3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Natsionalnye_klinicheskie_rekomendatsii_po_diagnostike_i_lecheniyu

3.Диффуз2.1оттрех.( допятианыйатомическихобластейиливпределах

одногоэтажабрюшнойполости);

3.Разлитой2.2болеепяти(. анатомиче

скихобластейилидваэтажабрюшной

полости)

4.Экссудатиегопримеси:

4Характер.1.экссудата:серозный,фибринозный,гнойный,

геморрагический(ихсочетания)

4Примеси.2.:кишечноесодержимое,желчь,моча,кровь;

5.Тяжестьсостояниявзависимостиотвыр

аженнсистемнойв спалительнойти

реакции иполиорганнойдисфункциипри(возможностиопредебалналяетсяах

основшкAPACHEалнии II, SAPS, MODS, SOFA):

APACHEII

SAPS

MODS

SOFA

5От.1.сутепсисатвие

<10

0 – 4

<8

<8

5Сепсис.2.

10 – 15

5 – 8

9 – 12

9 – 12

5Тяжелый.3.сепсис

16 – 25

9 – 12

13 – 16

13 – 16

5Септический.4. шок

>26

> 13

>17

>17

Внастоящсуществуетвремязаруб жомклассификациявну рибрюшной

инфекцииВБ(),прИедложеннаяв 2009г.

F. Menichetti, G. Sganga.Наосновании

проираспространенностисхожденияВБрИподрназделяется

:

a) внеивнутрибольничную

(впослевыделяютпослеоперационнуюнейне

послеоперационную);

b) осложненнуюи .

ПриосложненныхформахВБрИимеепоражениетолькосяоднорганаго

воспнералеспространяетсябрюшинуие.

Примерамиосложненнойхирургической

11

инфекцииявляются:острыйаппендицит

(безгангрены,перфорац,абсцедилирования

перитонита),

острыйхолецистит

(кромегангренозно

-перфо,перитонита,ативного

перивезикальногоабсцесса).

КосложненнойВБрИ

отнлокализованныесят

(формированиеболее1

абсцесса)идиффузныеочагиперитонит( ),подразделяющиесяна

первичный,вторичныйтретичный.

Первичныйперитонит

– отмечаетсяу1

–5%больных,когдапроцессзвивается

безнарушенияцелостностиполыхорганов

ивоспалениеявляетсярезультатом

спонтаннойгематогеннойтранслокациимикроорганвбрюшинныйпокровилизмов

транссудацспецифмоноидругихческойзорганвыделяютнфекции.Приэтом:

a)

первичныйперитонитудетей

– возвнеонаикап илитриодеальном

в

возрасте4

-5лет.Предраспфакторамислугагающиминаличиежть

системныхзаболевакрасная( волчанка)илиефротическогойсиндрома

;

b)

первичныйперитонитувзрослых,кот зникаетрыйпоследренирования

асцитаприпечениррозе;прииспользовании

длительного

перитондиализа;уженщинвследствиеальноготранслокациибактерий

брюшнуюполостьизвлага

лищачерезф ллопиевытрубы;

c)

туберкулезперитонитявлясл гематогенногодыйсятвием

инфицибрюшиныпспецифичованияпораженияхкишечника, ских

такжепритуберкулезныхсальпингитенефрите.

Вторичныйперитонит

– обусловленпроникмикрофлорывсловедствиением

развитияострыххирургичзаборганлбрюшнойеванийскихп ,напрлости, мер

острогоаппендипанкреатита,х лецист, ,остройташечной

непроходимости,

происх),атакжеприоткрытдениязакртравмахыживотатых.

Третичныйперитонит

определякактяжелаятсяцидивирующаяили

персистивнутинфекцрибрюшнаяующая,возникающаяпозже48ч услепешного

адекватногохирургическоголеченияисточнвторперитонитака.чного

Третичный

перассмаитониткакнеспособностьриваезащ лтныхся

организмабольного

сформировадеквреакцикак(тнуюсистемномть,такналокальномуровне)на

развинфекцвающпроцебрюшнойионныйяполости.сМногиехирургисчитают,

чтретичныйоперитонит

– этос стояние,прикоторомупациимеентася

персистирующаявнутрибрюшнинфекция,котораянеподдлечпутемаяниюся

предыдущоперац[8 ийх

-11]Смертностьот. третичногоперитонитаоченьвысок

составляетот30до64%.

