
Для клинической картины демпинг-синдрома характерно возникновение приступов общей слабости во время приема еды или в течение первых 15-20 минут после неё. Приступ начинается с ощущения полноты в эпигастрии и сопровождается ощущением жара, который разливается по верхней половине туловища. Резко увеличивается потоотделение, возникает утомление, сонливость, головокружение, шум в ушах, дрожание конечностей, ухудшение зрения. Эти симптомы достигают иногда такой интенсивности, что больной вынужден лечь. Иногда наблюдаются потери сознания, чаще в первые месяцы после операции.
Приступы сопровождаются тахикардией, иногда одышкой, головнойболью, парестезиями верхних и нижних конечностей, полиурией или вазомоторным ринитом. В конце приступа или через некоторое время после него больные часто отмечают урчание в животе и понос.
Гастрэктомия
Показания: рак кардиального отдела желудка или его верхней половины.
Доступ : Верхнесрединнаялапаротомия.
Мобилизуем желудок путем освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов.
Начальный отдел 12-перстной кишки пересекают между зажимами, ушивают культю 12-перстной кишки.
Мобилизуем пищевод, отделяя его от брюшины, лигируя сосуды.
Создаем эзофагоеюноанастомоз по типу «конец в бок» с анастомозом Брауна между приводящей и отводящей петлей кишки или по типу «конец в конец» (по Ласка-Цацаниди).
Анастомозы ( желудочно-кишечные) соустья
Показания:
1.неоперабельные опухоли антрального отдела желудка
2.непроходимость пилорического отдела желудка доброкачественного генеза (рубцовые сужения при язве)
3.травмы 12-перстной кишки.
Противопоказания: осложненные формы язвенной болезни.