3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Военно_полевая_хирургия_Гуманенко_Е_К_,_Антипенко_В_С_,_Бадалов

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

денного сосуда различают артериальное, венозное, смешанное (арте­ риовенозное) и капиллярное (паренхиматозное) кровотечение. Артери­ альные кровотечения имеют вид пульсирующей струи крови алого цве­ та. Профузное кровотечение из магистральной артерии приводит к смерти через несколько минут. Однако при узком и длинном раневом канале кровотечение может быть минимальным, так как поврежденная артерия сдавливается напряженной гематомой. Венозные кровотечения характеризуются более медленным заполнением раны кровью, имею­ щей характерный темно-вишневый цвет. При повреждении крупных венозных стволов кровопотеря может быть весьма значительной, хотя чаще венозные кровотечения менее опасны для жизни. Огнестрельные ранения кровеносных сосудов в большинстве случаев приводят к по­ вреждению и артерий, и вен, вызывая смешанные кровотечения. Капил­ лярные кровотечения возникают при любом ранении, но представляют опасность только в случае нарушений системы гемостаза (острая луче­ вая болезнь, синдром диссеминированного внутрисосудистого сверты­ вания, заболевания крови, передозировка антикоагулянтов). Паренхи­ матозные кровотечения при ранении внутренних органов (печень, се­ лезенка, почки, легкие) также могут представлять угрозу для жизни (схема 5.1).

Первичные кровотечения возникают в результате повреждения сосу­ дов. Вторичные кровотечения возникают вследствие осложнений и раз­ виваются в более поздние сроки. Они могут быть ранними (выталкива­ ние тромба из просвета сосуда, выпадение плохо фиксированного вре­ менного внутрисосудистого протеза, дефекты сосудистого шва, разрыв стенки сосуда при неполном ее повреждении) и поздними — при разви­ тии раневой инфекции (расплавление тромба, аррозия стенки артерии,

138

Глава 5. КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ

нагноение пульсирующей гематомы). Вторичные кровотечения могут повторяться, если их остановка была неэффективной.

В зависимости от локализации различают наружные и внутренние (внутриполостные и внутритканевые) кровотечения. Внутренние кро­ вотечения гораздо сложнее для диагностики и тяжелее по своим пато­ физиологическим последствиям, чем наружные, даже если речь идет об эквивалентных объемах. Например, значительное внутриплевраль­ ное кровотечение опасно не только потерей крови; оно также может вызывать тяжелые гемодинамические нарушения из-за смещения орга­ нов средостения. Даже небольшие кровоизлияния в полость перикарда или под оболочки головного мозга вызывают тяжелые нарушения жиз­ недеятельности (тампонада сердца, внутричерепные гематомы), угро­ жающие смертельным исходом. Напряженная субфасциальная гемато­ ма может сдавить артерию с развитием ишемии конечности.

5.2. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЕЛИЧИНЫ КРОВОПОТЕРИ

При возникновении острой кровопотери уменьшается ОЦК и, со­ ответственно, возврат венозной крови к сердцу; уменьшается коронар­ ный кровоток. Нарушение кровоснабжения миокарда отрицательно сказывается на его сократительной функции и производительности сердца. В ближайшие секунды после начала сильного кровотечения резко повышается тонус симпатической нервной системы за счет цент­ ральных импульсов и выброса в кровоток гормонов надпочечников — адреналина и норадреналина. Благодаря такой симпатикотонической реакции развивается распространенный спазм периферических сосу­ дов (артериол и венул). Эту защитную реакцию называют «централиза­ цией кровообращения», так как кровь мобилизуется из перифериче­ ских органов и тканей организма (кожа, подкожножировая клетчатка, мышцы, внутренние органы брюшной полости). Мобилизованная с периферии кровь поступает в центральные сосуды и поддерживает кровоснабжение головного мозга и сердца — органов, не переносящих гипоксии. Однако затягивающийся спазм периферических сосудов вы­ зывает ишемию клеточных структур. Чтобы сохранить жизнеспособ­ ность организма, метаболизм клеток переходит на анаэробный путь выработки энергии с образованием молочной, пировиноградной кис­ лот и других метаболитов. Развивается метаболический ацидоз, оказы­ вающий резко отрицательное влияние на функцию жизненно важных органов.

