3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Военно_полевая_хирургия_Гуманенко_Е_К_,_Антипенко_В_С_,_Бадалов

Глава 3. БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ

Рис. 3.9. Импульсные рентгенограммы движения пуль в блоках из 20% желатина:

А — выстрел 7,62 мм пулей из автомата АК-47; Б — выстрел 5,45 мм пулей из автомата АК-74

продолжительность пульсации превышает время прохождения снаряда через ткани в 1000-2000 раз (рис. 3.11).

Образование временной пуль­ сирующей полости происходит в соответствии с законами гидроди­ намики. Объем полости пропорци­ онален энергии ранящего снаряда,

Рис. 3.10. Импульсная рентгенограмма. переданной тканям, и выражается

Выстрел 5,56 мм пулей из автоматической вин­ зависимостью: товки MI6A1 (США) в 20% желатиновый блок.

Видны расплющивание и фрагментация сердеч­ ника и оболочки пули. Деформированная пуля оставляет за собой значительный по размерам раневой канал

где Wтп — объем временной пульсирую­ щей полости; dE — кинетическая энергия, переданная тканям, а — коэффициент про­ порциональности.

Объем временной полости пропорционален начальной кинетиче­ ской энергии ранящего снаряда, коэффициенту торможения, площади поперечного сечения ранящего снаряда, длине раневого канала и плот­ ности тканей.

Из уравнений следует, что пули малого калибра (5,45—5,56 мм) утрачивают свою кинетическую энергию в тканях на более коротком расстоянии, чем пули большего калибра (7,62 мм), за счет высокого коэффициента торможения. Самые большие размеры ВПП образуются

Рис. 3.11. Импульсные рентгенограммы.

Формирование ВПП в блоке из 20% желатина (А) при выстреле 5,45 мм пули из автомата АК-74 со скоростью 900 м/с. После спадения временной полости (В) остается конусообраз­ ный канал — постоянная полость (С), в стенках которой имеются глубокие трещины и мел­ кие надрывы желатина

89

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

в точке максимального торможения ранящего снаряда, где происходит наибольшее освобождение кинетической энергии. Пули калибра 7,62 мм отличаются стабильным положением в полете, поэтому тормо­ жение их возрастает по мере продвижения в тканях и, следовательно, размеры ВПП наибольшие у выходного отверстия раневого канала. Коэффициент торможения увеличивается пропорционально росту угла отклонения пули и достигает максимума при угле, равном 90°. У высо­ коскоростных кувыркающихся пуль со смещенным центром тяжести такой угол часто образуется при вхождении в ткани, поэтому максима­ льные размеры ВПП формируются уже в начале раневого канала.

При ранениях стреловидными элементами, обладающими низкой кинетической энергией, наблюдается равномерное повреждение тка­ ней от входного к выходному отверстию. При ранениях стальными ша­ риками, кубиками, осколками произвольной формы — за счет увеличения площади поперечного сечения — наибольшие повреждения наблюда­ ются в области входного отверстия.

Важным составляющим элементом образования огнестрельной раны является структура повреждаемых тканей. Процесс ранения как феномен передачи энергии ранящего снаряда тканям представляет со­ бой гидродинамическое явление, в основе которого лежит эффект ка­ витации. В наибольшей степени кавитационное воздействие реализует­ ся в тканях с высокой плотностью, содержащих много жидкости и за­ ключенных в плотные оболочки. Такими тканями являются мышцы и паренхиматозные органы. Легкие в силу низкой плотности и сообще­ ния с внешней средой в наименьшей степени реализуют эффект кави­ тации. Воздействие кавитации на полые органы зависит от степени их заполнения жидким содержимым и газом.

Четвертый фактор — воздействие вихревого следа (потока вихреобразно двигающегося воздуха и частиц тканей), возникающего позади ранящего снаряда. В рану всасываются частицы одежды, почвы, мик­ робы с окружающей кожи и пр.

3.3.2.Морфология и особенности огнестрельной раны

Врезультате действия перечисленных факторов образуется огне­ стрельная рана, имеющая входное, выходное (при сквозном характере ранения) отверстия и раневой канал.

Раневой канал огнестрельной раны часто имеет сложную, неправи­ льную форму и контуры, что объясняется двумя механизмами: измене­ нием траектории движения ранящего снаряда в тканях вследствие со­ прикосновения его с плотными образованиями, например, костями, сухожилиями (первичные девиации); различной сократимостью разно­ родных и даже однородных тканей (вторичные девиации). Тем не ме­ нее в соответствии с морфологическими и функциональными измене­ ниями, а главное, в интересах лечебной тактики в пределах раневого

90

Глава 3. БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ

канала выделяются три зоны огнестрельной раны, впервые описанные

М. Борстом в 1925 году (рис. 3.12, 3.13).

