3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Военно_полевая_хирургия_Гуманенко_Е_К_,_Антипенко_В_С_,_Бадалов
.pdfВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
—два военных полевых сортировочных госпиталя (ВПСГ) по 300
коек;
—военный полевой нейрохирургический госпиталь (ВПНхГ) на 300 коек;
—военный полевой торакоабдоминальный госпиталь (ВПТАГ) на 300 коек;
—два военных полевых травматологических госпиталя (ВПТрГ) по 300 коек;
—три военных полевых общехирургических госпиталя (ВПХГ) по 300 коек.
—два военных полевых многопрофильных госпиталя (ВПМГ) — по 300 коек;
—два военных полевых госпиталя для легкораненых (ВПГЛР) — по 750 коек;
—военный полевой ожоговый госпиталь (ВПОжГ) на 300 коек.
Всоставе каждой ГБ имеется также отряд специализированной ме дицинской помощи (осмп), в который входят группы медицинского усиления, в том числе семь — хирургического профиля: нейрохирурги ческая, торакоабдоминальная, общехирургическая, ангиохирургическая, травматологическая, ожоговая, гинекологическая.
Вработе госпитальных баз условно выделяются два периода: пер вый — период заполнения и первичной обработки раненых, второй — пе
риод планового лечения. Эта периодизация не абсолютна, поскольку по ступление раненых продолжается постоянно, однако по организацион ным принципам эти периоды существенно различаются. Организация работы ГБ в период заполнения строится на основе внутрипунктовой сортировки, в ходе которой выделяются раненые, нуждающиеся в не отложной помощи. Это могут быть раненые, получившие квалифици рованную медицинскую помощь, но отяжелевшие при транспортиров ке вследствие развития осложнений, или раненые, доставленные непо средственно с передовых этапов медицинской эвакуации и требующие неотложной хирургической или реаниматологической помощи. В по следующем, по мере перехода к плановой работе, последовательно осу ществляются отсроченные и плановые вмешательства реконструктив- но-восстановительного характера.
Сроки лечения раненых в госпитальных базах составляют до 60 су ток. При этом уже с 3-5-х суток начинается эвакуация раненых из ГБ с целью ее высвобождения. Раненые со сроком лечения, превышаю щим установленные для госпитальных баз нормативы, подлежат эваку ации в тыловые госпитали Министерства здравоохранения (ТГМЗ), где долечиваются до окончательного определения исходов. Эвакуируются в ТГМЗ и раненые, негодные к военной службе.
Работа в госпитальных базах требует высокой квалификации персо нала и правильной организации лечебно-диагностического процесса. При этом каждый из специализированных госпиталей имеет свои фун-
68
Глава 2. СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК
кции и особенности в оказании специализированной хирургической помощи раненым.
Военный полевой сортировочный госпиталь (ВПСГ). Этот госпиталь развертывается в первую очередь и располагается «на входе» в госпита льную базу. Задачами ВПСГ являются медицинская сортировка ране ных, поступающих в госпитальную базу без эвакуационного предназ начения, оказание им неотложной медицинской помощи перед даль нейшей эвакуацией в соответствующий специализированный госпиталь; проведение неотложных операций раненым, отяжелевшим при эвакуации; временная госпитализация нетранспортабельных ране ных.
Впериод заполнения ГБ на путях, ведущих к ВПСГ, за счет его лич ного состава организуется один-два медицинских распределительных поста в составе врача, 2 медицинских сестер, 3-4 санитаров. Сортиров ка на этих постах проводится прямо на машинах. Выделяются ране ные, не имеющие эвакуационного предназначения, которые направля ются в сортировочный госпиталь; а все остальные — непосредственно
вспециализированные госпитали по профилю ранения.
ВВПСГ медицинская сортировка проводится в двух сортировоч- но-эвакуационных отделениях для носилочных и ходячих раненых (за сутки сортировка может быть произведена 1200 раненым), а оказание неотложной помощи — в операционной хирургического отделения (до 35 операций в сутки).
