3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Военно_полевая_хирургия_Гуманенко_Е_К_,_Антипенко_В_С_,_Бадалов

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 4.2. Футлярная блокада плеча

Рис. 4.3. Блокада поперечного сечения на предплечье

кости, затем подается назад на 0,5-1 см и продвигается на 1 см кзади от кости, в задний футляр, куда вводится 120 мл 0,25% раствора ново­ каина.

Футлярная блокада голени производится в верхней ее трети из од­ ной точки, которая находится на 10 см дистальнее нижнего края над­ коленника и на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. После обезболивания кожи игла продвигается до межкостной мембраны, по­ сле чего в передний футляр вводится 60-80 мл 0,25% раствора новока­ ина. Затем прокалывается межкостная мембрана (критерием является ощущение «провала» и свободное поступление новокаина) и в задний футляр вводится 80—100 мл 0,25% раствора новокаина.

Блокады поперечного сечения применяются на уровне плеча или предплечья проксимальнее области повреждения. Находящиеся на од­ ном уровне 3-4 точки вкола иглы равноудалены друг от друга. Про­ двигая иглу вглубь тканей вводят по 50-60 мл 0,25% раствора новокаи­ на из каждой точки вкола (рис. 4.3).

Блокада бедренного нерва производится путем вкола иглы тотчас ниже паховой складки на 1 — 1,5 см латеральнее пальпируемой пульса-

118

Глава 4. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Рис. 4.5. Проводниковая блокада седалищного нерва

119

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 4.6. Проводниковая блокада большеберцового нерва:

А — вид сбоку; Б — вид поперечного сечения. Прокол иглой межкостной мембраны

Глава 4. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

сти (рис. 4.8). Такая техника блокады необходима, чтобы избежать повреждения круп­ ных сосудов таза и органов брюшной полости. Вводится 100-120 мл 0,25% раствора новокаина с одной стороны.

вглубь на 3 мм, при этом она проходит наружную межреберную мыш­ цу. После обязательного выполнения аспирационной пробы (близость париетальной плевры, межреберных сосудов) вводится 10 мл 0,5% рас­ твора новокаина. С учетом зон сочетанной и перекрестной иннерва­ ции межреберная блокада выполняется не только на уровне повреж­ денного ребра, но и в области выше- и нижележащих ребер.

При множественных переломах ребер выполняется паравертебральная блокада. У раненого в положении лежа на боку пальпируют остис­ тые отростки. Точка вкола иглы располагается на 6 см латеральнее ли­ нии остистых отростков. Игла продвигается в задне-переднем направ­ лении и несколько медиально с отклонением павильона иглы на 45° кнаружи от сагиттальной плоскости. После контакта иглы с телом по­ звонка ее подтягивают на 1—2 мм, проводят аспирационную пробу и вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина. Затем иглу подтягивают еще на 1 см и повторяют инъекцию 10 мл 0,5% раствора новокаина.

Шейная вагосимпатическая блокада (по А. В. Вишневскому) выпол­ няется у раненых с повреждением органов груди. Раненый лежит на спине, под шейно-грудной отдел позвоночника подложен валик, голо-

1В этой зоне межреберная артерия располагается в реберной борозде и возможность

ееповреждения минимальна.

121

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 4.9. Вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому (объяснения в тексте)

ва повернута в сторону, противоположную блокаде. Верхн ность на стороне блокады оттягивается книзу. Точка вкола полагается у заднего края грудиноключично-сосцевидно (рис. 4.9а), тотчас ниже верхнего края щитовидного хряща ( Указательным пальцем левой руки, помещенным вблизи то врач осуществляет давление спереди назад, упираясь в попер росток VI шейного позвонка. Игла, вколотая у конца пальц гается спереди назад, несколько кверху и медиально, по на к передней поверхности позвоночника. После достижения звоночника она подается назад на 5 мм. Вводится 40 мл 0,25 ра новокаина, при этом блокируются блуждающий и диафр нервы, пограничный симпатический ствол. После выполнен ды на стороне ее проведения отмечаются покраснение полов инъецированность сосудов склеры, положительный симпт

Бернара — Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Одновременное в вагосимпатической блокады раненому с обеих сторон недопус возможного угнетения дыхания за счет блокады обоих диафр нервов и паралича диафрагмы.

При выполнении блокад возможны следующие осложн 1. Снижение артериального давления вследствие вазопл действия местного анестетика, что клинически проявляется или углублением травматического шока. Для предупрежде осложнения раненому в состоянии шока новокаиновые бло жны проводиться на фоне инфузионной терапии. Лечение р ся гипотензии осуществляется немедленным внутривенным норадреналина (2 мл 0,2% раствора, разведенного в 400 мл 5 глюкозы, скорость введения 60 капель в минуту), 400 мл ре

кина или полиглюкина.

