2 курс / Нормальная физиология / Подкорковые_структуры_мозга_и_психические_процессы_Корсакова_Н_К

ращения к дооперационному уровню даже и Т(Щ случаях, когда непосредственно после операции <н мечалось ухудшение их состояния. В последу ю т ■^ описании полученных данных будут проанали:пф<> ваны результаты исследования больных, получен ные на 7— 10-й день после операции.

У значительного большинства больных паркип сонизмом наблюдались разнообразные виды рсче вых расстройств. К ним относятся такие наиболее типичные для данного заболевания проявления на рушений речи, как: 1) нарушения голосообразования (иногда до шепотной речи), специфичным являлось также постепенное «затухание» голоса к окончанию проговаривания фразы; 2) нарушения артикуляции (различной степени смазанности ре­ чи, а временами и полная ее неразборчивость); 3) изменение темпа речи (чаще в сторону замед­ ления, но нередко наоборот, в сторону ускорения до малоразборчивого скороговорения); 4) изменение ритмико-мелодической стороны речи: неплавность, скандированность, монотонность (этот симптом раньше других проявляется в синдроме речевых расстройств), иногда возникало своеобразное заи­ кание в виде застревания на одном слове; 5) бед­ ность. свернутость речи, короткие упрощенные фра­ зы. У больных не было собственно афазических расстройств — понимание, повторение, называние было сохранным, также не отмечалось аграмматизмов и литеральных парафазий. Однако при вос­ произведении рассказа могли иметь место вербаль­ ные парафазии (лев-медведь, пещера-берлога, гал­ ка-ворона и т. п.). В спонтанной речи больных и при назывании ими предметов изредка могло иметь место .увеличение латентного периода при подборе слова-наименования по типу амнестической афа­ зии. В большинстве случаев операция усугубляла симптомы в сфере голосообразования и артикуля­ ции, снижалась громкость и отчетливость речи,, нарастала адинамия и инертность.

Однако в целом ряде наблюдений отмечался противоположный эффект: уменьшались дизартрический компонент и скандированность речи, снижа­ лось «заикание» на первом слоге, проговаривание становилось более свободным и, что особенно ин­ тересно, у целой группы больных речь становилась

61

развернутой, включающей сложные обороты (см.

рис. 6).

Наши данные внешне не совпадают с рядом фактов, полученных в работе В. М. Смирнова [27], который наблюдал одинаковый эффект при воздей? ствии с той или иной стороны непосредственно пос; ле самого воздействия. В нашем исследовании боль« ные тестировались спустя 7— 10 дней после опе­ рации и показывали в этот период стойкие изме­ нения, связанные с операцией на структурах лево* го полушария.

И все же в отношении фонации, артикуляции, темпа речи не было получено отчетливой связи из­ менений со стороной' деструкции. Последняя про­ явилась именно при исследовании собственно ре­ чевых процессов в виде существенного изменения динамики организации речевого высказывания по всей группе больных, оперированных на структу­ рах левого полушария.

В настоящее время имеется достаточное коли­ чество фактов, подтверждающих влияние подкор­ ковых структур на процессы, связанные с речевой деятельностью. Само изменение деятельности в связи с поражением таламических структур уже не вызывает сомнения. Однако качественная сто­ рона этого влияния, представляющая собой один из наиболее интересных аспектов этой проблемы, остается еще недостаточно изученной. Как правило, при спонтанном поражении подкорковых структур й при стереотаксических воздействиях на них от­ мечаются нарушения моторного, динамического и фонационного компонентов речи. В то же время имеются данные об изменениях номинативной функ­ ции речи и кратковременной вербальной памяти во время стереотаксической стимуляции подкорковых структур. С другой стороны, некоторые авторы во­ обще отрицают возможность влияния стереотаксического вмешательства на «символические процес­ сы» в структуре речевой деятельности. Вопрос о влиянии подкорковых структур на семантический аспект речевой деятельности был специально ис­ следован В. И. Голодом у части больных, входящих в описываемый здесь контингент.

Основной единицей семантической организации речи является слово, которое выполняет практи-

62

чески все языковые функции — номинативную,, сигнификативную, коммуникативную, прагматичес­ кую. Семантический аспект речемыслительной де­ ятельности, таким образом, оказывается непосред­ ственно связанным с лексической системностью' языка. В настоящее время в лингвистике выделя­ ются два типа отношений между языковыми еди­ ницами: парадигматические, когда единицы связа­ ны отношениями противопоставления, и синтагма­ тические, когда отношения между языковыми зна­ ками устанавливаются в речевом потоке.

Процесс порождения речевого высказывания связан как с выбором языкового знака из некоторо­ го ряда, так и с включением его в связанную пос­ ледовательность. Результаты большого числа пси­ холингвистических и психологических исследований дают основание утверждать, что семантический ас­ пект порождения речевого высказывания тесно свя­ зан с ассоциативными процессами.

