2 курс / Нормальная физиология / Подкорковые_структуры_мозга_и_психические_процессы_Корсакова_Н_К

нырлженными нарушениями памяти являлась необ- 1 ходимость трехкратного (и более) повторения стимульного материала для успешного выполнения за-*

диния.

Интеллектуальные процессы у больных паркин­ сонизмом характеризовались замедленностью про­ текания, инактивностью, проявлявшейся при вхож­ дении в задание и при необходимости смены вари­ анта решения, инертностью, снижением уровня обобщения, обусловленностью мышления актуали­ зацией конкретно-ситуационных связей. Эти дефек­ ты усугублялись при усложнении программы дея­ тельности увеличением числа «шагов» в последова­ тельности действий, ведущих к достижению цели. Так, например, арифметические задачи с прямым порядком решения и состоящие из одного-двух дей­ ствий выполнялись больными более успешно, чем задачи, включающие в, себя различные по знаку арифметические действия и состоящие из трех-че- тырех действий. Затруднение протекания интеллек­ туальных операций можно было видеть при увели­ чении количества альтернатив в задачах, требую­ щих выбора одной из них (классификация, выбор аналогии).

Характеризуя состояние интеллектуальных про* цессов у больных паркинсонизмом в целом, следует отметить сохранность операционной стороны интел­ лекта. Основные дефекты были связаны с развер­ тыванием программы интеллектуальной деятельнос­ ти во времени. При этом можно было видеть, как увеличение количества «шагов» в программе дея­ тельности приводило к ее дезорганизации. Эти де­ фекты возникали в ситуациях выбора из несколь­ ких альтернатив, характеризовались конкретно-си- туационным уровнем мышления даже у больных с достаточно высоким преморбидным уровнем. Эти симптомы обусловлены изменением динамических характеристик интеллектуальных процессов и инак­ тивностью больных [22; 24].

Суммарные данные по шкале балльных оценок по группе больных в целом позволяют говорить о своеобразном синдроме нарушений психических функций. Наибольшей степенью выраженности (34%) характеризуются нарушения памяти, не ме­ нее отчетливо (30%) по выраженности дефекта

51

ной к больному речи в быстром темпе. Было ска­ чано, что ее замедление приводит к снятию дефек­ тов понимания. Последнее обстоятельство позволяет высказать предположение о связи трудностей пони­ мания не только с уменьшением объема восприя­ тия, но и с нарушениями эфферентного двигательго звена речевой системы. Так же как и в задачах па восприятие ритмических структур, восприятие речи требует построения ее эквивалента на уровне моторного звена данной системы. Учитывая харак­ тер двигательных нарушений у больных паркинсо­ низмом, очевидно, распространяющийся и на рече­ вую моторику, можно предположить, что при быст­ ром темпе обращенной к больному речи темп рабо­ ты эфферентного звена данной системы в связи с замедленностью и ригидностью движений не соот­ ветствует темпу предъявления информации. В этом случае происходит рассогласование между объек­ тивными параметрами воспринимаемых звуковых стимулов и возможностью «подстройки» к ним дви­

лежащих в основе синдрома нарушения речи у боль­ ных паркинсонизмом, будет возможно и целесооб^ разно возвратиться после анализа постоперацион­ ных перестроек речевого дефекта у исследованного контингента больных.

По сравнению с количественными данными о нарушениях речи, памяти и слухового невербаль­ ного гнозиса, а также динамического праксиса де­ фекты зрительного гнозиса и интеллектуальных процессов выражены у больных паркинсонизмом в значительно меньшей степени (соответственно 10 и

15%).

В научной литературе, отражающей особенности нарушения психических функций у больных паркин­ сонизмом, в ряде случаев обращается внимание на корреляцию этих нарушений с возрастом больных, длительностью заболевания, степенью выраженно­ сти двигательных расстройств и стадией болезни.

При этом различные авторы подчеркивают преиму- * щественное значение некоторых из перечисленных выше параметров заболевания. Проведенные нами1 сопоставления по исследованной группе больных паркинсонизмом позволили установить следующее.

