3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Natsionalnye_klinicheskie_rekomendatsii_po_diagnostike_i_lecheniyu

Комментарии:

приперабдоминальномтонитесепсисеоптимальнымявляется

внутриввведпре.ниепаратовнное

Выбор АБТ ВБрИ зависит от

многих факторов,

наиболее важными

из

них

являются:

1. Источникперитонита

;

2. Локдапольныеа тибиотикмикроорганизмоврезистентности

;

3. Сопутствующаяпатологияпациента

Уровень

убедительности

рекомендацийА

(Уровеньдостоверности

доказательств1)

[129, 131].

Предпочтениевантибактерипрепаратахосновываетсянаиболеельных

вероятэтиологиинфекционногойпроцесса.Приэтомучитываетсяпринципразумной

достаточности, естьрекомендуются

антибиотикисболееузкимспектром

антимикробнойактивности[133,135]ПриВБрИмикробныйпейзажзависит. отвида

перитонита.

• Длялечпервичногонияперитонита

рекомендуется использоватьзащищенные

пеницил,цефатретьеголоспоринычетвертогопоколен

ия,фторхинолоны

,

ванкомицин.

Уровеньубедительностирекомендаций

В (уровень

достоверностидоказательств

2а ) [127, 133, 135].

Комментарии:

первичныеперитониты

– инфекции,чащевызванныеоднимвидом

бактеагента,развивающиесяиальногоупациентов,

напримерсциррозомпечени

(Е. coli, Enterobacterspp., Citrobacterfreundn, Klebsiellaspp., S.vindans, S.pneumoniae,

StreptococcusгруппыВ,вредких,тяжелыхслучаях

– S.aureus)илиупациентов,

находящихсяперитонеальномдиализекоагулазонегативные( ста

филококки,при

наиболеетяжелыхформах

–

S. aureus (MRSА),вслучаевнутрибольничного

инфицирования – Enterococcusspp.Р,. aeruginosa,редко – Candidaspp.у,

женщин,

вследствбактерийтранслокациивлагалзбрюшнуюполостьщачерез

фаллопиевытрубы (

Neisseriameningitidis,

Streptococcuspneumoniae,

Neisseriagonorrhoeae, Staphylococcusspp., Enterobacteriaceaespp., Streptococcusspp).

Анаэробывыделяют

редковследвысотвдержаниякогокислородав

перитонжидкос.Ненаальнсмт,чтостиоряафилйредкоотносятсякокки

квозбудперинафонетперелямитдиализа,оневстасционарахльного

51

высокойчастотойраспространенияметициллинрезистентныхшт

аммов

рекомендуетсявключениеванкомицинасхеэмпирическойытерапии.

•

Длялечения

вторичногоперитонита

рекомендуются защищенныепенициллины,

защищенные цефалоспорины, третьегоиличетвертогоколений

всочетанииметронидазолом,фторхин

олоны.Принепербетаносимости

-

лактамныхантибиотиковвозможноназначениеаминогликозвсочетаниидов

метрон.Пррискеналичиядазоломбактерий

, вырабатывающихбета

-лактамазы

расширенногоспектрадействиялучшестартовкарбаезтьпенемов

антисинегнойнойактивности

– эртапенем.Привысокоминфицированияске

синегнпал,ациочкйннеобходимоойетобатеназначениякарбапенемовсом

антисинегактивмеропенимипенемно(, стьюйн,д йрипенем)или

полим.Пррисналичкметсинициллинрезистентныхяшта

ммов

стафилрековключкокковмендованотерапиють

гликопептидыили

оксазолидиноны,илитигециклин.

Уровеньубедительностирекомендаций

В (уровень достоверностидоказательств

2а ) [127, 133,135].

Комментарии:

возбудпривториперитонитетелямичащеном

являются Е. Coli,

реже

Klebsiellaspp,Р.

aeruginosa,

Enterobacterspp.,

Citrobacterspp.,

Serratiamarcescens и Morganellamorganii.Практическивсегдаубольных

вторичнымперитонитомобнаруживаютсмешаннуюаэробно(

-анаэробную)

флору,причеманаэробыпредставл

еныглавнымобразомгруппой

Bacteroidesspp.в,

меньшейстепени

Clostridiumspp., Fusobacteriumspp., Peptostreptococcusspp.

•

Длялечения

третичногоперитонита

рекомендуются карб,защищенныепенемы

цефалоспорины,фторхинолоны,цефалоспоринытретьегочетверт

огоп колений,

возможносочетаниеметронидазолом.

