2. Материал и методы исследования

В основу настоящего исследования положены результаты комплексного клинического обследования 197 больных с различными формами артериальной гипертензии, находившимися на стационарном лечении в НЦ урологии им. Б.У. Джарбусынова.

Всем больным с артериальной гипертензией проводилось клиническое обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы исследования по отработанной нами схеме (таблица 1).

Таблица 1 – Схема клинико-лабораторного обследования больных с АГ

№ Методы исследования

Общий анализ крови с определением СОЭ и развёрнутой лейкоцитарной формулой. Общий анализ мочи с микроскопией осадка. Определение количественной лейкоцитурии по методу Нечипоренко. Бактериологическое исследование мочи с определением бактериурии и чувствительности к антибиотикам. Биохимический анализ крови, включающий определение мочевины, креатинина, мочевой кислоты, общего белка, альбумина, холестерина, триглицеридов, натрия, кальция, хлора, калия, фосфора, магния, ГГТ, ЛДГ, ХЭ, ЩФ. Определение концентрационной способности почек по пробе Зимницкого. Определение клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева). Определение функционального почечного резерва (ФПР) (проба Боша). Биохимия мочи, включающее определение альбумина, холестерина, мочевой кислоты, мочевины, креатинина, глюкозы, ГГТ, ЛДГ, ЩФ, ХЭ, натрия, калия, хлора, кальция, фосфора, магния. Определение уровня 17-КС, 17-ОКС, адреналина, норадреналина в суточной моче. Радиоизотопная ренография. ЭКГ. УЗИ почек, надпочечников. Экскреторная урография. Офтальмоскопия (глазное дно). Компьютерная томография почек и надпочечников.

Распределение больных АГ по возрасту представлено в таблице 2. При этом возраст обследованных был от 23 до 65 лет, из них женщин – 125 (63,2%), мужчин – 72 (36,8%) (таблица 2).

Таблица 2 - Распределение больных с АГ по возрасту

Возрастные группы, лет	Количество больных
	Абс. число	%
20-29	27	13,7
30-39	54	27,5
40-49	80	40,6
50-59	29	14,7
60 и старше	7	3,5
ВСЕГО	197	100

Причинами АГ после проведённого нами клинико-лабораторного обследования больных были выявлены следующие нозологические формы: хронический пиелонефрит – 91 (46,2%), хронический гломерулонефрит – 39 (19,7%), гипертоническая болезнь – 32 (16,2%), МКБ – 29 (14,5%), нефроптоз – 6 (3,4%) (таблица 3).

Таблица 3 - Распределение больных с артериальной гипертензией

по нозологическим формам.

Нозологические формы	Количество больных
	Абс. число	%
Хронический пиелонефрит	91	46,2
Хронический гломерулонефрит	39	19,7
Гипертоническая болезнь	32	16,2
Мочекаменная болезнь	29	14,5
Нефроптоз	6	3,4
ВСЕГО	197	100

Мы придерживались классификации АГ по стадиям, принятой в США в 1993 году. При этом выделено 4 стадии гипертонии: I (мягкая) – систолическое артериальное давление (САД) – 140-159 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление (ДАД) – 90-99 мм рт. ст., II (умеренная) – САД – 160-179 мм рт. ст., ДАД – 100-109 мм рт. ст., III (выраженная) – САД – 180-209 мм рт. ст., ДАД – 110-119 мм рт. ст., IV (очень выраженная) – САД - 210 мм рт. ст., ДАД  120 мм рт. ст.

Распределение больных с АГ по уровню артериального давления представлено в таблице 4.

Таблица 4 - Распределение больных с АГ по уровню АД

Стадии гипертонии	Сист. АД/диаст. АД	Количество больных
		Абс. число	%
Мягкая (I ст.)	140-159/90-99	52	26,5
Умеренная (II ст.)	160-179/100-109	91	46,1
Выраженная (III cт.)	180-200/110-119	34	17,1
Очень выраженная (IV ст.)	210/120	20	10,3
ВСЕГО		197	100

По уровню артериального давления наибольший удельный вес составили лица с умеренной АГ – 46,1%, больных с мягкой оказалось 26,5%, с выраженной АГ – 17,1% и очень выраженной АГ – 10,3%.

Методы общеклинической диагностики.

Диагноз был подтверждён анамнезом заболевания (при этом обращали особое внимание на перенесённые в прошлом тонзиллит, нефропатию беременных, дебют, длительность, характер заболеваний почек, сроки начальных проявлений АГ, методы её коррекции, наследственностью в отношении АГ), клиники и дополнительными методами, представленными в таблице 1.

