6 курс / Неонатология / Детские болезни Баранов А.А. 2009
.pdf
Таблица 2-14. Характер стула при некоторых состояниях у детей раннего возраста
•Дѐгтеобразный стул (мелена) - выделение из заднего прохода крови тѐмного цвета, наблюдают при пищеводных или желудочных кровотечениях.
•Выделение со стулом алой крови указывает на кровотечение из терминальных отделов толстой кишки.
Изменение формы живота
Равномерное выпячивание живота возникает при ожирении, метеоризме, асците (часто сопровождается выпячиванием пупка); неравномерное - при увеличении органов брюшной полости (печени, селезѐнки и др.) или наличии опухоли; резкое втяжение с повышением тонуса брюшных мышц отмечают при перитоните.
Выраженная венозная сеть
Выраженная венозная сеть на передней брюшной стенке свидетельствует о развитии коллатерального кровообращения в связи с затруднением тока крови по системе воротной вены (портальная гипертензия) или нижней полой вены.
Напряжение мышц передней брюшной стенки
Напряжение мышц передней брюшной стенки («мышечная защита») - висцеромоторный рефлекс, развивающийся при воспалении париетальной брюшины (разлитой или местный перитонит), а также висцеральной брюшины или серозных оболочек органов (аппендицит, холецистит и др.).
Изменение перистальтических шумов
Отсутствие перистальтических шумов («гробовая тишина») характерна для атонии кишечника при перитоните; их усиление бывает
при инвагинации, кишечной непроходимости. При механической непроходимости кишечника перистальтические шумы выше места сужения кишки становятся более частыми и звонкими, а при паралитической непроходимости кишечника кишечные шумы полностью исчезают.
Изменения, выявляемые при пальпации кишечника
Плотную тонкую кишку можно пропальпировать при спастических состояниях, плотную толстую кишку - при запорах. При атонии толстая кишка прощупывается в виде мягкого цилиндра с вялыми стенками. При врождѐнном мегаколоне (болезнь Гирсшпрунга) она сильно увеличена и может занимать почти всю брюшную полость.
Увеличение печени
Основные причины увеличения печени у детей следующие.
•Собственно печѐночная патология (гепатит, цирроз, жировой гепатоз, опухоли).
•Поражение внутрипечѐночных жѐлчных ходов.
•Застой крови в результате нарушения кровообращения при правожелудочковой сердечной недостаточности.
•Заболевания крови (лейкозы, анемии, лимфогранулематоз).
•Многие инфекционные заболевания и глистные инвазии.
•Неинфекционные заболевания.
•Амилоидоз.
Увеличение печени нередко сопровождается повышением плотности еѐ нижнего края. При острых и реактивных гепатитах появляется болезненность нижнего края печени. При опухолевом поражении, эхинококкозе, циррозе печени нижний край становится неровным и плотным. Плотный, твѐрдый край печени вплоть до каменистости наблюдают при циррозе. Поверхность печени при этом неровная. Плотная печень характерна и для неопластических процессов. Гладкая, ровная, мягковатая при пальпации печень с закруглѐнным краем, резко болезненная может быть пропальпирована при остром застое крови (сердечно-сосудистая недостаточность), при вовлечении в воспалительный процесс паренхимы и внутрипечѐночных жѐлчных путей.
Острое увеличение размеров печени характерно для начальной стадии болезни печени, в том числе болезни Боткина. При острой дистрофии она может быть уменьшена в размерах и не пальпироваться.
При правостороннем экссудативном плеврите нижний край печени смещается вниз, при метеоризме, асците - вверх (размеры печени при этом не меняются). Исчезновение печѐночной тупости наблюдают при прободении язвы двенадцатиперстной кишки и желудка.
Спленомегалия
Патологические изменения в селезѐнке выражаются в еѐ увеличении или усилении еѐ функции, в отложении различных веществ, в венозном застое крови при портальной гипертензии. Спленомегалия сопровождает многие заболевания (инфекционные заболевания, болезни крови, опухолевые процессы, тромбоз селезѐночной вены, инфаркт селезѐнки, болезни накопления, аутоиммунные заболевания и др.).
КРОВЬ И КРОВЕТВОРЕНИЕ
КРОВЕТВОРЕНИЕ
Кроветворение, или гемопоэз, - процесс образования и последующего созревания форменных элементов крови в условиях специфического микроокружения. Во время внутриутробного развития плода выделяют три периода кроветворения, постепенно сменяющие друг друга: мегалобластический, печѐночный, костномозговой.
•Впервые кроветворение обнаруживают у 19-дневного эмбриона в кровяных островках желточного мешка. Образуются первичные эритробласты - крупные клетки, содержащие ядро и эмбриональные типы Hb. Этот непродолжительный период гемопоэза носит название внеэмбрионального кроветворения.