12

2Жалобыи.1 анамнез

Клиничепроявленияраспространённогокиеритмн игообразнынита

складываютсябольшинствеслучаевизсимптоснзабмвногоилевания

«наслоения»нихпризнаковвоспаленбрюшины,абдомсепсянальногоиса

септическогошока.

Наичастобольныеее

жалуютсяна

больвживоте,котм раяжет

бытьостройили

тупой.

Перв,бможетначальнобыть

слабойнелокализованной

,но

затемонапрогрессиусиливаетсяру

прилюбомдвиженсгибаниенапр( ,кашель, мер

бедра)и

локальнойпальпации.

Присбореанамнеза

выясняется давностьзаболевания,

изменениехарактлокалболи,дразациинамикутоксп ческих

роявлений,признаки

осложнений.

Анамнез такжевключаетсебя

предыдущиеэпизодыболезнейнапример( ,

дивертикулит,язвенную

болезнь желудкаи

12-перстнойкишки

). Анорексиятошнота

–

частыесимптомымогутпредшествовать

возникновению боливж. воте

Тошнотаи

рвначалеотаз бол

еванияносятрефлекторныйхарак

тер.

Рвота также

можетпроизойти

из-заосновнойвисцерапатольной

огииорганато(

есть,обструкцииразличныхотделов

желудочно-кишечноготракта)илибытьвторичной

,обусловленнойперитонеальным

воспалением,как следствиемпарезакишечника;присоеди

няетсяпримесьжелчи,адалее

–

содержимтонкойкишки. го

Температурателаобычносубфеб

риль,режеодостигаетная

высокихцифр

. Имезначитсеторазницамепольнаяждимышечнойуректальной

температурой (с-мМаделунга).

Нарушениястуланеоченьхарактерны,нопомере

прогрессиритонитапа овезания

кишечникаможетбытьзадержкастул

аи

отхождениегазов

[63, 64, 66, 139].

2Физикальное.2 обследование

Положениебольного

праспростиформпе аитохненныхита

обычно

вынужденное – наспинеилинабоку,приведённымикживотуногами

(симпто м

Розан)Если. жебосиделвальной,топрипопыткелечь

происходит усилениеболейв

живплиотеявление

болейвнадплечьяхсимптом(Эле

кера – раздражения

диафрагмальнерва)заставляютеговерпноутьсягож

енси.Этодяетакназываемый

симптом "ваньки -встаньки".

Больноймал;оподвиженкраскакож

ныхпокрововбледная,

отмечается акроцианоз.Пульсвподавболяющемьши

нствелуча,малогощёнев

наполнен,мягк.Артеридавлениеяйльное

раннихстадияхраз

витияперитонита

остаётсяобычнонанормальныхци

фрах.

Снижениеегоотмечаетсяпризапущенных

13

формахзаболевания.

Проявлениетоксичэнц фалопатииской

проявляется как

заторможенностью,такивозбужденилиделир.Бледность,особенноиеммраморность

кожи,

отражаетглуб

окоенарушениемикроциркуляции.

Язык –

обложенбелымналетом,

сухой.

Животвздут,

отмечается разлитаяболезнвовсехотделахнность

. Аускультация

выявляетре

зкоеослабл,чащполотениео

сутствиекишеч.умИнсогдаыхв

лышен

«шумпадкапющей

ли».

Приперк

уссжиубольноговотаиперит

нитоммогутбыть

выявленыважныедля

диагностикипри

знаки,преждевсегоотсутст

виеп чёночной

туипостиявле

ниевысо

коготимпан

итанпеченьюдсимптом(

Спижарного).

Перкуторныйзвукне

равномерный.М бнаружитьжносимпто

мыгробовой" тишины",

Латейссена (вместокишечныхслышныдыхательныесосудистыешумы),Склярова

("шумплеска").