Привысокойчастотеметилрезистетного

стафилокнеобхдобавлятьлинезолидмоккаванкомицин

Уровеньубедительностирекомендаций

В (уровень достоверностидоказательств

2а ) [133, 135, 137].

Комментарии:

причиной третичнойформыперитонитаявляетсяинфицирование

брюшинымультирезистентштаммамикоагулазонымиегативных

стафилок,инымиразнокковвидностями

стафилококка[123

-125,132],

энтерококков,энтеробактерии,псевдомонадамиилигрибами

Candida sppчто.,

характернодлянозокомиальнойинфекции.ЭффективноепроведениеАБТпри

52

третичнперитомните

– весложнаяьмапроблема.Болеетого,поканеполучено

убедительанныховлиясистемнойАБТииыхнарезульлеченияэтойаты

формыперитонита

.

• Рутинназначениепротивогрибкоепрепаратовых

нерекомендуется .

Уровеньубедительностирекомендаций

В (уровень достоверностидоказательств

2а ) [99, 137].

Комментарии:

показаниемприменениюпротивогрибкпрепараявляе овсяых

выделениегризстерилбов

ьныхвнормелокусов,например

, изперитонеального

транссудатаиликрови.Выделение

Candidaspp.изсодебржимюшнполостийго

иособенноиздренажприперитонитеявляетсяйбезусловнымпоказаниемдля

назначенияпротивогртерап.Втожевремя,ибковойи

приотсутствии

клиничесэффе,приназнкадекватноготачениирежимаАБТпри(условии

надежногоконтроляочагаинфекции),такжевслучаеповторныхперфораций

кишкилапаротомий,наличфакторовразвияскасисмикозовтияемных

(длительноеболее(дн5

ей)пребываниеОРИТ,

примененантибиотикове

широкогоспектрадействия

,длитебо(днейлее)ьноеиспользование5

центральноговенозногокатетера,

примененстероидовили

иммуносупрессоров,

распространбо(лееокусов2)повеннаярхностная

колонизация

Candida, инфицировапанкрео, нныйекроз

полноепарентеральное

пиит.д.целесообразноание) рассмотретьвопросэмпирическом

присоединпротивогрибковыхсредств[нии

99, 137].

Уиммуно скомпрометпациентоврованных

возрастаетвероятностьгрибковой

Уровеньубедительностирекомендаций

В (уровень достоверностидоказательств

•

Привнебольничныхперитонитах

рекомендуется применятькарбапенемы

Iкласса

(эртапен ем)Приналичии. благоприятнойлокальнойситуации

антибиотикорвкачесаль пвезистенрепаранативныхмогубытьностьюов

рекомендованыингибиторозащищенныебета

-лактаиликомыбинации

фторхиносметронидазоломономоксифлоксациномтерапияв.

Уровеньубедительностирекомендаций

В (уровень

достоверностидоказательств

2а ) [124, 125, 133].

Комментарии:

Характеристикамикробногопейзажаперитнаходив тася

прямзависимотй,явоглоинфекцяетсястивнебольничнойилимеетя

нозокомиальное происхождение.Привнебольнприродеперспектрчнтонитай

возбудителявляедостаточнопрсяедсказуемымйиограниченпредставителями

семейства Enterobacteriaceae вассоциациианаэрглавным( образомами

Escherichia coli игруппа Bacteroides fragilis).

• Принозокомиприродеперитоабдоминальномойнсепсисеита

в

качестве

препаратоввыбора

рекомендуется рассматрмеропенпенем,им,ивать

дорипен,атакжингибиторозащищемантисинегнойбета нные

-лактамы

(цефоперазон/сульбакт,пипер/тазобактамциллин

м) .

Уровеньубедительностирекомендаций

В (уровень

достоверностидоказательств

3а ) [128, 132]

Комментарии:

принозокомиприродеперабдоминальномльнойтонитасепсисе,

несмотрянасохранениеведущейроливышеуказанныхвозбудителей,ихспектр

менее предскирасширензсчетзуемграотрицательныхнеферментирующих

бактерий(

Pseudomonas spp., Acinetobacter sppидруг.видовмикроорганизмов) х .

•

Комбинированнаятерапия

рекомендуется

тольковситуации

мультилипанрезистентностиности,нейтропе

нии,присочетании

дыхательнойнедостаточностишока

Уровеньубедительностирекомендаций

1В [127,132].

