6 курс / Неонатология / Детские болезни Баранов А.А. 2009

- венозный (аранциев) проток - в одну из печѐночных вен или нижнюю полую вену. Таким образом, печень, служащая у плода органом кроветворения, получает максимально оксигенированную кровь пупочной вены, несколько разведѐнную венозной кровью воротной вены.

Рис. 2-12. Кровообращение плода.

В нижней полой вене насыщенная кислородом кровь смешивается с венозной, оттекающей от нижней части туловища плода, и поступает в правое предсердие. Через овальное окно межпредсердной перегородки смешанная кровь попадает в левое предсердие, направляемая развитой у плода заслонкой нижней полой вены (евстахиева заслонка). Из левого предсердия

кровь поступает в левый желудочек, а затем - в аорту. Верхнюю половину тела плода (в том числе головной мозг) кровоснабжают ветви дуги аорты (общие сонные и подключичные артерии), отходящие от неѐ до впадения артериального протока, что обеспечивает лучшую оксигенацию.

Кровь с высокой концентрацией СО2 от верхней части тела плода поступает в правое предсердие по верхней полой вене. Через правое предсердножелудочковое отверстие эта кровь проходит в правый желудочек, а затем - в лѐгочный ствол. Вследствие высокого сопротивления сосудов малого круга кровообращения кровь из лѐгочной артерии поступает не в лѐгкие, а в артериальный (боталлов) проток и далее - в нисходящую аорту ниже места отхождения от неѐ левой подключичной артерии. В аорте к смешанной крови, поступившей из левого желудочка, прибавляются новые порции венозной крови, затем эта смешанная кровь поступает к органам и стенкам тела плода. Все органы плода получают смешанную кровь, причѐм более оксигенированная кровь поступает в печень, головной мозг и верхние конечности, менее оксигенированная - в лѐгкие и нижнюю половину тела. Кровь нисходящей аорты по пупочным артериям возвращается в капиллярную сеть ворсинок хориона.

Наиболее важные особенности фетального кровообращения:

•наличие плацентарного кровообращения;

•нефункционирующий малый круг кровообращения;

•поступление крови в большой круг кровообращения в обход малого через два право-левых шунта (сообщения между правой и левой половинами сердца и крупными кровеносными сосудами);

•значительное превышение минутного объѐма большого круга кровообращения (наличие право-левых шунтов) над минутным объѐмом малого круга (нефункционирующие лѐгкие);

•обеспечение всех органов плода смешанной кровью (более оксигенированная кровь поступает в печень, головной мозг и верхние конечности);

•практически одинаковое (низкое) АД в лѐгочной артерии и аорте. Адаптацию плода к условиям плацентарного кровообращения в течение всего внутриутробного периода обеспечивают следующие факторы:

•увеличение дыхательной поверхности плаценты;

•увеличение скорости кровотока;

•нарастание содержания Hb и эритроцитов крови плода;

•наличие HbF, обладающего более значительным сродством к кислороду;

• низкая потребность тканей плода в кислороде. КРОВООБРАЩЕНИЕ НОВОРОЖДЁННОГО

При рождении ребѐнка происходит существенная перестройка системы кровообращения (рис. 2-13).

Рис. 2-13. Кровообращение новорождѐнного.

•Прекращается плацентарное кровообращение, обеспечивающие его сосуды (пупочная вена, венозный проток, две пупочные артерии) перестают функционировать, постепенно превращаясь в связки.

•Закрываются фетальные отверстия (артериальный проток, овальное окно).

•Начинают функционировать лѐгочные артерии и вены.

•Синхронное сокращение предсердий переключается на последовательное.

•Из-за увеличения потребности в кислороде возрастают сердечный выброс и системное АД.

После рождения ребѐнка, по мере его адаптации к внеутробным условиям жизни, происходят существенные изменения кровообращения, продолжающиеся несколько часов или дней.

•Вслед за первоначальным снижением повышается давление в сосудах большого круга кровообращения при одновременном снижении ЧСС, что обусловлено увеличением сосудистого сопротивления после прекращения плацентарного кровообращения.

•С началом лѐгочного дыхания кровоток через лѐгкие возрастает примерно в 5 раз. Ко второму месяцу жизни в 5-10 раз снижается сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения. Через лѐгкие начинает проходить весь объѐм сердечного выброса (во внутриутробном периоде только 10%). При этом увеличивается венозный возврат к левым отделам сердца и, соответственно, повышается левожелудочковый выброс. В то же время лѐгочные сосуды новорождѐнных сохраняют способность резко суживаться в ответ на гипоксемию, гиперкапнию или ацидоз.

•После начала лѐгочного дыхания (у здорового новорождѐнного к 10-15-му часу жизни) благодаря сокращению гладких мышц функционально закрывается артериальный проток, позже (у 90% детей примерно к 2 мес) происходит его анатомическое закрытие. Малый и большой круги кровообращения начинают функционировать раздельно.

•Закрытие артериального протока и уменьшение сопротивления сосудов малого круга сопровождается снижением давления в лѐгочной артерии и правом желудочке.

