2 курс / Нормальная физиология / Подкорковые_структуры_мозга_и_психические_процессы_Корсакова_Н_К

Следует предварительно сказать, что эти резуль­ таты не находятся в противоречии с другими дан­ ными, хотя и существенно отличаются от них. Дело в том, что в литературе преимущественно описаны больные в ранних стадиях заболевания. В этом случае характерной чертой расстройств психических процессов до операции было нарушение динамики их протекания. После операции у больных отме­ чались параллельные и однонаправленные в сторо­ ну ухудшения изменения высших корковых функ­ ций, также характеризовавшиеся нарушением ди­ намики.

Подтверждение этому было получено и в нашем исследовании, которое проводилось ранее на кон­ тингенте больных паркинсонизмом, страдающих I— II стадиями заболевания.

Нейропсихологическое изучение дооперационных синдромов у больных паркинсонизмом III— IV ста­ дий и характера послеоперационных перестроек этих синдромов позволило получить данные о том, что при углублении клинических проявлений пар­ кинсонизма формируется специфическая картина нарушений высших психических функций, характе­ ризующаяся не только (и не столько) нарушением динамического компонента психической деятель­ ности. Помимо далеко зашедших патологических из­ менений, пожилого возраста, сопутствующих заболе­ ваний и других характеристик, являющихся обычно противопоказанием для проведения операции, для нас наиболее важным является тот факт, что уже до операции нарушения высших психических функ­ ций этой группы больных имели характер подлин­ ного дефекта (3— 5 баллов по шкале количествен­ ной оценки).

Таким образом, по своему дооперационному состоянию большинство наших больных значимо отличались от описанных в литературе. Вместе с тем и послеоперационные изменения структуры де­ фекта психических процессов и прежде всего разнонаправленность этих изменений позволяют говорить о различных факторах, обусловливающих особен­ ности нейропсихологических синдромов на поздних стадиях паркинсонизма.

Наше иследование имело и ряд других (харак­ терных для него) особенностей. К ним относится,

101

во-первых, метод хирургического воздействия в ви­ де анодного электролиза. Он позволяет в высшей степени избирательно воздействовать на подкорко/ вые структуры при очень малых (по сравнению £ другими методами) очагах деструкции. Именно это|г метод дал нам возможность получить в качестве материала для исследования такой особенный кон­ тингент больных. Более того, именно благодаря этому методу мы смогли изучать многих больных последовательно после операции на одном, а затем на другом полушарии мозга. Во-вторых, примене­ ние нейропсихологического подхода и метода по А. Р. Лурии позволило комплексно оценивать сос­

сложном, многозвенном (многофакторном), иерархизированном, опосредованном и развернутом во времени процессе. Все перечисленные обстоятель­ ства позволили нам получить ряд фактов, не опи­ санных в зарубежной и отечественной литературе.

Одним из основных результатов является то, что наши больные после операции обнаруживали не только ухудшение, но и улучшение состояния высших психических функций. Улучшение могло регистрироваться по отдельным функциям у каждо­ го больного, а также отчетливо просматривалось по группам больных в целом. Подобный результат операции в литературе не описан.

После операции могли усугубляться нарушения памяти, афазические проявления, нарушения зри­ тельного и слухового гнозиса. Особый интерес, од­ нако, представляют случаи, где отмечалось улуч­ шение состояния психических процессов, иногда вплоть до полного восстановления.

Сам по себе факт улучшения состояния функ­ ций после операции не должен вызывать удивле­ ния, поскольку операция направлена на устра­ нение двигательных дефектов и достигает своего результата. Другое дело, что в большинстве ис­ следований отмечается отрицательная динамика состояния других высших психических функций. Следует отметить, что в этих исследованиях по­ лученные результаты являлись следствием стиму-

102

состояние высших психических функций у обсле­ дованных больных и характер оперативного вме­ шательства.

I Возможность улучшения высших психических функций очень важна. Она позволяет по-новому ставить задачи перед нейрохирургией, обосновы­ вая поиск таких стереотаксических мишеней, кото­ рые, улучшая двигательную функцию, положи­ тельно воздействуют и на состояние психических процессов.

