6 курс / Неонатология / Детские болезни Баранов А.А. 2009

секреции пищеварительных ферментов), всасывания продуктов питания (поражении тонкой кишки, глютеновой энтеропатии и др.), синтеза альбумина (при заболеваниях печени), а также потере белков с мочой (нефротический синдром) и через кишечник (экссудативная энтеропатия). При заболеваниях сердца, почек и других внутренних органов формирование отѐков обычно обусловлено сочетанием нескольких патологических факторов.

На ранних стадиях сердечной недостаточности отѐки локализуются в области стоп (синдром «тесной обуви») и нижней трети голеней, нарастают к вечеру и уменьшаются после ночного отдыха. В последующем они распространяются на бѐдра, живот, поясничную область и сопровождаются водянкой полостей.

При заболеваниях почек отѐки в первую очередь появляются на лице (особенно заметны утром), затем на нижних и верхних конечностях и передней брюшной стенке. При них также могут возникнуть анасарка и водянка полостей.

В редких случаях отѐчный синдром может быть вызван избыточной секрецией антидиуретического гормона (АДГ) гипофизом. Распространѐнные отѐки характерны для отѐчной формы ГБН. Микседема - плотный на ощупь, не оставляющий углубления при надавливании отѐк подкожной клетчатки, обусловленный накоплением в ней муциноподобных веществ. Образуется при гипотиреозе и чаще всего располагается на лице, передней поверхности голеней, тыле стоп и кистей, в надключичных ямках.

Местные отѐки чаще всего обусловлены следующими причинами.

•Местной аллергической реакцией кожи, отѐком Квинке (наиболее часто начинает развиваться на губах, веках, ушных раковинах, языке, наружных половых органах).

•Острой воспалительной реакцией кожи, подкожной жировой клетчатки и подлежащих тканей, обусловленной инфекцией (флегмона, рожа, периостит, остеомиелит и др.), ишемией, воздействием химических веществ.

•Регионарным нарушением венозного (тромбофлебит) или лимфатического (слоновость, филяриоз) оттока.

Местные отѐки могут быть проявлением инфекционных заболеваний, например токсической дифтерии (отѐчность кожи и подкожной жировой клетчатки шеи), коклюша (отѐчность лица), эпидемического паротита (отѐк тестоватой консистенции в области слюнных желѐз). Своеобразные плотные отѐки над поражѐнными мышцами обнаруживают в начальном периоде дерматомиозита.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Лимфатические узлы - округлые или овальные образования различного размера, расположенные обычно в местах слияния лимфатических сосудов, являются частью лимфатической системы и выполняют барьерную и

иммунную функции. Через них осуществляется дренаж определѐнных анатомических зон.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Окончательное формирование лимфатических узлов происходит в постнатальном периоде. У новорождѐнных капсула лимфатических узлов очень тонкая и нежная, трабекулы недостаточно развиты. Лимфатические узлы мелкие, мягкой консистенции, поэтому их пальпация вызывает затруднения. У новорождѐнных и детей первых лет жизни лимфатические узлы имеют характерный чѐткообразный рисунок из-за перетяжек в области не сформированных полностью клапанов.

К1 году жизни лимфатические узлы уже можно пропальпировать у большинства детей. Вместе с постепенным увеличением объѐма происходит их дальнейшая дифференцировка.

К3 годам жизни тонкая соединительнотканная капсула хорошо выражена, содержит медленно разрастающиеся ретикулярные клетки. К 7-8 годам в лимфатическом узле с выраженной ретикулярной стромой начинают постепенно формироваться трабекулы, прорастающие в определѐнных направлениях и образующие остов узла. К 12-13 годам лимфатический узел имеет законченное строение: хорошо развитую соединительнотканную капсулу, трабекулы, фолликулы, более узкие синусы и менее обильную ретикулярную ткань, зрелый клапанный аппарат. У детей лимфатические узлы, расположенные рядом, соединены друг с другом многочисленными лимфатическими сосудами.

