3.2. Клиническое значение энзимурии и обмена электролитов при нефрогенной гипертонии

Исследование функционального состояния почек является важным этапом диагностики патологии мочевой системы. Его результаты выявляют степень компенсации почечных функций и, следовательно, позволяют определить тяжесть болезни, прогноз, лечебную тактику и объем инструментального обследования.

В начальных стадиях заболевания почек функциональные нарушения обратимы. Они связаны с очагами воспалительной инфильтрации паренхимы, отеком, расстройством микроциркуляции в почках. Затем непосредственно повреждается эпителий различных отделов нефрона. В дальнейшем уменьшение массы действующих нефронов ведут к стойким нарушениям функций почек и к ХПН.

Исследование функций почек дает информацию для оценки степени и локализации повреждения почечных структур.

Изучение функционального состояния почек у больных с нефрогенной гипертонией имеет большое практическое значение с целью прогнозирования течения заболевания и развития ХПН, а также выбора тактики лечения.

Нами проведена клиническая оценка состояний функций почек при различных формах симптоматических гипертоний, вызванных хроническим пиелонефритом, вторичным калькулезным пиелонефритом и хроническим гломерулонефритом.

3.2.1. Особенности и некоторые механизмы ферментурии при почечной гипертонии различного генеза

Нами изучалась активность ГГТ, ЩФ, ЛДГ и ХЭ в сыворотке крови больных ХП, МКБ и ХГН, а также здоровых людей.

Хотя во многих литературных источниках имеются указания на низкую диагностическую ценность изучения ГГТ, ЩФ, ЛДГ и ХЭ в крови при почечной патологии /11, 14, 69, 70/, мы сознательно исследовали эти ферменты у наших больных, так как ряд авторов /10, 71/ наблюдали достоверное их повышение у больных НГ, кроме того, нам необходимо было подтвердить, что изучаемые ферменты имеют почечное происхождение, а не являются результатом гиперферментемии.

Нами не найдены достоверные различия активности ЩФ, ЛДГ и ХЭ в сыворотке крови у больных ХП, МКБ и ХГН по сравнению со здоровыми (таблица 9).

Таблица 9 - Активность ферментов в сыворотке крови (ед/л) у больных

нефрогенной гипертонией

Симптоматическая гипертония, обусловленная	Активность ферментов
	ГГТ	ЩФ	ЛДГ	ХЭ
ХП	38,2 ± 10,4	204,0 ± 42,1	302,7 ± 63,5	7840 ± 1200
ХГН	32,7 ± 14,1	190 ± 50,4	344,5 ± 80,9	7400 ± 1240
МКБ	45,2 ± 8,3	180,0 ± 28,3	420,3 ± 42,1	7521 ± 2100
ГБ	36,1 ± 9,6	194,1 ± 36,2	336,5 ± 37,1	8634 ± 13,40
Контрольная группа	30,5 ± 19,5	188,5 ± 90,3	360,0 ± 120,0	7650 ± 3350

Полученные нами данные об активности сывороточных +ферментов свидетельствуют об их низкой специфичности при уронефрологических заболеваниях. Вероятно, использование их в клинической урологии будет весьма ограниченно, так как несмотря на высокое содержание в почках, их изенения при многих заболеваниях внутренних органов носят спорадический характер. Кроме того, из-за одинакового повышения большинства ферментов 9ЛДГ, ЛАП, ГГТ, АСТ, АЛТ, ХЭ и др.) в сыворотке крови при различных острых и хронических заболеваниях почек, а также плохой их корреляции с мочевиной крови и степенью протеинурии, они являются малопригодными для дифференциальной диагностики заболеваний почек. Наши исследования согласуются с литературными /72, 73, 74/.

Совершенно противоположную ситуацию с ферментами мы наблюдали в моче. По всех исследуемых группах отмечалось достоверное изменение активности ГГТ, ЩФ, ЛДГ и ХЭ. Качественная и количественная оценка которых помогла проводить не только органную диагностику заболевания, но и топическую диагностику поражений частей в нефроне, уровень и характер повреждения.

Наши исследования показали, что наиболее выраженные изменения наблюдались у больных ХП, МКБ осложненными СГ и ХГН гипертонической и смешанной формы. В контрольных группах (ХП, МКБ с нормальным АД и ХГ с изолированным мочевым синдромом) ферментурия отмечалась достоверно ниже, хотя их показатели превышали значения здоровых людей (Таблица 10, 11, 12).