Военный полевой нейрохирургический госпиталь (ВПНхГ) предназначен для оказания специализированной хирургической помощи и лечения при ранениях черепа и позвоночника, глаз, челюстно-лицевой области, ЛОР-органов. Контингент раненых, поступающих в этот госпиталь, очень сложен, а их внутрипунктовая сортировка требует специальных диагностических приемов. Поэтому помимо приемно-сортировочного отделения здесь развертывается диагностическое отделение в составе диагностической палаты, диагностической перевязочной на 4—5 сто лов, рентгеновского кабинета и лаборатории. В перевязочной диагнос тического отделения осуществляются диагностика повреждений со снятием повязок, хирургическая обработка ран мягких тканей черепа и ран другой локализации у раненных в голову, а также неотложные хи рургические вмешательства на других областях тела при сочетанных ранениях (либо у ошибочно поступивших в госпиталь непрофильных раненых). При оказании специализированной хирургической помощи основная нагрузка ложится на нейрохирургов, так как раненые нейрохирургического профиля обычно составляют более 60% поступив ших в этот госпиталь. Для оказания специализированной хирургической помощи в госпитале работают нейрохирурги, челюстно-лицевые хирур ги, офтальмологи, оториноларингологи, невропатолог, общие хирурги, анестезиологи-реаниматологи. Помимо общехирургических комплек тов госпиталь оснащен нейрохирургическими, офтальмологическими, оториноларингологическими, челюстно-лицевыми комплектами, спе-
69
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
циальными приборами и аппаратами. В операционных ВПНхГ может выполняться до 100 операций в сутки.
Военный полевой торакоабдоминальный госпиталь (ВПТАГ) пред назначен для оказания специализированной хирургической помощи
илечения раненых с проникающими ранениями груди и живота, а также с закрытыми повреждениями органов груди, живота и таза. Преобладают обычно раненные в грудь, составляющие до 65%, поэ тому в госпитале развертывается два отделения для раненных в грудь
иодно — для раненных в живот. В современной войне следует ожи дать увеличения оперируемости раненых в данном госпитале в связи
свынужденным сокращением объема помощи на этапе оказания квалифицированной помощи (в сутки в ВПТАГ может выполнять ся до 70-75 операций). Раненые, поступающие в этот госпиталь, характеризуются особой тяжестью состояния, высокой частотой послеоперационных осложнений, поэтому предусматривается раз вертывание палат для раненых с кишечными, мочевыми свищами, инфекционными осложнениями ранений. Специализированную хи рургическую помощь в госпитале оказывают, помимо общих хирургов
ианестезиологов-реаниматологов, торакоабдоминальные хирурги, уролог и гинеколог со специальными комплектами, приборами и ап паратами.
Военный полевой травматологический госпиталь (ВПТрГ) предназна чен для оказания специализированной хирургической помощи и лече ния раненых с переломами длинных костей и повреждением крупных суставов. Развертывание госпиталя осуществляется с учетом того, что среди поступающего контингента — раненых с переломами костей бу дет 70-75%, а с повреждениями суставов — 25-30%. В госпитале раз вертывается приемно-сортировочное отделение, операционно-перевя- зочное отделение с гипс-овальней и сушилкой, три травматологических отделения, отделение раневой инфекции. Хирургические возможности ВПТрГ — до 150 операций в сутки.
Военный полевой хирургический госпиталь (ВПХГ) предназначен для оказания специализированной хирургической помощи и лечения ране ных с обширным повреждением мягких тканей, с переломами костей дистальных сегментов конечностей (кроме переломов длинных костей и повреждений крупных суставов), с заживающими культями после ампутаций конечностей, а также с обширными поверхностными (пло щадью более 40% поверхности тела) или глубокими (более 10%) ожога ми. Развертывается в составе приемно-сортировочного, операцион- но-перевязочного, хирургического, травматологического и ожогового отделений, а также отделения раневой инфекции. В операционной ВПХГ может производиться до 100 операций в сутки. При усилении ВПХГ соответствующими группами медицинского усиления из состава осмп, госпиталь может использоваться в качестве специализированно го (нейрохирургического, торакоабдоминального, травматологического либо ожогового).
