3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Оперативная_гнойная_хирургия_Гостищев_В_К_

ность приподнимают на 10 мин, что приводит к оттоку крови от конечности в общий кровоток, после чего перевязывают и пересекают бедренную вену.

Разрезом выше большого вертела на 5—7 см через его вершину по наружной поверхности бедра длиной 10 см рассекают мягкие ткани. От большого вертела отделяют прикрепляющиеся к нему мышцы и в поперечном направлении пересекают мышцы бедра по передней и задней поверхностям. Повернув ногу кнаружи, вскрывают сустав, пересекают круглую связку и ко­ нечность отделяют. При наличии повреждений вертлужной впадины осколки костей удаляют, вскрывают гнойные затеки. Внутритазовые затеки вскрывают

350

через дно вертлужной впадины. Для дренирования внутритазовых абсцессов производят дополнительные разрезы в подвздошной области. На рану накла­ дывают редкие швы и устанавливают трубки для проточно-аспирационного дренирования.

Пункция тазобедренного сустава. Проводится в диагностических и лечебнх целях. Она может быть выполнена спереди и сбоку (рис. 10.14). Место пункции определяют следующим образом. В положении больного на спине проводят линию между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком. Линия, идущая перпендикулярно через ее середину книзу, пред­ ставляет собой проекционную ось сустава. Определив пальцем пульсацию бедренной артерии под пупартовой связкой, снаружи от нее пунктируют тазобедренный сустав.

Пунктировать тазобедренный сустав можно снаружи. Больной должен находиться на здоровом боку. Иглу проводят над большим вертелом перпен­ дикулярно поверхности конечности.

Артротомия и резекция тазобедренного сустава. Опыт лечения гнойных артритов позволил значительно сузить показания к артротомии, в том числе и при гнойном коксите. Лечение всегда следует начинать с пункций, промы­ вания сустава растворами антисептиков, внутрисуставного введения антибио­ тиков наряду с другими средствами комплексной терапии. В то же время несвоевременно проведенное дренирование сустава при гнойных кокситах приводит к развитию параартикулярных флегмон, гнойных затеков. К арт­ ротомии должны быть достаточно обоснованные показания. К ним следует отнести неэффективность закрытого (пункционного) метода лечения, тяжелое септическое состояние больного. При гнойных кокситах с деструкцией, се­ квестрацией головки бедренной кости, вертлужной впадины показана артро­ томия с резекцией головки бедренной кости, суставной сумки, краев и дна вертлужной впадины.

Описано около 100 доступов к тазобедренному суставу, и предлагаются новые доступы, что говорит о недостатках существующих видов оперативных вмешательств. Наиболее физиологичны и менее травматичны передние до­ ступы (Шпренгеля, Смита — Петерсена и др.), но они не удовлетворяют требованиям гнойной хирургии, так как не создают хороших условий для дренирования тазобедренного сустава и гнойных параартикулярных затеков. Поэтому при гнойных кокситах, остеомиелите головки бедра, вертлужной впадины наиболее приемлемы задние доступы Кохера, Гаген-Торна и боковой Лангенбека (рис. 10.15). Особенности анатомического строения тазобедренно­ го сустава таковы, что при гнойных кокситах артротомия не обеспечивает полного оттока гноя из полости сустава, так как головка бедренной кости закупоривает вертлужную впадину наподобие пробки, хороший отток гноя из сустава обеспечивается только при резекции головки бедренной кости, как это считал И. Л. Брегадзе (1957). Мы не можем согласиться со столь категори­ ческим суждением и полностью солидарны с В. Ф. Войно-Ясенецким, слова которого уместно привести здесь: «Необходимо, конечно, вскрыть и дрени­ ровать тазобедренный сустав, если в нем гнойный экссудат, но далеко не бесспорно, что при этом надо резецировать головку бедра ради совершенного дренажа суставной полости, которому она мешает. Резекция головки сопро­ вождается серьезным увечьем сустава и может привести к тяжелым функцио­ нальным расстройствам... Надо отрезать пути распространения гноя в окруж­ ности сустава, а не бояться лишней капли гноя в полости его»1. Чтобы

1 Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии.— М.: Медгиз, 1956. -С. 457.

