3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Военно_полевая_хирургия_Гуманенко_Е_К_,_Антипенко_В_С_,_Бадалов

Глава 13. БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ

— порочный круг Курнана (развивающаяся в большом круге кровооб­ ращения гипоксемия сопровождается компенсаторным повышением давления в малом круге, что в свою очередь вызывает перегрузку правых отделов сердца и дополнительное нарушение микроциркуляции в лег­ ких).

Общее состояние раненых с открытым пневмотораксом тяжелое. Они возбуждены, испытывают страх, стремятся закрыть зияющий де­ фект грудной стенки рукой. Дыхание частое и поверхностное, ЧД до 30—40 в минуту. Рана на грудной стенке присасывает воздух при вдохе, в момент выдоха из нее выделяется воздух с кровяной пеной. Вокруг раны — подкожная эмфизема. На рентгенограммах выявляется спаде­ ние легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону.

Несвоевременное оказание неотложной помощи раненым с откры­ тым пневмотораксом приводит к летальному исходу. Поэтому откры­ тый пневмоторакс относится к жизнеугрожающим последствиям ране­ ния. Необходимо как можно быстрее устранить открытый пневмото­ ракс наложением окклюзионной повязки. Хирургическая помощь при открытом пневмотораксе включает первичную хирургическую обработку раны и закрытие пневмоторакса либо ушиванием раны, если после хи­ рургической обработки сохранен достаточный объем мягких тканей, либо накладывается герметизирующая мазевая повязка с последующим

313

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 13.4. Патофизиологические расстройства при напряженном пневмотораксе:

а— на вдохе воздух поступает в плевральную полость через поврежденный бронх;

б— на выдохе «клапан» в легком закрывается, выход воздуха невозможен.

Нарастает внутриплевральное давление, средостение все больше смешается в противоположную сторону

пластическим закрытием дефекта грудной стенки. Для удаления оста­ точного воздуха выполняется торакоцентез и дренирование плевраль­ ной полости во втором межреберье по Бюлау.

Напряженный или клапанный пневмоторакс является одним из наи­ более тяжелых последствий ранений груди. Развитие напряженного пневмоторакса связано с ранением бронха (трахеи) или обширным по­ вреждением паренхимы легкого при отсутствии зияющей раны грудной стенки, через которую скапливающийся в плевральной полости под давлением воздух мог бы выйти наружу (рис. 13.4). Патологические процессы при напряженном пневмотораксе развиваются следующим образом:

—через раневое отверстие в бронхе при каждом вдохе в плевраль­ ную полость поступает небольшое количество воздуха, которое при вы­ дохе не находит выхода во внешнюю среду;

—внутриплевральное давление прогрессивно нарастает, органы сре­ достения смещаются в противоположную сторону груди, легкое (если оно не фиксировано сращениями) полностью спадается;

—смещение органов средостения ведет к перегибу крупных сосудов, особенно полых вен, имеющих тонкую стенку, что затрудняет возврат крови к сердцу;

—одновременно сдавление легочных вен вызывает застой крови в легких, что также нарушает приток крови к сердцу и, соответственно, уменьшение наполнения легочных артерий;

—через дефекты в париетальной плевре воздух из плевральной поло­ сти под давлением проникает в мягкие ткани, вызывая развитие харак­ терной для напряженного пневмоторакса обширной подкожной и меж­ мышечной эмфиземы (рис. 13.5);

—при наличии дефектов в медиастинальной плевре может возникать эмфизема средостения.

314

Глава 13. БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ

Состояние раненых с напряжен­ ным пневмотораксом тяжелое или крайне тяжелое. Они стараются за­ нять полусидячее положение, боят­ ся делать вдох (так как при этом до­ полнительно нарастает давление в плевральной полости). Выражен­ ная одышка (ЧД 30—50 в минуту). Обширная подкожная эмфизема, распространяющаяся на лицо, шею, живот, половые органы, по­ зволяет сразу заподозрить напря­ женный пневмоторакс. Перкуторно определяется тимпанит или коро­ бочный звук на стороне ранения, смещение средостения в противо­ положную сторону, аускультативно — отсутствие дыхания над поврежденным легким. На рентге­ нограммах выявляется полное спа­ дение легкого, смещение органов средостения в здоровую сторону, опущение купола диафрагмы на

стороне повреждения, обширная подкожная и межмышечная эмфизема. Медицинская помощь при напряженном пневмотораксе оказывает­ ся по неотложным показаниям: его необходимо устранить как можно быстрее. Для этого на стороне ранения во втором межреберье по сре- динно-ключичной линии производится пункция плевральной полости

толстой иглой (типа иглы Дюфо) с лепестковым клапаном из перчаточной резины. Из плевральной полости под давлением выходит скопившийся воздух, устраняется смещение средостения. Более эффективным мето­ дом устранения напряженного пневмоторакса является торакоцентез и дренирование плевральной полости во втором межреберье по срединно-клю- чичной линии.

