2 курс / Нормальная физиология / Подкорковые_структуры_мозга_и_психические_процессы_Корсакова_Н_К

изводившейся деструкции. Была сделана выборка

ционном изменении высших психических функций не было отмечено. Возможно, это объясняется тем, что при операции методом анодного электролиза даже при'максимальном объеме деструкции (3 слу­ чая— более 150 мм3) производится разрушение не-

47 4/

Рис. 14. Частота изменений высших психических функций в связи с различным объемом деструкции

большого по сравнению с другими методами объ­ ема мозгового вещества. В обследованном контин­

ции— он равняется 1/2— 1/0 ядра, а при высоко­ частотной термоагуляции— 1/2 ядра. У медиаль­ ного членика бледного шара эти показатели соот­ ветственно равны 1/16, 1/2 и 1/3.

Может быть, поэтому в рамках анализируемых объемов деструкции не было получено значимых различий в послеоперационных изменениях психи­ ческих функций даже при крайних по величине значениях этих объемов, хотя некоторыми автора­

81

ми и приводятся достоверные данные о зависимо­ сти глубины послеоперационных расстройств пси­ хических процессов от объема деструкции. Можно предполагать, что у исследованных больных после операции не отмечалось описанных в литературе дисфазий, амнезий и других выраженных рас­

Рис. 15. Степень выраженности и частота изменений высших психических функций при двусторонних стереотаксическнх операциях

стройств психических процессов вследствие малого (даже суммарного) объема деструкций, производи­ мых при операциях методом анодного электролиза, Именно этот фактор — малый объем деструк­ ции, не приводивший к массивным расстройствам психических функций, — позволил проводить боль­ ным двусторонние операции, не получая при этом тех выраженных расстройств сознания, памяти, ре­ чи, грубых пссвдобульбарных нарушений, которые обычно описываются как основное осложнение пос­ ле второй операции. На рис. 15 представлена вели-

82

чина дефектов (Л) и частота (В ) высших психиче­ ских функций после первой и второй операций, при этом видно отсутствие значимых различий между результатами первой и второй операций.

Таким образом, ни возраст больных, ни форма, стадия или длительность заболевания, ни двусто­ ронние операции не являлись факторами, опреде­ лявшими характер и степень выраженности после­ операционных изменений психических функций у исследованной группы больных.'

От каких же факторов зависели эти изменения? Выше уже отмечалось (гл. I), что послеопера­ ционные изменения нейропсихологического синдро­ ма зависели от стороны деструкции, в целом ряде исследований было показано, что характер изме­ нений психических процессов зависит от правосто­ ронних или левостсронних воздействий на подкор­ ковые образования. Это проявлялось в первую очередь в отношении функций, специфичных для данного полушария. Так, после операций на левом полушарии описаны отчетливые изменения внеш­ ней организации речевого высказывания и устного счета. После операции на правом полушарии воз­ можны изменения эмоциональной сферы и объема

зрительного восприятия.

Эти изменения проявлялись не только в отно­ шении отдельных функций, но и в различных, звеньях одной и той же сложноорганизованной функции. Таким образом, в_послеоперационной пе­ рестройке нейропсихологического #синдрома сторо­ на операционного воздействия на подкорковые структуры имеет решающее значение. В качестве иллюстрации можно привести данные, характери­ зующие изменения функций памяти при деструк­ ции структур в левом или правом полушарии мозга (рис. 16). Отчетливо видно, что левосторонние опе­ рации приводят к изменениям отсроченного воспро­ изведения и по абсолютным значениям выраженно­ сти дефекта, и по частоте его встречаемости в группе больных. Противоположные изменения, ка­ сающиеся непосредственного воспроизведения ма­ териала, наблюдаются при деструкциях в правом полушарии.

Эти результаты были получены на группах больных, подвергавшихся односторонней стереотак-

83

сической деструкции подкорковых структур. Они совпадают с качественными особенностями нару­ шений памяти при повреждениях кортикальных систем левого и правого полушарий (Корсакова и др., [17]). Можно предположить в связи с этим, что межполушарные различия в организации пси­ хических процессов формируются уже на уровне подкорковых образований.

77%

Рис. 16. Изменение состояния памяти после стереотаксических операций на подкорковых структура^ левого и правого полу­ шарий (Л — по частоте, В — по степени выраженности)

Более того, подобные результаты были получе­ ны и на отдельных больных, подвергавшихся по­ этапно двусторонним стереотаксическим опера­ циям.

В качестве примера можно привести данные исследований некоторых больных.

У больной Ж . (48 лет, паркинсонизм, дрожательная фор­ ма, III — IV стадии) первая операция проводилась на струк­ турах правого полушария. После операции нарушения эмоцио­ нальной сферы у этой больной претерпели существенные изме­ нения: плаксивость, прилипчивость, замедленность, раздраж и­ тельность, конфликты с персоналом, неопрятность в одеж де сменились оживлением, некоторой расторможенностью, кокет­ ливостью. Вторая операция проводилась больной через 11 ме­ сяцев на подкорковых образованиях левого полушария. Эмо­ циональный фон после этой операции не измеиился, но появн-

84

лись речевые нарушения: если до второй операции перечисле­ ние элементов автоматизированного ряда в обратном порядке и подбор 5 слов на заданную тему свободно выполнялись больной, то после нее возникли затруднения в проговаривании элементов автоматизированного ряда в обратном порядке, по­ явилась инертность, соскальзывание на прямое проговаривание ряда, истощаемость, при подборе 5 слов на заданную тему больная после многократной стимуляции с трудом могла

подобрать лишь три слова.

