3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Военно_полевая_хирургия_Гуманенко_Е_К_,_Антипенко_В_С_,_Бадалов

Глава 8. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЕВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ

дицинской помощи состояние удовлетворительное. Беспокоят умеренные пульсирующие боли в окружности ран бедра. Пульс 84 уд/мин, АД 120/70 мм рт. ст. ЧДД 16 в минуту, температура тела 37,7° С. На перед­ не-внутренней поверхности средней трети левого бедра рана округлой формы диаметром 0,6 см. На наружной поверхности средней трети бедра округлая овальная рана 1.5 х(),8 см. В окружности ран зона гипе­ ремии в радиусе около 1,5 см. Из ран скудное сливкообразное гнойное отделяемое желтоватого оттенка без запаха. Функция конечности не нарушена.

Сформулируйте диагноз. Расскажите порядок сортировки (примите решение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (пере­ числите мероприятия) медицинской помощи в МПп и в омедб, укажите направление дальнейшей эвакуации.

Задача № 3

Прапорщик И. был отброшен взрывом снаряда. Получил осколочное ранение правого бедра и закрытую травму живота. Вертолетом был сразу доставлен в омедб. На этапе оказания квалифицированной помощи че­ рез 3 часа после ранения оперирован по неотложным показаниям. Про­ изведена лапаротомия с удалением поврежденной селезенки и первич­ ная хирургическая обработка раны бедра. Рана бедра не ушивалась. На 8-е сутки после ранения вертолетом доставлен на этап оказания специа­ лизированной помощи. При осмотре в приемно-сортировочном отделе­ нии госпиталя — жалобы на умеренные боли в операционных ранах. резкую слабость, озноб, бледен, пульс 100 уд/мин, ЧДД 22 в минуту, температура тела 38,3° С, АД 110/60 мм рт. ст. Над легкими выслушива­ ется жесткое дыхание, единичные сухие хрипы. В ране правого бедра сливкообразный гной, участки некроза подкожно-жировой клетчатки и расплавление широкой фасции, незначительные отек, гиперемия и бо­ лезненность окружающей кожи. Живот мягкий, перистальтика кишеч­ ника выслушивается отчетливо. Клинический анализ крови: Нb 97 г/л. Эр — 2,9 х 10|2/л, лейкоциты — 15 х 109/л.

Сформулируйте диагноз. Перечислите мероприятия специализирован­ ной хирургической помощи.

Задача № 4

Рядовой С. получил сквозное пулевое ранение правого бедра. Эва­ куирован последовательно на МПп и омедб. На 5-е сутки после ране­ ния наземным транспортом доставлен на этап оказания специализиро­ ванной помощи. При осмотре в приемно-сортировочном отделении госпиталя — жалобы на пульсирующие усиливающиеся боли в верхней трети правого бедра, кожные покровы обычной окраски, пульс 84 уд/мин, ЧДД 18 в минуту, температура тела 37,6° С. На передней поверхности верхней трети правого бедра рана округлой формы диа­ метром 0,6 см. На задне-наружной поверхности верхней трети бедра овальная рана 1,5 х0,8 см. Зона гиперемии кожи и инфильтрат мягких тканей вокруг ран размером 20 х 15 см. При пальпации инфильтрата из

217

Глава 9

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Комбинированным поражением называется вид боевой патологии, воз­ никающий при одномоментном или последовательном воздействии на че­ ловека огнестрельной или неогнестрельнои травмы и других поражающих факторов (лучевых, термических, химических, биологических). Терми­ нологически комбинированное поражение обозначается по одному или нескольким поражающим факторам — комбинированное радиационное (КРП), химическое (КХП) или механо-термическое (КМТП) пораже­ ние и т. п.

История научного изучения комбинированных поражений в нашей стране началась в 50-х годах XX столетия работами сотрудников Воен­ но-медицинской академии — А. Н. Беркутова, Г. Н. Цыбуляка, М. Н. Фаршатова, Л. С. Корчанова, Б. В. Серикова.

