3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Natsionalnye_klinicheskie_rekomendatsii_po_diagnostike_i_lecheniyu

МКБ10:

K65.0/K65.8/K65.9/K66/K66.8/K66.9/K67/ K67.0/ K67.1/ K67.2/ K67.3/ K67.8

Год утверждениячастота( пересмотра):

2017 (пересмотркаждыегода3)

Утверждены

Согласованы

НаучнымсоветомМинистерства

Российскимобществомхирургов

здравоРоссийскойхраненияФедерации

__ г.

201_

ОГЛАВЛЕНИЕ

Терминыопределения

5

Краткаяинформация

7

Классификация

10

Диагностика

13

Лечение

17

Хирургическоелечение

18

Выборзавершенияоперации

30

Компартмент-синдром

39

Интерапияенсивная

41

Антимикробнаятерапиявнутрибрюшнойинфекции

49

Послеоперациоосложнениялеталь остьные

56

Реабилитация

60

Критериикачм ствадцинской

помощи

62

Сплитературысок

64

Приложения

76

АКС – абдоминальныйкомпартмент

-синдром

АТБ – антибактериальнаятерапия

ВБГ – внутрибгипертензиюшная

ВБрИ – внутрибрюшнаяинфекция

ИВЛ – искуссвентиляциялегкихвенная

КТ – компьютерная томография

МРТ –магнитно-резонанснтомография

ОРИТ – отделениереанимацииинтенсивнойтерапии

РЦТ – ранняяцеленаправленная

терапия

ТЭЛА –тромбоэмблегочнартериойлия

УЗИ – ультразвукисследованиевое

ЦВД – центральдавлениевенозное

Терминыопределения

Доказательмедициная

– подходкмедицинскойпра,притикеотором

решенияоприменениипрофил,диагностическктилечебнымеропрскихиятийх

прин,исходяизимеющихсямаютсядоказательствэффектибезопасности,

такиедоказательподвергпои,срсатвакувнениются

ю,обобщениюширокому

распродляиспользованиятраинтересахпациентовению.

изменяющиусловиявн мся

ешивнутренейсредыприодновремейизмененномии

защитно-компенсаизащиторныхно

-приспособреакцмеханизмовтельныхй

организма.

Инструментальнаядиагностика

– диагностикаиспользованиемдля

обследованиябольногоразличныхприборов,аппаратовин

струментов.

Лабордиагностикаторная

– совокупнметод,напроанализстьввленных

исследуематериалапоморазличнщьюгоспециализирогоборуд. ованияного

Медицинскоевмешательство

– выполняемыемедицработникоминымнским

работником,имеющимправ

онаосущмествледицинскойдеятельности,поие

отношениюкпациенту,затрагивающиефизичеилипсихиостояниекочеловскоека

иимеющпроф,диелагностическуюкти,лечебн,р абилитационную

исследовательскуюнаправленность,видымедицинских

обследованийили) (

Медицинскийработник

– физлицо,котороеческоемедетилииноецинское

Рабочаягруппа

– двоеилиболеелюдинаковыхейилиразличныхпрофесси

й,

патогенныхиили)(ф зиологическихфакторов

требующмедицинскойоказания

Уровеньдостоверностидоказательств

– отражаетстепув вренностинь.омчто

найденныйэффектотприменениямедицинскоговмешательстваявляетсяистинным.

Хирургическоевмешательство

– инвазивнаяпроцедура,котм раяжет

использоватьсяцеляхдиагнос/иликакмелеченияикиодзаболеваний

.

Хирургическоелечение

– методлечениязаболеванийпутёмразъединения

соедитканейвходехирургическойенияоперации.

Первичныйперитонит

– разврезультатеиваетсягематогенногоили

источникаилитранссудацспецифмоноидругихческойзоргановнфекции.

Вторичныйперитонит

– наиболеечастаятяжфорлая

маабдоминальной

инфекции,развивающейсярезультатегнойно

-некротзаболичеванийских

повреждеполыхипаренхиматозныхоргановийж или)( тасложненийв

послеоперационномпериоденапример( ,несостояанас).тельностьомоза

Третичныйперитонит

характеризуетсяперсистирующимтечением

инфекционногопроцессаразвивапозжеч.48утсялепешногоиадекватного

хирургическоголеченияисточнвторперитоникачноговрезульк таминациите

брюшнойпол лирестинозокомиальнойистентноймикробнойфлоро

йнафоне

кишечнойнедостатокише( чности

-брюшиннаякишечно

-портальнаятранслокация

инфекта).