Комментарии:

убедитеанныхвпорутинльзуазначенияыхдвухболееого

препаратовдлякомбинированнойАБТ

неполучено [127,132].

рекомендуется начинатьАБТ

с препаратов широкого спектра действия с

последующей деэскалацией.

54

УровеньубедительностирекомендацийА

(уровеньдостоверностидоказательств

1с ) [128, 132].

Комментраии:

это позволяет сразу и

эффективно лечить серьезную ВБрИ,

избежать

чрезмерного использования

антибиотиков,

снизить

потенциальное

вероятность возникновения антибиотикорезистентности и финансовые

затраты на лечение [128,132].

• Дляобесвоевременногопечения

эффективногоназначенияАБТ

у

тяжелобольныхпациентов,

рекомендуется приниматьвовниманиекроме

патофизиологическихособензаболностовногойвания

иммунныйстатус

пациента,фармаксвоприменяемыхкинействаантическиебиотиков

.

УровеньубедительностирекомендацийА

(уровеньдостоверностидоказательств

1с ) [128, 132].

Вособуюгруппуследувыдперитляслучаитабдоминальногоонитысепсиса,

развившиеся упациентовссопутствующимизаболевафакторарисканалиямичия

резистентнойфлоры:

длительноепребываниестационареоперативнымред

вмешательством,предшествующаяантибактериальнаятерапияболее(дв ),токх

иммунодефицитныесостоянияонкологи(

ческиезаболевания,трансплантация,лечение

глюкокортикоидамиилиц тостатиками,инфекцияВИЧ),панкрео,перенесенныекроз

оперативныевмешательстваорганахбрюшнойполости,невозможностьадекватной

санациико очагомтроляадинфекции,сахарныйдиаб

ет)[135].

УданнойкатегориипациентовэмпАБТдолжнарическаяперекрыватьвесь

возможныйспектрвнебольничныхгоспатсучособенностеймальогеыхв

распространенияантибиотикорезиствконкретнстационаре.Рекоментностидуется

принятьвсевозмо

жныемерыкполучениюинтраоперационногоматериаладля

микробиологическихисследований,выделенвозбудителейоценкия

антибиоти.Вмаквозможочувсимальстеспетвипотнокнийернциальныхльности

возбудителейприперитонитепациентовсуказанным

ифакторискперекрываютм

следующиепрепаратыилиихкомбин:карбапенемымеропен(циимип, нем

дорипенем),ингибиторозащищецефалоспориныцефоперазон( /сульбактам) [129,ные

132].

Уровеньубедительностирекомендаций

В (уровень достоверностидоказательств

2а ) [75, 124, 125].

Комментарии:

патофизиологические

изменения в состоянии больного могут

существенно повлиять на использование препаратов у пациентов,

находящихся в

рекомендуется оцениватьчерез24

-48-72чпослеееначала.

Уровеньубедительн

остирекомендаций

В (уровень

достоверностидоказательств

2а ) [132, 133].

Комментарии:

ккритериямэффектАБТпериабдоминальноговнт нитасти

сепсисаотносятся:

положительнаядинасимабдптикаоминальнойов

инфекции;снижениелихорадкимаксимальная(

температураневыше38,9°С);

уменьшениеинтоксикацуменьшение; выраженностистемной

воспалительнойреакции[132,

133].

• ЕслинетпризнастойлейкоцитозагипертермиивгоАБТ

рекомендуется

сократить убольных,демонстрирующихполответжительныйна

лечение.

УровеньубедительностирекомендацийА

(уровеньдостоверностидоказательств

1с ) [127-129].

• Приотсутствиистойкогоклин ко

-лабортветанаадекторногоАБТватную

течение5

-7дней

рекомендовано проведениедополнительногообследованиядля

выявослиложненийяочаганфекциидругойлокализации

Уровеньубедительностирекомендаций

В (уровень

достоверностидоказательств

2а )[13, 129, 130].

следующие послеоперационные осложнения:

1.

Интраабдоминальные:оментит,несформированныекишечные

свищи,

абсцессыпаренхиматозныхоргано

в,стресс -повржеждениялудочно

-

кишечноготракта

;

2.

Состороныпереднзабрюшиннойбрюшиенкиклетчатки:

нагноениеопера,флегмонационнойныбрюшстенки,флегмонаой

забрюшиклетчатки,эвеpацияндpной

.;

3.