Максимальное количество лимфатических узлов насчитывают к 10 годам. В периоде полового созревания рост лимфатических узлов останавливается, они частично подвергаются обратному развитию. У взрослого человека насчитывают более 400 лимфатических узлов.

Реакцию лимфатических узлов на различные (чаще всего инфекционные) агенты выявляют у детей начиная с 3-го месяца жизни. В 1-2 года барьерная функция лимфатических узлов низкая, что объясняет частую в этом возрасте генерализацию инфекции.

В преддошкольном периоде лимфатические узлы уже могут служить механическим барьером и отвечать на присутствие возбудителей инфекционных болезней воспалительной реакцией. У детей этого возраста часто возникают лимфадениты, в том числе гнойные и казеозные (при туберкулѐзе).

К 7-8 годам становится возможным подавление инфекции в пределах лимфатического узла. В этом возрасте и у более старших детей патогенные микроорганизмы поступают в лимфатические узлы, но не вызывают нагноения или других специфических изменений.

Доступны пальпации следующие группы периферических лимфатических узлов (первые 7 групп из перечисленных ниже объединяют под общим названием «шейные лимфатические узлы», рис. 2-9).

Рис. 2-9. Шейные лимфатические узлы: 1 - надключичные; 2 - задние шейные; 3 - затылочные; 4 - сосцевидные; 5 - подбородочные; 6 - поднижнечелюстные; 7 - поверхностные передние шейные. (Из: Пропедевтика детских болезней. / под ред. А.А. Баранова. - М.: Медицина, 1998.)

1.Затылочные, расположенные на буграх затылочной кости; собирают лимфу с кожи волосистой части головы и задней части шеи.

2.Сосцевидные, расположенные за ушами в области сосцевидного отростка, и околоушные, локализованные впереди уха на околоушной слюнной железе; собирают лимфу из среднего уха, с кожи, окружающей ухо, ушных раковин и наружного слухового прохода.

3.Поднижнечелюстные, расположенные под ветвями нижней челюсти; собирают лимфу с кожи лица и слизистой оболочки дѐсен.

4.Подбородочные (обычно по одному с каждой стороны), собирают лимфу с кожи нижней губы, слизистой оболочки дѐсен и области нижних резцов.

5. Переднешейные, расположенные кпереди от m. sternocleidomastoideus,преимущественно в верхнем шейном треугольнике; собирают лимфу с кожи лица, от околоушной железы, слизистых оболочек носа, зева и рта.

6. Заднешейные, расположенные по заднему краю от m. sternocleidomastoideusи перед трапециевидной мышцей, преимущественно в нижнем шейном треугольнике; собирают лимфу с кожи шеи и частично гортани.

7.Надключичные, расположенные в области надключичных ямок; собирают лимфу с кожи верхней части груди, плевры и верхушек лѐгких.

8.Подключичные, расположенные в подключичных областях; собирают лимфу с кожи грудной клетки и плевры.

9.Подмышечные, расположенные в подмышечных ямках; собирают лимфу с кожи верхних конечностей, за исключением III, IV, V пальцев и внутренней поверхности кисти.

10.Торакальные, расположенные кнутри от lin. axillaris anterior под нижним краем m. pectoralis major; собирают лимфу с кожи грудной клетки, париетальной плевры, частично от лѐгких и грудных желѐз.

11.Локтевые, или кубитальные, расположенные в sulcus bicipitalis (желобке двуглавой мышцы); собирают лимфу с кожи III, IV, V пальцев и внутренней поверхности кисти.

12.Паховые, расположенные по ходу паховой связки; собирают лимфу с кожи нижних конечностей, нижней части живота, ягодиц, промежности, от половых органов и заднего прохода.

13. Подколенные, расположенные в подколенной ямке; собирают лимфу с кожи стопы.