Техника торакоцентеза при пневмотораксе (рис. 13.6). Сначала сле­ дует изготовить дренажную трубку длиной 40—50 см из стерильной по­ лихлорвиниловой трубки диаметром 0,5 см от системы переливания крови. На конце трубки, который вводится в плевральную полость, ножницами вырезают 2—3 отверстия, не превышающие треть диаметра трубки. От последнего отверстия отступают на 3 см, затем отмеряют от­ резок, примерно соответствующий толщине грудной стенки в месте введения дренажной трубки (3-5 см), и привязывают лигатуру, чтобы отметить до какой глубины вводить трубку. Под местным обезболива­ нием делают поперечный разрез кожи во втором межреберье по средин- но-ключичной линии длиной 1,0—1,5 см. При наличии троакара, тора­ коцентез (прокол грудной стенки) выполняют им, затем удаляют стилет и через гильзу вводят дренажную трубку. При отсутствии троакара дре­ нирование плевральной полости следует произвести используя зажим Бильрота, которым захватывают трубку так, чтобы концы его браншей

315

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 13.6. Техника торакоцентеза при напряженном пневмотораксе:

а— прокол грудной стенки троакаром; б — введение дренажной трубки;

в— налаживание дренажа по Бюлау

немного выступали впереди конца трубки. Затем вращательным движе­ нием этого зажима через кожный разрез прокалывают ткани межреберья. После ощущения провала зажим удаляют, а дренажную трубку вво­ дят в плевральную полость до метки. Дренаж подшивают к коже, испо­ льзуя оба конца завязанной на трубке лигатуры, и присоединяют к заранее приготовленной удлинительной трубке. На конце трубки при­ вязан палец от резиновой перчатки с продольной насечкой, который опускают в банку, на треть заполненную стерильным 0,9% раствором натрия хлорида (дренаж по Бюлау).

Гемоторакс (чаще гемопневмоторакс) — скопление крови в плевра­ льной полости вследствие повреждения сосудов легкого, грудной стен­ ки, ранения сердца и крупных сосудов груди. По П. А. Куприянову выде­ ляют малый (в плевральных синусах), средний (до уровня угла лопатки), большой (до уровня середины лопатки) и тотальный гемоторакс.

Кровотечение из паренхимы легкого имеет склонность к самостояте­ льной остановке (за исключением крупных сосудов корня легкого и прикорневой зоны). Большой или тотальный гемоторакс с продолжаю­ щимся внутриплевральным кровотечением чаще всего возникает при ра­ нении артерий грудной стенки, исходящих из аорты и подключичной артерии (межреберных артерий и внутренней грудной артерии).

Кровь, излившаяся в плевральную полость, подвергается своеобраз­ ным однонаправленным изменениям: дефибринированию и фибринолизу.

316

Глава 13. БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ

Рис. 13.7. Техника торакоцентеза при гемотораксе:

а— разрез грудной стенки; б — корнцанг с дренажной трубкой;

в— введение дренажа в плевральную полость

Непрерывно двигающиеся легкие взбалтывают кровь, вследствие чего происходит выпадение фибрина. Фибринолиз связан со специфиче­ ским воздействием эндотелия плевры. Длительно неустраненный гемо­ торакс может явиться причиной формирования свернувшегося гемото­ ракса, фиброторакса или эмпиемы плевры.

Состояние раненых с гемотораксом средней тяжести или тяжелое. Характерна бледность кожных покровов, частое поверхностное дыха­ ние, тахикардия, гипотония — соответственно величине кровопотери. При перкуссии выявляется притупление перкуторного звука, смещение границ сердца в противоположную сторону, при аускультации — ослаб­ ление дыхательных шумов. Рентгенологическая диагностика величины и локализации гемоторакса позволяет с минимальной ошибкой произ­ вести диагностическую и одновременно лечебную процедуру — плевра­ льную пункцию. Для устранения малого гемоторакса бывает достаточно одной-двух (через сутки) плевральных пункций. Большинству же ране­ ных с гемотораксом показан торакоцентез и дренирование плевральной полости.