2. Аллергические реакции — от крапивницы до анафила шока. Для предупреждения их у всех раненых с сохраненным

122

Глава 4. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

ем перед выполнением блокады обязательно следует собрать краткий аллергологический анамнез. Лечение анафилактического шока вклю­ чает немедленное внутривенное введение норадреналина, 2 мл 1% рас­ твора димедрола, 90 мг преднизолона или соответствующую дозу дру­ гих глюкокортикоидных гормонов, 10 мл 10% раствора хлористого ка­ льция, 400 мл реополиглюкина.

3. Попадание иглы в нерв. Наиболее вероятно повреждение мало­ берцового нерва у шейки малоберцовой кости. Повреждения нервов можно избежать, если продвижению иглы предпосылать раствор ново­ каина. При попадании иглой в нерв (ощущение «прострела» у ранено­ го) иглу следует отвести на 0,5-1 см назад и выполнять блокаду.

4. Попадание иглы в артерию. Иглу следует извлечь и прижать паль­ цем артерию на 2—3 мин; блокаду выполнить из другой точки, еще раз оценить правильность выбранных ориентиров.

На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи для обезболивания в предоперационном периоде преимущественно приме­ няют проводниковые блокады.

Так же, как на предыдущем этапе эвакуации, наркотические ана­ льгетики (морфин, фентанил, промедол) используются только при не­ эффективности других обезболивающих средств и если они не приме­ нялись ранее. Для седатации и дополнительной умеренной нейровегетативной стабилизации, наряду с димедролом, феназепамом используют дроперидол (при стабильной гемодинамике).

После оперативных вмешательств следует стремиться проводить обезболивание сочетанием ненаркотических анальгетиков, нейролепти­ ков, седативных и антигистаминных препаратов. Наркотические ана­ льгетики должны вводиться по строгим показаниям. Из методов регио­ нарного обезболивания в послеоперационном периоде применяются проводниковые блокады и длительная эпидуральная блокада.

В табл. 4.1 приведена сравнительная характеристика наркотических анальгетиков, применяемых на передовых этапах медицинской эвакуации.

На этапе оказания специализированной медицинской помощи при обезболивании у раненых широко применяются все существующие ме­ тоды регионарного обезболивания, в том числе длительные блокады различных нервных образований. Используются различные группы не­ наркотических и наркотических обезболивающих препаратов. Перс­ пективное значение имеют наркотические анальгетики — частичные агонисты опиоидных рецепторов (бупранал), характеризующиеся вы­ сокой анальгетической активностью и минимальными побочными эф­ фектами.

123

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

4.2. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ РАНЕНЫМ

Анестезиологическое обеспечение хирургических операций предусмат­ ривает не только устранение болевых ощущений у раненого и создание оп­ тимальных условий для работы хирурга, но и проведение комплекса меро­ приятий, направленных на предупреждение, а при необходимости и кор­ рекцию расстройств функций жизненно важных органов, развивающихся в посттравматическом периоде. Таким образом, анестезия у раненых может рассматриваться также как пред- и интраоперааионный этап интенсивной терапии.

Анестезиологическая помощь включает: 1) оценку состояния ране­ ных перед операцией и определение операционно-анестезиологиче- ского риска; 2) проведение при необходимости кратковременной ин­ тенсивной терапии с целью подготовки к операции; 3) премедикацию; 4) выбор метода анестезии и необходимых средств; 5) анестезиологиче­ ское обеспечение операций, перевязок и сложных диагностических ис­ следований; 6) контроль состояния и проведение во время анестезии корригирующей терапии с целью профилактики и устранения опасных для жизни раненого функциональных и метаболических расстройств; 7) пробуждение раненых после общей анестезии, если нет показаний для продленного поддержания медикаментозного сна; 8) устранение болевого синдрома с помощью специальных методов.

При выполнении операций у раненых могут быть использованы

различные методы местной и общей анестезии, а также их сочетание.

4.2.1. Местная анестезия

Местную анестезию при операциях у раненых применяют в виде местной инфильтрационной и регионарной (внутрикостной, провод­

никовой, эпидуральной и спинальной) анестезии.