10
Глава 2. СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК
Военный полевой многопрофильный госпиталь (ВПМГ). В ВПМГ по ступают пораженные с комбинированными радиационными пораже ниями (КРП) средней и тяжелой степени (более 2 Гр). Исключением являются пораженные с КРП, имеющие ранения профиля нейрохирур гического госпиталя, которые поступают в ВПНхГ. Содержание и спе цифику работы госпиталя определяют три основных лечебных отделе ния. Первое хирургическое отделение предназначено для лечения по раженных с КРП, у которых ведущей является механическая травма. В отделении развертывают операционную, перевязочную, палату ин тенсивной терапии, госпитальные палаты. Аналогичное второе хирур гическое отделение предназначено для пораженных с КРП, у которых ведущим является ожог. Третье отделение — терапевтическое, оно предназначено для пораженных с КРП, у которых ведущим является лучевое поражение. В операционных ВПМГ может производиться до 70 операций в сутки.
Военный полевой госпиталь для легкораненых (ВПГЛР). Предназначен для оказания специализированной хирургической помощи легкоране ным и их последующего лечения до полного выздоровления, медицин ской реабилитации и возвращения в строй. ВПГЛР развертывается в составе приемно-сортировочного отделения, центрального операцион ного блока, хирургического отделения, двух травматологических отде лений, ожогового отделения, терапевтического отделения, психоневро логического отделения, гинекологического отделения, кожно-венеро- логического отделения, стоматологического отделения,
физиотерапевтического отделения; отделений лечебной физкультуры и функциональной диагностики.
Штатная емкость ВПГЛР составляет 750 мест. Организация работы ВПГЛР построена таким образом, что только 30% раненых находятся на стационарном лечении и размещены на госпитальных койках. Оста льные легкораненые проходят воинскую (профессиональную) реабили тацию в казармах под руководством инструкторов — строевых офице ров и сержантов, одновременно получая амбулаторное лечение в соот ветствующих отделениях госпиталя. При хирургическом лечении легкораненых допустимо более широкое применение первичных, пер вичных отсроченных швов и первичной кожной пластики (может вы полняться до 150 операций в сутки). Среди легкораненых высокий процент (до 25—30%) составляют раненные в кисть, лечение которых требует особой подготовки хирургов.
Военный полевой ожоговый госпиталь (ВПОжГ) предназначен для оказания специализированной хирургической помощи и лечения обож женных, перспективных для возвращения в строй: с площадью поверх ностных ожогов до 20-40% и глубоких ожогов — 1-10%.
Госпиталь развертывается при необходимости оказания специали зированной медицинской помощи большому количеству обожженных (специализированная помощь обожженным оказывается также в ВПХГ и ВПМГ). Предусматривается приемно-сортировочное, операцион- но-перевязочное и три ожоговых отделения. Лечение обожженных яв-
71
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
ляется комплексным и требует большого количества инфузион- но-трансфузионных средств, перевязочных материалов, специального инструментария (дерматомов), аппаратуры для проведения экстракор поральной детоксикации. В ВПОжГ может выполняться до 120 опера ций в сутки.
Реабилитация раненых как система мероприятий подразделяется на медицинскую, психологическую, социальную и профессиональную (воинскую). Во временном отношении реабилитация представляется единым процессом, строящимся на принципах раннего начала, наращи вания мероприятий и сочетания различных видов реабилитации. Реализа ция всех целей реабилитации — это сложная организационная задача, особенно в условиях военного времени. Основная сложность состоит в том, что реабилитация является специализированным процессом, ко торый обусловлен структурой и функцией поврежденных органов и си стем, спецификой их восстановления, адаптацией человека к социаль ной и профессиональной деятельности. Для хирургического контин гента раненых как минимум необходимо выделять неврологическую, ортопедическую и общесоматическую реабилитацию.