Абдоминальныйсепсис

–этопатологическийпроцесс,в

основекотороголежит

реакцияорганизмав

видегенерализованноговоспаленияна

инфекциюразличной

природыбактериальную( ,вирусную,грибковую)

сочетании

островозникшими

признакамиорганндисфункцииой

шкале qSOFA,оцен

иваемой

2илиболеебаллов

и/илидоказательмикробнойдис.семинациитвами

Синдромполиорганнойнедостаточности

–

дисфункцияпо

двуми

более

системаморганов.

Септическийшок

– являетсяклиничвариантомесчекимпсисания

развитием

артериальнойгипот

ензии,неустраняпосринфузиие,гиперлактатемиеймойдством

(лактплазмыкровиболеетммоль2/)и

требующейиспользованиякатехоламиновдля

поддержансреднарт дагоивяальноголенияыше65ммрт.ст.

Релаптребован«аротомии» ю

(показаниям)

– повторноеоперативное

вмешатеприпослеоперационныхьстволожнениях.

Релапо«плануаротомии»

(прогрелапаамми)назрнауемаяотомиячается

первойоперациивыполняетсячерез24

-48часов.

Технологияоткрытогоживоталапаростомия( )

– краяпереднейбрюшной

стенки

преднамереннонесшиваются.Внутреоргазакрываютсянбиологическининертными,

нетравматичнымиконструкциями.

1Эт.2 ипатогенезология

Перитонитможетбытьследствиемпопаданиябрюшную

лостьлюбых

микроорганизмов,одндлякаждогоко

нихсуществуетколичественнаяхарактеристика

иусловия,прикотопервозитонитых

никает.Этоутверждениеосновываетсяна

существованбактерициид

ныхииммунныхсвойствбрюшины.Внастоящеевремя

перитонвызывается,какправ, исмешаннлофлорой.Эти лой

гическиеособенности

существующихформперитонитавомногомсвязаныразличиямиисточников

бактериальнойконтаминацэтапамитеч р.Чикасаетояи нитсяа

непосрпередствеичин,точатохистнныхитаотаруктурапротяжении

длительноговремен

иостаёдостаточностабильнойся.Средихирургическойпатологии

наиболеечастоквозникновперитонитаприводитниюрфпологоор.Вэтуганаация

грувходятппуациентыстравмойорганбрюшнойп ,перфоративнойлостигастро

-

дуоденальнойязвой,перфорация

мичервеобразногоотростка,кишечника

несостоятельностьюжелудочно

-межкишечныханастомозов.Мужчины

болеютчаще(60

-70Возраст%)пацие.колеблетотнтовесколькихмедося80цев

-90лет

истарше.Удельныйвесбольныхвпожилстарческомв

зрастесоставляетпорядка

30%.

Пригнойномперитонграмотрицаанаэробныетебак,включаятельныерии

флорукишечника,поступвбрюшолость.Эндотютую,произведенныексины

грамотрицательнымибактериями,приводятвыбросуцитокинов,которвызыевают

клеточныеигуморальныекаскады,заканчивающиесякл повреждениемтчным,уряда

больныхинфекцшокомсиндромомоннымполиорганнойнедостаточности.В

частно,абдомсепстииниальныйкомпонциируетсянаружнмбранынтой

грамотрицательмикроорганиых

змовнапример(,липопол,липидомА, сахаридом

эндотоксином)илиграмположорганизмнапример( ,липтельныхкислотойтейхоевой,

пептидогликаном),такжетоксинамиизанаэробныхбактерий.Этоприводит

высвобождениюпровоспалцита, ,каккительныхнов

факторнекрозаопухоли(TNF

-

α)иинтерлейкинов16 (IL

-1, IL-6)Ониспособствуют. образованиютоксичных

медиатор,чтопривксло,многофакдитжномувсиндр,котбываетомурыйному

различнойстепенитяжв кфункцидетстинарушениямодногональнымил

иболее

жизнеоргановважнисистемых. [4].

8

1Эпидемиология.3

Донастоящвременигнойныйп гориодостаетсяизглавныхитойпричин

смертибольныхострымихирургичзаболеваниямиорганбрюшнойскимип .Пости

даннымВ.С.