•На 6-й неделе гестации начинается второй (печѐночный) период гемопоэза, достигающий максимума к 5 мес. Образуются как эритробласты (ядросодержащие клетки), так и эритроциты (безъядерные клетки). На 3-4-м месяце гестации в гемопоэз включается селезѐнка. В ней происходит эритро-, грануло- и мегакариоцитопоэз. Активный лимфопоэз возникает в селезѐнке с 20-й недели внутриутробного развития.
•На 4-5-м месяце гестации у плода начинается третий (костномозговой) период кроветворения, который постепенно становится основным.
Соответственно этим периодам кроветворения существует три типа Hb: эмбриональный (примитивный, HbP), фетальный (HbF) и дефинитивный (HbA). Важное физиологическое свойство HbP и HbF - их более высокое сродство к кислороду, что имеет большое значение во внутриутробном периоде для обеспечения организма плода кислородом. При рождении выявляют от 45% до 90% HbF. Он постепенно замещается HbA. К году остаѐтся около 15% HbF, а к 3 годам количество его в норме не превышает 2%. К моменту рождения ребѐнка прекращается кроветворение в печени, а селезѐнка утрачивает функцию образования клеток красного ряда, гранулоцитов, мегакариоци-
тов, сохраняя функции образования лимфоцитов, моноцитов и разрушения стареющих или повреждѐнных эритроцитов и тромбоцитов. Во внеутробном периоде основной источник образования всех видов клеток крови, кроме лимфоцитов, - красный костный мозг. У новорождѐнных плоские и трубчатые кости заполнены красным костным мозгом. Это имеет значение при выборе места костномозговой пункции. У детей первых месяцев жизни для получения красного костного мозга можно пунктировать пяточную кость, у более старших
- грудину. С первого месяца жизни красный костный мозг постепенно начинает замещаться жировым (жѐлтым), и к 12-15 годам кроветворение сохраняется только в плоских костях.
Зрелые клетки периферической предшественников, созревающих в кроветворная клетка - CFU-blast элементов крови.
крови развиваются из своих красном костном мозге. Стволовая - родоначальница всех форменных
Клетки, вышедшие из красного костного мозга в кровь, продолжают изменяться функционально. Постепенно меняется состав ферментов, со временем уменьшается их активность. В результате клетки стареют, разрушаются и фагоцитируются макрофагами. Период жизни зрелых клеток крови в сосудистом русле ограничен. Эритроциты живут около 120 дней, тромбоциты - 9-11 дней, гранулоциты - в среднем 14 дней, лимфоциты - от нескольких суток до нескольких лет, эозинофилы 8-12 дней. Моноциты циркулируют в крови около 12 ч, затем проникают в ткани, где превращаются в макрофаги.
Факторы гемопоэза
• Образование клеточных элементов крови активируется и регулируется факторами гемопоэза: гемопоэтическими факторами роста, факторами транскрипции, фолиевой кислотой и витамином B12. Гемопоэтические факторы роста - фактор стволовых клеток, коло-
ниестимулирующие факторы, интерлейкины (ИЛ), эритропоэтин,
тромбопоэтин.
-Эритропоэтин - гормон гликопротеиновой природы. Он вырабатывается преимущественно в почках (около 90%) в ответ на гипоксическую стимуляцию, в меньшей мере - гепатоцитами печени. Эритропоэтин влияет на процесс развития и дифференцировки клеток эритроидного ряда, стимулирует синтез в них Hb. У здоровых людей концентрация эритропоэтина в плазме варьирует в пределах 0,01-0,03 МЕ/мкл, повышаясь в 100 и 1000 раз при возникновении гипоксии любого генеза. Эритропоэтин - основное средство лечения анемии у больных ХПН. В последнее время его применяют при ранней анемии недоношенных.
-Тромбопоэтин - гормон, ускоряющий мегакариоцитопоэз после периода тромбоцитопении.
-Функцию лейкопоэтинов выполняют различные колониестимулирующие факторы.
•Факторы транскрипции - белки, связывающиеся с ДНК и регулирующие экспрессию генов кроветворных клеток.
•Фолиевая кислота и витамин B12 необходимы для синтеза ДНК. Фолаты и
витамин B12 поступают с пищей и всасываются в тонкой кишке. Для
всасывания витамина B12 в кишечнике необходим внутренний фактор Касла, синтезируемый париетальными клетками желудка. Фактор связывает витамин B12 и защищает его от разрушения ферментами. Комплекс внутреннего фактора с витамином B12 в присутствии ионов кальция взаимодействует с рецепторами эпителиальной клетки дистального отдела подвздошной кишки. При этом витамин B12 поступает в клетку, а внутренний фактор высвобождается. Отсутствие внутреннего фактора Касла приводит к развитию анемии.
