3.4.2. Хирургическая коррекция гипертензионного синдрома

Последние годы характеризуются внедрением новых, менее травматичных селективных методов портализации надпочечникового кровотока. Портализация надпочечникового кровотока, имея определенные показания к выполнению, остается довольно травматичным вмешательством. Поэтому поиск менее травматичных методов подавления функции надпочечников продолжается (Мешков Н.С. с соавт., 1989). Одним из них может оказаться метод постепенной окклюзии центральной вены надпочечника, разработанный Т.И.Шраером с соавт. (1989) в эксперименте, путем установления в ней нитиноловой спирали. Блокада центральной вены надпочечника приводит к частичной гибели ткани железы. Венозный отток направляется по коллатералям в систему воротной вены. Таким образом, достигается частичное угнетение функции надпочечника и регулируется гормональная активность при явлениях гиперальдостеронизма.

В доступной нам литературе окклюзия центральной вены надпочечника «Тромбоваром» применялась Б.З.Турсуновым у 10 больных вторичным гиперальдостеронизмом /61/: эмболизация центральной вены надпочечника осуществлялась однократным быстрым введением 5,0 – 6,0 мл 3%-ного раствора «Тромбовара». При этом наблюдалась двухфазная реакция со стороны АД. Первая фаза (сразу после введения «Тромбовара») характеризовалась резким скачком АД до 260-200/160-140 мм рт.ст. в течение от 1 до 5 минут. Во второй фазе АД быстро снижалось до критических цифр (80/60 – 60/20 мм рт.ст.). Естественное течение обеих фаз чреваты развитием тяжелых миокардиальных и неврологических осложнений, поэтому очень важным является квалифицированное анестезиологическое обеспечение во время рентгеноэндоваскулярного вмешательства. В связи с этим нами разработана методика фракционного введения 3% раствора «Тромбовара» с помощью коаксиальной техники (Удостоверение на рациональное предложение № 30 от 17.04.95 г.), последняя позволяет вводить окклюзирующее вещество еще и в дистальные ветви центральной вены надпочечника.

Методика поэтапной окклюзии центральной вены надпочечника использована у 26 больных для коррекции гипертензионного синдрома, из них у 17 – почечно-паренхиматозная и у 9 – эссенциальная гипертензия. При КТ-исследовании у всех этих пациентов была выявлена односторонняя гиперплазия левого надпочечника. Всем больным была произведена РЭО ЦВН.

На флебограммах левого надпочечника – ангиографическая картина гиперплазии (рис. 11). Произведена РЭО центральной вены левого надпочечника двухэтапным введением 4,0 мл 3% раствора «Тромбовара». На контрольной флебограмме выражена редукция венозной сети левого надпочечника (рис. 12). АД стабилизировалось через 3 суток на уровне 140/90 – 150/100 мм рт.ст. Через неделю после РЭО ЦВН на КТ определяется увеличение размеров левого надпочечника (5,2 х 4,6 х 2,7 см), значительное повышение плотности (46 ед.Н) (рис. 10б). Выписана в удовлетворительном состоянии 03.05.1997. Осмотрена через 6 месяцев. Жалоб особых не предъявляет. АД табильное, не превышает 160/110 мм рт.ст. без применения гипотензивных препаратов. КТ выявила значительное уменьшение размеров левого надпочечника: 3,6 х 2,5 х 0,9 см, плотность 27 ед.Н (рис. 10в).

Нами проведено изучение морфо-функционального состояния надпочечников после РЭО ЦВН тромбоваром. Для этого у 26 пациентов проведено контрольное КТ исследование после лечебных рентгеноэндоваскулярных вмешательств через неделю, у 20 пациентов – через 3 месяца и у 10 – через 6 месяцев.

а

б

в

Рисунок 10 КТ-граммы б-й с гиперплазией левого надпочечника:

А – до РЭО; Б – через 7 суток; В – через 6 месяцев после РЭО.

Результаты проведенного исследования представлены в таблице 15.