Медицинская реабилитация как один из видов медицинской помощи раненым на этапах медицинской эвакуации — это комплекс организаци онных, лечебных, медико-психологических мероприятий, проводимых в от ношении раненых военнослужащих с целью поддержания и восстановления их бое- и трудоспособности.
Медицинская реабилитация раненых бывает этапной и заключите льной. Задачами медицинской реабилитации является восстановление анатомических структур и функции поврежденных тканей, органов и систем, что осуществляется путем применения консервативных (фи зиотерапия, лекарственная терапия, лечебная физкультура) и хирурги ческих методов. Они проводятся по реабилитационным программам в соответствии с периодами раневого процесса, имеющими особенности при ранении каждой области тела и органа.
Медицинская реабилитация осуществляется на всех этапах эвакуа ции. Легкораненые, не нуждающиеся в хирургических вмешательствах, (со сроками выздоровления до 5 суток) — проходят лечение и меди цинскую реабилитацию в нештатных командах выздоравливающих МПп (медр). Легкораненые со сроками лечения до 10 суток задержива ются до полного выздоровления и реабилитации в командах выздорав ливающих омедб. Медицинская реабилитация раненых со сроками вы здоровления от 10 до 60 суток проводится в лечебных отделениях и командах выздоравливающих военных полевых госпиталей ГБ, в том числе и в ВПГЛР. Для реабилитации раненых со сроками выздоровле ния до 90 суток силами медицинской службы фронта (в крупномасш табной войне) или военного округа, прилегающего к зоне боевых дей ствий (в локальной войне и вооруженном конфликте), развертываются центры реабилитации. Раненые, сроки лечения которых превышают
72
Глава 2. СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК
90 суток, а также бесперспективные к возвращению в строй проходят медицинскую реабилитацию в ТГМЗ и военных санаториях.
Критериями для перевода раненых в реабилитационные отделения (центры) являются заживление ран со снятием швов, устранение осложнений и восстановление способности к самостоятельному пере движению и самообслуживанию.
На отделения реабилитации возлагаются задачи специализирован ного восстановления нарушенных функций поврежденных органов и систем организма и выработки профессиональных (воинских) навыков у раненых, возвращаемых в строй. Задачи центров реабилитации и ТГМЗ — более общие и широкие, охватывающие в полном объеме все необходимые выздоравливающим раненым реабилитационные меро приятия.
2.4.ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ИЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ В ЛОКАЛЬНЫХ ВОЙНАХ
ИВООРУЖЕННЫХ КОНФЛИКТАХ
Система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению и все принципы военно-медицинской доктрины полностью сохраняют свое значение в локальных войнах и вооруженных конфликтах.
В то же время, ввиду изменения характера боевых действий в лока льных войнах и вооруженных конфликтах, создаются условия, позво ляющие сокращать количество этапов медицинской эвакуации, через которые проходят раненые. К таким условиям относятся короткие рас
стояния до лечебных учреждений, широкое применение средств авиаме дицинской эвакуации, возможности усиления войсковых этапов меди цинской эвакуации и стационарно расположенных военных госпиталей.
Оптимальным построением лечебно-эвакуационных мероприятий в локальных войнах и вооруженных конфликтах является организация оказания медицинской помощи раненым по двухэтапной схеме: догос питальная помощь (лучше всего первая врачебная помощь) — специали зированная хирургическая помощь (рис. 2.8).
Система лечебно-эвакуационного обеспечения войск в локальных войнах и вооруженных конфликтах включает в себя следующие положе ния:
1.Организуется полноценная первая, доврачебная, первая врачеб ная помощь, обеспечивающие возможность эвакуации раненых верто летами непосредственно в специализированные многопрофильные гос питали 1-го эшелона (при этом средние сроки эвакуации не превыша ют 1-2 часов).