В то же время известно, что смысл высказывачиия не является простой аддитивной суммой зна­ чений входящих в него элементов. Это подтвержда­ ется тем фактом, что мы можем получить один и тот же смысл из любой комбинации некоторого ограниченного набора слов. Смысл языкового выра­ жения представляет собой функцию от многих пере­ менных лингвистического и экстр алингвистического порядка. Сочетание языковых знаков, каждый из которых характеризуется наличием собственного значения, приводит к образованию нового значения. Причем специфической чертой последнего является качественное отличие от значений составляющих его языковых знаков.

Анализ смысловой структуры языковых выраже­ ний позволяет выделить два способа сочетания языковых знаков. В первом случае смысл языково­ го выражения можно представить как пересечение всех составляющих это выражение значений. Во втором случае смысл языкового выражения есть результат объединения значений составляющих. Этот случай можно условно представить как конъ- юнкцию-значений.

По-видимому, выбор языкового знака из пара­ дигматического ряда и его включение в синтагма­ тическую последовательность, а также описанные

63

туры правого или левого полушария мозга. Этот показатель характеризуется процентным отноше­ нием синтагматических реакций к общему числу ассоциаций для данного грамматического класса.

Полученные данные, приводимые в табл. 4, от­ ражают изменение соотношения синтагматических и парадигматических реакций для каждой части ре­ чи до и после операции в зависимости от стороны вмешательства.

Как видно из таблицы, наиболее значительные изменения соотношения синтагматических и пара­ дигматических реакций наблюдаются при деструк­ ции подкорковых образований в правом полушарии мозга. Характер этих изменений одинаков для различных грамматических классов и состоит в зна­ чительном уменьшении количества синтагмати­ ческих реакций при увеличении парадигматических.

При воздействии, на подкорковые ядра левого полушария изменения, во-первых, не носят столь выраженного характера, как при операционном вмешательстве на правом, во-вторых, динамика их изменения специфична для различных граммати­ ческих категорий слов-стимулов: имеется тенден­ ция к увеличению синтагматических реакций на существительные и прилагательные и уменьшению синтагматических реакций на глаголы.

Таким образом, стереотаксическое вмешатель­ ство на подкорковых структурах приводит к изме­ нениям лексико-семантической организации речи, причем изменения эти носят четко выраженный ка-

чествеппый характер. Они связаны со стороной вме­ шательства и проявляются в изменении соотношения в актуализации синтагматических и парадигмати­ ческих связей в виде увеличения количества пара­ дигматических реакций при воздействии на правое полушарие мозга. Структура изменений одинакова для различных грамматических классов слов при вмешательстве на правом полушарии и характери­ зуется разной направленностью при вмешательстве на левом. Полученные данные позволяют высказать предположение о специфическом участии подкор­ ковых структур правого и левого полушарий мозга в речемыслительной деятельности. С этими резуль­ татами и высказанным предположением о специфи­ ческой роли симметричных подкорковых образова­ ний в речевой деятельности коррелируют данные, полученные при исследовании части контингента описываемых больных по методике дихотического прослушивания и воспроизведения вербальных сти­ мулов. Обращают на себя внимание два основных факта. Во-первых, стабильность характера латерализации речевой функции после операции относи­ тельно дооперациоииых показателей. Ни в одном случае знак асимметрии у больных после операции не только не изменялся на противоположный, но вообще не претерпевал существенного уменьшения. Во-вторых, около 40% больных после операции на левом полушарии обнаруживали значительное уве­ личение продуктивности воспроизведения слов, предъявляемых на правое ухо. Это означает, что оперативное вмешательство, произведенное на под­ корковых структурах левого полушария, влияет на восприятие и воспроизведение стимулов, переработ­ ка которых осуществляется этим полушарием.

Послеоперационные изменения специфическим образом проявлялись и в отношении зрительного восприятия с преобладанием (по шкале баллов) направленного изменения в сторону улучшения (см. рис. 6.). Например, одна и та же сюжетная картиика до операции не могла правильно интерпретиро­ ваться больным из-за фрагментарности восприятия и большого количества парагнозий, а после опера­ ции ее композиция легко схватывалась как в це­ лом, так и в деталях и правильно оценивалась больным.

66

Результаты операции в отношении моторики бы­ ли хорошими: снимался тремор, нормализовался тонус, увеличивались объем и темп движения, улучшались статика и походка больных. В то же время следует отметить, что дезавтоматизация дви­ жений оставалась и после операции. Нередко она была столь высока, что больные недостаточно ак­ тивно пользовались той рукой, в которой не было тремора и нарушений тонуса.

Поиск оптимальных воздействий не только на моторику, но и на более высокие уровни организа­ ции движений привел к предпочтению в ряде слу­ чаев сочетанной деструкции веитролатерального ядра зрительного бугра и медиального членика бледного шара (нейрохирург А. Л. Кадии). В ре­ зультате операции у 92% больных снималась и де­ завтоматизация руки (при изолированной деструк­ ции таламуса подобный эффект наблюдался у 8% больных, бледного шара — у 16% больных). В этих случаях больной мог свободно пользоваться ею в бытовых действиях, легко и плавно выполнял специ­ альные пробы, направленные на оценку динами­ ческой организации движений.