Знание расположения лимфатических узлов и направления лимфатических сосудов, отводящих и приводящих лимфу, помогает в определении входных ворот инфекции и источника очаговых поражений, так как на месте внедрения патологического агента иногда не обнаруживают никаких изменений, в то время как регионарные узлы оказываются увеличенными и болезненными.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Расспрос и осмотр

Ребѐнок или его родители могут сами заметить выраженное увеличение лимфатических узлов; при лимфадените возможны жалобы на боль, появление припухлости или покраснения в области расположения лимфатических узлов.

При осмотре можно обнаружить лишь значительно увеличенные и поверхностно расположенные лимфатические узлы. При лимфадените выявляют гиперемию кожных покровов и отѐк подкожной жировой клетчатки над воспалѐнным лимфатическим узлом.

Пальпация

При пальпации лимфатических узлов обращают внимание на следующие параметры.

•Величина (в норме диаметр лимфатических узлов не превышает 0,5 см, т.е. не больше размера горошины). Различают следующие размеры лимфатических узлов: с просяное зерно (I степень), чечевицу (II степень), горошину (III степень), боб (IV степень), лесной орех (V степень), голубиное яйцо (VI степень). Увеличение лимфатических узлов может быть симметричным, распространѐнным или изолированным и достигать такой степени, что они становятся видимыми при осмотре.

•Количество (не более трѐх пальпируемых узлов в группе - единичные лимфатические узлы, более трѐх - множественные).

•Консистенция (мягкие, эластичные, плотные), в значительной степени зависящая от давности патологии; при хроническом течении процесса узлы бывают плотными, в острой фазе - мягкими.

•Подвижность (в норме узлы подвижны).

•Отношение к коже, подкожной жировой клетчатке и между собой (в норме не спаяны).

•Чувствительность и болезненность при пальпации (в норме нечувствительны и безболезненны), указывающие на острый воспалительный процесс.

Пальпацию симметричных групп лимфатических узлов (за исключением локтевых) производят одномоментно, обеими руками. Обычно у здоровых детей можно пропальпировать не более трѐх групп лимфатических узлов (шейные, подмышечные, паховые). В норме не пальпируются подбородочные, над- и подключичные, торакальные, кубитальные и подколенные узлы. Состояние лимфатических узлов соответствует норме, если они размером менее горошины, единичные, мягко-эластической консистенции, подвижные, не спаянные с кожей и между собой, безболезненные.

Кроме клинического исследования лимфатических узлов, при необходимости более точной диагностики характера их поражения выполняют пункцию, биопсию и лимфографию.

ТЕРМИНОЛОГИЯ И СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЙ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Полиадения - увеличение количества лимфатических узлов.

Лимфаденопатия - увеличение размеров лимфатических узлов, наблюдаемое при инфекционных, воспалительных и неопластических процессах. При этом возможно увеличение как за счѐт реактивной гиперплазии в результате иммунного ответа на инфекцию, так и в

результате вовлечения лимфатических узлов непосредственно в воспалительный или опухолевый процесс.

Лимфаденит - воспаление лимфатического узла, проявляющееся болезненностью при пальпации, отѐком окружающих тканей (периаденитом) и покраснением кожи над ним. Сами узлы становятся плотными, а при гнойном расплавлении флюктуирующими. При вовлечении в процесс окружающей подкожной клетчатки развивается аденофлегмона. Лимфаденит может быть острым или хроническим, местным или диффузным, обусловленным общим заболеванием или локальной инфекцией. Если регионарный лимфаденит развился из-за воспалительного очага в нижележащем отделе конечности, то на еѐ коже иногда можно обнаружить узкую полоску гиперемии (лимфангиит), идущую от места воспаления к узлу.

Нарушение смещаемости лимфатического узла происходит при его воспалении и спаянности с подлежащими тканями, а также при прорастании в него опухоли.

Локальное (регионарное) увеличение лимфатических узлов отмечают при гнойных кожных процессах: фолликулите, пиодермии, фурункулѐзе, множественных милиарных абсцессах, инфицированной ране, гидрадените и т.д.

•При ангине, дифтерии и скарлатине выявляют увеличение и болезненность переднешейных лимфатических узлов.