Артериальная гипотензия и распространенный спазм перифериче­ ских сосудов при осуществлении быстрой остановки кровотечения и ранней инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ), как правило, поддаются лечению. Однако длительные сроки массивного обескров­ ливания (свыше 1,5—2 часов) неизбежно сопровождаются глубокими

139

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

нарушениями периферического кровообращения и морфологическими повреждениями клеток, приобретающими необратимый характер. Та­ ким образом, расстройства гемодинамики при острой массивной кровопотере имеют две стадии: на первой они обратимы, на второй — смер­ тельный исход неизбежен («необратимая» кровопотеря).

В формировании защитно-приспособительной реакции организма на острую кровопотерю важную роль играют и другие нейроэндокринные механизмы. Усиленная продукция антидиуретического гормона ведет к уменьшению диуреза и, соответственно, к задержке жидкости в организме. Это вызывает разжижение крови (гемодилюцию), для ком­ пенсации утраченного ОЦК. Однако роль гемодилюции в поддержа­ нии ОЦК, по сравнению с централизацией кровообращения, гораздо скромнее, если учесть, что за 1 час в русло циркуляции привлекается сравнительно небольшое количество межклеточной жидкости (около 200 мл).

Решающая роль в остановке сердечной деятельности при острой кровопотере принадлежит критической гиповолемии — т. е. значитель­ ному и быстрому снижению объема крови в кровяном русле. Важное значение в обеспечении сердечной деятельности имеет объем крови, притекающей в камеры сердца (венозный возврат). Значительное уме­ ньшение венозного возврата крови к сердцу вызывает асистолию на фоне высоких цифр гемоглобина и гематокрита, удовлетворительного содержания кислорода в крови. Такой механизм смерти называют остановкой «пустого сердца».

Клинические признаки кровопотери зависят от величины утрачен­ ной крови. Степень кровопотери правильнее измерять в процентах ОЦК, так как измеренная в абсолютных единицах (в миллилитрах, литрах) кровопотеря для раненых небольшого роста и массы тела мо­ жет оказаться значительной, а для крупных — средней и даже неболь­ шой.

По тяжести различают 4 степени острой кровопотери, для каждой из которых характерен определенный комплекс клинических симпто­ мов:

— При кровопотере легкой степени дефицит ОЦК составляет 10—20% (приблизительно 500—1000 мл), что незначительно отражается на со­ стоянии раненого. Кожа и слизистые оболочки розового цвета или бледные. Основные показатели гемодинамики стабильные: пульс мо­ жет увеличиться до 100 уд/мин, систолическое артериальное давление (сАД) нормальное или снижается не ниже 90-100 мм рт. ст.

— При кровопотере средней тяжести дефицит ОЦК составляет 20—40% (приблизительно 1000—2000 мл). Развивается клиническая картина шока II степени (бледность кожи, бледность губ и подногтевых лож; ладони и стопы холодные; кожа туловища покрыта крупными каплями холодного пота). Пульс 100—120 уд/мин, уровень сАД — 85—75 мм рт. ст. Почки вырабатывают лишь небольшое количество мочи, развивается олигурия.

140

Глава 5. КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ

— При тяжелой кровопотере дефицит ОЦК — 40—60% (2000—3000 мл). Клинически развивается шок III степени с падением сАД до 70 мм рт. ст. и ниже, учащением пульса до 140 уд/мин и бо­ лее. Кожа приобретает резкую бледность с серовато-цианотическим оттенком; покрыта каплями холодного липкого пота. Появляется ци­ аноз губ и подногтевых лож. Сознание угнетено до оглушения. Почки полностью прекращают продукцию мочи (олигурия переходит в ану­ рию).

— Крайне тяжелая кровопотеря сопутствует дефициту ОЦК более 60% (более 3000 мл). Клинически определяется картина терминального состояния: исчезновение пульса на периферических артериях; частоту сердечных сокращений удается определить только на сонной или бед­ ренной артериях (140—160 уд/мин, аритмия); артериальное давление не определяется. Сознание утрачено до сопора. Кожный покров резко бледен, холодный на ощупь, влажный. Губы и подногтевые ложа серо­ го цвета.