Савельевассоавт. [6,66

,147]около15

-20%больныхостройхирургической

патологиейорганбрюшнойв ступаютвхирургичотделенияские

признакамиместногоилиразлперитонита.Чащетоговсегоразлитойгнойныйперитонит

развследствиеивзаетсяпобрздпациентлогощения

овсострымихирургическими

заболеваниямиорганбрюшнойп .лости

Чтокасаетсянепос

редственныхпричин

перитонита,

тоихчаистотаруктуранапротяжениидлительноговремен

иостаётся

достаточностабильными

.Согласно

имеющихсямного

численныхданных,среди

хирургическойпатологиинаиболеечасторазвитиюритонитаприводитперфорация

пологооргана

:желудкаидвен кишкдцатиперстной

иоколо

30%,де

структивный

аппендицит – более 20%,поражениятолстойкишки

– 20-25%,тонкойкишки

– порядка

15% [63, 64, 75]. Мужчсперитонитомпоступаютнычащеоколо(

60-65%)Возраст.

пациентовколеблется

от15до88лет.Удельныйве

сбольныхстарше60летсоставляет

порядка30

-40%. % [138, 139]. Пациентыстарше

65летимеюттройнойувеличенныйск

развитияраспространенного

перитонитасепсисаотгангренозн

перфоративного

аппендицита,прободендиверттолстойиякулов

кишки, чемболееолодыепациенты

[123-125]. Вцелом,имеющиесярезультатыпроведенныхисследований

предп,чтолагают

связанныеорганизмомфакторы

,влияют наисходзаболевания

болеезначительно,

чем

тиисточникпинфекции[75,

139]. Несмонато,чтоужев ечениеряболе100т

проблемеперитонисамоеуделяебольшоевниманиетсясостороныхирурговвсего

мира,летальностьпразлитомгнойномперитоните

стаетсяпрактнеиизменнойчески

колеблетсяот4,58%доивыше.

При тяжелыхформахперитонита

смертностьможет

увеличиться больше, чем30

-50Параллельное%разв.

итиесепсиса,септическогошока

,

полиорганнойнедостатоувеличиваетности

летальностьдоуро

вня 70%иболее

[11, 66,

71, 138-142].

1Кодирование.4. поМКБ10

K65Острыйперитониденти.0 при(необходинмостифицирекционныйвать

агентиспользуютдополнительныйкод(B95

-B97))

K65.8 – Другиевидыперитонита;

K65.9 – Перитонитадгезивный( )с(

выпотом)фибринозный( );

K66 – Другиепораженбрюш; ияны

9

K66.8

– Другиеуточненныепораженбрюш; ияны

K66.9

– Поражбрюшнеуточненноее;ины

K67 – Поражебрюшпринфекционныхныболезнях,классифицированных

другихрубриках;

K67.0

– Хламидийныйперито

нит(A74.8*);

K67.1

– Гонококкперит(A54онитвый.8+);

K67.2

– Сифилитическийперитонит(A52.7+);

K67.3

– Туберкулезныйперитонит(A18.3+);

K67.8

– Другиепоражебрюшпринфекционныхболезняхны,

классифицированныхдругихрубриках.

1Классификация.5

Внастоящнасчитываетсявремямиреоко30лассификацийоперитонита.В

России – этоклассификации,разрабвовтполовинеройтанныеХХвека:В.И.Стручкова

исоавт. (1967),А.М.Карякина(1968),.С.Симоняна(1971),В.Д.Федорова(1974),Б.Д.

Савчука(1979),В.К.Гостищев

а(1992),Е.Г.Григорьева(1996

),согласованнаяРостове

н/Дв2000

г.классификацияВ.Д.Федорова

, В.С.Савельевассоавт. (2000).

Взарубежной

литературедопоследнеговременинаиболеераспространеннойбыклассификацияD.

WhittmannНасегод(1990)деунасвстранеяшнийь[5].

, общепризнаннойявляется

классификацияперитонитов,предложВ.С.Савссоавт.льеутвержденнаяиым

Х1съездехирурговРоссии2011 [6]:

1.Основнойдиагноз;

2.Харазвитияактер:

2Первичный.1. ;

2.1Спонтанныйперитонит.1. удетей;

2.Спонтанный1.2перитонит. увзрослых;

2.Перит1.3,связанный. определенныминитзаболеваниямитуберкулез( ,

сифилис,гонорея);

2Вторичный.2. ;

2Третичный.3.;

3.Распространенность:

3Местный.1.занимающий( одну

-двеан атомическиеобласти);