Особого внимания заслуживают результаты со­ поставления характера и величины изменений выс­ ших психических функций в связи со структурой, подвергавшейся деструкции. В целях сравнительного анализа можно привести результаты тестирования психических нарушений в связи с деструкцией традиционных мишеней при стереотаксических операциях: вентролатерального ядра зрительного бугра, медиального членика бледного шара, а так­ же по сочетанной деструкции этих образований. Наблюдались качественные отличия в перестройке нейропсихологического синдрома после деструкции паллидума и таламуса. Важной особенностью со­ четанных деструкций был их эффект в отношении динамического праксиса в контралатеральной руке. В научной литературе нет указаний на то, в какой степени больные могут владеть своей рукой после снятия тремора и нормализации в ней тонуса.

По нашим наблюдениям, нередко при снятии тремора и нормализации тонуса в одной из рук больные практически не пользовались ею из-за на­ рушения динамического компонента движений. Д о­ вольно часто этот феномен встречается при дест­ рукции УЬ ядра зрительного бугра. Характерно, что после сочетанных деструкций на вентролатеральном ядре таламуса и медиальном членике бледного ша­ ра у 67% больных в контралатеральной руке не обнаруживалось нарушений динамического прак­ сиса (при деструкции только вентролатерального ядра такой эффект наблюдался лишь в 12%, а бледного шара — в 9% случаев).

103

Можно думать, что восстановление динамичес­ кого компонента движений, требующее сочетанности воздействия на подкорковые ядра, предполагает, что реализация этого фактора в структуре двига] тельной функции как бы «распределена» по таким ядрам, как УЬ таламуса и бледный шар. Характер/ но, что в отношении речи, памяти и восприятия со;- четанные деструкции давали тот же эффект, что и изолированные.

Особый интерес при анализе полученных данный имеет тот факт, что у одного и того же больного различные функции могли изменяться после опе­ рации в разных направлениях: улучшение одной могло происходить одновременно с ухудшением другой (или других) и наоборот. Мы придаем боль­ шое значение этому факту потому, что он про­ тиворечит концепции об исключительно активиру­ ющем влиянии подкорковых образований на кор­ тикальные системы. Будь это так, все функции у больного изменялись бы в одном направлении, либо одновременно улучшаясь, либо одновременно ухуд­ шаясь. Одновременные разнонаправленные изме­ нения различных функций у одного больного, на

ворганизации психических процессов.

унас нет оснований утверждать, что каждое яд­

ро (или отдельные его участки) обеспечивает ка­ кой-то определенный компонент целостной функ­

ции.

Напротив, мы нередко наблюдали сходные эффекты в отношении одной и той же функции при воздействии на различные подкорковые образова­ ния. И наоборот, деструкция одной подкорковой структуры всегда вызывала перестройку в целом комплексе психических процессов. Это позволяет нам разделять точку зрения о множественном пред­ ставительстве психических процессов на уровне подкорК°вых образований. В то же время уже на данном этапе исследования можно вычленить и черты избирательных воздействий подкорковых ядер на различные характеристики психических процессов.

Прежде чем переходить к рассмотрению этого положения, необходимо отметить еще ряд фактов,

104

связанных собственно с контингентом больных и особенностями хирургического воздействия.

Выше неоднократно указывалось на то, что бо­ льные паркинсонизмом в данном исследовании от­ носились к III— IV стадиям паркинсонизма, т. е. ймели двусторонние нарушения в двигательной сфе- ]эе. В связи с этим они подвергались двусторонней

ecTpyKHHH подкорковых ядер, осуществлявшейся iоэтому с интервалом в '6— 10 месяцев. При этом, Естественно, можно было оценить характер изме­ нений психических функций после операции на вто­ ром (правом или левом) полушарии мозга. Сопос­ тавление результатов исследования психических функций у больных с односторонней и двусторон­ ней деструкцией не позволяет говорить о достовер­ ных различиях в степени выраженности дефекта после второй операции по сравнению с нарушени­ ями психических функций, выявленными после пер­ вой операции.