Решение о назначении инструментальных исследований принималось индивидуально, исходя из результатов скрининга и с учётом потенциальной опасности и пользы от их применения. Под последней мы понимали возможность хирургической или медикаментозной коррекции выявленного заболевания, в результате чего можно с высокой степенью вероятности предсказывать нормализацию или снижение АД. Объём и содержание дополнительных исследований обусловлены предполагаемым заболеванием почек.

В процессе работы пациентам с гипертензионным синдромом проводились следующие методы обследования: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ультразвуковая допплерография почечных артерий, компьютерная томография почек и надпочечников, селективная ангиография почечных артерий, аортография, радиоизотопные методы исследования (ренография, сканирование почек, сцинтиграфия). УЗИ проводили на аппарате Sonoline (Siemens) по общепринятой методике.

В связи с тем, что энзимодиагностика нефрогенной гипертонии использована нами впервые, данные методики представлены нами более подробно. С целью улучшения топической диагностики повреждения в нефроне (канальцев или клубочка) для дифференциальной диагностики нефрогенной гипертонии и гипертонической болезни, для верификации различных типов нефрогенной гипертонии, мы изучали активность ферментов в сыворотке крови и моче. Забор крови производили по общепринятой методике, утром натощак. Мочу, собранную с 6 до 9 часов утра предварительно подвергали специальной обработке: отстаивали в течении 3 часов в тёмном месте при температуре +4° С. центрифугировали 10 минут со скоростью 3000 об/мин и подвергали суточному диализу через полупроницаемую мембрану в 0,9% растворе хлорида натрия при температуре +4° С.

Ферменты, включённые в данный комплекс обследования имеют общую характеристику – высокое содержание в почечной ткани, с преимущественной концентрацией в эпителии проксимального отдела нефрона. Кроме того, они имеют различную субклеточную локализацию.

А именно, ЩФ и ГГТ связаны с плазматической мембраной тубулярного эпителия, ЛДГ – цитоплазматический фермент. Поэтому, наличие этих ферментов указывает не только на повреждение почечной ткани, но и на его глубину, выраженность повреждения нефротелия.

Для изучения функционального состояния гломерулярного фильтра может использоваться методика определения активности холинэстеразы в моче, так как она не выявляется в почечной ткани, а её высокая активность постоянно определяется в сыворотке крови. В норме холинэстераза не фильтруется из крови. Её молекула не проходит через неповреждённые поры базальной мембраны и поэтому только при повышении её проницаемости холинэстераза обнаруживается в моче.

В связи с тем, что по данным различных авторов, показатели активности ферментов ГГТ, ЛДГ, ХЭ, ЩФ, электролитов и микроэлементов в крови и моче колеблются в различных пределах, нами проведены исследования 40 практически здоровых людей в возрасте от 25 до 45 лет. У них не отмечалось патологических изменений в моче, базовый уровень не превышал нормальных цифр, функциональное состояние почек было нормальным. В анамнезе отсутствовали данные об изменениях в ОАК, хронических очагах инфекции, перенесённых заболеваниях почек и мочевыводящих путей, печени, органических заболеваний сердца. В течении 2 месяцев до обследования никто из них ничем не болел. Полученные данные представлены в таблице 5.

Таблица 5 - Активность ферментов, микроэлементов, электролитов и других показателей белкового обмена в крови и моче у здоровых

Показатель	Сыворотка крови	Моча
ГГТ ед/л	30,5±19,5	30,1±4,5
ЩФ ед/л	188,5±90,5	19,7±4,2
ЛДГ ед/л	360±120	37,3±3,0
ХЭ ед/л	7650±3350	33,7±4,0

Продолжение таблицы 5.

Альбумин г/л	42,5±7,5	0±0,02
Натрий ммоль/л	144±10,5	125,3±5,3
Калий ммоль/л	4,68±1,2	24,1±2,1
Кальцийионизиров. Ммоль/л	1,0±0,2	0,8±0,2
Хлор ммоль/л	102±6,6	107±7,4
Фосфор ммоль/л	1,16±0,30	26,5±1,5
Глюкоза ммоль/л	4,16±0,94	0±0,2
Мочевина ммоль/л	5,0±0,9	342±41
Мочевая кислота мг/дл	4,78±2,34	47,0±8,0

Существенных возрастных и половых отличий нам обнаружить не удалось.