Техника торакоцентеза при гемотораксе (рис. 13.7). На конце стери­ льной пластиковой трубки диаметром 1,5 см делают 2—3 боковых отвер­ стия, не превышающие треть диаметра трубки. Отмерив 3 см от послед­ него отверстия и, добавляя к ним предполагаемую толщину грудной стенки (5—6 см), привязывают лигатуру, чтобы отметить до какой глу­ бины вводить трубку. Под местным обезболиванием выполняют разрез кожи и фасции длиной 2,0-2,5 см в проекции верхнего края VII ребра (чтобы избежать повреждения межреберных сосудов) по средней или

317

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 13.8. Установка нижнего плеврального дренажа по Бюлау после устранения гемоторакса

задней подмышечной линии. Дренажную трубку со стороны нанесен­ ных боковых отверстий захватывают корнцангом, оставляя выступаю­ щими бранши инструмента над трубкой. Затем корнцангом через кож­ ный разрез прокалывают ткани межреберья и вводят трубку в плевраль­ ную полость до метки. Дренажную трубку надежно подшивают к коже, используя оба конца завязанной на трубке лигатуры, а затем фиксируют еще и лигатурами от кожных швов. Кровь из плевральной полости заби­ рают в стерильную емкость с гепарином для реинфузии. После устране­ ния гемоторакса налаживают подводный дренаж по Бюлау (рис. 13.8).

При оказании хирургической помощи раненым с признаками гемо­ торакса наиболее важным является решение вопроса, продолжается ли внутриплевральное кровотечение или оно остановилось? Общее состояни раненого и показатели центральной гемодинамики (пульс, АД, ЦВД) учитываются, но имеют только вспомогательное значение. Для точной диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения ис­ пользуют два метода: пробу Рувилуа—Грегуара и контроль скорости выде­ ления крови по дренажам.

Проба Рувилуа—Грегуара основана на том, что при продолжающемся кровотечении в плевральную полость поступает свежая кровь, которая способна образовывать свертки. Если же кровотечение остановилось, то излившаяся ранее кровь, вследствие дефибринирования и фибринолиза, не свертывается. Методика выполнения пробы: небольшое количество аспирированнои из плевральной полости крови выливают на чашку Петри или в пробирку. Свертывание крови в течение 5—10 мин (поло­ жительная проба) указывает на продолжающееся кровотечение, отсут­ ствие свертывания крови (отрицательная проба) — свидетельствует об остановке кровотечения.

Другим критерием продолжающегося внутриплеврального кровоте­ чения (даже при отрицательной пробе Рувилуа-Грегуара) после эвакуа-

318

Глава 13. БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ

ции крови из плевральной полости путем дренирования является выде­ ление крови по дренажам в количестве 250 мл в час и более.

Продолжающееся внутриплевральное кровотечение является показа­ нием к выполнению неотложной торакотомии для остановки кровоте­ чения.

Ранения сердца в большинстве случаев заканчиваются летальным ис­ ходом на поле боя вследствие массивной кровопотери или тампонады сердца. Различаются ранения непосредственно сердца и ранения пери­ карда. Ранения сердца могут быть проникающими и непроникающими в полости сердца. Ранение сердца обычно сочетается с проникающим ранением одной из плевральных полостей и легкого с развитием гемо- и гемопневмоторакса. При огнестрельных ранениях сердца вокруг ране­ вого канала образуется зона контузионных повреждений, что сопровож­ дается выраженными и длительными расстройствами гемодинамики, а также тяжелыми нарушениями ритма с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности.

Для своевременной диагностики ранений сердца следует учитывать локализацию раны (в проекции сердца по И. И. Грекову, сверху — II реб­ ро, снизу — левое подреберье и подложечная область, слева — средняя подмышечная и справа — парастернальная линии), крайне тяжелое об­ щее состояние, наличие большого гемоторакса и признаков тампонады сер­ дца. Состояние раненых тяжелое или крайне тяжелое. Раненые блед­ ные, беспокойны, в ряде случаев отсутствует сознание, иногда отмеча­ ются самопроизвольное мочеиспускание и дефекация. Могут быть расширены яремные вены (признак повышенного центрального веноз­ ного давления — ЦВД). При развитии тампонады сердца (вследствие скопления в полости перикарда до 150 мл крови) развивается триада Бека: снижение сАД до 70 мм рт. ст. и ниже; повышение ЦВД выше 12 см вод. ст.; резкое ослабление сердечных тонов. На рентгенограммах тень сердца расширена и имеет форму трапеции или шара.