351

Рис. 10.15. Доступы к тазобедренному суставу при гнойном коксите. а — по Гаген-Торну (вид сзади); б—по Кохеру (1), по Лангенбеку (2).

улучшить условия для оттока гноя из сустава после артротомии, можно рекомендовать вытяжение конечности, так как при этом растягиваются и расслабляются капсула сустава, связки и головка бедра отходит от вертлужной впадины.

В нашей клинике разработан следующий вариант артротомии. Разрез кожи и подкожной клетчатки начинают от задней нижней ости подвздошной кости и ведут до большого вертела бедренной кости. Рассекают фасцию

ирасслаивают волокна большой ягодичной мышцы, пересекают среднюю ягодичную и грушевидную мышцы. При разведении раны обнаруживается задняя поверхность тазобедренного сустава. Капсулу сустава рассекают, фиксируют зажимами, аспирируют гной, промывают полость сустава раство­ рами антисептиков и через отдельный прокол книзу от разреза к краю сустава для активной аспирации экссудата после операции подводят дренажную трубку, которую фиксируют швом к капсуле. Через отдельный прокол кожи

имягких тканей кпереди от разреза проводят к вскрытой капсуле сустава жесткий микроирригатор диаметром 1,5—2 мм, затем под контролем глаза вводят его через разрез капсулы в полость сустава, устанавливают кпереди от головки бедренной кости и фиксируют кетгутовым швом к краю капсулы

сустава. Для уменьшения натяжения капсулы сустава конечность сгибают в тазобедренном суставе под углом 130—140°. Накладывают редкие швы на рану до места выхода дренажа. Дренирование сустава улучшается, если использовать скелетное вытяжение за бугристость болынеберцовой кости.

352

Рис. 10.16. Проточно-промывное дренирование тазобедренного сустава во время артротомии.

а — пункция полости сустава и подведение микроирригатора; б — проточно-промывное дренирование полости тазобедренного сустава антисептиками.

Такой метод щадящей артротомии и дренирования сустава обеспечивает возможность постоянного промывания полости сустава растворами антисеп­ тиков после операции (рис. 10.16).

Указанный метод артротомии показан в тех случаях гнойного коксита, когда не выявлены признаки деструкции головки бедра и вертлужной впадины. Из этого разреза можно произвести резекцию головки бедра, хотя технически это сложнее, чем из бокового разреза Лангенбека или Кохера.

Способ Лангенбека. Больной находится на здоровом боку. Поражен­ ная конечность слегка согнута в тазобедренном суставе, приведена к опера­ ционному столу и удерживается в таком положении ассистентом. Разрез кожи, подкожной клетчатки проводят по линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошной кости и большой вертел бедренной кости. Начинают разрез на 6—7 см выше и заканчивают на 5—6 см ниже большого вертела по длиннику бедренной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, отслаива­ ют мягкие ткани, обнажают большой вертел, который сбивают долотом вместе с прикрепленными к нему мышцами. Раздвинув крючками рану,

353

23 104

в

Рис. 10.17. Артротомия и резекция тазобедренного сустава по Лангенбеку.

а—доступ по Лангенбеку; б — вскрытие капсулы сустава (артротомия); в — головка бедренной кости вывихнута в рану.

