3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Natsionalnye_klinicheskie_rekomendatsii_po_diagnostike_i_lecheniyu

3)

открытыйживотлапаростомия( ).

Закрытые технологии

•

Повсклебрюшинойытияполости

рекомендуется повозмпоудалялножности

ть

патологическоесодержимое

с помощьюэлектрическогоотсоса.

Уровеньубедительностирекомендаций

А (уровеньдостоверностидоказательств

1с ) [66, 72].

Комментарии:

особоевниманиенеобходимообрместащатьскопления

экссудата – поддиафрагмальныепростр,боканаовые, нствамалогоость

таза.

Затемпроизводяттщательнуюревизиюорганбрпошнойдлявлостивыявления

источникаперит.Деголиквидацииян спта

ользуютнаибприбыстрыйлеестой

способ.Приэтомнеобхсоизмерятьдимобъёмвмешаттяжесольстваоянияью

больного.

устраоснзаболеовногоению,вызвавшегопернитония

т.

Уровеньубедительностирекомендаций

В (уровеньдостоверностидоказательств

2а ) [39, 41-45, 76].

• Послев

ыполнениявсехэта ерацииов

ранупереднбрюшстенкийой

рекомендуется послойноушитьнаглухо

вследующихслучаях:

перитониальногоиндекса

(1986);

3) прииндексебрюшнойполВ.С.Савельевустименее13баллов,

атак же

отсутствиифа

кторрискавозникновпослеоперационногояритонита

(видосновногозаболевания,свойэкс,характерсудататвафибринозных

наложений,выраженностьпарезакишечника)

Уровеньубедительностирекомендаций

А (уровеньдостоверностидоказательств

1в ) [67, 68, 70, 147].

• Метод плановыхповторныхревизийсанацийбрюшнойполости

рекомендуется

применять:

1) распространенномгнойном

перитоните склиническимипроявлениями

высокойбактериальнойконтаминации;

(ПриложениеГ3

);

b)

выше14балловпошкалеAPACHE II

(ПриложениеГ4)

;

c) индексбрюшнойполВ.С. сти

СавельевуПрил( Г5)божлеение

13баллов;

5) формирующихсяилиужеимеющихся

множественныхмежкишечн

ых

абсцессов, распространенномгнойном

перитоните,осложненном

синдромомполиорганнойнедо,свовлечениемтатдо3 ности

-хорганови

систем;

6) неувсостоятельеренностикишечвованастомозов,ыхости

сформированныхусловияхраспространенногогнойного

перитонита

Уровеньубедительностирекомендаций

А

(уровеньдостоверности

доказательств 1в ) [68-70].

Комментарии:

сущностьметодазаключаетсявовременномзакрытии

лапаротомраныивыполсистематическихнойенревсанацийзийбрюшной

полости.

• Выполнять повторнуюревизисанацию

брюшнойполости

рекомендуетсячерез

24-48часовпослепервичнойоперации.

Уровеньубедительностирекомендаций

В (уровеньдостоверностидоказательств

1с ) [80-84].

32

Комментарии:

приналичиипоказанийимеющихвозможностях,по

удаления

всехранееустановленныхдрени выполняетсяжеймпоновнекрэктомия,

удаленлежащихсвободнолегкоотделяющихсяналожефибрина,санацияий

брюшнойпо,ликвидацияостиформирующихсяостаточныхгнойниковбрюшной

полости,разделрыхлыхмение

жкишечныхсращений,укреплениелиниишвов

органовианаст,выполнениемозовтсрочвнутрибрюшногоанастомозанного,

переусдренита.новкаАбдоминальнаяжеймпоновраназакрываетсяоднимиз

временныхспособов.Следующаярелапарвып,какоправлняетсятомия

ило,через

24ч,авсесапоследующиеопределяютсясостоябольдокупированияиемого

признаковперитонита.