СИСТЕМА СВЁРТЫВАНИЯ КРОВИ
Необходимое условие жизнедеятельности организма человека - жидкое состояние крови. Это условие создаѐт система свѐртывания (гемокоагуляции), поддерживающая кровь в жидком состоянии, препятствующая тромбообразованию, предотвращающая кровоточивость и обеспечивающая остановку уже развившихся геморрагий. Основные компоненты системы гемостаза - сосудистая стенка, клетки крови и плазменные факторы свѐртывания.
•Сосудистое звено гемостаза. В физиологических условиях тромбоциты не прикрепляются к эндотелиальным клеткам сосудистой стенки. Частично это связано с тем, что последние вырабатывают простациклин, угнетающий функции тромбоцитов. При нарушении целостности сосудистой стенки формируется тромб.
•Тромбоцитарное звено обеспечивает адгезию и агрегацию тромбоцитов. Кроме того, тромбоциты содержат более десяти факторов, участвующих в процессе свѐртывания крови (обозначают арабскими цифрами).
•Плазменное звено представлено тринадцатью факторами свѐртывания (обозначают римскими цифрами).
При повреждении сосудистой стенки рефлекторно наступает местный ангиоспазм. Происходит прилипание (адгезия) тромбоцитов к повреждѐнным эндотелиальным клеткам и базальной мембране, а затем - их агрегация (склеивание между собой). Весь процесс протекает в течение 2 мин. В это время плазменные факторы, находящиеся в норме в неактивном состоянии, последовательно активируются, пре-
Рис. 2-17. Схема гемостаза.
вращаясь в активные энзимы. Происходит сложный, многоэтапный, каскадный ферментный процесс, заканчивающийся образованием сгустка и остановкой кровотечения (рис. 2-17).
Далее наступает ретракция кровяного сгустка за счѐт способности тромбоцитов стягивать волокна фибрина в сгустке. В результате этого объѐм сгустка уменьшается, и из него «выжимается» сыворотка. В норме ретракция кровяного сгустка равна 0,3-0,5 (III-IV степень). Лизис сгустка и восстановление проходимости сосуда и кровотока происходит под влиянием фибринолизина.
ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ Показатели крови значительно варьируют в зависимости от возраста ребѐнка.
Показатели крови новорождѐнного
Впериод новорождѐнности характерна функциональная лабильность и быстрая истощаемость деятельности красного костного мозга. Под влиянием таких неблагоприятных воздействий, как инфекции, тяжѐлые анемии, у детей раннего возраста возможен возврат к эмбриональному типу кроветворения. У новорождѐнного объѐм крови составляет около 14,7% массы тела, т.е. 140150 мл/кг, а у взрослого - 5,0-5,6%, т.е. 50-70 мл/кг.
Впериферической крови здорового новорождѐнного повышена концентрация Hb (180-240 г/л), содержание эритроцитов (5-7х1012/л) и значение цветового показателя (0,9-1,3), что свидетельствует об интенсивном эритропоэзе как реакции на недостаточность снабжения плода кислородом в период внутриутробного развития и в родах. После рождения в связи с установлением внешнего дыхания гипоксия сменяется гипероксией. Это приводит к снижению выработки эритропоэтинов и, как следствие, - к подавлению эритропоэза и падению количества эритроцитов и концентрации Hb. Кроме того, эритроци-
ты, содержащие HbF, обладают укороченной длительностью жизни (всего 12 дней) и более подвержены гемолизу. Распад эритроцитов проявляется транзиторной желтухой. Эритроциты новорождѐнного полихроматофильны, имеют различную величину (анизоцитоз) с преобладанием макроцитов. Ретикулоцитоз в первые часы достигает 2,2-4,2%, в то время как у взрослых и детей старше 1 мес ретикулоцитоз составляет 0,6-0,8%. Можно выявить ядерные формы эритроцитов - нормобласты.
Лейкоцитарная формула у новорождѐнных также имеет особенности. Диапазон колебания общего количества лейкоцитов в первые дни жизни составляет 10-30х109/л, а со 2-й недели жизни - 10-12х109/л. Нейтрофилѐз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов, возникающий при рождении, начинает быстро снижаться, а количество лимфоцитов нарастает, и на 5-6-й день жизни число нейтрофилов и лимфоцитов сравнивается, составляя 40-45% (первый физиологический перекрѐст) (рис. 2-18).
Рис. 2-18. Изменения содержания нейтрофилов и лимфоцитов в различные периоды детского возраста.
С этого времени лимфоцитоз до 50-60% и более становится нормальным показателем у детей до 5 лет жизни.