Обнаруженные различия ферментивной активности при почечной гипертонии объясняются, по-видимому, неодинаковым харктером патологических процессов, протекающих в почках.

В своих работах А.Я.Пытель и др. /18/ неоднократно указывал, что в патогенезе развития АГ при вторичном ХП важное значение имеет сочетанное поражение паренхимы почки с нарушением ее гемодинамики.

В отличие от многих органов и тканей, в которых скорость кровотока определена уровнем обмена, в почке интенсивность метаболических процессов зависит от кровоснабжения /75/. Нарушение кровотока в почках отражается на функции нефрона, а следовательно, и на активности ферментных систем, вовлеченных в процесс формирования мочи /76/. Все ферменты почек чувствительны к гипоксии. Реакция канальцевого аппарата наиболее ранняя. Появление органоспецифичных ферментов (ЛДГ, ЩФ, ГГТ) в моче, имеющих различную внутриклеточную локализацию в эпителии нефрона, свидетельствует о глубине и тяжести его повреждения /14, 69, 77/.

На наш взгляд, гипоксия у больных ХП с СГ в почечной паренхиме имеет двойное происхождение: с одной стороны, она возникает в результате неблагоприятного влияния артериальной гипертонии, а с другой, как следствие длительного хронического воспаления, дистрофических изменений в нефротелии проксимальных канальцев.

Таблица 10 - Содержание ферментов, электролитов, микроэлементов и других показателей белкового обмена у больных ХП

Показатель в крови	I подгруппа легкой степени АД	II подгруппа умеренной степени АД	III подгруппа тяжелой степени АД	ХП без СГ
Альбумин	45,7±5,1	42,6±4,71	38,7±4,63	48,6±7,2
Мочевина	5,56±0,94	7,99±1,62	10,64±2,51*	5,6±1,1
Креатинин	57,4±3,5	126,7±5,9	245±10,4*	68,4±9,3
Мочевая кислота	4,82±0,49	6,22±0,72	6,94±1,89	5,62±1,37
Белок общ.	72,26±5,07	71,1±3,4	67,7±4,72	72,5±2,9
Глюкоза	4,65±0,81	4,76±0,38	5,00±0,98	4,9±0,7
Натрий	145,6±4,52	146,35±4,98	145,2±2,68	144,08±4,8
Калий	4,76±0,53	4,89±0,38	4,53±0,56	4,65±0,8
Кальций	1,05±0,09	0,98±0,13	1,04±0,1	1,1±0,09
Хлор	106,4±4,8	104,2±2,4	98,2±8,36	94,0±1,7
Фосфор	1,26±2,37	1,28±0,21	1,4±0,32	1,2±0,29

Продолжение таблицы 10.

ГГТ	27,16±2,37	43,04±3,8	41,2±9,05	35,4±5,8
ЛДГ	458,3±58,6	344,4±78,2	468,2±38,1	429,7±32,1
ХЭ	7452,7±555	7890±1590	7164,9±1169	7386±1326
ЩФ	182,3±13,5	178,7±32,7	228±14,63	204,5±15,3
Тест в моче
Альбумин	0,02±0,01	0,038±0,01*	0,046±0,001	0,02±0,004
Мочевина	428,4±54,6	313,3±69,6	214,8±27,1*	264,8±39
Мочевая кислота	38,86±5,73	46,76±10,92	73,1±13,55*	33,3±3,6*
Глюкоза	0,04±0,007	0,39±0,04*	0,6±0,19*	0,03±0,01*
Натрий	115±12,7	109,4±5,8*	98,3±4,1	114±3,1
Калий	24,6±3,29	16,58±5,2	13,4±3,7*	18,3±5,2
Кальций	0,98±0,14	0,53±0,01*	0,6±0,14*	0,7±0,05*
Хлор	112,2±15,2	110±3,2	93,1±11,4	81,4±14,8
Фосфор	24,48±2,86	34,17±5,5	16,6±2,59*	29,9±2,0
ГГТ	45,8±9,7*	100,3±26,2*	57,4±16,8*	48,3±8,2*
ЛДГ	88,1±16,1*	167,6±48,2*	233,7±62,1*	45,5±6,3*
ХЭ	44,6±7,35	33,6±8,7	42,0±9,1	28,5±7,6
ЩФ	56,2±5,4*	71,7±17,05*	43,6±8,1*	48,9±5,3*