Релапаротомиипо«требованию»

•

Выповторнуюлнятьоперацию

рекомендуется толькоутехпациентов,у

которыхнаблюдаетсяклиническоеухудшениеилип

остоянноеотсутствие

улучшенияклиническоготечениязаболевания.

Уровеньубедительностирекомендаций

В (уровеньдостоверностидоказательств

1с ) [80-84].

Комментарии:

монитсостояобъединенияб рипутемльногоанализа

клиническихлаборарезультатовных,тедринамическогоевУЗИКТ,

чтодаетвозможнадекисвоатногостьевременноговыявленияпоказанийдля

выпорелненияап«тоаребован»отомии. ю

Имиявл

яют:ухудшениесостоябольпослепредыдущейногоияоп, рациисли

приегооценкеимеместоувеличениепоказатшкалеAPACHEля

-IIболеечем

наба4 илинеобходимостьласрочногохирургическоговмеш(ательства,пример

прикомпактмент -синдр,гемомеди

намиченестаб, койохраненииильности

нарастаниисимптомперитпочвнитае

перфорациивисцерорг, льногона

несостояанас,признаковтвнутрибрюшногоельностиомоза

абсцесса,который

неможетбытьликвидированчерескожнымпункцметодом, оннымшемия

/

некрозвисцерорг).альныхнов

•

Релапаротомии «потребованию»

рекомендуется

осуществлятьприналичии

соответствующихпоказанийдляосмполостиживотатра,выполнения

необходимыххирупргических,оцедурпромывабрюшполостиеенияой

дренирования.

33

Уровеньубедительностирекомендаций

А (уровеньдостоверностидоказательств

1с ) [80-84].

Комментарии:

релап«тоаребоот»неовбходимомиианыптехюлнять

пор,поканебудуткупированыявле .Болееято,этастрнитаготегия

позволяетиметьвременныеокнадлявыполинеевазивныхениячрескожных

вмешательствподУЗИилиКТнаведениемдлядрени

рованияабсц,нессов

путемвыпорелненияапаротомии.

Сравнениенепосредственныхрезульталеченияполузакрытыховехнологий

Рядисследовпоказ,чтостратегиялечнийланияпплану«аротомии»

увелрразвитияскчиваетполиорганнойнедостаточности

из-заусиления

генерализовоспалительногоотнамногочисленныеетанногохирургические

манипуляции,чтоприкувелодсмертностичению,сроковпребываниеОРИТ

больнице[71,

72, 73]. ДлительностьпродленИВЛбылатакжез ойачительнобольшеу

больных,лечившихсяплановымирелапаротомиями

Уровеньдостоверности

дока2зательств [71].

Числоминиминвчрескожныхальнозивныхвмешательствбылознач,ижетельно

чемубо,лечившихсяьныхрелапо«таребот».ованиюмиями

Другиминедостатками

релапаротомии «поплану»являютсядоказанноеповышениевирулентностимик обов

развитреперитонитатичзначительогосн чувствительностижениехкое

антибиотикам.Этоснижаэффпроводективмани,аразрушающееостьпуляциймых

воздействиечастыхпроцедурпром

ыванияполостибрюшиныведетктому,ч

мезотелиальнойслойутрачиваврождустойчивостьк нфекцииую[74,

75].

Смепрплановойтность"ирела"посравненрелапаротомии" пою

тре",бованиюылаболее

высокой(76,5%против28%;=

0,0001) Уровень

достоверностидоказательств3

[71]. При реализации стратегии релапаротомии «по

требованию»

имело

место

существенное

сокращение числа повторных оперативных

Оснповнымиказанзавепршеямиоведениясаявляетсяацийиюотсутствие

гнойноготделяевбрюшнойполома, госналоженийстифибринавных

некротическтканей,полнаяликвидацияпервичногоисточникахперитонита,

уменьшениеоте

кастенкикишкибрюшины,появлениеперистальткишечн, икиа

уменьшениеуровнямикб обиюшнойполостинижемикробныхтелза10 вмл1

экссудата,нормализацпоказателейклиникоя

-биохимическиханализов,отсутствие

ограниченныхмежпетлевыхгнойниковсращ

енормализация, ийтемпературытела,

лейкоцитарнойформулыкрови,регрессияпризнакэндот[63овксикоза

-65, 70-73].