Экстраабдоминальные:тромбозглубокихвен,ТЭЛА,пневмон,плевр, ият

медиастинитдр.

Наиболеетяжелопротекающимипослеоперационнымивну

трибрюшными

осложненияявляются

:

a)

перит,которыйчащевсегонит

обусловленраспространенностью

заболевания,неадекватным

объпевмешательстварвогомомили

неэффективностьюпослеоперационной

терапии;

b)

несостоятельностьшвови

анастомозов,кишечныесвищи,А

КС,ранняя

спаечнаякишечнаянепроходимость,

возникновениеострыхязвжелудочно

-

кишечноготрактасразвитиемперфорации

кровотеченияизних.

Частота раннихвнутрибрюшосложненийых

во многом связана с этиологией

перитонита и экссудата и составляет35

– 56авнутрибрюшные%, абсцессы

– 10-34от%

ихчисла.

[7, 11, 15].

• Дляправильнойоценкитеченияпослеоперационногопериода

рекомендуется

использовать.н.

«правилотретьегодня».

Еслина3

-4суткипослеперации

состояниебольногонеулучш,нартаесхи,птсяакетрезишечникаардия,это

являетсяоснованиемдлактивн

огоп послеоперационныхискаосложнений.

Уровеньубедительностирекомендаций

В (уровень

достоверностидоказательств

3а ) [66, 70, 76].

57

Комментарии:

при подозрениинаразвитиепослеоперационногоритонита

следуетиспольтрасонографиюзовть

илапароскопию.

Возможность

устпричиныаненияпослеоперацираннейспаечнкишечнойнной

непроходимостиприпо

мощималоинвазтехникиоценивной

вается42% [77].

Несостоятельншвовмежкишечныханастомозовпослерезстьотделовкции

толстойкишкисвяза

насрядомфактор,средикотопеврвостепенноеыхзначениеимеют

значительнбактериобсеменеоперальнполяяа,нциесовершенствоностьнного

техникиформированиясоустья,массивнаяинтраоперационнаякровопотеря,

имму,шок,нодефицитебланатомогоприятные

-физиологическиеособенноститолстой

кишкитонкий( мышечныйслой,налжиподвечиеровых,гау,присутствиековтрация

патогенныхмикроорганизвкишечносодержимом)Приэтом. ,убольшинстваов

больныхвыявлялисьгипопротеинемиягипоальбуминемия,возникающ

ие,какследствие

катаболизма,дег нарушендратациикислотноя

-основнстоянияго

[15, 46, 83]Это, .

несомненно,ухудшаетвозможносиммунногоотврептаканей.рацииИмеются

указанияназависимостьчастотывозникновениягн слйныхотуровжненяий

исходногогемоглпри(урНbменеебинавне100г/лосложненсост57априв%,лия

Нbболее100г/

– только33наблюдений%) [63].

Наиболеечастойпричинойразвитияпослеоперационногоперитонитаявляется

несостоятельностькише

чныхшвовианастомозов

– до40 %. Непоспричинойедственной

являетсянарушениефизическойбиологическойгерметичносоустья,чтообъясняетсяти

изначальнымнесовершенствомшва

(«ра»несостоятельностьняяв 1

-3сутки

послеоперационногопериода),

либопостепеннойишемилбактической

ериальной

дестканейрукцизоныкишевовпоздняяйчных(«»несостоятельностьна 4

-7

сутки).

Частотаестественнблагоприятногоисхэтогоосложнениядабезоперативного

леченияформирование( наружногосвищаилиприк« ер»),ытойфорациинепревышает

15 %.

• Длялечнесостоятельностния

и кишиечныхвованастомозов

рекомендуется

использовать:разобщение

анастомозов,формированиедлявыключения« »

несостояткиш,речныхвоврезекцияльныханастомоза

– какисключение,при

условбыстройдиагностикинесостоя

тельноиблагопристиостоятномнии

больного.

Уровеньубедительностирекомендаций

В (уровень достоверностидоказательств

3а ) [13, 72, 76].

58

• Прифлегмонепереднбрюшстенкийой

рекомендуется выполнятьнекрэктомию

,

отгразоинфекцичы,дренние,установкариованиеазличныхпротекторов

длявременногозакрытияопераживотацны. онной

Уровеньубедительностирекомендаций

В (уровень

достоверностидоказательств

3а ) [72, 138, 147].