• - достоверные изменения (р < 0,05)

Таблица 11 - Содержание ферментов, электролитов, микроэлементов и других показателей белкового обмена у больных МКБ в моче

Тест	Легкая ст. НГ (n = 16)	Умеренная ст. НГ (n = 12)	Тяжелая ст. НГ (n = 14)	Без НГ (n = 54)
Альбумин	0,23±0,01	0,34±0,01*	0,6±0,03*	0,21±0,01
Мочевина	260,0±22,9	316,0±83,1	253,4±51,7	353,8±27,7
мочевая кислота	50,3±5,68	42,47±5,8	67,8±8,9*	25,0±4,9*
глюкоза	0,19±0,01	0,23±0,06	0,34±0,08*	0,2±0,01
натрий	138,0±7,7*	106,1±3,6*	98,5±4,7*	118,4±2,3
калий	20,7±3,2	21,0±6,95	14,3±1,8*	16,1±3,6

Продолжение таблицы 11.

кальций	0,9±0,06	0,9±0,16	0,63±0,01*	0,82±0,13
хлор	98,6±6,5	101,4±6,4	118,6±11,4	91,4±4,6
фосфор	25,5±1,93	20,4±5,6	16,2±6,3	38,0±0,22*
ГГТ	68,6±10,6*	84,4±21,7*	192,0±44,7*	41,7±10,7*
ЛДГ	42,8±8,82*	54,8±6,28*	87,13±20,9*	40,2±14*
ХЭ	36,3±10,0	38,4±6,1	63,7±5,3*	40,2±10,2
ЩФ	37,11±9,6*	89,1±36,2*	68,8±22,1*	52,2±10,7*

* - достоверное изменение (р < 0,05)

Таблица 12 - Содержание ферментов, электролитов, микроэлементов и других показателей белкового обмена у больных МКБ в моче

Тест	Легкая ст. НГ (n = 16)	Умеренная ст. НГ (n = 12)	Тяжелая ст. НГ (n = 14)	Без НГ (n = 54)
альбумин	0,40±0,01*	0,52±0,02*	0,6±0,19*	0,36±0,01*
мочевина	225,4±11,8*	320,7±64,8	228,4±8,22*	184,4±16,8*
мочевая кислота	42,3±10,6	25,3±3,69*	80,6±10,9*	39,78±6,4
глюкоза	0,36±0,72*	0,43±0,02*	0,48±0,04*	0,22±0,05
натрий	118,1±4,7	101,1±3,6*	92,5±4,71*	118,5±8,83
калий	20,3±2,5	27,5±4,35	22,6±2,9	18,3±1,65
кальций	0,41±0,02*	0,49±0,09*	0,31±0,25*	0,86±0,15
хлор	98,6±6,5	101,4±6,6	118,6±11,4	91,4±4,6
фосфор	25,5±2,9	20,4±5,4	36,2±8,3	28,0±0,21
ГГТ	36,1±4,3	48,2±6,3*	78,7±7,14*	28,5±7,67
ЛДГ	81,7±17,3*	90,6±9,47*	150,4±6,19*	72,96±13,4
ХЭ	160,3±5,2*	178,1±6,1*	192,3±8,2*	151,7±20,9*
ЩФ	26,0±12,1	39,3±7,5*	43,9±5,9*	23,5±12,2

* - достоверное изменение (р < 0,05)

Как следует из полученных результатов, у больных ХП с СГ и 1 и 2 подгруппы отмечается достоверное динамическое повышение каталитической активности ГГТ и ЩФ, которое затем имеет тенденцию к снижению у больных 3 подгруппы с тяжелой АГ. Ферменты щеточной каймы эндотелиальных клеток попадают в мочу в результате процессов обновления плазматических мембран и высвобождения из поврежденных клеток. Поскольку ЩФ и ГГТ являются ферментами эндотелия проксимальных канальцев /15, 78, /, значительное повышение их активности в моче больных ХП с легкой и умеренной АГ дает возможность предполагать, что метаболические нарушения, характерные для данного заболевания, отражаются на состоянии канальцевого аппарата почки. Известно, что при повреждении эпителия в мочу выделяются ферменты с различной внутриклеточной локализацией. Вероятно, при ХП происходит усиление процессов пиноцитоза и повреждения цитомембран тубулярного эпителия /70, 79/. Последнее ведет за собой повышение активности цитозольной ЛДГ – косвенного биохимического критерия гипоксии почечной ткани, так как это единственный фермент, который активизируется в условии анаэробного гликолиза.