обработкены

рекомендуется послойноевосстанцелостностибрвление

юшной

стенки.

Уровеньубедительностирекомендаций

А (уровеньдостоверностидоказательств

1с [80-84].

Комментарии:

чередование8

-образныхиузловыхшвовапоневрозасочетании

редкимикожнымишвамипоДонатти

являетсяоптимальнымдлзакрытия

лапаротомной раны.

• Применедополшвовнительных

длязакрытиялапаротомнойраны

не

рекомендуется.

Уровеньубедительностирекомендаций

В (уровеньдостоверностидоказательств

2а ) [70, 72, 76].

Комментарии:

применение узловыхили8

-образныхшвов

червселоибрюшнойз

стенкипротексиликоновыхзторрубокамилфетокцельюуменьшения

натяжениясближениякраныев

усугубляет ишемиютканей

приводитк

их

некробиотическим изменениям [70, 72, 76].

программсанаций(наличиисоответствующихрованныхматериально

-технических

услиподготовленноговийперсонала)

рекомендуется использоватьметод

35

Уровеньубедительностирекомендаций

В (уровеньдостоверностидоказательств

• Вовремяпроведениясанационнойвидеолапароскопии

рекомендуется проводить

разделениерыхлыхвнутрибрюшинныхсращений,эвакуациюперитонеальногоэкссудата

санациейбрюшнойполостирастворамиантисептиков,промываниеосвобождение

дренажейизинфильтратов

свозможнойихзаменойнановые.

Уровеньубедительностирекомендаций

В (уровеньдостоверностидоказательств

3а ) [18-23]

• Непосдоредствоведениясанацим рннонныхприятий

рекомендуется производить

заборперитонеальногоэкссудатадлябактериологическисследованиявизуальн го

оцениватьдинамикувоспалитпроцбрюшнойеполостиссального.

Уровеньубедительностирекомендаций

В (уровеньдостоверностидоказательств

3а) [18 -23]

чемчерезчаса24

рекомендуется проводитьповторнуюсанационную

видеолапароскопию.

• УровеньубедительностирекомендацийВ

(уровеньдостоверностидоказательств

3а) [18 -23]

благоприявизу льктериологическихныхкритериевтечениявоспалитель

ного

процессавбрюшнойполости

,описанныхвыше.

•

УровеньубедительностирекомендацийВ

(уровеньдостоверностидоказательств

3а) [18-23].

•

Нерекомендуется

применение лапароскопическихметодик

привысокой

бактериальной контаминации перитонеальногоэкссудата, провождающей

ся

36

множемассфтвеннымибринознымиа

ложенияминабрюшине,

выраженнойпаралитической

непроходимости сотестеноккишечникаом,

желеобразнымэкссудатовмежпетлевыхпространствах.Вм,следуетсте

отметить,чтовидыпрот,ивопоказанийзмемереяютсяакопленияопыта

врачей,отработкиме одикехничприпроведениямовэндоскопических

операций,улучшкачестэндовидеохирургическогонияаинструментария.По

даннымрядахирург,частлапароскоптавсанаципри ических

послеоперационномвклиникахтонисост40авляет

-42%наблюдений.

Эффективностьлапароскопичекоголеченияпослеоперационно

гоперитонита

достигаетуро90%ведетнякснижениючислапослеоперационныхосложнений

илетальности[77

-79]Такимобразом. ,применениелапароскопсанаципри ической

послеопеперитоните, аимеющихсялцчиионномпоказаний,в

большинствеслучаевбыв

аетдостаточноадекватным,спосблегкомубствуетлее

течениюпослеоперационнпериодазасчетуменьшенияболевсиндрома, г

раннейактивбольиразациинвосстаыхнегофукишечникаовлениякции.Это

рекомендуетееиспользованиеклиническойпрактике

иналичии

подготовленногоперсоналаиматериально

-техническихуслови

й [75-79].