Комментарии:

Прихирургическобрлаботкепарраныповозможноститомной

следуизбрасшиегатьнекрвпределахеннойэктомфасцииально

-

апоневротическихслоев,..формирбольшойтрудноушиваемыйетсядефект

переднейбрюшстенки.Дренированиеойранырекомендуетсяпр

иналичии

большойполосраспространяющихсяилиза,тековзаеепределы.Вэтихслучаях

рекомендуетсяустановканепрерывногодренажаперфвсейдлинерациями

раныилиимеющихсязатек,вывнаружуодимыйвчерезконтраппертуры.В

остальныхслучаяхпосле

шиванияапонев,ранузакрозаедкишвамиываютпо

Донатти,обязательвключшовднораняыо

– апоневроз.

Эвентрацияслужитоднимизпервыхсимптомов

, развивающихся

послеоперационныхгнойно

-деструктивныхпроцессовбрюшнойполости

забрюшинномпростр

ансткоторые, ,своюочередь,вызыВБДваютсокоеи,как

следствиеэтого

– эвентрацию.Внекоторыхслучаяпричинэтогоослявляожнйениятся

послеоперационнаяпневмонияилитяжелыйтрахеобро.Эвентрациявозкакикаетхит

следствиерезкогоповышенияВБ

Динагнарануприузкикашле

[89].

Средниепоказатпосллетальоперационлисохрнауровостиняются20 ойе

-

30%,апринаиболеетяжелыхформперитонитабдоминальногохсепсисадостигаютот

40до70% [11,

66, 71, 138-142]Онивпрямую.зависятот

этиологическихпричин

, вида

перитонита(

первичный,вторичныйтре),аичныйакжеотим факторовющихсяриска

наступлениясмертельногоисхода.

В одномерном анализе,

следующие факторы влияют как на смертность,

так и на

частоту послеоперационных осложнений: возраст,

наличие сопутствующих заболеваний,

источник

перитонита,

вид

выполненной

операции и

опыт хирурга.

Согласно

однофстатистическомукторномуанал,кр клиническоезусостояниетяжелый(

сепсисинфекцшок)пргоспитализациионныйбольногов

стационарявляетсясамым

значительнымфакторомрискадлянаступленияертельногоисх.П дак затель

послеоперационнойлетальностисоставлял36,

6% (41/112)средибольныхэтойгруп

пыпо

сравнениютаковым5,1

% (30/590)уклиническистабильныхпациентов

(p <0,0001)У .

больныхсраспространеннымперито

нитомлетальностьсоставляла18

% в(55/304),то

59

исхода влияют:

состояние больного с величиной баллов по APACHE II (р <0,001), возраст

(р <0,001), заболевания печени (р <0,03), злокачественные заболевания

(р <0,04) и

почечная недостаточность (р <0,05) [143]. Проведенныеисследовпоказалния

высокую

чувствительноценкепрогнзаболеванияисходшкалысть

MPI.Вобследованнойгруппе

больныхпризначенияхшкалы

MPI менеебаллов20летальность

оставила2,9

%Вгруппе.

пациентовсозначенияшкалы

MPI от20до30балловумерло22,4

%больных,п

ризначениях

шкалы MPI болееумерло30 89,5

%пациентов.Прогностическийэффектшкалы

MPI в

обследгруппеосоставилльван94,8%,ныхчтойтноспреимущественнотсякгруппам

тяжесостояния, оответствующимтизначенияминдекса

MPI дои20выше29баллов

[144,

146].Ряд исследований показывают,

что возраст и низкий предоперационный уровень

Эффективноекупирболи.Послевание

операционнаяболь

– важнейшийфактор,

влияющнадлийпослетельнпребыванияоперационногостьпациентастационаре.

•

Припроведении

послеоперационнойаналг

езии рекомендуется мультимодальный

подходскомплекснымиспользо

ваниемрегиоаналгезии, арнейройнальных

блоков,ком

бинацацетаминофенанестеро

идныхпротивовоспалительных

препаратов,чтозволяетуменьшитьисп льзованиеп,какоидовследствие,

снизитьихпобочныеэффекты.

УровеньубедительностирекомендацийВ

(уровеньдостоверностидоказательств

3а ) [72, 138].

•

Рекомендуется

ранняяп

ероральнаягидратация:

потребболеемл300ение

жидкостипослепрекращениявнутривеннойинфузии.

Уровень убедительностирекомендацийВ

(уровеньдостоверностидоказательств

3а ) [95, 96].