Таблица 15 - Компьютерно-томографическая характеристика надпочечника до и в разные сроки после РЭО центральной вены

Сроки	Размеры (см)			Плотность (ед.Н)
	Длина	Ширина	Высота
До РЭО ЦВН (n1 = 26)	2,98 ± 0,06	1,49 ± 0,07	3,99 ± 0,07	31,73 ± 0,41
Через 5-7 суток (n2 = 26)	3,44 ± 0,10*	1,90 ± 0,07*	4,20 ± 0,09	37,92 ± 0,61
Через 3 мес. (n3 = 20)	2,89 ± 0,07	1,79 ± 0,8	4,01 ± 0,08	36,10 ± 0,32
Через 6 мес. (n4 = 10)	2,96 ± 0,05**	1,35 ± 0,07**	3,49 ± 0,07	34,50± 0,43**

Примечание: n – количество наблюдений

* - достоверность различий между n₁ и n₂ (р < 0,001);

** - достоверность различий между n₂ и n₄ (р < 0,001).

Исходные размеры соответственно длине, ширине и высоте составили 2,98 ± 0,06; 1,49 ± 0,07 и 3,99 ± 0,07. Через 7 суток отмечалось во всех наблюдениях увеличение размеров левого надпочечника, и составило 3,44 ± 0,10; 1,90 ± 0,07 и 4,20 ± 0,09 см (р < 0,001). Через 3 и 6 месяцев наблюдалось обратное уменьшение размеров, которые стали примерно равными исходному показателю.

Плотность ткани надпочечника в разные сроки достоверно не изменилась, хотя имеется тенденция к ее увеличению от 31,73 ± 0,41 ед.Н до 37,92 ± 0,61 (р < 0,001) в первые 7 суток, 36,10 ± 0,32 ед.Н - через 3 месяца и 34,50 ± 0,43 ед.Н (р < 0,001) – через 6 месяцев после РЭО ЦВН.

Лабораторными исследованиями содержания катехоламинов в суточной моче выявлены изменения после рентгеноэндоваскулярного вмешательства (табл. 16).

Исходное содержание адреналина в суточной моче составило 113,55 ± 26,68 мкмоль/сут. После РЭО ЦВН нормализовалось и оказалось в пределах 52,32 ± 5,19 мкмоль/сут и 54,61 ± 6,26 мкмоль/сут через неделю и 6 месяца, соответственно (р < 0,05).

Также достоверным было снижение содержания норадреналина в суточной моче после рентгеноэндоваскулярного вмешательства. Если исходное содержание составило 436,2 ± 69,18 мкмоль/сут, то через неделю после РЭО ЦВН оно снизилось до 197,4 ± 14,15 мкмоль/сут, а через 6 месяцев колебалось в пределах 191,2 ± 13,99 мкмоль/сут (р < 0,05).

Таблица 16 - Показатели содержания катехоламинов в суточной моче до и в разные сроки после РЭО ЦВН

Сроки	Адреналин (мкмоль/сут)	Нодреналин (мкмоль/сут)
До РЭО ЦВН (n1 = 11)	113,55 ± 26,68	436,2 ± 69,18
Через 7 суток (n2 = 11)	52,32 ± 5,19*	197,4 ± 14,15*
Через 6 месяцев (n3 = 10)	54,61 ± 6,26*	191,2 ± 13,99*

Примечание: n – количество наблюдений

* - достоверность различий между n₁ и n₂ (р < 0,05);

** - достоверность различий между n₁ и n₃ (р < 0,05).

Несомненно, главным показателем эффективности рентгеноэндоваскулярного лечения больных с гипертензивным состоянием был уровень АД. При этом придерживались критериев ВОЗ, согласно которым снижение АД до 140/90 мм рт.ст. и более расценивалось как выздоровление, снижение до 160/100 мм рт.ст., или уменьшение и при отсутствии гипотензивного эффекта результаты РЭО ЦВН считали неудовлетворительными.

В первые 1-4 суток у всех 26 пациентов после рентгеноэндоваскулярного вмешательства отмечена неустойчивость АД, которое стабилизировалось к концу первой недели. В целом, согласно приведенным выше критериям, у 14 (53,8%) больных наступило выздоровление, у 10 (38,5%) – улучшение, и у 2(7,7%) больных не отмечено гипотензивного эффекта после РЭО ЦВН.

В таблице 17 представлены результаты изучения динамики АД до и после РЭО ЦВН в разные сроки.

Исходное АД составило 185,4 ± 7,6 / 113,1 ± 4,1 мм рт.ст. После РЭО ЦВН на 7 сутки АД снизилось до 138,8 ± 5,0 / 89,9 ± 2,3 мм рт.ст. (р < 0,001). После РЭО ЦВН через 6 месяцев АД снизилось до 142,9 ± 4,0 / 90,0 ± 1,7 мм рт.ст., через 1 год – АД 152,0 ± 7,0 /92,7 ± 2,7 мм рт.ст. (р < 0,05).