•Для краснухи характерны значительное увеличение и болезненность затылочных лимфатических узлов.

•При эпидемическом паротите в первую очередь увеличиваются предушные лимфатические узлы.

•Болезнь от кошачьих царапин (фелиноз) сопровождается длительно сохраняющейся реакцией кубитальных или подмышечных лимфатических узлов.

•Туберкулѐз периферических лимфатических узлов чаще всего возникает в шейной группе. В этом случае узлы представляют собой значительный по размеру, плотный, безболезненный пакет с тенденцией к казеозному распаду и образованию свищей, после которых остаются неровные втянутые рубцы. Узлы спаяны между собой, с кожей и подкожной клетчаткой. Аналогичные изменения наблюдают при актиномикозном лимфадените.

•Неинфекционные заболевания, например лимфосаркома, клинически могут проявляться увеличением одной группы лимфатических узлов (шейных или надключичных). При этом узлы обычно очень плотные, безболезненные, без местных воспалительных изменений. Генерализованная

лимфаденопатиявозникает при многих инфекционных и неинфекционных болезнях, но при некоторых из них имеет определѐнные диагностически значимые особенности.

•Генерализованная лимфаденопатия - один из характерных и ранних признаков ВИЧ-инфекции. Лимфатические узлы при этом умеренной плотности, чувствительные или слегка болезненные при пальпации, не спаяны между собой и с окружающими тканями, имеют ровные контуры.

•При инфекционном мононуклеозе увеличиваются все группы лимфатических узлов, но наиболее значительно - заднешейные. Они нередко бывают видны при осмотре, особенно при повороте головы в сторону. Возможны развитие лимфостаза и появление одутловатости лица.

•При кори возникает генерализованная лимфаденопатия, в большей степени касающаяся шейных, затылочных и подмышечных лимфатических узлов.

•При аденовирусной инфекции и парагриппе умеренно увеличиваются заднешейные, переднешейные и затылочные лимфатические узлы.

•При хронической туберкулѐзной интоксикации пальпируют практически все группы лимфатических узлов, они бывают множественными, мелкими и плотными («камешки»).

•При токсоплазмозе лимфатические узлы (чаще шейные, подмышечные и паховые) увеличены до размеров лесного ореха, иногда образуют пакеты, однако в них можно пропальпировать каждый лимфатический узел. Узлы при этом заболевании безболезненные и не нагнаиваются.

•При чуме и туляремии происходит значительное увеличение лимфатических узлов в виде крупных конгломератов - бубонов, спаянных с ярко гиперемированной и горячей кожей.

•Лимфогранулематоз обычно начинается с увеличения отдельных групп периферических лимфатических узлов, чаще шейных и подчелюстных. Постепенно лимфатические узлы увеличиваются и сливаются в крупные конгломераты. Их консистенция эластическая, количество увеличено, болезненности нет, на ощупь они напоминают «мешок с картофелем». Решающее значение при проведении дифференциальной диагностики имеет гистологическое исследование биоптатов увеличенных лимфатических узлов и обнаружение в них клеток Березовского-Штернберга.

•При остром лимфобластном лейкозе лимфатические узлы всех групп быстро увеличиваются в размерах, бывают безболезненными.

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Опорно-двигательный аппарат состоит из костей, мышц, связок, сухожилий, хрящей, суставов и суставных капсул и предназначен для обеспечения изменения положения тела и передвижения в пространстве.

Анатомо-физиологические особенности опорно-двигательного аппарата

ОСОБЕННОСТИ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ

•К моменту рождения ребѐнка процесс оссификации полностью не завершѐн. Диафизы трубчатых костей представлены костной тканью, а подавляющее большинство эпифизов, все губчатые кости кисти и часть трубчатых костей стопы состоят из хрящевой ткани. Точки окостенения в эпифизах начинают появляться только на последнем месяце внутриутробного развития и к рождению намечаются в телах и дугах позвонков, эпифизах бедренных и большеберцовых костей, а также пяточных, таранных и кубовидных костях. Точки окостенения в эпифизах остальных костей развиваются уже после рождения в течение первых 5-15 лет, причѐм последовательность их появления достаточно постоянна. Совокупность имеющихся у ребѐнка ядер окостенения представляет важную характеристику уровня его биологического развития и носит название «костный возраст».