2.Для спасения жизни раненых первостепенное значение имеют эле ментарные мероприятия первой и доврачебной помощи по остановке на ружного кровотечения и устранению асфиксии. Высокое качество их оказания обеспечивается постоянной военно-медицинской подготовкой военнослужащих (само- и взаимопомощь) и введением института воен ных фельдшеров — офицеров' медицинской службы. Индивидуальное
73
В О Е Н Н О - П О Л Е В А Я ХИРУРГИЯ
медицинское оснащение военнослужащих включает перевязочный па кет (ППИ) и кровоостанавливающий жгут. Шприц-тюбики с промедолом для исключения наркоманий хранятся у командиров подразделений
исанинструкторов.
3.Первая врачебная помощь оказывается в объединенных медицин ских пунктах и медицинских ротах врачами, имеющими первичную под готовку по хирургии и анестезиологии-реаниматологии. При отсутствии таких врачей, для качественного выполнения мероприятий первой вра чебной помощи медпункты (МПп или медр) усиливаются хирургами и анестезиологами из омедб. Первая врачебная помощь является наилуч
шим способом предэвакуационной подготовки раненых.
4.Возможность быстрой авиамедицинской эвакуации раненых сразу
вспециализированный госпиталь уменьшила роль этапа оказания ква лифицированной медицинской помощи как «операционной войсково го района». Квалифицированная хирургическая помощь оказывается
только при длительной задержке дальнейшей эвакуации раненых. Объем квалифицированной медицинской помощи, как правило, ограничива ется хирургическими операциями по неотложным показаниям и реа ниматологическими мероприятиями. Оказание квалифицированной медицинской помощи обеспечивается отдельными медицинскими от рядами специального назначения (МОСН — омедо СпН) — медицин скими частями постоянной готовности, имеющими мобильные средст ва развертывания, подготовленный врачебный состав, улучшенное ме дицинское оснащение (в т. ч. комплекты КСТ-1). Задачей отдельных медицинских батальонов дивизий в этих условиях является главным образом усиление этапов оказания первой врачебной помощи хирурга ми и анестезиологами-реаниматологами.
5.Для приближения специализированной хирургической помощи к раненым (в соответствии с концепцией ранней специализированной
74
Глава 2. СИСТЕМА ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВОЙСК
хирургической помощи) лечебные учреждения, ее оказывающие, эше лонируются в три эшелона. Вблизи зоны боевых действий развертыва ются многопрофильные хирургические госпитали 1-го эшелона. Они со здаются на базе МОСН или стационарных гарнизонных военных гос питалей путем придания им специализированных групп медицинского усиления из Военно-медицинской академии и центральных госпиталей с дополнительным хирургическим оснащением. В этих лечебных уч реждениях с применением современных технологий проводятся неот ложные, срочные и отсроченные операции, а также мероприятия ин тенсивной терапии, после чего раненые (в среднем через 2-4 суток) эвакуируются.
Значение ранней специализированной хирургической помощи ране ным в современных условиях существенно возросло. Причиной этого является увеличение в структуре боевой хирургической травмы доли раненых с тяжелыми сочетанными и множественными ранениями, ко торые раньше умирали на передовых этапах медицинской эвакуации, а при двухэтапной системе в течение одного-двух часов вертолетами до ставляются в лечебные учреждения. Хирургическое лечение их должны проводить опытные хирурги с применением современного оборудова ния, что возможно только в хорошо оснащенных и укомплектованных многопрофильных военных госпиталях.
6. Последующее лечение и медицинская реабилитация раненых осу ществляется в госпиталях военных округов, граничащих с зоной конф ликта (2-й эшелон лечебных учреждений). Раненые, нуждающиеся в получении высокотехнологичных лечебных мероприятий или в длите льном лечении, эвакуируются в центральные госпитали страны (3-й эшелон лечебных учреждений).
Таким образом, основным отличием системы этапного лечения ране ных в локальных войнах и вооруженных конфликтах является организа ция ранней специализированной хирургической помощи.