Признаки раздбраженявляютсяюшинынаспецифичболее

ными

симптомамиперитон.

та

Живот,какправило,

вномерномячеобразно« »вздутсимпто(

м

Мондора),вдыханиинеучаствуе

тсимптом(

Винтера)Припальпации. выявляют

болезнвовсехотделахживонн,котсмобытьраяжетболеевыраженнойпроекции

патологичепроцеснапряжение.Имесеткогомышцпереднбрюшст.енкийой

Основнымипери

тонеальнысимптоявляютсямами

:

1)

симптомЩеткина

-Блюмберга – при резкомот ведения рукиотпереднейбрюшной

стенки убольноговозникостр.Прильдоскообаетя

разномнапряжениимышц

переднбрюшстоеневсегдайкиойтчетливовыражен

;

2)

симптомМенделя

– выявлениеприперкуссииболезнен

ностипе

реднейбрюш

ной

стенки;

3)

симптомВоскресенского

– прибыстромпроведладоеньюнииредней

брюшстенкепов( руой)брхашкиольнойиспытываетболь

;

Ректальноеивлагалищноеисследо

ванияпозволяютвыявитьвыражен

ную

болезненпередстепрямойнкиостьей

шкиилисводоввла

галища

(симптом Куленкампффа или крик Дугласа),

чтообъясня

етсяраздражениемтазовой

брюшпериэкссудтонеальным.Призначтом

ительномскопленииэкссудатав

Дугласпростопвомртакжеанствееделявыбуханиеп реднпрямойстетсякишки.

• Рекомендуется

максимранняяди льногностика

ибыстроелечение

перитонита.

14

УровеньубедительностирекомендацийА

(Уровеньдостоверности

доказательств1

b) [15].

Комментарии: Обнаружеперитониета

– преждевсегоклинический

диагноз.Однако,всвязиналичиемвесьмаразнообразнойсимптоматики

, в

зависимостиотпричиныперитонита

, особенбольныху ,находящихсяв

критическомсостоянии,могутбытрудностисвоевременногоь

установлениядиагнзабизлевания

-заналичияобширныхран,острой

дыхательнойнедостаточности,гемодинамнестабильнческойсти

наличиясопутствующихпатоло

гий.Всвязиэтим,рекомендуется

,

помучетаимеющейсяклиносимптческоматикий

,

прибегатьк

дополнительнымлабораторно

-инструментальным методамдиагностики.

2Лабор.3 диагностикаторная

Привоспалитпроцбрюшнойеполостиссельзависимостив от

епени

кровимочи,содержанбелккров,томчвиальбуминовслея,С

-

реактивнбел,сахарарови,печенгопр:билирубинаочных,

фибриногена,лактатдег,также,амилазы,липазыдрогеназы,

прокальцитонина,

интерлейкины – 1, 6, 8, 10иTNF -показателей гемостаза:

активированноечастичноетромбопластиновоевремяАЧТВ) (

,

международннормализотношванноение

(МНО).

УровеньубедительностирекомендацийВ

(урове ньдостоверности

доказательств3a

) [12-14].

Комментарии:

у большинствапациентовотм йкчается(о11леецитоз

000*6),сувеличениемнезрелыхформ.Притяжелыхформахперитонита

абдоминасепсисаурядабольныхненабогоейкоцитозюдаетсяили

лейкопения.

Уровеньсодеп окжявляеальциниядостсяовернина

ной

величинойдлядиагноспериабдоминальноготоникисепсиса,та

име:пригнойномперитониегоказасоставляютоте0,2доели1,3

нг/мл,сепсисе

– от1,3до5нг/мл,тяжелом9 сепсисе

– более5,9нг/мл.

Отмеченотакжедостоверныеизменсод ниярж

анияуровней

интерлейкинов

–

1, 6, 8и

TNF.

Такимобраз,дляуточнениям

подтверждениягнойноговоспаленбрюш ныя

рекомендуется,

помимо

15

определенобщепринятыхклин охимическихпоказателей

жидксредорганизиспользовать, х такиема,какркеры

прокальцитонин,

С-реактивныйпротеин,

терлейкины –1,6,8,10иTNF

.