9.1. КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

9.1.1. Патогенез, классификация, периодизация, особенности клинического течения комбинированных радиационных поражений

Комбинированные радиационные поражения (КРП) являются резуль­ татом одновременного либо последовательного воздействия на организм поражающих факторов ядерного взрыва — комбинации острых лучевых поражений с ожогами и (или) механическими травмами. Известно, что при ядерных бомбардировках японских городов Хиросимы и Нагасаки в 1945 году число жертв, получивших КРП, составляло 60% в общей структуре пораженных. Комбинированные поражения, кроме того, мо­ гут быть следствием техногенных катастроф и террористических актов на объектах ядерной энергетики и химической промышленности.

219

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

К поражающим факторам ядерного взрыва относятся ударная волна

(50% энергии взрыва), световое излучение и термический эффект (35%),

ионизирующая радиация (15%). Соответственно, возникают три основ­ ных типа поражений, чаще в комбинации друг с другом: механические повреждения; термические поражения; специфическое воздействие иони­ зирующего излучения. В значительной степени характер поражения и его тяжесть зависят от мощности и способа применения ядерного боеприпаса. Так, например, при воздушном взрыве ядерной бомбы большой мощности преобладают механические и ожоговые травмы с одновре­ менным поражением ионизирующей радиацией. По мере уменьшения взрывной мощи боеприпаса возрастает чисто лучевой компонент пора­ жения.

Сила травмирующего воздействия ударной волны ядерного взрыва в несколько раз превосходит параметры самых мощных современных бо­ еприпасов. Различают ее прямое поражающее воздействие на живые объекты, максимальное на открытой местности и в зоне, близкой к эпи­ центру взрыва, и вторичное действие, как следствие опрокидывания ав­ томобилей и боевой техники с людьми, разрушения зданий, сооруже­ ний и военных объектов.

Световое излучение при взрыве ядерного боеприпаса становится по­ ражающим фактором, благодаря интенсивности световой энергии (ядерный взрыв длится 3 секунды, температура в эпицентре достигает 1 млн °С). Интенсивное электромагнитное излучение света трансфор­ мируется в тепловую энергию в самой коже. Ожоговым поражениям особо подвержена незащищенная кожа, обращенная к эпицентру взры­ ва, поэтому такие ожоги называют профильными. На участках, где одеж­ да плотно прилегает к телу, возникают контактные ожоги — результат усиленного поглощения светового потока темным рисунком ткани или ее возгорания. Профильные и контактные ожоги принято относить к группе первичных термических поражений при ядерном взрыве. Кроме них немало ожогов будут носить вторичный характер — это ожоги, возникающие вследствие возгорания предметов окружающей среды.

Ионизирующая радиация —- наиболее специфический компонент комбинированных поражений. Основная патологическая роль при­ надлежит гамма-лучам и нейтронам с их высокой проникающей спо­ собностью. Альфа- и бета-частицы представляют опасность при непо­ средственном попадании в рану, внутрь дыхательных путей или пище­ варительного тракта. Особой чувствительностью к воздействию иони­ зирующего излучения обладают клетки с высокой митотической активностью. В связи с этим наступает катастрофическая аплазия кост­ ного мозга, а функция кроветворения нарушается вплоть до панцитопении. Клинически это проявляется развитием тромбоцитопенического и геморрагического синдрома и, впоследствии — тяжелых инфекционных осложнений. Они характеризуются возникновением многочисленных кровоизлияний на коже, слизистых оболочках и во внутренних органах. Одновременно глубоко нарушаются процессы метаболизма и регенера­ ции. В облученном организме накапливаются недоокисленные продук­ ты обмена и свободные радикалы; выраженные изменения претерпева­ ют все звенья гомеостаза. Вследствие описанных нарушений наступает

220

Глава 9. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

угнетение иммунитета и неэффективность специфических и неспеци­ фических механизмов защиты организма.