•После рождения ребѐнка кости интенсивно растут. Рост костей в длину происходит благодаря наличию эпифизарного хряща (небольшой прослойки хрящевой ткани между окостеневающим эпифизом и диафизом). Периферический край этого хряща на поверхности кости называют эпифизарной линией. Эпифизарный хрящ выполняет костеобразующую функцию до достижения костью еѐ окончательных размеров (18-25 лет). В последующем он замещается костной тканью и срастается с эпифизом. Рост кости в толщину происходит за счѐт надкостницы, во внутреннем слое которой молодые костные клетки формируют костную пластинку (периостальный способ образования костной ткани).

•Костная ткань новорождѐнных имеет пористое грубоволокнистое сетчатое (пучковое) строение. Костные пластинки немногочисленны, располагаются неправильно. Гаверсовы каналы выглядят неупорядоченно разбросанными полостями. Объѐмы внутрикостных пространств невелики и формируются с возрастом. По мере роста происходит многократная перестройка кости с

заменой к 3-4 годам волокнистой сетчатой структуры на пластинчатую, с вторичными гаверсовыми структурами.

•Перестройка костной ткани у детей происходит более интенсивно. В течение первого года жизни ремоделируется 50-70% костной ткани, а у взрослых за год - всего 5%.

•По химическому составу костная ткань ребѐнка содержит больше воды и органических веществ и меньше минеральных веществ, чем у взрослых. У новорождѐнных фосфат кальция составляет 1/2 массы кости, а у взрослых - 4/5. С возрастом содержание в кости гидроксиапатита (основного еѐ минерального компонента) увеличивается. Волокнистое строение и особенности химического состава обусловливают большую эластичность костей у детей и их податливость при сдавлении. Кости у детей менее ломкие, но легче изгибаются и деформируются.

•Поверхности костей у детей сравнительно ровные. Костные выступы формируются по мере развития и активного функционирования мышц.

•Кровоснабжение костной ткани у детей более обильное, чем у взрослых, за счѐт большего количества и большой площади ветвления диафизарных, метафизарных и эпифизарных артерий. К двум годам у ребѐнка складывается единая система внутрикостного кровообращения. Обильная васкуляризация обеспечивает интенсивный рост костной ткани и быструю регенерацию костей после переломов. Вместе с тем богатое кровоснабжение с наличием хорошо развитых, перфорирующих ростковый хрящ эпиметафизарных сосудов создаѐт анатомические предпосылки к возникновению у детей гематогенного остеомиелита (до 2-3 лет жизни чаще в эпифизах, а в более старшем возрасте - в метафизах).

•Надкостница у детей более толстая, чем у взрослых, в результате чего при травме возникают поднадкостничные переломы по типу «зелѐной ветки». Функциональная активность надкостницы у детей существенно выше, чем у взрослых, что обеспечивает быстрый поперечный рост костей.

•Во внутриутробном периоде и у новорождѐнных все кости заполнены красным костным мозгом, содержащим клетки крови и лимфоидные элементы и выполняющим кроветворную и защитную функции. У взрослых красный костный мозг содержится только в ячейках губчатого вещества плоских, коротких губчатых костей и эпифизах трубчатых костей. В костномозговой полости диафизов трубчатых костей находится жѐлтый костный мозг, представляющий собой перерождѐнную строму с жировыми включениями. Лишь к 12 годам кости ребѐнка по внешнему строению и гистологическим особенностям приближаются к таковым взрослого человека.

ОСОБЕННОСТИ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ СКЕЛЕТА И СУСТАВОВ РЕБЁНКА

Череп

Череп к моменту рождения представлен большим количеством костей, соединѐнных с помощью широких хрящевых и соединительнотканных