Первая — зона раневого дефекта — образуется в результате прямого действия ранящего снаряда. Она представляет собой неправильной формы извилистую щель, заполненную раневым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными осколками при поврежде­ нии костей. Эта зона является ориентиром при определении направле­ ния выполнения хирургической обработки, а ее содержимое подлежит тщательному удалению.

Вторая — зона первичного некроза — возникает в результате действия всех факторов образования огнестрельной раны. Это ткани, прилежа­ щие к зоне раневого дефекта и полностью утратившие жизнеспособ­ ность. Мертвые ткани должны быть полностью иссечены и удалены во время хирургической обработки.

91

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Третья — зона вторичного некроза («молекулярного сотрясения» по Н. И. Пирогову)1 — формируется в результате действия энергии боково­ го удара и образования ВПП. Она имеет мозаичный характер по выра­ женности морфологических проявлений, их размерам, протяженности и глубине расположения от зоны раневого дефекта. Макроскопически эти изменения характеризуются очаговыми кровоизлияниями, пони­ женной кровоточивостью и яркостью тканей; микроскопически — нару­ шением микроциркуляции в виде спазма или паретической дилатации мелких сосудов, стазом форменных элементов, деструкцией клеток и внутриклеточных структур. Вторичный некроз — процесс, развивающий­

ся в динамике (до нескольких суток) и зависящий от условий жизнедея­ тельности тканей в ране. Следовательно, основной задачей лечения применительно к этой зоне является недопущение прогрессирования вторичного некроза путем создания благоприятных условий для зажив­ ления раны.

Механизмы образования вторичного некроза сложны и до конца не

изучены. Имеют значение ишемия из-за выраженных нарушений мик­ роциркуляции, избыточный протеолиз вследствие прямого поврежде­ ния структур клеток и ишемического повышения проницаемости клеточных мембран, ударно-волновое повреждение субклеточных структур.

Огнестрельная рана отличается от ран другого происхождения (коло­ тых, резаных, рубленых) следующими особенностями:

1)наличием зоны некротических тканей вокруг раневого канала (первичный некроз);

2)образованием новых очагов некроза в ближайшие часы и дни по­ сле ранения (вторичный некроз);

3)неравномерной протяженностью поврежденных и омертвевших тканей за пределами раневого канала вследствие сложности его архи­ тектоники (первичные и вторичные девиации);

4)часто наличием в тканях, окружающих раневой канал, инородных тел — деформированных пуль, осколков, обрывков тканей одежды и др.

3.3.3. Общие и местные реакции организма на огнестрельную травму

В ответ на ранение организм мобилизует общие и местные защит­ ные реакции, направленные на заживление раны, что составляет суть раневого процесса.

Общие реакции протекают в две фазы.

Первая фаза — катаболическая. Она характеризуется повышенным выбросом в кровь адреналина, норадреналина и глюкокортикоидов, повышением агрегационных свойств тромбоцитов и процессов внутрисосудистого свертывания крови. В результате происходит спазм пери­ ферических мышечных и висцеральных сосудов, усиливается распад белков, жиров и углеводов, снижается проницаемость сосудистой стен-

1 «Что особливо отличает в моих глазах действие огнестрельного снаряда на ткани, это молекулярное сотрясение, которое он им сообщает; его границы и степень мы никогда не в состоянии определить точно», — Н. И. Пирогов.

92

Глава 3. БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ

ки и клеточных мембран. Таким образом, в первой фазе реализуется

комплекс защитно-приспособительных (адаптивных) реакций, направ­ ленных на выживание организма в экстремальной ситуации: спазм пе­ риферических сосудов обеспечивает централизацию кровообращения; спазм легочных посткапиллярных сосудов, замедляя легочный крово­ ток, повышает насыщаемость эритроцитов кислородом; повышенная свертываемость крови, наряду с генерализованным вазоспазмом, спо­ собствует остановке кровотечения; распад белков, жиров и углеводов обеспечивает организм энергией; понижение проницаемости сосуди­ стой стенки и клеточных мембран снижают интенсивность воспалите­ льной реакции. В неосложненных случаях катаболическая фаза про­ должается 1—4 суток.

Вторая фаза — анаболическая. Она характеризуется снижением кон­ центрации адаптивных гормонов, нормализацией системы свертыва­ ния крови, активизацией факторов иммунной защиты организма, по­ вышением уровня гормонов, обеспечивающих пластические процессы: соматотропного гормона, инсулина, тестостерона и минералокортикоидов. В результате этого нормализуются периферическое кровообраще­ ние и микроциркуляция, обмен веществ; стимулируются процессы, обеспечивающие регенерацию и заживление раны. В неосложненных случаях анаболическая фаза начинается с 4—5-х суток и продолжается в течение 10—14 дней.

