6 курс / Нефрология / ДИАГНОСТИКИ_И_ЛЕЧЕНИЯ_БОЛЕЗНЕЙ_ПОЧЕК
.pdfГосударственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава»
АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПОЧЕК
Учебное пособие для студентов медицинских вузов
Издательство Саратовского государственного медицинского университета
2009
УДК 616.61-07-08 (075.8)
ББК 56.9
А 456
Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов
Учебное пособие содержит современные данные об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике, лечении и прогнозе хронических заболеваний почек. В каждом разделе приведены сведения по этиологии, патогенезу, классификации, клинические особенности, алгоритмы лабораторной и инструментальной диагностики болезней почек, в каждом разделе имеются варианты формулировки клинического диагноза, сведения тактике амбулаторного этапа реабилитации, профилактике и прогнозу. В конце пособия даны ситуационные задачи, тесты, а также приведены ответы и комментарии по решению задач.
Адресовано студентам 5 и 6 курсов медицинских вузов России.
Авторский коллектив: д.м.н. профессор А.П. Ребров, д.м.н. профессор И.В. Козлова, к.м.н. Е.В. Волошинова, к.м.н. Е.Ю. Пономарева, к.м.н. Е.А. Сажина, к.м.н. Л.И. Лекарева
Рецензенты: зав. кафедрой факультетской терапии с эндокринологией ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» д.м.н., профессор Б.Н. Левитан;
зав. кафедрой факультетской терапии ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» д. м. н, профессор А.Р. Бабаева
ISBN №978-5-7213-0387-6 |
© Авторский коллектив, 2009 |
|
© Саратовский медицинский |
|
университет, 2009 |
Список сокращений
Ig - иммуноглобулин К+ - калий
Na+ – натрий
NaCl – хлорид натрия Аг - антиген, антигены
АГ - артериальная гипертензия АД – артериальное давление
АДГ - антидиуретический гормон (вазопрессин)
АНЦА – антинетрофильные цитоплазматические антитела АТ - антитело, антитела АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
БАК – биохимический анализ крови БГСА - β-гемолитический стрептококк группы А БКК – блокаторы кальциевых каналов
БПГН – быстропрогрессирующий гломерулонефрит БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина II
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ВСК - время свертывания крови ГД – гемодиализ ГКС – глюкокортикостероиды
ГЛПС - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом ДАД - диастолическое артериальное давление ДБСТ - диффузные болезни соединительной ткани
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДН – дыхательная недостаточность ЗПТ - заместительная почечная терапия
ИАК – иммунологический анализ крови иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ИМП - инфекции мочевыводящих путей ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ЛС – лекарственные средства МКБ - мочекаменная болезнь МВП – мочевыводящие пути
НПВС – неспецифические противовоспалительные средства НС – нефротический синдром ОАК – общий анализ крови ОАМ – общий анализ мочи ОГД – острый гемодиализ ОГН – острый гломерулонефрит
ОПН – острая почечная недостаточность ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление ОСН - острая сердечная недостаточность ОЦК – объем циркулирующей крови ПД – перитонеальный диализ
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система СКВ – системная красная волчанка САД - систолическое артериальное давление СД - сахарный диабет СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реативный белок ТГ - триглицериды
УЗИ – ультразвуковое исследование ФСГС – фокально-сегментарный гломерулосклероз
ХБП - хроническая болезнь почек ХГН – хронический гломерулонефрит
ХПН – хроническая почечная недостаточность ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЦВД – центральное венозное давление ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы ЧДД – частота дыхательных движений ЧЛС - чашечно-лоханочная система ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография
СОДЕРЖАНИЕ |
|
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ------------------------------------------------------------ |
6 |
ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ-------------------------------------- |
7 |
БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ--- |
19 |
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ--------------------------- |
26 |
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ------------------------------- |
43 |
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ------------------- |
53 |
ПИЕЛОНЕФРИТ------------------------------------------------------------------------ |
66 |
АМИЛОИДОЗ---------------------------------------------------------------------------- |
83 |
ВТОРИЧНЫЕ НЕФРОПАТИИ----------------------------------------------------- |
87 |
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ------------------------------------------------------- |
96 |
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ---------------------------------------------------------------- |
108 |
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА---------------------------------------------- |
116 |
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ
Гломерулонефриты – гетерогенная группа иммуновоспалительных заболеваний почек, характеризующихся преимущественным поражением клубочков, в меньшей степени - канальцев и межуточной ткани, различной клинико-морфологической картиной, разным течением и прогнозом.
Классификация гломерулонефритов
(Е.М. Тареев,1972, И.Е. Тареева, Н.А. Мухин,1988)
1.Острый гломерулонефрит.
2.Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (подострый).
3.Хронический гломерулонефрит (фаза обострения, фаза ремиссии): латентный;
гематурический;
гипертонический;
нефротический;
смешанный.
Морфологическая классификация гломерулонефритов
(В.В. Серов, В.А. Варшавский,1987)
1.Воспалительные гломерулопатии (выраженная клеточная пролиферация): а) пролиферативный эндокапиллярный (острый постстрептококковый гломерулонефрит),
б) пролиферативный экстракапиллярный (быстропрогрессирующий гломерулонефрит),
в) мезангиопролиферативный (хронический гломерулонефрит),
г) мезангиокапиллярный (мембранознопролиферативный) (хронический гломерулонефрит).
2.«Невоспалительные» гломерулопатии (без клеточной пролиферации):
а) минимальные изменения (липоидный нефроз) (хронический гломерулонефрит),
б) фокально-сегментарный гломерулосклероз (хронический гломерулонефрит),
в) мембранозная нефропатия (хронический гломерулонефрит).
ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Острый гломерулонефрит (ОГН) – это острое диффузное иммуновоспалительное поражение преимущественно гломерулярного аппарата почек, возникающее через 1-4 недели после бактериальной, вирусной, паразитарной инфекции, реже после других антигенных воздействий (вакцинация, лекарственная аллергия), характеризующееся впервые возникшим остронефритическим синдромом и/или внепочечными симптомами.
Эпидемиология
Сведения о распространённости ОГН отсутствуют. Его наблюдают значительно реже хронического гломерулонефрита (1-2 случая ОГН на 1000 случаев хронического гломерулонефрита). ОГН чаще возникает у детей 3-7 лет и взрослых 20-40 лет. Мужчины болеют в 2-3 раза чаще женщин.
Этиология
1. Инфекции:
а) постстрептококковый гломерулонефрит – основным этиологическим фактором является перенесенная стрептококковая инфекция (ангина, фарингит, обострение хронического тонзиллита, скарлатина, рожистое воспаление кожи); чаще всего ОГН ассоциирован с 1, 4, 8, 12 и 49 штаммами БГСА;
б) непостстрептококковый гломерулонефрит:
вызванный стафилококками, пневмококками, энтерококками, палочкой Фридлендера, микобактериями туберкулёза, бруцеллами, брюшнотифозной палочкой, менингококками;
обусловленный вирусами гепатитов В и С, инфекционного мононуклеоза, эпидемического паротита, ветряной оспы, краснухи, герпеса, ВИЧ;
вызванный простейшими (токсоплазмой, малярийным плазмодием) и паразитами (шистосомоз, трихинеллёз).
2.Применение вакцин, сывороток, вследствие индивидуальной непереносимости и гиперчувствительности к определенным лекарственным и химическим веществам, к пыльце растений, яду насекомых.
3.Острая и хроническая алкогольная интоксикация.
Факторы риска ОГН: генетическая предрасположенность, обусловливающая повышенную восприимчивость к стрептококковой инфекции; пол (соотношение болеющих мужчин и женщин – 2:1); возраст (чаще болеют дети и подростки, при этом течение заболевания благоприятное; в пожилом и старческом возрасте встречается гораздо реже, при этом прогноз заболевания хуже).
Триггерные факторы ОГН:
носительство БГСА в зеве или на коже;
респираторно-вирусные инфекции.
Патогенез
Аг стрептококка являются стрептолизин, стрептокиназа, гиалуронидаза, которые повреждают базальную мембрану гломерулы и начинают диффундировать через неё. Вместе с Аг через базальную мембрану проходят и АТ к ним, образуя иммунные комплексы. Отложение последних вызывает активацию системы комплемента в клубочках почек, что приводит к дальнейшему повреждению базальной мембраны клубочков, привлечению в эту зону нейтрофилов и моноцитов, дегрануляции базофилов и тучных клеток с выделением медиаторов (простагландинов, кининов, свободных радикалов, гистамина, лейкотриенов и др.), активированию системы гемостаза с развитием локального внутрисосудистого свертывания крови (микротромбоз в капиллярах клубочков).
В итоге иммунных нарушений и микроциркуляторных расстройств значительно повреждается базальная мембрана, повышается ее проницаемость, возникает отек интерстиция, нарушается внутрипочечный кровоток, возникает клеточная инфильтрация и клеточная пролиферация.
Перечисленные нарушения ведут к важным патофизиологическим сдвигам: активации РААС, повышению реабсорбции Na+, гиперволемии и, как следствие, – к гипертензии, формированию отеков, снижению клубочковой фильтрации, органным нарушениям.
Патоморфология
При ОГН поражается 80-100% клубочков почки. Существует четыре формы ОГН в зависимости от типа отложений в них иммунных комплексов:
«иммунонегативный» – отложения иммунных комплексов не определяются, поражение почечной ткани минимально;
«звездное небо» – отложения иммунных комплексов в виде мелких гранул вдоль стенок капилляров клубочков;
«гирляндный тип» – массивные отложения иммунных комплексов в стенках капилляров клубочков;
«мезангиальный тип» – иммунные комплексы откладываются в виде гранул в мезангии.
Морфологически ОГН проходит несколько стадий: экссудативную, экссудативно-пролиферативную, пролиферативную, стадию остаточных явлений. В начальной стадии отмечается выраженный отек мезангия, и, как следствие этого, увеличение размеров гломерул. В дальнейшем происходит пролиферация эндотелиальных клеток капилляров и мезангиоцитов.
Макроскопически почки при ОГН симметрично увеличены, бледны или полнокровны, с геморрагиями.
Классификация
По течению:
1.Собственно ОГН (остронефритический синдром, впервые развившийся через 1-4 недели после стрептококковой инфекции или другого этиологического фактора).
2.ОГН затянувшегося течения (сохранение отёков и артериальной гипертензии более 1 месяца, а изменений в моче – более 3 месяцев).
По морфологии ОГН соответствует диффузный пролиферативный эндокапиллярный гломерулонефрит.
По этиологии: См. раздел «Этиология».
По эпидемиологии:
1.Эпидемический ОГН (развивается в период эпидемии стрептококковой инфекции).
2.Спорадический ОГН (развивается вне эпидемии).
По ведущему синдрому:
1.С нефритическим (остронефритическим) синдромом (развернутая циклическая форма).
2.С изолированным мочевым синдромом.
Клиническая картина