Степень тяжести радиационного поражения определяется дозой по­ лученного облучения. Первая (легкая) степень острой лучевой болезни развивается при дозе радиации 1—2 Гр; вторая (средняя) — при 3—4 Гр; третья (тяжелая) — при 4—5 Гр; четвертая (крайне тяжелая) — свыше 5 Гр.

Характер первых клинических проявлений радиационного пораже­ ния во многом определяется дозой облучения. При очень высоких дозах (порядка 30 Гр) на первый план быстро выступает поражение ЦНС — тремор, судороги, дискоординация движений, угнетение сознания. Эти пораженные погибают в течение 1-2 сут.

При дозах 5-10 Гр в ближайшем периоде после облучения домини­ руют признаки расстройства функции желудочно-кишечного тракта: в ранние сроки возникают тошнота, рвота, понос. Такие пораженные по­ гибают в течение 3—4 недель.

При меньших дозах радиации (2—5 Гр) первые признаки поражения связаны с нарушениями кроветворения. В течение ближайших 2—4 не­ дель клинические симптомы облучения у этих пораженных могут отсут­ ствовать, однако (в зависимости от дозы) угнетение кроветворения — лейкопения, ретикулоцитопения, тромбоцитопения — наступает в тече­ ние нескольких суток после облучения.

В клиническом течении острой лучевой болезни (ОЛБ) прослеживает­ ся четыре периода. В начальном периоде выраженность симптомов пер­ вичной реакции позволяет судить о тяжести радиационного поражения и прогнозе. Следующий латентный (скрытый) период характеризуется ремиссией клинических симптомов. В периоде разгара острой лучевой болезни все клинические проявления радиационной патологии выраже­ ны в максимальной степени. Если пораженный переживает все три на­ званных ранее периода, наступает период выздоровления.

Характерными особенностями КРП являются следующие:

1. Наличие у пораженного признаков двух или более патологий. По­ скольку ранние и поздние клинические проявления радиационной па­ тологии (симптомы первичной реакции на облучение, признаки разгара ОЛБ) сочетаются у одного и того же пораженного с местными и общи­ ми симптомами травмы (ожога, раны, перелома), формируется своеоб­ разная пестрая клиника радиационных и травматических симптомов (синдромов).

2.Преобладание одного, более тяжелого и выраженного в конкрет­ ный момент патологического процесса, так называемого «ведущего компонента». В динамике течения КРП вид и значение ведущего ком­ понента могут меняться.

3.Взаимовлияние (взаимное отягощение) нелучевых и лучевых ком­ понентов КРП, проявляющееся в виде более тяжелого течения патоло­ гического процесса, чем это свойственно каждому компоненту в отдель­ ности. В результате летальность при КРП оказывается выше, чем при каждой из составляющих его травм, и превосходит их суммарный эффект.

Следует отметить, что даже изолированное воздействие одного из факторов ядерного взрыва, вызвавшее ОЛБ, обширные или глубокие ожоги, тяжелую механическую травму, нередко приводит к летальному

221

Глава 9. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Выделяют четыре периода клинического течения КРП:

1.Острый период или период первичных реакций на лучевые и нелуче­ вые травмы (первые часы и сутки после воздействия поражающих фак­ торов). Он представлен, главным образом, симптоматикой нелучевых компонентов КРП: болевой синдром, травматический или ожоговый шок, кровопотеря и т. д. Признаки первичной реакции на облучение (тошнота, рвота, гиподинамия и др.) обычно маскируются симптомати­ кой нелучевых компонентов. Ранние гематологические сдвиги более ха­ рактерны для нелучевых, нежели для радиационных, поражений: нейтрофильный лейкоцитоз, анемия (при массивной кровопотере), гемоконцентрация (при обширных ожогах или синдроме длительного сдавления) и т. д. Возникающая на фоне лейкоцитоза абсолютная лимфопения — важный диагностический признак КРП, так как при ожогах

итравмах наблюдается только относительная лимфопения.