УровеньубедительностирекомендацийВ

(уровеньдостоверностидоказательств

3а) [75-79].

Открытыйживотлапаростомия( )

Стралечтяжелыхгияформнияпериоткры« ониживотыйа

= openеn» abdom

(ОА)являетсяоднойизсамыхбольшдоствхихженийпоследнегорургиивремени

находитвсебольшесторонниковповследневномхирургическихчениибольных,

находящвкритическомсосто.Онахсяпозволяосущнииболеераннююствлять

санациюостаточныхочаговинфекции,контроллюбстойкийееровать,болеечник

эффективноосуществлятьпрофилактикулеч

ениеабдоминальногокомпартмент

-

синдрома.АКС().

При наличии обширных висцеральных отеков,предполагаэтапныемые

вмешательствадаютвозможноотложитилисуществеократитьокончательныйно

объемвмешательс, .ч.иналоженвнутрваанастомозаибепримеющейсяюшного

гемодинамнестабильпаци,ведущейченкзскойтаачительномуостинару

шению

тканевойперфузии.Этореальносоздаетвысокийрискнесостоятельностишвов

использоватьрегулярно,

авыполнятьиндивидуальдлякаждогопациес нтао

абдоминальнымсепсисом[81

-85].

• Стратегиюоткрытыйживот

рекомендуется применять:

1)

флегмоне переднбрюшстиеобширнкийой

ных некрозах париетальной

брюшины;

2)

распространенном перитоните впозднейстадиизаболевания,

сопровожтяжелэндогеннойинтоксикациейающийсяполиорганной

недостаточностью;

3)

несостоятельности швованастомозовили

наличии перфорациитолстой

кишки;

4)

неэффективности применяемдренирбрюшнойваниялгости

обычнымиме

тодами;

5)

кишечныхсвищах

;

6)

инфаркте кишечника;

7)

некротических энтеритахиколитах

;

8)

перитоните послегнисочтрранетальбрюшнойполостиыхийых;

9)

высоком риске развития, илиужесостоявшейся

эвентрации черезгнойную

рануприпродолжающемсяперитоните

;

10)

анаэробном перитоните

Уровеньубедительностирекомендаций

В (уровеньдостоверностидоказательств

2а ) [81-85].

компартмент-синдрома.Вэтомслучаебрюшнаяп

олостьостаетсяоткрытой.

c) Послетого,какпациентстабилсвоифизиологическиеровал

резервына(что

уходитобычно

-24-48часов),начинается3

-йэтап лечения сприменениеэтапных,

какправило,ежедсабрюшнойевныхацийпол. Золотым«стиандартом»

длительностиэтапаявляется3 срок

-7-8дней.

38

d) 4этаплечениязаключаетсявокончательномме

тодезакрытияраныбрюшной

Вслучае,возникновеният..замороженн«

огоживота» результате[86],развития

мощсращенийне, позыхволяющихыполнятьвышеперечисленныетехнологии,

рекомендуетсяидтинаформиропослеопевентагрыжиие,котораяционнойльной

ликвсрокиидируется6

-12месяцев.

Вариантылапаростомий.

Методлапаростомименяетсявдвухар:открытаяантахзакрытая

технология,припоследнранабрюшстзакрываейнкиойвремустройствамиеннымится.

Приоткрыттехнкишечниологиий

кнеизолируетсяотвнешней

среды, ибрюшная

полостьостаетсяоткрытой.Учит

ываято,чтоприданнойметв зможнодикевысыхание

петелькишречиникараныфицирование,рекомендуетсяиспользоватьукрывание

висцероргпомощьюанейлоновыхльныхповязок,перфорированнымипластинами

измягкогопластика,перфорированнойсинтетичес

пленкой,проницаемой

синтетической сеткой.