Точное определение величины кровопотери играет важную роль для трактовки механизма патологических расстройств у раненого и рацио­ нального построения программы оказания неотложной помощи. Для оценки кровопотери применяются разные способы, вплоть до грави­ метрического (взвешивание в ходе операции всех хирургических сал­ феток, пропитанных кровью) и методов разведения (прямое измерение ОЦК посредством введения в русло циркуляции красителя или радио­ нуклида). Однако в военно-полевой хирургии для этой цели использу­ ются наиболее простые и быстро реализуемые методики:

—По локализации травмы и объему поврежденных тканей (ориен­ тировочно).

—По гемодинамическим показателям (уровню систолического ар­ териального давления и «индексу шока»).

—По концентрационным показателям крови (удельная плотность, гематокрит, гемоглобин, эритроциты).

При оценке величины кровопотери по величине артериального дав­ ления и клиническим признакам травматического шока важно по­ мнить о действии механизмов компенсации кровопотери, способных удерживать АД на нормальном или близком к норме уровне при зна­ чимом обескровливании (до 20% ОЦК, или примерно 1000 мл). Даль­ нейшее увеличение объема кровопотери уже сопровождается значите­ льным понижением сАД и развитием клиники шока. В целом сущест­ вует тесная корреляционная связь между объемом утрачиваемой крови и уровнем артериального давления, что позволяет ориентировочно оценивать величину острой кровопотери.

По соотношению частоты пульса к уровню сАД («индекс шока», предложенный М. Альговером) также можно судить о степени крово­ потери. В норме этот показатель близок к значению 0,5 (ЧСС = = 60/сАД = 120); его повышение до 1,0 соответствует потере крови в объеме 20% ОЦК (1000 мл), до 1,5 - 30% ОЦК (1500 мл), до 2,0 -

141

Глава 5. КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ

5.3. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ

Наибольшие трудности представляет лечение тяжелой и крайне тя­ желой кровопотери с развитием терминального состояния. Необходи­

мо как можно быстрее восстановить внутрисосудистый объем жидкости,

чтобы не допустить остановки пустого сердца. С этой целью не менее чем в две периферические вены (при возможности — в центральную вену: подключичную, бедренную) нагнетают под давлением с помо­ щью резинового баллона раствор плазмозаменителя. Темп иифузии дол­ жен составлять 250 мл и более за 1 мин, и в наиболее критических ситу­ ациях приближаться к 400-500 мл за тот же срок. Если в организме раненого не произошло необратимых изменений в результате глубоко­ го длительного обескровливания, то в ответ на активную инфузию че­ рез 5 мин начинает определяться сАД, а еще через 10—15 мин достига­ ется уровень «относительной безопасности» сАД (примерно 70 мм рт. ст.). Тем временем врачи завершают процесс определения групп кро­ ви, резус-фактора, тестирования донорской крови, и начинается струйная гемотрансфузия.

Важнейшим компонентом спасения раненых с продолжающимся внутренним кровотечением является неотложная операция. Переливание крови начинают только после временного или окончательного гемо­ стаза, достигаемого хирургическим путем.

В идеале устранение острой кровопотери должно начинаться как можно раньше и в основном завершаться в ближайшие 2—2,5 часа. Недо­ пустимо откладывать решение задачи восполнения потерянной крови до достижения уровня гематокрита 0,28-0,30 на следующие дни. По­ лезно напомнить патофизиологическую закономерность — в ближай­ шие 15 мин за каждую 1 каплю крови, извлеченной у эксперименталь­ ных животных, для нормализации гемодинамики требуется вернуть также 1 каплю. Однако уже по прошествии 30—40 мин для этого необ­ ходимы 1,5 капли, а через 60 мин — 2. В дальнейшем объем кровезамещения во много раз может превышать исходную кровопотерю, вплоть до развития рефрактерного состояния, когда переливание любых коли­ честв крови уже оказывается неэффективным.

Что касается качественной стороны начальной инфузионно-транс- фузионной терапии (ИТТ) острой кровопотери, то принципиальное значение имеют следующие положения:

—Главным при острой массивной кровопотере (более 30% ОЦК.) является быстрое восполнение объема потерянной жидкости, поэтому следует вводить любой плазмозаменитель, имеющийся в наличии.

—При возможности выбора лучше начинать с инфузии кристаллоидных (солевых) растворов, имеющих меньше побочных эффектов. Луч­ шим препаратом для кровезамещения из группы кристаллоидов явля­ ется лактасол (рингер-лактат), потому что его ионный состав прибли­ жен к электролитному составу человеческой плазмы; кроме того, он содержит ощелачивающий компонент (лактат натрия). При отсутствии

143

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

лактасола используют другие кристаллоиды — 0,9% раствор натрия хлорида (не более 1 л/сут) и 5% раствор глюкозы.