Местную инфильтрационную анестезию по А. В. Вишневскому следу­ ет использовать для обезболивания при хирургических вмешательствах небольшого объема, а также как компонент сочетанной анестезии. Сущность метода состоит в том, что слабый раствор новокаина (0,25%), вводимый в относительно больших объемах, создает «тугой ползучий инфильтрат» в соответствующих области операции замкну­ тых фасциальных пространствах. При этом раствор анестетика, нахо­ дящийся под повышенным гидростатическим давлением в момент вве­ дения его в ткани, распространяется на значительном протяжении, со­ прикасаясь с аксонами нервных клеток, обеспечивающих иннервацию зоны оперативного вмешательства.

Методика анестезии: подогретый до температуры тела раствор но­ вокаина вводят внутрикожно через тонкую иглу, образуя «лимонную корочку» на всем протяжении предстоящего разреза кожи. Через кож­ ный инфильтрат перпендикулярным коже проколом иглой большего диаметра инфильтрируют подкожную клетчатку. После создания под­ кожного новокаинового инфильтрата рассекают кожу и подкожную клетчатку до апоневроза. Затем прокалывают апоневроз и начинают тугое заполнение подапоневротического пространства. После этого

124

Глава 4. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

вскрывают апоневроз. В дальнейшем анестезируют брюшину, брыжей­ ку (плевру, корень легкого). Таким образом, при выполнении опера­ ции под местной инфильтрационной анестезией введение анестетика всегда предшествует движению скальпеля. По выражению А. В. Вишнев­ ского, периодически «нож сменяется шприцем, чтобы пустить ново­ каин в малодоступные области или препарировать с его помощью ткани».

Внутрикостную анестезию применяют только при операциях на ко­ нечностях, если нет возможности использовать другие методы анесте­ зии. Обязательными условиями ее выполнения являются обескровли­ вание конечности и наложение проксимальнее места операции эласти­ ческого жгута с целью полного выключения кровообращения. В эпифизарную часть кости дистальнее места наложения жгута после анестезии кожи, подкожной клетчатки и надкостницы вводится игла Вира с мандреном и ограничителем длиной до 6 см, с диаметром про­ света 2—2,5 мм и углом среза 60°. Иглу продвигают в губчатое вещество осторожными вращательными движениями до ограничителя, извлека­ ют мандрен, подсоединяют шприц и приступают к введению анестети­ ка. Его количество зависит от уровня наложения жгута. Обычно испо­ льзуют 0,5% раствор новокаина или тримекаина в объеме около 50 мл для анестезии предплечья и 60—70 мл для анестезии голени. Анестезия наступает через 10-15 мин после введения раствора и ограничивается временем снятия жгута.

К недостаткам метода относятся: продолжительность операции не более 1 часа; боль в месте наложения жгута; артериальная гипотензия и ухудшение самочувствия оперированного, возникающие после сня­ тия жгута вследствие поступления в общий кровоток метаболитов и оставшегося в сосудах конечности анестетика.

Проводниковой называют регионарную анестезию, достигаемую под­ ведением раствора местного анестетика к нервному стволу или сплете­ нию нервов проксимально от их зоны иннервации. Применяют при ранениях конечностей, челюстно-лицевых ранениях.

Эффективность анестезии зависит от точности подведения анесте­ тика к нервным стволам. Анестетик следует подвести как можно ближе к нерву, избегая эндоневральных инъекций (опасность неврита) и внутрисосудистого введения (общетоксическое действие), а также

строго соблюдать концентрации и максимально допустимые дозы анес­ тезирующих растворов. Использование катетеров для подведения мест­ ного анестетика к нервному стволу или сплетению позволяет поддер­ живать анестезию длительное время и использовать регионарную анес­ тезию в качестве анальгетического компонента сочетанной анестезии. Концентрация анестетика (лидокаина, тримекаина) в растворе обычно составляет 1-2%.

Эпидуральная анестезия достигается блокадой спинномозговых нер­ вов и их корешков растворами местных анестетиков, введенных в эпидуральное пространство. Пункцию эпидурального пространства вы­ полняют в положении раненого на боку с максимально приведенными к животу ногами и выгнутым наружу позвоночником. Уровень пунк­ ции зависит от локализации повреждения и области оперативного вме­ шательства (табл. 4.2). Через просвет иглы в эпидуральное пространст-

125

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

во вводят катетер, позволяющий пролонгировать анестезию повторны­ ми введениями анестетика.

Эпидуральная анестезия вне сочетания с другими методами показа­ на, в основном, при операциях на нижних конечностях и в области таза. При хирургических вмешательствах на органах груди и живота ее используют как компонент аналгезии и вегетативной защиты в сочета­ нии с общей анестезией.

