3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Ревизия органов

Техника гастроэнтеростомии по Вельфлеру с энтероэнтероанастомозом Брауна:

Находят петлю тонкой кишки, отступив от

flexum duodenojejunalis 60-70 см, и выводят ее в рану, лигатурами обозначая приводящий и отводящий концы.

Петлю укладывают на переднюю стенку желудка впереди ободочной кишки таким образом, чтобы приводящий конец петли был направлен ко дну желудка, а отводящий – к привратнику (или правило 2Б: большая петля – к большой кривизне и правило 2М: малая петля – к малой кривизне).

Переднюю стенку желудка и кишки скрепляют швами-держалками на ширину будущего анастомоза и между ними накладываютчистый серозно-мышечный шов.

На расстоянии 1 см от линии шва и вдоль него рассекают стенку желудка и стенку кишки на протяжении 6-8 см. На заднюю губу анастомоза накладывают сквозной непрерывный кетгутовый шов Мультановского. Этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее вворачивающим швом Шмидена.

После ушивания раны кишки инструменты, перчатки, салфетки меняют или обрабатывают и на переднюю губу анастомоза накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов Ламбера

Для предупреждения развития порочного круга дополнительно накладывают анастомоз по Брауну: между приводящей и отводящей петлей на расстоянии 15-20 см от гастроэнтероанастомоза (техника наложения по типу «бок в бок»)

Задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз по способу ПетерсонаХаккера:

рассекают брыжейку поперечно-ободочной кишки в бессосудистом участке и накладывают анастомоз между задней стенкой желудка и петлей тонкой кишки.

Ушивание прободной язвы

Показания: перфорация язвы у молодых пациентов, у лиц старческого возраста, у лиц с тяжелыми сочетанными заболеваниями

Доступ : Верхнесрединная лапаротомия Ревизия передней и задней стенки желудка и 12-перстной кишки Ушивание язвы различными способами: см далее

а) на края отверстия в поперечном направлении к продольной оси желудка или 12-перстной кишки накладывают два ряда серозно-мышечных швов. Ко второму ряду швов можно подвести сальник на ножке.

б) двухрядный шов: внутренний шов Матешука через все слои, наружный ряд – серозно-мышечные швы

в) если у больного имеется опасность сужения выходной части желудка или 12перстной кишки, рекомендуется операция Оппеля-Поликарпова: сальник на ножке вводят в перфоративное отверстие, прошив его двумя нитями; концы нитей продвигают через прободное отверстие и прошивают ими стенку желудка изнутри наружу; нити подтягивают, сальник погружают в просвет желудка и тампонируют прободного отверстие; нити завязывают, а по краям язвы сальник дополнительно прикрепляют «серозными» швами.

Тщательная ревизия брюшной полости, ее осушение, при угрозе развития перитонита – дренирование.

Установка назогастрального зонда, послойное зашивание раны брюшной полости.

Осложнения: возможно сужение выходной части желудка; несостоятельность швов.

Иссечение язвы

Доступ: Верхнесрединная лапаротомия

На желудок в проекции язвы накладывают две держалки.

Между держалками двумя полуовальными разрезами иссекают язву (целесообразнее иссекать в поперечном направлении, чтобы не допустить сужения желудка)

Рану желудка зашивают швами Матешука и серозно-мышечными швами в поперечном направлении.

Устанавливают назогастральный зонд, послойно зашивают рану брюшной полости.

Осложнения: рак из зашитой язвы; стеноз выходной части желудка; повторная перфорация; рецидив язвы.

Ваготомия

Ваготомия – денервация зон желудка, секретирующих соляную кислоту, путем пересечения блуждающих нервов или их ветвей. Альтернатива резекции желудка при язвенной болезни.

NB! Непременным дополнением к ваготомии является выполнение дренирующей желудок операции (гастроэнтеростомии или пилоропластики) с целью избежать возникновение гастростаза.

Анатомия: правый и левый n.vagus идут в толще малого сальника под названием нерва Латерже, который заканчивается «гусиной лапкой» в области пилоруса.

Нерв Латерже регулирует продукцию соляной кислоты.

Показания к ваготомии:

осложненные формы язвы 12-перстной кишки (!), но не желудка.

рецидив ЯБ после проведенной резекции желудка

доброкачественная опухоль, продуцирующая гастрин, который вызывает гиперпродукцию соляной кислоты (опухоль Золингера-Элисона).