—Полиглюкин и другие коллоидные плазмозаменители, благодаря большому размеру молекул, обладают выраженным волемическим (за­ мещающим объем) эффектом, длительнее задерживаются в кровяном русле. Однако следует учитывать, что полиглюкин обладает рядом от­ рицательных черт — выраженными анафилактогенными свойствами (вплоть до развития анафилактического шока); способностью вызы­ вать неспецифическую агглютинацию эритроцитов, что мешает опре­ делению групповой принадлежности крови; активированием фибринолиза с угрозой неконтролируемого кровотечения. Поэтому максималь­ ный объем полиглюкина, вводимый за сутки, не должен превышать 1200 мл. Перспективными коллоидными растворами являются препа­ раты на основе гидроксиэтилированного крахмала, лишенные пере­ численных недостатков, типа препаратов рефортан, стабизол (Герма­ ния).

—Реологически активные коллоидные плазмозаменители с при­ ставкой «рео» (реополиглюкин, реоглюман) в начальной фазе восполне­ ния кровопотери применять нецелесообразно. Они используются в бо­ лее позднем периоде для улучшения реологических свойств крови, когда восполнение кровопотери в основном завершено, но сохраняют­ ся расстройства периферического кровообращения.

Заслуживает внимания выдвинутая недавно концепция малообъем­ ной гипертонической инфузии, предназначенной для начального этапа ИТТ. Речь идет о выраженном эффекте 7,2-7,5% раствора натрия хло­ рида, струйно вливаемого в вену из расчета 4 мл/кг массы тела ранено­ го (в среднем 300—400 мл раствора). Стабилизирующий гемодинамику эффект от последующего введения полиглюкина заметно возрастает, что объясняется повышением осмотического градиента между кровью и межклеточным пространством. Вливание гипертонического солевого раствора, предшествующее введению коллоидных растворов, представ­ ляет в перспективе большой интерес для применения на этапах меди­ цинской эвакуации.

В табл. 5.2 приведены ориентировочные объемы инфузионно-транс-

фузионных средств, применяемых в ходе восполнения острой кровопоте­ ри на войне. Переливание крови требуется только, когда величина кро­ вопотери достигает 1,5 л (30% ОЦК). При кровопотере до 1,0 л показа­ на инфузия плазмозаменителей общим объемом 2,0-2,5 л в сутки. При кровопотере до 2,0 л возмещение дефицита ОЦК проводится за счет крови и плазмозаменителей в соотношении 1:2 общим объемом до 3,5—4,0 л в сутки. При кровопотере свыше 2,0 л общий объем вводи­ мой крови и плазмозаменителей превышает 4,0 л.

При травмах головы объем солевых растворов уменьшают в 2 раза; при повреждениях органов живота количество кровезаменителей уве­ личивают на 30-40%; при тяжелых переломах таза объем гемотрансфузий повышают на 20-30%.

144

Глава 5. КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ

При невозможности переливания крови объем введения плазмозаменителей увеличивают в 2 раза.

В первые 6 часов вводят 60-70% суточной дозы указанных средств. Чем больше величина кровопотери, тем в большем объеме должны переливаться кровь и препараты эритроцитов. При этом с физиологи­ ческой точки зрения предпочтительнее применение свежей крови (до 48 ч хранения), так как ее эритроциты сразу после переливания при­ ступают к выполнению своей главной функции — транспортировки га­ зов. При длительных сроках хранения консервированная кровь про­ грессивно утрачивает газотранспортную функцию и превращается в препарат, обладающий в основном волемическим эффектом. Препят­ ствием к широкому применению трансфузий свежей крови является возможность передачи опасных инфекций (ВИЧ, вирусные гепатиты, малярия, сифилис и др.) и другие осложнения, которые обусловливают необходимость максимально возможного ограничения применения трансфузий донорской крови (свежезаготовленной, консервирован­ ной). Поэтому переливание донорской крови может проводиться только по жизненным показаниям в случае отсутствия в лечебном учреждении

компонентов крови.