УровеньубедительностирекомендацийА

(уровеньдостоверностидоказательств

Обзорныерентгенбрюшнойп граммылостинапример( ,лежаспине,в

вертикальномбокп ле)частожявляютисследованиямиениипервыми,

выполняющимисяубольныхперит.Свобовознитомбрюшнойдухныйполости

определяетсявбольшинствеслучаевжелу

дочнидуопдйенальнойрф, рацией

встречаетсянамногорежеприрфорацтонкойитолстойкишкиещережеяхпри

перфоративномаппендициналичие.Следуеучитыв,чтом количествотьлого

свободноговоздухаможбытьвидноенаобзорныхрентгенограм

мах.

технического

обеспечения)

рекомендуется

для диагностики

большинства

внутрибрюшных воспалительных процессов [14].

УровеньубедительностирекомендацийА

(уровеньдостоверностидоказательств

1b) [17].

Комментарии:

КТ может обнаружить даже небольшое количество жидкости в

зоне воспаления,

а также другую патологию желудочно-кишечного тракта с

очень высоким уровнем чувствительности [16]. С точки зрения безопасности,

излучение,

связанное с компьютерной томографией (КТ ), выполняемое удетейи

подросткдолжнбытьучтеноприегов ведении

С диагностической точки

зрения КТ

имеет значительно более высокую

точность и чувствительность

(практически

100%), чем

УЗИ. Магнитно-резонанснаятомография

(МРТ)

–

технол,котиспользуютсярагиявосновномдлядиагностики

интраабдоминальныхбсцессов.

КогдаКТиУЗИбрюшнойполостинедаютнеобходиинформойации

–

диагностическийперитонеальный

лаважмобытьполезныметдлявыявления

перит[18]Пониталучсод. берннюшнпжимодолжноле бытьстизабраноей

длядиагностическихисследо,преждевсегодляыявленияанийаэробных

анаэробныхбактеркультурсиспользованиемальныхсрочныхцитологиче

ских

бактериологическихтехнологий.

3.1 Консервативноелечение

Учитываятяжелсостояниеб льногоперитонитом,передоперацией

необхпроизводитькраткдимо,ноинтврподготовкуенсивнуюменную,включающую

себя инфузионно-трансфузионную терапиюпериоперационную

антибиотикотерапию.

Показаниями кнейявл

яется–тяжестьфизическогосостояния,превышающаязначен

ие12

балловпошкалеAPACHEиSOFA.II

Абдомсепсисдиагностируетсянальныйвслучае

наличияинфекции

иорганныхнарушений.Последние

верифицируются на начальных

этапахгоспитализации

спомощьюшкалы

quick SOFA (qSOFA),включающуюсебя

нарушениементальногостатусаоценка(пошкалеГлазгоменеебаллов13),частоту

дыхательдвижеболее22мниыхуменьшеннутуйсистолдавлдоическогония

нижемм100рт.ст.

Органнаядисфункция,

диагностируетсяприоценке

пошкале

qSOFA>2баллов[95].

Срподготовкиоперац и

недолжныпрев2 шать

-6часов с

учётоминдивидуальныхразличий

зависимотвозрастаб льногости

,массытела

,

наличиясопутствующзаболеванийх

. Общаясхемапредоперационн

ойподготовкинаряду

собщепргигиеническимимеропрнятымивключаетятиями

катетцентрризальнойцию

вены,мочевогопузыря,желудка

; внутриввведкристенрастворовиеноеллоидных

объёмедо1000

-1500мл;переливание400

-500млколлоидныхрастворовдля

сполнения

объёмациркулирующейжидкости;коррекциюгемодитракислороданамикиспорта;

внутприантибиотиковвенноеменениеширокогоспектрадействия

.Полной

коррекции

нарушгомдоопернийостазации

добиться практическиневозможно,достаточно

достичь стабилизации систолического АДвышемм90.

рт.ст.