распатором отслаивают мягкие ткани от шейки бедренной кости, обнажают капсулу сустава. Капсулу рассекают продольным или Z-образным разрезом, удаляют гной, подводят к разрезу капсулы дренажную трубку. Если необхо­ дима резекция сустава, то введенным в полость сустава желобоватым доло­ том расширяют суставную щель, бедро приводят, ротируют кнаружи и вы­ вихивают в рану головку бедренной кости (рис. 10.17). Если головка разру­ шена, то пересекают круглую связку, пилой Джильи отпиливают головку и удаляют. Иногда головка секвестрирована и удаляется легко после пересе­ чения круглой связки. Полость сустава тщательно обрабатывают растворами

354

антисептиков, расширяют крючками, иссекают измененную суставную сумку, желобоватым долотом удаляют измененный хрящ краев и дна вертлужной впадины. Оставшуюся часть головки вправляют путем отведения и ротации бедра кнутри с одновременной тягой по длине. Рану зашивают редкими швами, к капсуле сустава подводят ниппельные дренажи для введения анти­ бактериальных препаратов.

После щадящей резекции В. Д. Чаклин рекомендует для предупреждения патологического вывиха бедра отведение конечности на 10° в согнутом под углом 15° положении и фиксацию ее циркулярной гипсовой повязкой. Такое положение конечности приводит к формированию анкилоза в функционально выгодном положении.

Способ Кохера. Применяют угловой или дугообразный разрез, вер­ шиной которого является большой вертел бедренной кости, верхняя сторона длиной 6—7 см направлена кверху и кзади по ходу волокон большой ягодичной мышцы, нижняя — по задненаружному краю большого вертела к его верхушке. Рассекают кожу, клетчатку, ягодичную фасцию, обнажают большой вертел и проникают в for. suprapiriformis у места прикрепления средней и малой ягодичных мышц сверху и грушевидной мышцы снизу. От большого вертела отделяют кпереди надкостницу и прикрепления ягодичных мышц, бедро поворачивают кнаружи и отделяют lig. iliofemorale. Капсулу сустава рассекают по верхнему краю грушевидной мышцы, ротировав бедро кпереди, отделяют с надкостницей сухожилия m. piriformis, m. gemelli, т. obturatorius externus и т. obturatorius internus. Сустав обнажен сзади и сбоку. Согнутое бедро сильно приводят и ротируют кнутри, пересекают круглую связку и вывихивают головку бедра. Дальнейшие действия зависят от харак­ тера изменений суставных поверхностей.

А р т р о т о м и я тазобедренного сустава из наружного дугооб­ разного (бокового) доступа. Кожный разрез (рис. 10.18) начинают от середины расстояния между передней верхней остью подвздошной кости и большим вертелом бедренной кости, направляют к заднему краю большого вертела, огибают его сзади, заканчивают на 8—10 см ниже по длиннику бедренной кости. По ходу раневого канала рассекают фасции, большую ягодичную мышцу, затем в верхнем углу раны пересекают частично среднюю ягодичную мышцу в области заднего отдела. По ходу разреза частично пересекают грушевидную, внутреннюю запирательную и нижнюю близнецо­ вую мышцы, в нижнем углу раны частично пересекают квадратную мышцу бедра. После разведения раны и отделения клетчатки обнажают верхнезад­ нюю часть капсулы тазобедренного сустава. Последнюю рассекают крестооб­ разным разрезом. Из разреза возможно выполнять проточно-аспирационное дренирование сустава после операции.

А р т р о т о м и я через боковой доступ по Олье. Дугообразным разрезом, обращенным выпуклостью книзу, огибают большой вертел (см. рис. 10.18,6). Рассекают кожу, клетчатку, фасцию и образовавшийся кожнофасциальный лоскут отворачивают кверху. Обнаженную таким образом фасцию большой ягодичной мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, рассекают и отворачивают кверху. Долотом отсекают верхуш­ ку большого вертела, который вместе с прикрепленными мышцами отводят также кверху и обнажают капсулу тазобедренного сустава.

Гнойные бурситы области тазобедренного сустава. Вскрытие подкожной сумки большого вертела производят из разреза над местом выраженной припухлости, удаляют гной и дальнейшее лечение осуществляют, как лечение обычной гнойной раны.

При остром гнойном воспалении глубокой сумки дугообразный разрез

355

23*

Рис. 10.18. Доступы к тазобедренному суставу.

а — по Каплану: 1—разрез; 2 — вскрытие капсулы сустава с отсечением большого вертела; б — по Олье.