Закрытыетехнподразумеваютлогиивременноезакрытиеопе безционнойны

изменобъемабрюшнойполостинияиспользоваразличнраневпротыиехкторовм

(wound-protector):временныешвы«

-держалки»,мешокБ«

огота»,устройствоВиттммана,

устройствадлечямеотрицательногониятодомдавленияихкомбинации.

Следуотметить,чтоделапаростомииениенаоткрытуюзакрытую,носит

весьмаусловныйхар,ткакредкотеризтохирурговоставляетлапаротомную

ану

дейсоткрытойвительно,..дажебезасептическойовязки.Лечениеиспользованием

технологийОА,являетсяфинансоводостатдор,частоприводгимчнокразвитию

серьезныхпослеоперационныхосложне,вт.ч.квознинаружныхкновйкишечныхнию

свищей,абсцессовбрюшнойполо,задержкискоростипервичногозакрытияраны

переднбрюшстиедр.Решающеенкийойзначениедляснижениясвязанных

осложненийимеетприменениестратегналичииОАтолькосоответствующих

показаний,строгисппральзование

вилвыпоэтаповлечениянения

[81-85]. E.P.

Andersonвысказалиотрицательотношеet alстратегии. ОА.Аналоеопытзируя

леченсвобольи,авторыхяне доказанногохявилиснпоказателейжения

послеоперационнойлета,у ьностиучшениярезультатовлеч

ениясептическогошока.

Толькоу пациентов10%небылоотмеченоналичиякаких

-либоосложнений.

Аналогичныерезультатыприводят

F.A. Robledo et al. [87,88].

39

Компартмент-синдром

Тяжелыеформыперитонитадостаточночастоведутк звитиюабдоминального

сепсиса,которыйобычноспосв зникновениюбствуетвнутрибрюшнойгипертензии

(ВБГ)иразвитиюабдоминальног

окомпартмент -синдро.АКС)( В[89]имеющихсяа.

доказательныхисследоВБГвсегдасвязаноосложненныманияхтечензаболеванияем

выспослеоперкой

ационнойлетальностью.

Причинами,

ведущих к возникновению ВБГ

являются:

наличие

крови

и жидкости в брюшной полости;

парез кишечника и отек

внутренних органов при воспалительных процессах;

реанимационные мероприятия с

использованием массивных инфузий и трансфузий;

чрезмерное натяжение тканей при

конечном

закрытии раны

брюшной

полости;

ранняя послеоперационная кишечная

непроходимость;

тяжелые

формы гемодилюции [90-93]. ВБГ приводит к дисфункции

органов живота в связи с уменьшения их перфузии,

что способствует возникновению

сердечно-сосудистой и дыхательной

недостаточности,

поражению почек,

центральной

раствора [92] и фиксируют величину давления,

которое в норме составляет ~ 5-7 мм рт.ст.

(1 мм рт. = 1,36 см вд. ст).

ВсуществующейкласIтепеньификации

ВБГ соответствует

12-15ммрт.ст.ΙΙ,

-ястепень16

-20ммрт.ст.,степеньIII21

-25ммрт.ст.,степеньIV

более25

ммрт.ст.

АКС считается состоявшимся при показателях ВБГ более 20 мм рт.

ст.

в сочетании с недостаточностью более одного органа [92].

Консервативные методы лечения ВБГ и АКСвключаютсебяназогастральное

дрениржелудтокишечникаваниеого.

•

Прип

оражениитолстойкишки

рекомендуется трансанальноеустановление

дренажа,

лечение

агентами прокинетиков,

таких,

как метоклопрамид

или

эритромицин.

УровеньубедительностирекомендацийА

(уровеньдостоверностидоказательств

1с) [92].

Дляадекватногооттокаскопкровиэкссудатавшнейсяобходимотщательно

контролировамостьпроходдренажныхс брюшнойполостием.

Увеличение

40