Характер нейропсихологического синдрома не обнаруживал прямой и однозначной корреляции с формой, стадией болезни и возрастом больных. Структура послеоперационных перестроек также не зависела от этих параметров и определялась преж­ де всего особенностями дооперационного психичес­ кого статуса больных.

Переходя к описанию качественных особеннос­ тей нейропсихологических синдромов, возникающих до и после стереотаксических деструкций подкор­ ковых ядер, отметим следующее.

В современных исследованиях [24; 47; 52], нап­ равленных на изучение мозговых основ и механиз­ мов психической деятельности, сложилось прочное представление о том, что корковые отделы левого и правого полушарий мозга специфичны в отноше­ нии речевых и неречевых форм психической дея­ тельности. Распространяется ли этот принцип «спе­ циализации» полушарий и на подкорковый уро­ вень? Данные литературных источников и резуль­ таты нашей работы свидетельствуют о том, что при спонтанных поражениях, деструкциях и стимуля­ циях подкорковых структур мозга человека выявля­ ется отчетливая связь характера послеоперацион­ ных изменений со стороной хирургического вмеша­ тельства. После операций на подкорковых струк­

105

турах правого полушария изменения регистриро- \ вались в эмоциональной сфере и зрительном гно-/ зисе. } Речевые процессы изменялись после операций

на подкорковых структурах левого полушария. Пр^ этом характер нарушений речи находился в пре­ делах афазических расстройств, специфических дл? кортикальных отделов левого полушария, и по су­ ществу укладывался в синдром динамической афй- ■ зии, хотя и имел качественное своеобразие, посколь­ ку в нем имели место признаки других афазичес­ ких симптомов.

Эти данные согласуются с современными пред­ ставлениями о специфической роли каждого из по­ лушарий мозга в речевых и гностических процессах, при этом оказалось, что функциональная асиммет­ рия прослеживается уже на уровне подкорковых образований мозга. Большое значение, однако, имеет не только функциональная специализация, но и взаимодействие подкорковых структур мозга в обеспечении любой психической функции. Каждое полушарие вносит свой вклад в осуществление как гностических, так и речевых процессов, а функци­ ональная асимметрия проявляется в зависимости от того, на каком уровне организации и этапе сво­ его протекания исследуется та или иная психичес­ кая функция. Так, например, было установлено, что при выполнении арифметических действий раз­ личные этапы деятельности счета по-разному на­ рушаются в зависимости от стороны хирургическо­ го вмешательства на подкорковых структурах [50].

Таким образом, в контексте исследования свя­ зи высших психических функций с подкорковыми образованиями особую роль приобретает фактор временного развертывания функциональной сис­ темы в иерархической последовательности ее звеньев.

Вместе с тем необходимо учитывать и фактор иерархического соотношения различных уровней реализации функции в зависимости от условий ее осуществления. Это можно видеть при изучении ре­ чевых процессов у больных паркинсонизмом.

Приведенные в гл. IV результаты специального исследования речевой деятельности больных пар­ кинсонизмом, проводившиеся В. И. Голодом, пока-

106

Для суждения о роли подкорковых образований в организации мнестической функции представля- / лось необходимым проследить, в какой степени за- кономерности, определяющие структуру мнестического дефекта при патологическом процессе в коре, головного мозга, сохраняются при поражении на/ уровне подкорковых образований. Полученные дан-' ные свидетельствуют о том, что латеральные разли­ чия в структуре мнестического дефекта проявляют­

доминантным по, отношению к процессам непосред­ ственного, а левое полушарие — по отношению к процессам отсроченного воспроизведения одного и того же вербального материала. Однако осущест­ вление целостной деятельности запоминания с не­ обходимостью включает в себя оба этапа воспроиз­ ведения и опирается на совместную работу обоих полушарий мозга, в том числе подкорковые струк­ туры с их специфическим вкладом в память.