Мы заметили интересную закономерность динамики ферментурии от тяжести АГ и длительности заболевания (рис. 4). Если у больных с легкой и умеренной АГ наблюдалась динамическая активизация энзимов, то у пациентов с тяжелой формой АД отмечалось снижение активности этих ферментов в моче. Это «мнимое улучшение» ни в коем случае нельзя рассматривать как нормализацию функционального состояния нефрона, а наоборот, гипоферментурия является прогностически неблагоприятным признаком. Потому что истощение ферментных систем по мнению многих исследователей /80, 23, 81/ очень часто наблюдается при начинающемся нефросклерозе, когда количество функционирующей паренхимы незначительно.

В отличие от больных ХП с СГ достоверная гиперферментурия у пациентов калькулезным пиелонефритом с АГ была более выражена, не тольео за счет повышения активности ГГТ и ЩФ, но и за счет активации ХЭ. При этом средняя каталитическая активность ЛДГ была повышена на 92% по сравнению с основной группой. Значительная элиминация ГГТ и ЩФ с мочой у больных с тяжелой формой АГ вероятно наблюдается не только в результате повреждения щеточной каемки, но и нарушения канальцевой ее реабсорбции.

Р ис. 4. Динамика ферментурии у больных хроническим пиелонефритом в зависимости от тяжести АГ

Известно, что наиболее уязвимым местом в нефроне при МКБ являются проксимальные канальцы /79/, так как именно в мозговом начинается формирование микросферолита и именно в мозговом веществе, где они локализуются, отсутствует эффективная регуляция кровотока /21/. Поэтому частые колебания АД в первую очередь оказывает неблагоприятно воздействие на канальцевый аппарат нефрона. По мнению А.С.Переверзева /25/, НГ развивается чаще при небольших камнях ЧЛС и патогенетически обусловлена сосудистым спазмом как интраренальных артерий, так и основного магистрального ствола. Об этом красноречиво свидетельствуют наблюдение гипертонических кризов в период приступов почечной колики. Нормализация уродинамики одним из традиционных методов ведет к стойкому извлечению /82/.

Представляется интересным сообщение А.С.Крикуна /83/, что при калькулезном вторичном пиелонефрите, наряду с дистальным отделом нефрона, в большей или меньшей степени страдает и клубочковый аппарат.

Анализируя качественные и количественные результаты гиперферменитурии, мы также наблюдали сочетание канальцевых дисфункций с признаками органического поражения клубочков. О чем свидетельствует достоверное повышение активности ХЭ и альбумина, которые появляются в моче в результате патологического изменения базальной мембраны. Высокое системы АД вызывает гипертрофию клубочка, структурные дефекты щелевых диаграмм, отделение ножек подоцитов от гломерулярной БМ /13, 21/. Эти морфологические процессы приводят к потери отрицательного заряда БМ, повышению трансмембранного градиента давления и увеличению содержания альбумина в моче /18, 19, 84/. При этом, поражение канальцевой части нефрона усугубляет этот процесс, так как не может в полной мере обеспечить достаточную реабсорбцию белка. Микроальбуминурия – относится к классу селективной протеинурии, при которой в моче появляются белки с низким молекулярным весом. По мере развития патологического процесса увеличивается проницаемость гломерулярного фильтра и селективная (избирательная) протеинурия сменяется неселективной (тотальной). В моче появляются белки с высокой молекулярной массой (в нашем случае – ХЭ) и протеинурия, выявляемая в общем анализе мочи становится значительной, что подтверждается следующими фактами: у 34% больных с тяжелой АГ отмечалась выраженная протеинурия (выше 0,5 г), в то время как у больных с легкой и умеренной степенью она наблюдалась у 14%.

В то же время необходимо отметить очень важное обстоятельство. Уровень протеинурии не всегда коррелирует с уровнем ферментурии, хотя энзимы по своей химической структуре являются белками. Это наглядно видно из полученных нами данных (рис. 5). У больных с тяжелой формой АГ высокий уровень экскреции белка сочетается с более низкой экскрецией ГГТ, ЛДГ, ЩФ, по сравнению с больными 2 подгруппы. Только в группах с легкой и умеренной гипертонией виден параллелизм между этими показателями и протеинурия достоверно растет в зависимости от тяжести патологического процесса.