При тяжелом течении раневого процесса, в случаях развития ранних осложнений, катаболическая фаза затягивается, что в наиболее тяже­ лых случаях приводит к истощению защитных сил организма и смерти. При развитии поздних осложнений возникает второй пик катабол и че­ ской фазы, который в зависимости от эффективности лечения перехо­ дит либо в анаболическую фазу и выздоровление, либо в состояние, именуемое раневым истощением.

Местные реакции в огнестрельной ране реализуются в тканях, со­ хранивших жизнеспособность, то есть в зоне равивающегося вторичног некроза. При этом зона раневого дефекта вследствие первичного мик­ робного загрязнения становится местом формирования раневой микро­ флоры, а зона первичного некроза тем морфологическим субстратом, на который направлено, с одной стороны, действие микроорганизмов, а с другой -- действие защитных факторов макроорганизма. Отсюда становится понятным, что характер и эффективность местных реакций определяются как степенью жизнеспособности тканей третьей зоны, так и масштабами некроза второй зоны раневого канала.

В динамике местных реакций выделяются четыре фазы:

Первая фаза — сосудистых реакций. Первоначально она проявляется спазмом артериол, капилляров и венул, тромбообразованием в резуль­ тате активации системы свертывания крови. В последующем спазм сменяется паретическим расширением мелких сосудов, стазом фор­ менных элементов. Возникает гипоксия тканей и ацидоз. При благо­ приятных условиях микроциркуляция восстанавливается и наступает вторая фаза; при неблагоприятных — формируются очаги некрозов.

Вторая фаза — очищения раны. Умеренный ацидоз, высвобождение и активизация внутриклеточных ферментов поврежденных тканей, по­ вышенное выделение тучными клетками гистамина и серотонина на поверхности эндотелия сосудистой стенки, образование малых пепти-

93

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

дов в тканях в результате активации протеолиза и калликреин-кинино- вой системы приводят к вазодилатации, повышению осмотического давления в тканях, повышению проницаемости стенок сосудов — про­ исходит выход жидкой части крови из сосудов в ткани, развивается травматический отек. Биологическое и клиническое значение его за­ ключается в спонтанной остановке кровотечения из мелких сосудов и очищении раны за счет вытеснения из раневого канала раневого дет­ рита, кровяных сгустков и инородных тел. Эти процессы называются первичным очищением раны. При ранениях, наносимых ранящими сна­ рядами с небольшой кинетической энергией, травматический отек обеспечивает самостоятельную санацию раны, способствует сближе­ нию ее краев и заживлению. Подобное течение раневого процесса на­ блюдается и при более сложных ранениях при условии своевременной и правильно выполненной хирургической обработки раны.

При ранениях, сопровождающихся обширным повреждением тка­ ней, в ране развивается целый ряд явлений, направленных на расплавле­ ние и отторжение нежизнеспособного тканевого субстрата. В целом, они укладываются в два биологических процесса. Во-первых, нежизне­ способные ткани расплавляются, поглощаются и выводятся из орга­ низма с участием местных защитных сил посредством фагоцитоза и внутриклеточного переваривания с последующей гибелью самих фаго­ цитов. Во-вторых, расплавление нежизнеспособных тканей осуществ­ ляется экзогенными факторами бактериального происхождения — гиалуронидазой, стрептокиназой, коллагеназой и другими путем их проте­ олиза.

Параллельно с лизисными процессами нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, моноциты и другие клетки формируют демаркационный вал, разделяющий жизнеспособные ткани с продуктами распада мерт­ вого субстрата.

Таким образом, в результате действия процессов расплавления нежиз­ неспособные ткани превращаются в жидкий субстат — гной. Биологиче­ ское и клиническое значение этих процессов сводится к удалению не­ жизнеспособных тканей из огнестрельной раны путем перевода их в жидкое состояние. Они называются вторичным очищением раны.

Течение раневого процесса через этап вторичного очищения типично для огнестрельных ранений. Нагноение раны при ее хорошем дренирова­ нии является клиническим проявлением вторичного очищения, а не осложнением {И. В. Давыдовский).

В то же время скопление гноя в замкнутых пространствах в виде аб­ сцессов, затеков, флегмон является механизмом развития местной гнойной инфекции и считается гнойно-инфекционным осложнением ранения. Поэтому основной задачей хирургического лечения огнестрель­ ных ран, наряду с рассечением и иссечением нежизнеспособных тка­ ней, является обеспечение наилучшего оттока раневого экссудата и гнойного отделяемого.

Взаимоотношения микроорганизмов, находящихся в огнестрельной ране, с организмом раненого определяются следующими положениями.

1. Огнестрельная рана всегда первично загрязнена микробами. Мик­ робное загрязнение раны — процесс внедрения микроорганизмов в рану с ранящим снарядом.