проводят позади большого вертела. Рассе­ кают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, выделяют сумку. Если нет выраженной гнойной инфильтрации тканей, то сумку не вскрывают, стараясь выделить и удалить ее целиком. Для этого расслаивают волокна большой ягодичной мышцы и постепенно выделяют глубокую часть сумки вплоть до сустава.

ногу ротируют кнаружи, крючками разво­ дят m. rectus femoris и т. iliopsoas: сумка располагается на передней поверхно­ сти лобковой кости. Если доступ к суставу затруднен, то рассекают место прикрепления m. iliopsoas и максимально ОТВОДЯТ ее кнутри и кверху. Это, как правило, создает хороший доступ к подвздошной сумке. При остром гнойном воспалении ее вскрывают, удаляют гной и дренируют.

356

10.9.2. Гнойный гонит

Гнойный гонит чаще имеет первичную природу — следствие открытых и огнетрельных повреждений сустава. Остеомиелитический процесс в соста­ вляющих сустав костях может распространяться и на коленный сустав (вторичный гнойный гонит). Раневой гнойный гонит протекает тяжелее при оскольчатых переломах метаэпифизов бедренной и болыпеберцовой костей. Развитие капсульной флегмоны чаще наблюдается при остеомиелите мета­ эпифизов, костей, составляющих сустав.

Лечение гнойного гонита начинают с пункций сустава, при которых аспирируют гной, экссудат, сустав промывают растворами антисептиков и заканчивают пункцию введением в сустав растворов протеолитических ферментов и антибиотиков. Пункции повторяют ежедневно.

Пункция коленного сустава. Наиболее удобными точками для пункции полости коленного сустава являются точки, расположенные на середине надколенника с наружной и внутренней стороны его, на уровне заднего края чашечки (рис. 10.19).

Осуществляют местную инфильтрационную анестезию места вкола. Про­ калывают кожу и сдвигают ее над фасцией в сторону, изменяя направление пункционного канала. Иглу продвигают по задней поверхности коленной чашечки.

Пункцию верхнего заворота осуществляют в точке, расположенной у верхнего полюса надколенника с наружной или внутренней стороны, направ­ ляют иглу под чашечку перпендикулярно к срединной плоскости сустава. Если иглу направить сверху вниз и кнутри, то можно из этого же вкола пропунктировать непосредственно полость сустава. Вкол иглы можно произвести со стороны валика m. vastus intermedus. Иглу направляют книзу и несколько кнутри под сухожилие четырехглавой мышцы, к верхнему полюсу надколен­ ника. При небольшом количестве выпота его вытесняют в верхний заворот суставной сумки. Левую руку уклады­ вают плашмя на переднюю поверх­

ность сустава, на чашечку, I палец — на внутреннюю, остальные — на наруж­ ную поверхность сустава. Сдавлением уменьшают объем сустава, вытесняют выпот в верхний заворот.

Эффективно промывное дрениро­ вание коленного сустава. Дренажи мо­ жно установить с помощью троакара или небольших разрезов в области верхнего заворота сустава. После раз­ реза кожи проникают в сустав троа­ каром и в месте выпячивания кожи на противоположной стороне ее рассека­ ют скальпелем и сустав проходят на­ сквозь троакаром. Стилет удаляют, в трубку троакара вставляют дренаж с боковым отверстием и трубку троа­ кара удаляют, придерживая дренаж (рис. 10.20). Налаживают проточно-

Рис. 10.19. Пункция коленного сустава.

357

Рис. 10.20. Микроартротомия с дренированием сустава.

а— проведение троакара через верхний заворот; б — проведение дренажной трубки через канюлю троакара;

вокончательный вариант проточно-промывното дренирования.

358

Рис. 10.22. Проточно-промывное дренирование при гнойном гоните.

-при эмпиеме коленного сустава; б — при поражении переднего верхнего заворота; в — при поражении переднего верхнего заворота в сочетании с препателлярным бурситом.

359