Таблица 17 Результаты рентгеноэндоваскулярной окклюзии

центральной вены надпочечника

Сроки	Систолическое АД	Диастолическое АД
До РЭО ЦВН (n1 = 26)	185,4 ± 7,6	113 ± 4,1
После РЭО ЦВН (n2 = 26)	138,8 ± 5,0*	89,9 ± 2,3*
Через 6 месяцев (n3 = 26)	142,9 ± 4,0	90,0 ± 1,7
Через 1 год (n4 = 10)	152,0 ± 7,0	92,7 ± 2,7**

Примечание: n – количество наблюдений

* - достоверность различий между n₁ и n₂ (р < 0,001);

** - достоверность различий между n₁ и n₄ (р < 0,05).

Механизм гипотензивного эффекта после РЭО ЦВН непосредственного связан с ликвидацией гиперсекреции катехоламинов надпочечниками. Если в первые сутки после РЭО ЦВН имеет место острое нарушение венозного оттока и отек железы, то в последующем происходит постепенное уменьшение размеров, что указывает на восстановление венозного оттока, который направлен через систему V. portae в печень, где происходит инактиваия ренина, альдостерона и катехоламинов.

Таким образом, рентгеноэндоваскулярная окклюзия центральной вены надпочечника приводит к ликвидации гипертензионного синдрома, обусловленного односторонней гиперфункцией надпочечника и по эффективности может быть приравнена к односторонней адреналэктомии. Однако, являясь значительно менее травматичным вмешательством, РЭО ЦВН может стать операцией выбора у больных АГ.

Метод ЧДН для коррекции гипертензионного синдрома был использован у 4 больных, из них у 2 – эссенциальная гипертензия, у 1 – почечно-паренхиматозная гипертензия и у 1 – синдром Иценко-Кушинга.

При КТ-исследовании у 3 выявлена односторонняя гиперплазия левого надпочечника, у 1 – аденома левого надпочечника. Показаниями к применению ЧДН были: невозможность селективной катетеризации центральной вены надпочечника; высокий риск проведения хирургической адреналэктомии и рентгеноэндоваскулярных лечебных вмешательств. Всем больным была произведена чрескожная пункционная деструкция левого надпочечника под контролем КТ. У 2 больных с ЭГ и у 1 – с СИК к моменту выписки омтечена нормализация АД, а у больного с почечно-паренхиматозной гипертензией получен умеренный гипотензивный эффект.

В качестве клинического примера приводим выписку из истории болезни № 3628/564. Больная К., 44 года, поступила в отделение воспалительных заболеваний НЦ урологии с жалобами на головные боли, периодические сердцебиение, повышение АД до 210/120 мм рт.ст. Повышение АД обнаружено 3 года назад. Несмотря на регулярно проводимое медикаментозное лечение (допегит, клофелин, верошпирон), АГ медленно прогрессировала. Присоединились частые кризы, сопровождающиеся упорными головными болями, тошнотой, рвотой. При обследовании на УЗИ и КТ выявлена гиперплазия левого надпочечника (рис. 13). В анализах мочи на содержание катехоламинов: адреналин – 101 мкмоль/сут, норадреналин – 363 мкмоль/сут. При ЭКГ выявлены признаки умеренной гипертрофии левого желудочка.

Больной установлен диагноз: гиперплазия левого надпочечника. 21/XI-97 г. произведена чрескожная пункционная деструкция левого надпочечника под контролем КТ с помощью композиционного раствора урографина 75% ± тромбовара 3%, в пропорции 1-1 (рис. 14). В момент введения композиционного раствора больная отметила появление тупой боли в левой поясничной области. При измерении АД в пределах 140/100 мм рт.ст. После перевода больной в отделение отмечалась тенденция к гипотонии. Начиная со вторых суток, АД стабилизировалось в пределах 150/100 – 140/95 мм рт.ст. При выписке АД 140/90 мм рт.ст.

Больная обследована через 6 мес. после ЧДН. Жалоб не предъявляет. АД в пределах 150/100 – 140/90 мм рт.ст. без применения гипотензивных препаратов.

Таким образом, чрескожная пункционная деструкция надпочечника под контролем КТ приводит к снижению АД при некоторых формах гипертензивных состояний и по эффективности может быть приравнены к односторонней адреналэктомии.

Рисунок 13 Пункция левого надпочечника под контролем КТ

б-я К., 44 года

Рисунок 14 Контрольная томограмма той же б-й после деструкции