2.Период преобладания нелучевых компонентов. Второй период КРП соответствует второму периоду травматической болезни (относительной стабилизации жизненно важных функций) и периоду острой ожоговой токсемии ожоговой болезни. Вследствие развития ФВО чаще наблюда­ ются и тяжелее протекают характерные для этих периодов осложнения (респираторный дистресс-синдром взрослых, жировая эмболия, острая почечная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания), более выражена постгеморрагическая анемия.

В случае достаточной длительности скрытого периода лучевого пора­ жения (при ОЛБ легкой и средней степени тяжести) и нетяжелой степе­ ни нелучевого компонента — возможно заживление ран уже в течение второго периода КРП. К концу этого периода развиваются характерные для лучевых поражений гематологические изменения: лейкоцитоз сме­ няется нарастающей лейкопенией.

3. Период преобладания лучевого компонента характеризуется преоб­ ладанием симптомов, характерных для периода разгара ОЛБ. В этот пе­ риод максимально проявляется ФВО. Усугубляются как признаки луче­ вого панцитопенического синдрома, инфекционных осложнений и кровоточивости, так и выраженность нелучевых компонентов КРП. На фоне замедления регенерации ран активизируется раневая инфекция,

223

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

возрастает вероятность вторичных кровотечений, отмечается повышен­ ная ранимость тканей при операциях и манипуляциях, подавляется де­ маркация некротизированных участков обожженной кожи, прогресси­ рует полиорганная недостаточность. Эти изменения значительно повы­ шают вероятность развития септических осложнений и увеличивают риск смертельных исходов. Третий период клинического течения КРП обычно является критическим.

4. Период восстановления. Характеризуется постепенной активиза­ цией регенеративных процессов, восстановлением иммунной реактив­ ности, появлением положительной динамики заживления ран, ожогов, переломов. Вместе с тем многие последствия нелучевых травм (трофи­ ческие язвы, остеомиелит, ложные суставы, контрактуры, рубцовые де­ формации и т. д.) могут сохраняться в течение длительного времени, по­ скольку протекают в условиях функционально неполноценного гемо- и иммунопоэза, что в свою очередь отрицательно сказывается на эффек­ тивности лечения пораженных и увеличивает сроки их нетрудоспособ­ ности.

9.1.2 Принципы диагностики и лечения комбинированных радиационных поражений

Диагностика КРП заключается в установлении характера и локализа­ ции, оценке степени тяжести механической и ожоговой травм, выявле­ нии и установлении степени тяжести радиационного воздействия. При этом используются данные анамнеза, объективного обследования и ла­ бораторных исследований.

В остром периоде основной проблемой в диагностике КРП является индикация и определение дозовых параметров лучевого компонента. Индикация лучевого поражения осуществляется на основании данных анамнеза (нахождение пораженного в зоне действия поражающих фак­ торов ядерного взрыва или радиационной катастрофы), времени появ­ ления и выраженности симптомов первичной реакции, особенно рвоты. Кроме этого важным признаком КРП является несоответствие клини­ ческой симптоматики и общей тяжести состояния характеру и степени тяжести нелучевых травм. Диагноз КРП уточняется по гематологиче­ ским показателям облучения (лимфопения, лейкопения). При возмож­ ности должны быть проведены цитологические исследования.

Лечение КРП заключается в комплексном применении средств и ме­ тодов лечения лучевых и нелучевых травм. Поскольку все приведенные выше клинические симптомы лучевых поражений неспецифичны и мо­ гут быть связаны с другой патологией, всех пораженных с КРП при тяжелых механических повреждениях первично следует лечить так, как если бы не было радиационного воздействия.

Многочисленные исследования, проведенные в 5()-60-е годы XX ве­ ка, позволили сформулировать важнейший постулат лечебной тактики при КРП: ключевым моментом является использование для проведения хирургических мероприятий скрытого периода ОЛБ. Это положение вы­ двинуло новые, не встречавшиеся ранее в военно-полевой хирургии

224