Данные, полученные при изучении 200 больных паркинсонизмом до и после операции на подкор­ ковых структурах левого или правого полушария мозга, позволяют высказать предположение о том, что такие образования, как УЬ ядро зрительного бугра, ядра субталамуса и др., принимают участие в организации речевой деятельности. При их дест­ рукции формируется своеобразный синдром рече­ вых расстройств, который не может быть отнесен ни^к одной из известных форм кортикальных афа­ зий. Вместе с тем в этом синдроме присутствует ряд признаков, характерных как для динамической и эфферентной моторной, так и для акустико-мне- стической и амнестической афазий. Все это дает основания для суждения о качественно особенном варианте нарушений речи в связи с подкорковыми поражениями. Анализ синдрома речевых расст­ ройств позволяет выделить нарушенные факторы, лежащие в основе речевого дефекта. К ним отно-

108

сится фактор построения моторной схемы выска­ зывания, нарушение которого проявляется труд­ ностями включения в речь, зацикливанием на эле­ ментах фразы, затуханием фонационного компо­ нента к концу высказывания и т. п. Второй фактор, нарушение которого приводит к подкорковому ре­ чевому дефекту, — активация систем долговремен­ ного семантического хранения информации, к ко­ торым относится хранящийся в памяти лексический состав языка. При этом возникают нарушения но­ минативной функции речи, однако характер пара­ фазий при этом свидетельствует не о дефектах в звене выбора необходимой альтернативы, а о нару­ шении пускового механизма в системе актуализа­ ции слова-наименования. В ряде исследований та­ кая трактовка находит свое подтверждение, и выс­ казываемая в них гипотеза о взаимодействии па­ мяти и речи на уровне таламуса представляется не лишенной основания. По нашим данным можно предположить, что функция зрительного бугра в отношении речевой деятельности состоит в своеоб­ разной «передаче» образного невербального кода объекта в систему долговременной семантической памяти для идентификации. При недостаточности функции таламуса этот процесс передачи затруд­ няется, что приводит к нарушению актуализации слова-наименования в виде увеличения латентного периода времени ответа. Во многих исследовани­ ях обращается внимание на то, что при поражении подкорковых структур возникают парафазии по ти­ пу жаргонных слов. Вероятно, такая актуализация обеспечивается подключением другого уровня ре­ чевой деятельности и речевого хранения, не столь­ ко семантического, сколько ситуационного.

Третий фактор, нарушение которого приводит к речевому дефекту при поражении подкорковых

и уменьшается в условиях его замедления. Нельзя исключить, что при этом наблюдается нарушение эфферентной подстройки речевого моторного зве­ на, необходимой для восприятия речи. Иными сло­ вами, этот дефект связан с отрывом эфферентных звеньев речевой деятельности от модуляции внут­

109

ренней речи на уровне эффектора. Об этом свиде­ тельствует и характер нарушения восприятия рит­ мических структур у больных паркинсонизмом. Следует отметить, что послеоперационное улучше­ ние состояния двигательной функции, минимизация

и понимания речи даже в условиях быстрого темпа предъявления стимульного материала.

Таким образом, весьма вероятно, что на уров­ не подкорковых ядер осуществляется фактор вза­ имодействия между перцептивным и двигательным компонентами в структуре речевой и гностической деятельности.

Результаты данного исследования не позволяют сделать однозначный вывод о связи фонационно­ интонационных компонентов речи с функцией под­ корковых структур одного из полушарий. Известно, что нарушение этих компонентов — один из харак­ терных симптомов паркинсонизма. После деструк­ ции подкорковых структур так же, как и в отноше­ нии других психических функций, в речи больных могут наступать разнонаправленные изменения как фонации, так и интонации. Эти изменения не обна­ руживают корреляции со стороной операционного воздействия. Можно предположить, что оба этих компонента не так просты и однозначны по своей структуре, как это кажется, на первый взгляд, и, весьма вероятно, что отдельные их составляющие связаны с деятельностью различных мозговых зон.

Продолжая анализ связи различных аспектов речевой деятельности с подкорковыми структура­ ми, необходимо обратить внимание на факт увели­ чения продуктивности воспроизведения слов, предъ­ являемых на правое ухо в методике дихотического прослушивания, у 40% больных после операции на подкорковых структурах левого полушария мозга. Этот факт является еще одним доказательством в пользу предположений о специфическом участии подкорковых ядер левого полушария в переработ­ ке вербальной информации и ее воспроизведении. Однако вопрос о том, является ли увеличение про­

110