53

Имеется общая тенденция нарастания дефекта пси? хических функций, зависящая от возраста больных. Однако эта тенденция по-разному проявляется при рассмотрении отдельных психических функций. В то время как нарушения речи старшей возрастной группы не претерпевают существенных изменений по сравнению с предшествующей им группой, де­ фекты памяти обнаруживают заметную тенденцию' к нарастанию (рис. 4, А ). Длительность заболева­

ния не оказывает существенного влияния на глуби­ ну дефекта психических функций (рис. 4, Б ).

Рис. 4. Нарушения речи, памяти, гнозиса у больных паркин­ сонизмом.

А— различных возрастных групп, В — с различной длитель­

ностью заболевания в % от максимально возможных

Анализ контингента больных по форме заболе­ вания (и по характеру двигательных расстройств) не выявляет жесткой и однозначной зависимости нарушений психических функций от этого парамет­ ра (рис. 5, А ). Нарушения речи и гнозиса имеют

минимальную степень выраженности у больных с ригидной формой паркинсонизма, в то время как дефекты мнестической функции в меньшей степени проявляются у больных с акинетической формой болезни. Таким образом, и в отношении формы за­ болевания устанавливается неравномерность про­ явленных нарушений отдельных психических функ­ ций.

Особого рассмотрения требует соотношение между стадией развития болезни и нарушением

54

психических процессов. К ак уже говорилось, дан ­ ное исследование проводилось на контингенте боль­ ных, страдающих III и IV стадиями паркинсонизма. II более раннем исследовании, направленном на изучение нарушения психических процессов у боль­ ных паркинсонизмом, проводившемся одним из ав ­ торов данной работы, были описаны особенности дефектов психических функций у больных паркин­

дественны в обеих работах, представляется воз­ можным включение ранее полученных результатов в сопоставительный анализ нейропсихологических синдромов у больных II, III и IV стадий болезни

(рис. 5, В) .

Сравнение результатов показывает, что по сте­ пени выраженности нарушения высших психичес­ ких функций у больных III и IV стадий в целом по группам существенно выше, чем у больных пар­ кинсонизмом I— II стадий. Однако эти различия, связанные со стадией развития болезни, проявля­ ются только при сравнении групп больных в целом. Рассмотрение каждого отдельного случая не поз^ воляет установить жесткой, прямой и однозначной зависимости между тяжестью двигательных нару­ шений и глубиной психических расстройств.

55

В заключение данной главы следует остановить­

со смешанными формами заболевания, в клиничес­ кой картине которых преобладали гиперкинезы. Практически все больные имели двусторонние н а ­ рушения движений в виде гиперкинезов. Больш ая часть больных компенсирована настолько, что боль­ ные имели образование и в ряде случаев д аж е про­ фессиональные навыки. Тем не менее при исследо­ вании выявились три группы симптомов, характер ­ ных для больных Д Ц П . К первой группе относятся нарушения функций, опирающихся на пространст­ венные компоненты деятельности: пространственное восприятие, зрительно-конструктивная деятельность,, восприятие пространственных отношений, представ­ ленных в речевых конструкциях предлогами «над», «под», нарушение устного счета.

Вторая группа симптомов проявляется в речевой сфере (на фоне достаточно сохранной экспрессив­ ной и импрессивной речи) в виде нарушений слу? хоречевой памяти в сенсибилизированных пробах; вербального дефицита по шкалам теста Векслера и своеобразной картины изменений по сравнению со здоровыми испытуемыми в результатах воспроизве­ дения слов в методике дихотического прослушива­ ния. В последнем случае наблюдаются парафазии,, контаминации, персеверации и низкая продуктив­ ность воспроизведения слов. Третью группу симп­ томов составляет нарушение восприятия ритмичес ких структур, аналогичное описанному в этой гла­ ве нарушению восприятия этого вида звуковых сти­ мулов у больных паркинсонизмом.

Особенность данной группы больных состоит в том, что' характер нарушений высших психических функций отраж ает их формирование в патологичес­ ких условиях. Если у больных паркинсонизмом функции формировались в нормальных условиях и. претерпели патологические изменения на поздних возрастных этапах, то у больных Д Ц П в связи с ранним появлением двигательных расстройств в онтогенезе и ранним поражением подкорковых структур был нарушен сам генез тех или иных пси­ хических процессов.