Явные признаки тампонады сердца свидетельствуют о далеко зашед­ ших изменениях на грани остановки сердца, которые требуют неотлож­ ной торакотомии. В ходе операции широко вскрывается перикард. устраняется тампонада сердца, производится ушивание ран сердца.

В большинстве случаев при ранней доставке раненого в лечебное уч­ реждение диагноз ранения сердца по клиническим данным не столь очевиден. По этой причине для его постановки применяются инстру­ ментальные методы: УЗИ, пункция полости перикарда и экстраплевра­ льная перикардиотомия. Наиболее эффективным диагностическим ме­ тодом является экстраплевральная перикардиотомия (фенестрация пери­ карда), которая позволяет обнаружить гемоперикард и подтвердить либо исключить диагноз ранения сердца.

Ранения крупных кровеносных сосудов груди (грудной аорты, верхней полой вены, легочных сосудов), как правило, вызывают массивное внут­ риплевральное кровотечение с летальным исходом на поле боя. При не­ больших ранах возможны спонтанная остановка кровотечения, форми­ рование ложной (травматической) аневризмы либо артериовенозного свища. В клиническом течении превалируют симптомы острой крово­ потери. На рентгенограмме может выявляться расширение средостения.

319

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

тотальный гемоторакс. Раненые с повреждением крупных сосудов груди нуждаются в неотложном оперативном вмешательстве в условиях спе­ циализированного госпиталя.

Повреждения трахеи и крупных бронхов — редкая боевая патология. Большинство таких раненых погибают на поле боя от асфиксии или кровопотери. Наиболее характерными проявлениями ранения трахеи и бронхов являются развитие напряженного пневмоторакса, эмфиземы средостения. При эмфиземе средостения воздух в первую очередь рас­ пространяется на шею, лицо; глаза закрываются из-за отека век, нару­ шается фонация, голос становится осиплым. Набухают шейные вены, лицо становится синюшным из-за сдавления вен в средостении и за­ труднения оттока крови. Значительное накопление воздуха в клетчатке средостения может привести к экстракардиальному сдавлению сердца с резким нарушением сердечной деятельности. Состояние таких раненых крайне тяжелое, несвоевременное оказание помощи (декомпрессия средостения путем надгрудинной медиастшютомии) может привести к их гибели.

Повреждения пищевода при огнестрельных ранениях наблюдаются редко в связи с тем, что они, как правило, сопровождаются ранением сосудов и органов средостения и большинство раненых погибают из-за кровопотери. Диагностика ранений пищевода сложна. Локализация раны, наличие воздуха в клетчатке средостения позволяют лишь пред­ полагать повреждение пищевода. Поэтому диагноз повреждения пище­ вода часто устанавливается только через несколько дней после ранения при развитии медиастинита (резкое утяжеление состояния раненого, лихорадка, появление эмфиземы шеи). Для уточнения диагноза ране­ ния пищевода показаны фиброэзофагоскопия, полипозиционная рент­ геноскопия с контрастированием пищевода водорастворимым контра­ стом. Эзофагоскопия позволяет определить локализацию и размеры раны пищевода, выбрать оптимальный оперативный доступ для восста­ новления стенки пищевода и дренирования средостения.

Ранение грудного лимфатического протока встречается редко и про­ является накоплением лимфы в плевральной полости (хилоторакс). Как правило, хилоторакс развивается через 2-3 дня после ранения, по мере восстановления продукции лимфы. Необходимо дренирование плевра­ льной полости для аспирации лимфы и расправления легкого. Обычно к концу 2—3-й недели истечение лимфы прекращается.

13.5. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКИХ ТРАВМ ГРУДИ

Механические (закрытые и открытые) травмы груди в военное время могут возникнуть при взрывных травмах в результате действия взрыв­ ной волны, при обвалах сооружений, сдавлении тяжелыми предметами, нарушении техники безопасности при обслуживании боевой техники.

Переломы ребер при закрытых травмах груди наблюдаются значите­ льно чаще, чем при ранениях. По характеру переломы ребер бывают единичными (1—2 ребра) и множественными (3 ребра и более). У моло-

320

Глава 13. БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ

Рис. 13.9. Реберный клапан:

а — передний (грудинно-реберный); б — передне-боковом

дых людей ребра обладают значительной эластичностью, поэтому у них могут происходить переломы кортикальной пластинки ребра по выпук­ лой поверхности (неполный перелом по типу «зеленой ветки»). При полном переломе ребра наступает, как правило, смещение костных от­ ломков с захождением подлиннику ребра во время выдоха и расправле­ нием во время вдоха. Тесное прилегание париетальной плевры к надко­ стнице ребер является причиной того, что при переломе ребер часто возникает разрыв плевры, а иногда и повреждение легкого. Это может при­ вести к развитию гемоторакса, закрытого или напряженного пневмото­ ракса.