У исследованной группы больных после опера­ ции не отмечалось тех расстройств сознания в соче­ тании с грубой спутанностью, галлюцинациями и психомоторным возбуждением, которые описаны в работах многих авторов. Лишь в шести случаях непосредственно на операционном столе у больных возникала легкая спутанность с дезориентировкой, которая регрессировала обычно в течение 2 — 3 дней после операции.

Гораздо чаще наблюдалось изменение эмоцио­

как адекватную эмоциональную реакцию на хоро­ ший эффект операции. Однако в ряде случаев у больных после операции возникала эмоциональная расторможенность (иногда с сексуальной окра­ ской), что должно расцениваться уже как следст­ вие деструкции подкорковых ядер.

Особо следует отметить случаи анозогиозии, возникавшие в послеоперационном периоде у 21 больного. Они могли быть двоякого характера.

В одних случаях игнорировался эффект операции — больные утверждали, глядя на спокойную руку, что в ней сохраняется тремор, что операция не принес­ ла ничего нового, в других — происходило игно­ рирование рецидива тремора, вопреки очевидности, больные утверждали, что тремора нет. Во всех наб­ людениях это имело место только в отношении ле­ вых конечностей, т. е. после операции на подкорко­ вых -структурах правого полушария. Анозогиозия всегда выступала в сфере осознания состояния руки и никогда не сопровождалась игнорированием так­ тильных стимулов, наносимых на левую руку.

Специфика проявления анозогнозии состояла в парциальности дефекта осознания заболевания па­ циентом. Если при корковой локализации патологи­ ческого процесса в субдоминантном полушарии анозогнозия проявляется более широко, захватывая во­ сприятие тактильных и зрительных стимулов, предъ­ являемых в левой половине субъективного прост­ ранства, а также распространяясь на осознание своего заболевания в целом, то у данной группы больных дефект оценки симптомов распространял­ ся только на оценку двигательных возможностей руки.

У исследованной группы больных отмечалось очень частое влияние операции на акустический анализ ритмических структур. В большинстве слу­ чаев это было улучшение оценки на 1—2 балла. Ка­ чественные особенности улучшения состояли в сле­ дующем. До операции больные могли правильно воспринимать простые «пачки» и серии ударов толь­ ко при медленном их предъявлении. Восприятие сложных, акцентированных ритмических структур было затруднено и не улучшалось в зависимости от темпа предъявления стимульного материала. После операции те же больные могли правильно оценивать простые пачки и серии, предъявляемые в обычном темпе, а акцентированный ритм восприни­ мался больными в условиях замедления темпа предъявления или дополнительного количества по­ вторений стимулов. Нередко нарушения акусти­ ческого анализа ритмов восстанавливались до нор­ мы. В исключительных случаях после операции вос­ приятие ритмических структур могло ухудшаться на 1—2 балла.

68

Изменялось после операции и воспроизведение ритмических структур. Это естественным образом было связано с нормализацией динамического ком­ понента в организации движений в той руке, на которой после односторонних операций был получен положительный двигательный эффект. Интересно отметить, что при этом улучшение воспроизведе­ ния ритмов могло наблюдаться и на противополож­ ной руке при сохранении в ней тремора и наруше­ ний тонуса.

Этот факт свидетельствует о том, что динамиче­ ская организация движений представляет собой сложную функцию, опирающуюся па интегратив­ ную деятельность мозговых, в том числе и подкор­ ковых структур.

Оптико-пространственный гнозис исследовался ограниченно, преимущественно по выполнению про­ бы со схематическими часами. Отмечалось как ухудшение, так и улучшение выполнения этой про­ бы также на 1— 2 балла. Характер ошибок был свя­ зан со стороной операции, после операции на струк­ турах левого полушария возникали (или исчезали) ошибки зрительного типа в оценке отношений «сле­ ва-справа», «верх-низ». После операции на правом полушарии можно было отметить лишь неточность в определении положения стрелок на схематиче­ ском циферблате.

Интеллектуальные процессы после деструкции претерпевали существенную перестройку как в сто­ рону улучшения, так и в сторону ухудшения. Очень рано появляющиеся у больных паркинсонизмом трудности выполнения серийных, развернутых про­ грамм (серийный счет, серийные сюжетные картин­ ки, арифметическая задача) значительно чаще об ­ наруживали динамику после операции на подкорко­ вых структурах левого полушария. Актуализация таблицы умножения, оценка одноактных сюжет­ ных картин, удержание условия арифметической задачи чаще изменялись после операций на под­ корковых ядрах правого полушария. (

Таким образом, совершенно очевидно, что опе­ рации на левом и на правом полушариях влияли на протекание практически всех высших психиче­ ских функций, но в большинстве случаев можно было выделить различные составляющие в их

69

структуре, наиболее тесно связанные со стороной

операции.

О собенно ярко это отмечалось при анализе по­ слеоперационной перестройки мнестической функ­

ции. Уже при заучивании 10 слов после операции увеличивалась растянутость во времеии процесса заучивания при снижении объема воспроизведения (рис. 8 ,Л ). Одновременно возрастала инертиость воспроизведения, проявляющаяся в неоднократ­ ном повторении одних и тех же слов. Только не­

70