94

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

полета), не имеют зоны вторичного некроза, а зона первичного некро­ за при поражении ими незначительна. В клиническом отношении — это множественные мелкие поверхностные слепые осколочные раны; сквозные пулевые и осколочные раны с точечными входным и выходным отверстиями без признаков напряженной гематомы и отека; слепые оско­ лочные некровоточащие ранения мягких тканей спины, ягодичной облас­ ти; поверхностные касательные раны. Эти раны, как правило, самосто­ ятельно освобождаются от некротизированных тканей путем первич­ ного очищения.

Если такие раны локализуются только в мягких тканях, лечение сводится к туалету раны: обработке кожи вокруг раны антисептиками, промыванию раневого канала раствором антисептиков, местному введе­ нию антибиотиков, дренированию раневого канала полихлорвиниловой трубкой, наложению асептической повязки, транспортной иммобилиза­ ции (при обширных повреждениях тканей, ранении нервных стволов).

В последующем осуществляются перевязки; дренажи удаляют на 3—4-е сутки, а лечение осуществляется на этапе оказания квалифици­ рованной хирургической помощи в течение 8—10 суток.

Если ранящий снаряд с низкой кинетической энергией повредил внутренние органы, кровеносные сосуды либо кость — по показаниям предпринимается оперативное вмешательство по поводу конкретного повреждения (например, ушивание раны кишки, восстановление по­ врежденной артерии или остеосинтез перелома). При этом входное и выходное отверстия хирургической обработке не подвергаются, а ле­ чатся как вышеописанные ранения мягких тканей.

Хирургической обработке подлежат огнестрельные раны, имеющие значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобождение от которых без операции возможно только путем вто­ ричного очищения раны, то есть через нагноение. Невыполнение хирур­ гической обработки раны либо ее чрезмерная отсрочка неизбежно ве­ дут к скоплению гноя в замкнутых пространствах, нарушению физио­ логических барьеров и развитию раневой инфекции.

Хирургической обработкой раны называется хирургическое вмешате­ льство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение гнойно-инфекционных осложнений и созда­ ние благоприятных условий для заживления раны.

В соответствии с задачами, хирургическая обработка раны может быть первичной или вторичной.

Первичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешатель­ ство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупрежде­ ние осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.

Предупреждение развития осложнений достигается достаточно ши­ роким рассечением входного и выходного отверстий, удалением содер­ жимого раневого канала и явно нежизнеспособных тканей, составляю­ щих зону первичного некроза, а также тканей с сомнительной жизне­ способностью из зоны вторичного некроза, хорошим гемостазом, полноценным дренированием раны. Создание благоприятных условий для заживления раны сводится к созданию условий для регресса пато­ логических явлений в зоне вторичного некроза путем воздействия на общие и местные звенья раневого процесса.

96

Глава 3. БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ

Первичная хирургическая обработка раны, если она показана, вы­ полняется во всех случаях, независимо от сроков поступления ранено­ го. В военно-полевых условиях первичная хирургическая обработка раны может вынужденно откладываться, если отсутствуют неотложные и срочные показания. В таких ситуациях для предупреждения развития гнойно-инфекционных осложнений применяется паравульнарное и парентеральное (лучше внутривенное) введение антибиотиков.

В зависимости от сроков проведения, первичная хирургическая об­ работка называется ранней, если выполняется в первые сутки после ра­ нения; отсроченной, если выполняется в течение вторых суток; позд­ ней, если выполняется на третьи сутки и позднее.

Первичная хирургическая обработка раны в идеальном варианте должна быть исчерпывающей и одномоментной. Оптимальным образом этот принцип может быть реализован при оказании ранней специали­ зированной хирургической помощи. Поэтому на этапах эвакуации, где оказывается квалифицированная хирургическая помощь, не выполня­ ется первичная хирургическая обработка ран черепа и головного мозга, а первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов костей производится только в случаях повреждения магистральных сосудов, заражения ран OB, PB, загрязнения землей и при обширных поврежде­ ниях мягких тканей.

Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны как опера­ тивное вмешательство включает шесть этапов.

Первый этап — рассечение раны (рис. 3.14) — производится скальпе­ лем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линей­ ного разреза достаточной длины для последующей работы на повреж­ денной области. Направление разреза соответствует топографо-анато- мическим принципам (вдоль сосудов, нервов, кожных линий Лангера и т.д.). Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция. На конечностях фасция рассекается (рис. 3.15) и за пределами опера­ ционной раны на протяжении всего сегмента в проксимальном и дистальном направлениях Z-образно для декомпрессии фасциальных фут­ ляров (широкая фасциотомия). Ориентируясь на направление раневого канала, рассекаются мышцы вдоль хода их волокон. В случаях, когда масштабы повреждения мышц превышают длину кожного разреза, по­ следний расширяется до границ поврежденных мышечных тканей.

97