Если одиночные переломы ребер не вызывают выраженных наруше­ ний дыхания и гемодинамики, то множественные переломы протекают тяжело, особенно двойные переломы ребер, образующие «реберный кла­ пан». Следует различать следующие виды «реберных клапанов»: перед­ ний билатеральный или грудинно-реберный (переломы ребер локализуют­ ся по обе стороны грудины); передне-боковой (при переломах ребер по передней и боковой поверхности груди) и задний (при переломах ребер в области спины).

При наличии реберного клапана развиваются тяжелые нарушения дыхания, которые характеризуются тем, что во время вдоха «реберный клапан», в отличие от всего остова грудной клетки, западает, а во время выдоха выпячивается (рис. 13.9.) Такую патологическую подвижность участка грудной стенки называют парадоксальным движением грудной стенки (следует отличать от «парадоксального дыхания» при открытом пневмотораксе). Особенно тяжело протекают повреждения с образова­ нием переднего билатерального клапана, в которых участвует грудина с реберными хрящами. Кроме дыхательных расстройств, при этом возни-

321

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

кают сердечно-сосудистые нарушения. Тяжело переносят раненые и пе­ редне-боковой реберный клапан. Задний реберный клапан протекает легче, так как достаточно фиксируется мощным мышечным каркасом спины и горизонтальным положением тела раненого.

Раненые с переломами ребер испытывают сильные боли в груди, усиливающиеся при каждом дыхательном движении, что вызывает рез­ кое ограничение дыхательных экскурсий. При обследовании выявляет­ ся уменьшение подвижности грудной стенки с поврежденной стороны, локальная болезненность в области перелома и крепитация отломков. При наличии переднего или передне-бокового реберного клапана выяв­ ляется парадоксальное движение грудной стенки. Обзорная рентгеног­ рафия груди позволяет выявить локализацию переломов и положение отломков.

Лечение переломов ребер заключается в адекватном обезболивании (проводниковая межреберная блокада при единичных переломах, меж­ реберная сегментарная блокада по паравертебральной линии — при множественных), ингаляции кислорода при развитии ОДН.

Иммобилизация реберного клапана осуществляется скелетным вы­ тяжением за грудину (передний билатеральный клапан) или за ребра (передне-боковой клапан). При передне-боковом клапане без выражен­ ного смещения отломков производится его супракостальная фиксация несколькими спицами (диаметром 2—2,5 мм и длиной 300 мм), прово­ димыми перпендикулярно сломанным ребрам с упором концов спиц на ключице и реберных дугах. Как правило, лечение дыхательной недоста­ точности при реберном клапане требует продленной или длительной ИВЛ.

Повреждения внутренних органов при закрытых травмах груди заклю­ чаются, главным образом, в повреждениях легких; реже повреждаются сердце, крупные сосуды. При закрытой травме груди с повреждением легкого может развиться закрытый или напряженный пневмоторакс, гемо- или гемопневмоторакс. Мероприятия медицинской помощи при этих повреждениях аналогичны проводимым при ранениях органов гру­ ди.

Травматическая асфиксия. При внезапном сдавлении груди (напри­ мер, при прижатии раненого автомобилем к стене), в условиях рефлек­ торного спазма голосовой щели резко повышается внутри грудное дав­ ление и наступает затруднение оттока крови по системе верхней полой вены из верхней половины тела в правые отделы сердца. Это приводит к выраженному застою крови в венозной сети головы, шеи и надплечья, сопровождающемуся разрывом капилляров, мелких сосудов и образова­ нием мелкоточечных кровоизлияний в мягких тканях, в том числе в коже и слизистых оболочках.

Травматическая асфиксия в первые часы и дни после травмы со­ провождается развитием тяжелого состояния и ОДН. Клиника травма­ тической асфиксии имеет характерные особенности. Кожа верхней ча­ сти тела покрыта мелкоточечными кровоизлияниями, местами слива­ ющимися. Особенно выражены субконъюнктивальные кровоизлияния (иногда склеры полностью закрыты гематомой). В местах плотного прилегания одежды (воротник рубашки, женский бюстгальтер и др.)

322