Другая больная 3. (55 лет, паркинсонизм, дрожательная форма, III стадия) перенесла операцию на подкорковых струк­ турах левого полушария, после которой ухудшилась речь, по­ явилась адинамия при перечислении элементов автоматизиро­ ванного ряда в обратном порядке, соскальзывание на прямой ряд, инертность и значительные трудности при подборе слов на заданную тему, других нарушений высших психических функций у больной не отмечалось. Через 9 месяцев ей про­ изводилась деструкция подкорковых образований справа, после

тельный гнозис и эмоциональная сфера изменялись преимущественно после операции на правом по­ лушарии, а экспрессивная речь — преимуществен­ но после операции на левом полушарии (так же, как и у больных после односторонних деструкций), что еще раз подтверждает положение о возможно­ сти наблюдения латерализационных эффектов в состоянии высших психических функций уже на подкорковом уровне.

Представляется чрезвычайно важным еще один факт. Уже упоминалось, что направленность после­ операционных изменений различных психических процессов у одного и того же больного могла быть неодинаковой: улучшение памяти могло сочетать­

(рис. 17). На этом рисунке результаты исследова­ ния памяти и речи представлены следующим обра­ зом. Каждая точка — это разность между величи­ ной дефекта в баллах до и после операции у одно­ го больного. Она имеет две координаты — по шка­ ле памяти и по шкале речи. Так, если у точки ко­ ординаты 3; 2, это означает, что до- и послеопера­ ционная разница в состоянии памяти + 3 балла, речи + 2 ' балла, в обоих случаях наблюдалось улуч­ шение функции. Если дефект функции нарос, оцен­ ка его после операции станет выше, а разность,

86

выразится отрицательной величиной. Таким обра­ зом, все случаи, попавшие в заштрихованные ква­ драты, отражают однонаправленные изменения ре­ чи и памяти, а в незаштрихованные квадраты — разнонаправленные их изменения (т. е. одновре­ менное улучшение одной функции при ухудшении другой).

О чем это свидетельствует? Во-первых, это ис­ ключает трактовку изменений одних функций, как производных от других. В понимании роли подкор­ ковых структур в психических процессах этот факт

имеет принципиальное значение, поскольку ухуд­ шение памяти после стереотаксического вмешатель­ ства некоторыми авторами интерпретируется в рамках снижения продуктивности «вербального поведения».

Во-вторых, разнонаправленность изменений высших психических функций не позволяет объяс­ нить их динамику только перестройкой неспецифи­ ческих активирующих влияний на кортикальные системы, а свидетельствует о специфическом уча­ стии подкорковых образований в организации выс­ ших психических функций.

Таким образом, одним из факторов, определяю­ щих послеоперационную структуру иейропсихологического синдрома, является сторона оперативно­ го вмешательства.

Вторым, не менее важным фактором в этом ас­ пекте представляется «место» операционного воз­ действия, та зона подкорковых образований, кото­ рая подвергается деструкции.

86

С одной стороны, результаты наших исследова­ ний подтверждают высказываемое многими автора­ ми мнение о «множественном представительстве пси­ хических функций в подкорковых образованиях». Действительно, как видно из рис. 18, воздействие на каждое подкорковое образование вызывает из­ менение состояния целого комплекса психических

Рис. 18. Влияние стереотаксических деструкций различных подкорковых структур {УЬ — вентролатералыюе ядро зритель­

процессов. Одновременно любая функция претер­ певает перестройку после воздействия практически на каждую из стереотаксических мишеней.

С другой стороны, отчетливо видно, что эти пе­ рестройки при деструкции различных образований далеко не однозначны.

К настоящему времени накоплен материал, ко­ торый позволяет утверждать, что характер и вели­ чина изменений высших психических функций об­ наруживают отчетливую связь с тем, какая именно подкорковая структура подвергалась деструкции.

87

ный характер воздействия на подкорковые струк­ туры приводит к заметному .улучшению и в таких психических процессах, как гнозис, память, речь. При этом особенности нейропсихологического синд­ рома до операции, состояние отдельных психических функций, их качественные особенности могут иметь значение для выбора «мишени» стереотаксического воздействия на подкорковые ядра. У больных с ДЦП влияние стереотаксических операций на со­ стояние высших психических функций было таким же. Разница заключалась лишь в том, что в слу­ чае улучшения недостаточная сформированность ряда функций в онтогенезе (или компенсаторные способы их формирования) приводила к тому, что больные еще не могли «строить» функцию на осно­ ве новых возможностей. Очевидно, требовалось специальное научение построению новой функцио­ нальной системы в изменившихся условиях рабо­ ты мозга.

Заканчивая изложение результатов послеопера­ ционного исследования больных, необходимо отме­ тить следующее. После операции может изменять­ ся состояние любой психической функции как в сторону его улучшения, так и в сторону ухудше­ ния. Эти изменения в отношении различных пси­ хических процессов могут иметь разнонаправлен­ ный характер у одного и того же больного. На­ ибольшее влияние операция оказывает на рече­ вые, мнестические и гностические процессы в со­ четании с улучшением состояния двигательной функции в одной из рук при унилатеральных де­ струкциях подкорковых структур. Особенности ней­ ропсихологического синдрома определяются рядом факторов — как собственно нейропсихологических (по А. Р. Лурии), так и других. К последним отно­ сятся: характер дооперационного синдрома, сто­ рона мозговой деструкции, область воздействия в пределах подкорковых ядер. При этом особое ме­ сто занимают сочетанные деструкции групп ядер од­ ного полушария мозга. Двусторонние операции, проводимые последовательно с интервалом в один год, специфика синдромов, возникающих при од­ носторонних воздействиях, позволяют высказать предположения о латерализации психических функний уже на уровне подкорковых структур.. Следует