Противопоказаниями для эпидуральной анестезии являются невосполненная кровопотеря, тяжелая степень обезвоживания, травма по­ звоночника.

Во всех случаях, введению анестетика в эпидуральное пространство должна предшествовать инфузия кристаллоидных и коллоидных рас­ творов в объеме 10-15 мл/кг массы тела.

4.2.2. Общая анестезия

Общая анестезия достигается введением препаратов, воздействую­ щих на центральную нервную систему и вызывающих обратимую утра­ ту сознания с блокадой передачи ноцицептивных импульсов на уровне головного мозга. Чем тяжелее состояние раненого, чем больше объем оперативного вмешательства, тем больше оснований использовать при операциях общую анестезию. Существенным преимуществом ее явля­ ется возможность обеспечения на оптимальном уровне всех основных компонентов, необходимых для профилактики и устранения неблаго­ приятных реакций организма на операционную травму, а именно: анал­ гезии, нейролепсии, миорелаксации, нормализации газообмена, тор­ можения вегетативных и эндокринных ответов.

Общая анестезия представлена методами неингаляционной, ингаляци­ онной и комбинированной анестезии, которые могут быть проведены как с сохранением самостоятельного дыхания, так и с искусственной венти­ ляцией легких (ИВЛ).

Неингаляционная анестезия с самостоятельным дыханием показана при операциях на верхних и нижних конечностях, мягких тканях туло­ вища без вскрытия грудной и брюшной полостей длительностью до 2 часов. Основным методом такой анестезии является внутривенная

126

Глава 4. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

анестезия кетамином — препаратом, обладающим гипнотическим и анальгетическим действием без выраженной депрессии дыхательной и сердечно-сосудистой систем у раненых. Моноанестезия кетамином су­ щественно не влияет на мышечный тонус. Может дополняться введе­ нием небольших доз гипнотиков и анальгетиков (тиопентал натрия 5 мл 1% раствора, сибазон 1—2 мл 0,5% раствора, фентанил 1 мл 0,005% раствора). При возникновении нарушений дыхания, обуслов­ ленных депрессорным воздействием фармакологических препаратов, проводят вспомогательную вентиляцию легких с использованием мас­ ки наркозного аппарата (аппарата ИВЛ), воздуховода. В ближайшем послеоперационном периоде часто наблюдаются эпизоды дезориента­ ции и галлюцинаторный синдром.

При выполнении полостных и длительных (более 2 ч) неполостных оперативных вмешательств, при операциях у раненых в состоянии шока либо при неустойчивой компенсации у них гемодинамических расстройств, предпочтение следует отдавать атаралгезии. Этот метод предусматривает использование сильного анальгетика (фентанил), атарактика (седуксен), миорелаксантов (дитилин, ардуан) и препарата, выключающего сознание (оксибутират натрия, кетамин). Обязатель­ ным условием являются интубация трахеи и проведение искусствен­ ной вентиляции легких.

Нейролептанестезия (НЛА) предполагает одновременное использо­ вание сильного опиоидного анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола. Для выключения сознания обычно используют небольшие дозы кетамина или оксибутират натрия. НЛА может быть применена лишь при ранениях, не сопровождающихся большой кровопотерей или после восполнения ее. Альфа-адреноблокирующее (сосудорасширяю­ щее) действие дроперидола создает опасность срыва компенсаторных реакций сердечно-сосудистой системы и развития выраженной артери­ альной гипотонии при скрытой гиповолемии.

Ингаляционная анестезия масочным способом с самостоятельным дыханием фторотаном, эфиром, закисью азота или их различными комбинациями может быть применена при операциях на конечностях, хирургической обработке ожоговых ран, сложных перевязках продол­ жительностью до 2 часов.

При более длительных вмешательствах, а также при операциях на голове, органах грудной и брюшной полостей показана ингаляционная анестезия с искусственной вентиляцией легких через интубационную трубку.

В то же время ингаляционные анестетики целесообразно комбини­ ровать с неингаляционными. Это позволяет лучше управлять как глу­ биной, так и продолжительностью анестезии. Можно использовать не­ ингаляционные анестетики для введения в анестезию, поддержание которой предполагается ингаляционным методом. Небольшие дозы ингаляционных анестетиков могут обеспечивать гипнотический эф­ фект при неингаляционной анестезии. Анестезия, в ходе которой при­ меняются ингаляционные и неингаляционные анестетики, называется

комбинированной.

Сочетанная анестезия осуществляется сочетанием методов общей и местной (инфильтрационной, проводниковой, эпидуральной) анесте­ зии. Она может проводиться как с самостоятельным дыханием, так и с

127