,ЦВДдолжнобыть

положительн,адиурездолженпрев30ышатьм

мл/часдлявзрослогобольного(

или0,5

мл/кг/час)

3Хирургическое.2 лечение

Основныератиэтапамивмешателья ноголяют:устранениеис твая

точника

пер;интраоперационнаятонитасанрациональноедренированиебрюшной

полости;дренк шечнрование,которыйпраспросткаформпе аитохненныхита

находитсявсостояниипареза,примвсредствликвидациинениехсиндрома

динамическойкишечно

йнедостаточности;выборвариантазавершенияперв чной

операцииопределендальнейшейтактведбольногоики.ния

Доступомвыборааспростраиперитонитеявляср енномдиннаятся

лапаротомия,обеспечивающаявозм лноцежностьревизиисанациивсехной

отделов

брюшнойполости.Вседругиедоступыпараректальный( ,трансректальный,поперечный,

перитониявляютсяповозможностирадикальноеустранениеисточника

перитонита,

• Больнымсострымаппендицитом

рекомендовано выполнениеаппендэктомии.

УровеньубедительностирекомендацийА

(у ровеньдостоверностидоказательств

1с )

Комментарии:

аппендэкостаетсямевыборатодлдоммияеченияострого

аппендицита.

Больныесперфоративнымаппендицитомдолжныбыть

подвергнутыэкстренномуоперативномувмешательству

[15].

• Длялеченияострогоаппендицита

рекомендована

кактрадиционная

аппендэктомия (изоткрытого досту),такилапароскопическаяаппендэктомия

УровеньубедительностирекомендацийА

(у ровеньдостоверностидоказательств

1b) [15].

Комментарии:

лапароскопической

подход

показан

при

гемодинамической

стабильности у тучных пациентов,

больным пожилого возраста и больным,

диагноз у которых остается не

ясным,

особенно

у женщин фертильного

возраста.

Выборметодааппендэктомиидолженосновываться

на опыте хирурга

• Больныхспериаппендикулярнымиабсцес

сами рекомендуется лечитьс

использованичрескождренажаподлучогомвУЗИ(едениемым,КТ,МРТ)

УровеньубедительностирекомендацийА

(у ровеньдостоверностидоказательств

1b) [15, 24, 25].

Острыйхолецистит

• Рекомендуется ранняядиагностика

перфорациижелчногопузыря

и выполнение

экстренногохирургическоговмешательства

.

УровеньубедительностирекомендацийА

(у ровеньдостоверностидоказательств

1с ) [75].

Комментарии:

ранняядиагностикаперфорациижелчногопузвырялнение

экстренного хирургичевмешательсможетущественнокогоуменьшитьва

частоосложнтеченияууровеньлетальностиногопридеструктивном

холециститеЗапоздалоехирургичевм шатсвязаноувкоеельствоичением

чиосложнелавчаст( нийости

– перитонита),ведущихкпо

вышению

показателейлетадлительности, пребывОРИТзнанчиятельно

удлиняющиесредниесрокипребываниябольныхстаци,чтведетконаре

дополнительнфинзанстратамбольницы.вым

• Приразличныхформахперитонита,источникомкоторогоявляется

острый

холецистит,

рекомендуется выполнение лапароскопхолецичесстэктомииой

УровеньубедительностирекомендацийА

(уровеньдостоверностидоказательств

1а ) [26-28].

адекватнуюантибактертерапиюьную,инфузижелчнуюоннуюдекомпрессию

.

УровеньубедительностирекомендацийА

(уровеньдостоверностидоказательств

1а). [15, 75].

Комментарии:

Тяжелыеформыгнойногох

олангита,какправило,осложняются

развитиемабдоминальногосепсиса,чтоявляетсяопаснымдляжизни

состоянием,котороедолечитьсяжносв евременно.

Естьобщепринятых3 методики,исподекомльзуемыежелчныхпутей:р ссии

эндоскопический,чрескожный

еспеченочиоткдре.ытныажй

• Рекомендуется дренированиежелчного

дереваэндоскопическимметодом

.

Уровеньубедительностирекомендаций

А (у ровеньдостоверностидоказательств

1а) [30].

20