Современные особенности оказания медицинской помощи и лече ния раненых изложены в «Указаниях по военно-полевой хирургии» (2000 г.) — официальном документе, который определяет деятельность хирургов во время войны:
—максимальное сокращение сроков и этапов медицинской эвакуа ции; создание условий для одномоментного оказания исчерпывающей хирургической помощи раненым;
—допустимость изменений установленного объема хирургической помощи в военно-лечебных учреждениях в зависимости от боевой и медицинской обстановки;
—широкая специализация хирургической помощи, приближение специализированной хирургической помощи к раненым;
—четкая организация, преемственность и последовательность в оказании хирургической помощи, особенно при сочетанных и множе ственных ранениях;
—единый подход к лечению огнестрельной раны: ранняя антибиотикопрофилактика, ранняя первичная хирургическая обработка, за крытие ран преимущественно первичным отсроченным швом;
75
ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ
—придание приоритетного значения неотложным медицинским мероприятиям, лечению шока и кровопотери на всех этапах медицин ской эвакуации;
—проведение объективной оценки тяжести ранения и состояния раненого с выделением критериев прогноза.
Контрольные вопросы
1.Какие мероприятия первой врачебной помощи используются для остановки наружного артериального кровотечения?
2.Чем отличаются мероприятия по устранению асфиксии, проводи мые при оказании первой помощи и доврачебной помощи?
3.В каких функциональных подразделениях МПп выполняются ме роприятия первой врачебной помощи?
4.Какие раненые могут быть отнесены к группе нуждающихся в проведении симптоматической терапии?
5.Возможна ли стерилизация медицинского инструментария кипя чением? Обоснуйте ответ.
6.Какие раненые из числа легкораненых задерживаются в МПп?
7.В чем отличие проверки правильности наложения жгута при ока зании доврачебной помощи и контроля ранее наложенного жгута при оказании первой врачебной помощи?
8.Какие сортировочные группы выделяются при проведении внутрипунктовой медицинской сортировки на этапе оказания первой вра чебной помощи?
9.Определите последовательность (порядок) накрытия стерильного стола в перевязочной этапа оказания первой врачебной помощи.
10.В каких функциональных подразделениях омедб оказывают ква лифицированную хирургическую помощь?
11.По каким показаниям осуществляются лапаротомии на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи? Обоснуйте от вет.
12.В чем отличие ампутации конечностей по неотложным и сроч ным показаниям?
Глава 3
БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ. ОГНЕСТРЕЛЬНАЯ ТРАВМА.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН
3.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ СОВРЕМЕННОЙ БОЕВОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
К боевой хирургической патологии относятся огнестрельные и неогне стрельные травмы, поражения различными видами оружия массового по ражения, которые определяются как боевая хирургическая травма, а
также заболевания хирургического профиля (острые заболевания органов живота, острые гнойно-инфекционные заболевания и др.). Лечение хи рургических заболеваний в боевой обстановке имеет особенности ме дико-тактического характера.
Раненые, пораженные и больные военнослужащие (международный термин — комбатанты) являются составными частями военно-меди цинской категории, определяемой как санитарные потери хирургиче
ского профиля.
Ввоенно-медицинской терминологии используются следующие по нятия:
1)раненый — военнослужащий, получивший огнестрельную либо неогнестрельную травму;
2)пораженный — военнослужащий, получивший поражение в резу льтате воздействия ядерного, термического, химического или биологи ческого оружия;
3)больной — военнослужащий, у которого возникло заболевание хи рургического профиля.
Вотношении гражданского населения (некомбатантов) с любым ви дом боевой хирургической патологии (кроме заболеваний) использует ся понятие пострадавший (с огнестрельным ранением, взрывной трав мой, с комбинированным поражением).
Основными понятиями в военно-полевой хирургии являются: по
вреждение, рана, травма, ранение, последствия травм, осложнения травм.
77