Выявленная нами активность энзимов близка к нормам, полученным Э. Муталовой /1992/, В.В. Фокеевой /1989/.

Определение активности ЛДГ, ЩФ, ГГТ, ХЭ в моче стало возможно только после адаптации и программировании нами этих методик на «Hitachi-911».

Определение активности холинэстеразы.

Холинэстераза

Принцип метода: бутирилтиохолин +Н₂О----------------*

Тиохолин + бутират тиохолин + дитиобис (нитробензоат)---*

2-нитро-5-меркаптобензоат

реактив 1 – буфер (хромоген)

реактив 2 – субстрат

объём пробы 5 мкл

объём 1 реактива 350-50-0

объём 2 реактива 70-20-0

длина волны 660-480

инструментальный фактор 1.0

стандарты: 1 – дистиллированная вода, концентрация 0.00, в объёме 3 мкл

2 – calibrator f.a.s., концентрация 3838.0, в объёме 3 мкл

технический предел для измерения холинэстеразы в сыворотке 90000, в моче 9000

Контроль качества в реальном времени проводят с использованием Precipath U et Precinorm U. 4520±410, 3444±230

Измерение производилось при Т-37° С

Определение активности щелочной фосфатазы.

Щелочная фосфотаза

Принцип метода: р-нитрофенил фосфат + Н20---------------------*

Фосфат + р-нитрофенол

Реактив 1 буфер реактив 2 субстрат + буфер

Объём пробы 4 мкл

Объём 1 реактива 65-100-195

Объём 2 реактива 52-20-0

Длина волны (nm) 660-405

Инструментальный фактор 1.0

Оптимальная температура для измерения - 37° С

Стандарты: 1 – дистиллированная вода, концентрация 0.0, в объёме 4 мкл

2 – calibrator f.a.s., концентрация 468, в объёме 4 мкл

Технический предел для измерения щелочной фосфатазы в сыворотке 0-1 000 000, в моче 0-980 ед/л

Контроль качества в реальном времени проводят с использованием Precipath U et Precinorm U.

Определение активности Гамма-Глутамилтрансферазы

Принцип метода: L-гамма-глютамил-3-карбокси-4-нитроанилид + ГГТ

Глицилглицин-------* L-гамма-глютамил-глицилглицин + 5-амино-2-нитробензоат

Объём пробы – 8 мкл

Объём 1 реактива 350-50-0

Объём 2 реактива 0-20-0

Длина волны (nm) 660-415

Инструментальный фактор 1.0

Оптимальная температура для измерения ГГТ – 37° С

Стандарты: 1 – дистиллированная вода, концентрация 0.0, 2 – calibrator f.a.s. в объёме 6 мкл, в концентрации 98,5 ед/л

Технический предел для измерения активности ГГТ в сыворотке крови 0-580, в моче 0-900

Контроль качества в реальном времени проводят с использованием Precipath U et Precinorm U в концентрации 57,6+4,3,173+7,5 ед/л, соответственно.

Определение активности Лактатдедидрогеназы

Принцип метода: пируват + ЛДГ + НАДН + Н----------* лактат + НАД

1 реактив: буфер (пируват)

2 реактив буфер (НАДН)

объём пробы 10 мкл

объём 1 реактива 350 мкл

объём 2 реактива 70 мкл

длина волны – 415 нм

оптимальная температура для исследования 37° С

Стандарты: 1 – дистиллированная вода, концентрация 0.0, в объёме 7 мкл

2 – calibrator f.a.s., концентрация 470.0, в объёме 7 мкл

Технический предел для измерения активности ЛДГ в сыворотке составляет 0-5000, в моче 0-50000.

Контроль качества в реальном времени проводит с использованием Precipath U et Precinorm U в концентрации 293+22, 574+43, соответственно.

Электролиты (натрий, калий, ионизированный кальций) в сыворотке крови и моче определяли на электролитном анализаторе фирмы «AVL».

Содержание мочевины, мочевой кислоты, креатинина, общего белка, альбумина, холестерина, триглицеридов, липазы, АЛТ, АСТ, фосфора, общего кальция, железа, магния, хлора исследовали на биохимическом анализаторе «Хитачи – 911». ОАК, ОАМ, пробы Реберга-Тареева, по Зимницкому, по Нечипоренко проводили по общепринятой методике.

Артериальное давление измерялось по методу Короткова, в положении больного на спине 2-3 раза в сутки в течении пребывания больного в стационаре.