Переливание компонентов красной крови — эритроцитной массы, эритроцитной взвеси, эритроконцеитрата (название препарата зависит от способа изготовления) является более безопасным, хотя и менее эф­ фективным для устранения последствий острой кровопотери.

Показания к переливанию тех или иных компонентов крови опре­ деляются наличием у раненого дефицита соответствующей функции крови, который не устраняется резервными возможностями организма

исоздает угрозу гибели.

Для проведения ИТТ используются принятые на снабжение (табе­

льные) кровезаменители и гемотрансфузионные средства (табл. 5.3). Работы по разработке препаратов «искусственной крови» — то есть истинных кровезаменителей, способных переносить кислород (раствор полимеризованного гемоглобина геленпол, кровезаменитель на основе перфторуглеродных соединений перфторан), пока не вышли за рамки клинических испытаний. Их использование ограничивает высокая сто­

имость изготовления и сложности применения в полевых условиях.

145

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Во время операций при ранениях органов груди и живота хирургам нередко становятся доступными большие объемы собственной крови раненого, изливающиеся в крупные анатомические полости организ­ ма. Такую кровь необходимо быстро аспирировать через стерильные системы, добавить гепарин, профильтровать через восемь слоев марли (или специальные фильтры) и возвратить раненому в русло циркуля­ ции (реинфузия крови). При потенциальной опасности бактериального загрязнения в реинфузируемую аутокровь добавляют антибиотик ши­ рокого спектра действия. Нельзя реинфузировать гемолизированную кровь и кровь, загрязненную кишечным содержимым, мочой.

Следует подчеркнуть, что главным критерием адекватности прово­ димой ИТТ следует считать не факт вливания точного объема опреде­ ленных сред, а, прежде всего, ответ организма на проводимую тера-

146

Глава 5. КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ

пию. К благоприятным признакам в динамике лечения относятся: вос­ становление сознания, потепление и розовая окраска покровов, исчезновение цианоза и липкого пота, снижение частоты пульса менее 100 уд/мин, нормализация АД. Этой клинической картине должно со­ ответствовать повышение величины гематокрита до уровня не менее 0,28-0,30 л/л.

5.4. ЗАГОТОВКА И ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ НА ВОЙНЕ

Система хирургической помощи раненым на войне может функци­ онировать только на основе хорошо налаженного снабжения кровью, гемотрансфузионными средствами, инфузионными растворами. Как показывают расчеты, в крупномасштабной войне для оказания хирур­ гической помощи раненым лишь в одной фронтовой операции потре­ буется не менее 20 тонн крови, ее препаратов и кровезаменителей.

Для обеспечения снабжения кровью полевых лечебных учреждений в составе медицинской службы МО РФ существует специальная

трансфузиологическая служба. Ее возглавляет главный трансфузиолог МО, которому подчинены офицеры медицинской службы, занимаю­ щиеся вопросами снабжения кровью и кровезаменителями в воен­ но-медицинском управлении фронта, во фронтовых эвакопунктах и в управлениях госпитальных баз. Научно-исследовательский отдел — центр крови и тканей при Военно-медицинской академии является ор­ ганизационно-методическим, учебным и научно-производственным центром службы крови МО РФ.

В целом система снабжения кровью и кровезаменителями в крупно­ масштабной войне исходит из основного положения о том, что поло­ вина ее общего количества будет получена из тыла страны (институты и станции переливания крови МЗ РФ). Вторую половину требуемого количества заготавливают от доноров из соединений и объединений фронта, находящихся в тылу (резервные части, группировки тыла, вы­ здоравливающие контингента ВПГЛР). При этом для заготовки 100 л консервированной крови понадобится 250—300 доноров при количест­ ве сдаваемой крови от 250 до 450 мл.

В современной структуре военно-медицинской службы фронта име­ ются специальные учреждения, предназначенные для заготовки крови от доноров и снабжения лечебных учреждений. Самым мощным из них является фронтовой отряд заготовки крови (ОЗК). На ОЗК возлагаются задачи заготовки консервированной крови, изготовления ее препара­ тов, а также прием крови и плазмы, поступающих из тыла страны, до­ ставка крови и ее компонентов в лечебные учреждения. Возможности ОЗК фронта по заготовке консервированной крови составляют 100 л/сут.

Станции переливания крови (СПК), которые имеются в каждой гос­ питальной базе фронта, предназначены для выполнения тех же задач,

147