Особого внимания заслуживает состояние ре­

56

Г л а в а IV

Влияние стереотаксических операций на состояние высших психических функций

Стереотаксические операции, направлен­ ные на коррекцию двигательных нарушений у боль­ ных паркинсонизмом, отражаются и на состоянии психических процессов, что проявляется в формиро­ вании новых, отличных от дооперационных, нару­ шений речи, памяти, гнозиса и интеллектуальных процессов у 97% обследованных больных. К ак уже указывалось выше, эти изменения в состоянии выс­ ших психических функций не могли быть вызваны повреждением коры головного мозга при прохож­ дении через нее стереотаксической канюли — спе­ циальные исследования, проведенные непосредст­ венно после прохождения коры (но до подхода к подкорковым образованиям), показали полную идентичность состояния всех функций на этом эта ­ пе операции их дооперационному статусу.

Изменения в состоянии высших психических функций, с такой высокой частотой и постоянством регистрируемые после стереотаксической операции, со всей очевидностью следует связать с фактом воздействия на таламус и базальные ганглии. Из этого основного положения мы исходили при д ал ь ­ нейшем анализе полученных в клинико-психологи­ ческом эксперименте данных. По нашему мнению, различия между до- и послеоперационным состоя­ ниями высших психических функций позволяют судить о том, что именно вносит деструкция опре­ деленных подкорковых образований в структуру изменения психической активности.

Оценивая и сопоставляя количественные данные, полученные при дооперационном и послеопераци­ онном исследовании больных в целом по группе, можно видеть, что в результате стереотаксических деструкций подкорковых образований в левом и п р а ­ вом полушариях мозга могло изменяться состояние

58

любой из исследованных психических функций

(рис. 6).

Рис. 6 иллюстрирует такие изменения в сфере

что ее координаты по оси ординат показывают ве-, личину дефекта до операции, а по оси абсцисс — после операции. Если, к примеру, точка имеет ко­

+ операции на левом полушарии

. операции на правом полушарии

больного дефект оценивался в 3 балла, а после операции — в 1 балл. При таком представлении материала все точки (крестики), расположенные над гипотенузой, отражают улучшение функции, под гипотенузой — ухудшение ее состояния; на гипо­ тенузе точки располагаются в трех случаях, когда динамики функции не обнаружено. Отчетливо вид­ ны частые изменения любой из анализируемых функций.

Из рисунка видно, что можно было наблюдать три типа соотношений между до- и послеопераци-ч онным состояниями психических процессов — улуч­ шение протекания функции, ухудшение ее состоя­ ния, отсутствие какой-либо динамики. Подобные изменения могли наблюдаться либо изолированно

всостоянии одной, либо в сочетании с несколькими

идаж е всеми психическими функциями. Степень выраженности дефекта после операции, оценивае­ мая в баллах, такж е могла быть различной — от

59

минимальной (1 балл) до максимальной (5 бал­ лов). Помимо этого, у одного и того же больного могли наблюдаться противоположные по направ­ ленности в сторону улучшения или ухудшения из­ менения в состоянии различных психических про­ цессов. Кроме количественных изменений степени нарушения функций различные типы операций по-разному отражались на качественной структуре дефекта.

Б-ная ¡1., 55лет В-нойД., 5'5лет Б-ной Б., 62лет

Рис. 7. Динамика изменений психических процессов в различ­ ные сроки после стереотаксических операций

Следует отметить также, что основной контин­ гент больных был обследован на 7— 10-й день после операции. Этот срок представляется оптимальным, поскольку, с одной стороны, к 7— 10-му дню пос­ ле операции нормализуется послеоперационное сос­ тояние мозговой ткани. С другой стороны, к этому времени еще не устанавливаются те компенсатор­ ные мозговые перестройки в организации психичес­ кой деятельности, которые могут наступать в более отдаленные после операции сроки. То, что такие перестройки происходят, показывают данные нейропсихологических исследований тех же больных (например, поступивших для повторной операции на структурах противоположного полушария) спустя полгода — год после воздействия на под­ корковые структуры (рис. 7).

На этом рисунке представлено состояние дефек­ тов памяти, речи, гнозиса у отдельных больных в ближайшем послеоперационном периоде и в отда­ ленные после операции сроки. Динамика отдаленно­ го состояния психических процессов свидетельст­ вует о возможности их спонтанного восстановления в виде либо полной их нормализации, либо возв-

60