•Вследствие перераспределения давления в предсердиях перестает функционировать овальное окно. Примерно в 3 мес происходит его функциональное закрытие имеющимся клапаном, затем клапан прирастает к краям овального окна. Формируется целостная межпредсердная перегородка. Полное закрытие овального окна обычно происходит к концу первого года жизни, но примерно у 50% детей и 10-25% взрослых в межпредсердной перегородке обнаруживают

•отверстие, пропускающее тонкий зонд, что не оказывает существенного влияния на гемодинамику. Венозный проток и пупочные сосуды зарастают к концу 2-й недели жизни.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Размеры и масса сердца

Величина сердца у новорождѐнного относительно больше, чем у взрослого, и составляет 0,8-0,9% массы тела (у взрослых - 0,4-0,5%). Увеличение размеров сердца наиболее интенсивно происходит в течение первых 2 лет жизни, в 5-9 лет и во время полового созревания.

Правый и левый желудочки у новорождѐнных примерно одинаковы по величине, толщина их стенок составляет около 5 мм, а стенок предсердий - около 2 мм. В последующем миокард левого желудочка растѐт быстрее, чем правого. Стимуляторами роста левого желудочка служат возрастающие сосудистое сопротивление и АД.

Различные отделы сердца увеличиваются неравномерно: до 2 лет более интенсивно растут предсердия, с 2 до 10 лет - всѐ сердце в целом, после 10 лет увеличиваются преимущественно желудочки.

Форма сердца

Форма сердца у новорождѐнных шарообразная, что связано с недостаточным развитием желудочков и относительно большими размерами предсердий. Верхушка сердца закруглена. После 6 лет форма сердца приближается к овальной (грушевидной), свойственной взрослым. Относительные размеры предсердий уменьшаются, желудочки вытягиваются и становятся более массивными.

Положение сердца

Сердце у новорождѐнного расположено высоко и лежит поперечно (рис. 2-14). Проекция сердца на позвоночный столб локализуется между TIV и TVIII.

Нижняя граница сердца у новорождѐнных и детей первого года жизни расположена на один межрѐберный промежуток выше, чем у взрослых. Верхушка сердца у новорождѐнных проецируется в IV левом межрѐберном промежутке, кнаружи от среднеключичной линии и образована двумя желудочками, а с 6 мес - только левым желудочком. Верхняя граница сердца

уноворождѐнных находится на уровне первого межреберья, а за первый месяц жизни опускается до II ребра. Проекция клапанов находится выше, чем

увзрослых. Левая граница

Рис. 2-14. Границы абсолютной и относительной сердечной тупости у детей разного возраста. а - до 2 лет, б - от 2 до 7 лет, в - от 7 до 12 лет. (Из: Домбровская Ю.Ф. и соавт. Пропедевтика детских болезней. М., 1953.)

сердца выходит за среднеключичную линию, а правая - за правый край грудины, анатомически его ось расположена горизонтально.

В конце первого года жизни положение сердца начинает изменяться и к 2-3 годам постепенно переходит в косое, что связано с опусканием диафрагмы, увеличением объѐма лѐгких и грудной клетки, а также уменьшением размеров вилочковой железы. Постепенно проекция верхушки сердца к 1,5-2 годам смещается в пятое межреберье, верхняя граница к 2 годам снижается до второго межреберья, с 7 до 12 лет - до III ребра.

Строение сердца

В миокарде у новорождѐнного соединительная, и в том числе эластическая ткань, развита слабо. Мышечные волокна тонкие, содержат большое количество ядер. К 10 годам гистологическая структура ана-

логична таковой у взрослых. Эндокард в целом отличается рыхлым строением, относительно малым содержанием эластических элементов.

Перикард у новорождѐнных плотно облегает сердце, подвижен, так как грудино-перикардиальные связки развиты слабо.

Нервная регуляция сердечно-сосудистой системы

Иннервация сердца осуществляется через поверхностные и глубокие сплетения, образованные волокнами блуждающего нерва и шейных симпатических узлов, контактирующих с ганглиями синусового и предсердножелудочкового узлов в стенках правого предсердия.

У новорождѐнных и детей раннего возраста центральная регуляция сердечнососудистой системы в большей степени реализована через симпатический, в меньшей - через блуждающий нерв, поэтому ЧСС у детей раннего возраста существенно больше. У недоношенных и незрелых детей сохраняется фетальный тип реакции на гипоксию, клинически проявляющийся периодами апноэ и брадикардии. Превалирующая роль блуждающего нерва в регуляции ритма сердца устанавливается на более поздних этапах развития, поскольку миелинизация его ветвей происходит только к 3-4 годам. Под влиянием блуждающего нерва снижается ЧСС, могут появиться синусовая аритмия (по типу дыхательной) и отдельные так называемые «вагусные импульсы» - резко удлинѐнные интервалы между сердечными сокращениями.

Кровеносные сосуды

Кровеносные сосуды новорождѐнных тонкостенные, мышечные и эластические волокна в них развиты слабо. Просвет артерий относительно широк и приблизительно одинаков с просветом вен. В последующем вены растут быстрее артерий, и к 16 годам их просвет становится в 2 раза больше, чем у артерий. К 12 годам структура сосудов становится такой же, как у взрослых. Дифференцировка артериальной и венозной сетей заключается в развитии коллатеральных сосудов, возникновении клапанного аппарата в венах, увеличении числа и длины капилляров.

• Артерии. Периферическое сопротивление, АД и скорость кровотока у здоровых детей первых лет жизни меньше, чем у взрослых. С возрастом увеличиваются окружность, диаметр, толщина стенок и длина артерий и происходит частичное изменение топографии сосудов. В частности, чем старше ребѐнок, тем ниже располагается дуга аорты: у новорождѐнных она выше TI, а к 17-20 годам - на уровне TII.

• Вены. С возрастом увеличиваются диаметр вен и их длина. После рождения меняется топография поверхностных вен тела и конеч-

ностей. У новорождѐнных хорошо развиты густые подкожные венозные сплетения, на их фоне крупные вены не контурируются. Они отчѐтливо выделяются только к 1-2 годам жизни.

• Капилляры у детей широкие, имеют неправильную форму (короткие, извитые), их проницаемость выше, чем у взрослых, а абсолютное количество меньше.

- Средние показатели АД при его измерении на лучевой артерии приведены в табл. 2-9. На ногах эти показатели на 10-15 мм рт. ст. выше. У здоровых детей АД в артериях правых и левых конечностей существенно не отличается.

Таблица 2-9. Артериальное давление у детей в зависимости от возраста

* У девочек АД на 5 мм рт.ст. ниже, чем у мальчиков.

- Для определения АД у детей старше года можно пользоваться следующими формулами:

АДсист. = 90+2n (мм рт.ст.); АД = 60+2n (мм рт.ст.),

где n - возраст в годах.

- Пульсовое давление (разность между систолическим и диастолическим АД) пропорционально количеству крови, выбрасываемой сердцем при каждой систоле. С возрастом пульсовое давление увеличивается: у новорождѐнных оно составляет в среднем 42 мм рт.ст., у детей в возрасте 5-6 лет - 44 мм рт.ст., в 1415 лет - 52 мм рт.ст.

•Звуковые и биоэлектрические характеристики сердечной деятельности (см. ниже).

•Объѐм циркулирующей крови (ОЦК). ОЦК имеет самую большую относительную величину у новорождѐнных (147 мл/кг массы тела),

затем этот показатель уменьшается. В период полового созревания ОЦК вновь увеличивается.

•Венозное давление (в первую очередь, центральное - ЦВД). ЦВД у детей в норме колеблется от 70 до 120 мм вод.ст. (3-8 мм рт.ст.). С возрастом оно постепенно снижается и у школьников составляет 60-100 мм вод.ст.

•Скорость кровотока у детей выше, чем у взрослых. С возрастом она постепенно уменьшается, что обусловлено удлинением сосудистого русла и снижением ЧСС.

•Ударный и минутный объѐмы крови по мере роста ребѐнка увеличиваются: в течение первого года ударный объѐм крови возрастает в 4 раза, к 7 годам - в 10 раз, к 15 годам - в 24 раза.

• Общее периферическое сосудистое сопротивление с возрастом уменьшается.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Расспрос

При расспросе прежде всего выясняют жалобы больного, время их появления и провоцирующие факторы. Основные жалобы, характерные для патологии сердечно-сосудистой системы, следующие.

•Слабость и быстрая утомляемость при физической нагрузке.

•Одышка (нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, субъективное ощущение недостатка воздуха) при физической нагрузке и даже в покое.

•Цианоз губ, ногтей, общий цианоз кожи в покое или при физической нагрузке.

•Отѐки ног, поясницы, лица.

•Ощущение сердцебиения (больной чувствует удары своего сердца).

•Обмороки.

•Боли в области сердца (у детей старшего возраста). В этом случае необходимо уточнить их локализацию, время и частоту появления, продолжительность, интенсивность, иррадиацию, провоцирующие факторы, характер болей, реакцию на лекарственные и иные воздействия.

•Возможно возникновение перемежающейся хромоты (боли в мышцах голеней, возникающие при физической нагрузке и исчезающие в покое), свидетельствующей о хронической недостаточности артериального кровообращения нижних конечностей.

У больного и его родителей необходимо уточнить, как часто ребѐнок болел ОРВИ (и бронхолѐгочными инфекциями в целом) и ангинами, есть ли в семье больные ревматизмом, пороками сердца и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Также необходимо выяснить, не отстаѐт ли ребѐнок в физическом развитии от сверстников.

Осмотр

Общий осмотр. Оценивают ясность сознания, тяжесть состояния и положение больного. О тяжести состояния пациента можно судить по АД, наличию одышки, цианоза, видимых отѐков.

• Положение больного при сердечной недостаточности может быть вынужденным.