Содержание тромбоцитов в период новорождѐнности в среднем составляет 150-400х109/л. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) у новорождѐнных замедлена и составляет 1-2 мм/ч. Гематокрит в первые дни жизни более высокий, чем у детей старшего возраста и взрослых (около 54%). Продолжительность кровотечения у детей такая же, как и у взрослых. Время свѐртывания крови у новорождѐнных может быть ускоренным или нормальным, при выраженной желтухе - удлинѐнным. Показатели времени свѐртывания зависят от используемой методики (табл. 2-15).
Таблица 2-15. Методики определения времени свѐртывания крови
Показатели крови детей первого года жизни
После окончания периода новорождѐнности на первом году жизни продолжается постепенное снижение содержания эритроцитов (до 4,5- 3,7х1012/л) и концентрации Hb (до 115-120 г/л). К концу 5-6-го месяца наблюдают наиболее низкие показатели. Значение цветового показателя при этом становится меньше 1,0. Это явление физиологическое и возникает у всех детей. Оно вызвано быстрым нарастанием массы тела, объѐма крови, недостаточным поступлением с пищей железа, функциональной
несостоятельностью кроветворного аппарата. Выраженность макроцитарного анизоцитоза и полихроматофилии постепенно уменьшается. Величина гематокрита уменьшается до 36% к концу 5-6-го месяца параллельно снижению количества эритроцитов и концентрации Hb.
Содержание лейкоцитов колеблется в пределах 8-10х109/л. В лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты. На протяжении первого года жизни СОЭ составляет 5-8 мм/ч.
Показатели крови детей старше 1 года жизни
С начала 2-го года жизни до пубертатного периода морфологический состав периферической крови ребѐнка постепенно приобретает черты, характерные для взрослых. В лейкоцитарной формуле после 3-4 лет выявляют тенденцию к умеренному нарастанию количества нейтрофилов и уменьшению - лимфоцитов. Между 5 и 6 годами жизни наступает второй физиологический перекрѐст числа нейтрофилов и лимфоцитов в сторону увеличения количества нейтрофилов.
В последние десятилетия выявляют тенденцию к снижению содержания лейкоцитов у здоровых детей и взрослых до 4,5-5,0х109/л. Возможно, это связано с изменившимися условиями окружающей среды.
Показатели крови недоношенных
После рождения у недоношенных выявляют очаги экстрамедуллярного кроветворения, главным образом в печени, в меньшей степени - в селезѐнке. Характерно повышенное содержание молодых ядросодер-
жащих форм эритроцитов с более высокой концентрацией в них HbF, причѐм она тем выше, чем менее зрелым родился ребѐнок. Выделяют раннюю анемию недоношенных, развивающуюся в 1,5-2 мес, и позднюю - в 4-5 мес.
•Повышенные концентрация Hb и количество эритроцитов при рождении уменьшаются значительно быстрее, чем у доношенных, что приводит к развитию ранней анемии недоношенных, обусловленной несоответствием между быстрым увеличением объѐма крови и массы тела и недостаточным образованием эритроцитов.
•Второе снижение концентрации Hb у недоношенных характеризуется признаками гипохромной железодефицитной анемии. Это поздняя анемия недоношенных. В отличие от ранней анемии, патогенез которой до конца не установлен, она может быть предотвращена или облегчена профилактическим приѐмом препаратов железа. Лейкоцитарная формула зависит от степени зрелости ребѐнка и
характеризуется увеличением количества молодых клеток (выражен сдвиг до миелоцитов). СОЭ уменьшена до 1-3 мм/ч.
СЕМИОТИКА ИЗМЕНЕНИЙ КРОВИ
Клинический анализ крови - наиболее распространѐнное исследование в медицинской практике, позволяющее врачу предположить наличие того или иного заболевания, а также определить дальнейшую тактику обследования и лечения больного. При выявлении тех или иных изменений со стороны клеточного состава крови не следует ограничиваться однократным исследованием. Гемограмма приобретает диагностическое значение лишь в совокупности с клиническими признаками при исключении всех случайных факторов, способных изменить состав крови. У детей правильная оценка результатов клинического исследования крови невозможна без знания физиологических особенностей крови ребѐнка в различные возрастные периоды.
Изменения эритроцитов
Анемия. Это наиболее частая патология крови, возникающая у детей. Анемия - патологическое состояние, характеризующееся снижением концентрации Hb менее 110 г/л, нередко при одновременном уменьшении содержания эритроцитов менее 4,0х1012/л.
•В случае равномерного снижения содержания эритроцитов и Hb цветовой показатель приближается к 1,0. Такие анемии называют нормохромными. Они возникают после острой кровопотери и при гемолитических кризах.
•Педиатру в практической деятельности чаще приходится иметь дело с гипохромными анемиями (цветовой показатель ниже 0,85), преимущественно железодефицитными.
•Уменьшение содержания эритроцитов и Hb при цветовом показателе более 1,05 характерно для гиперхромной анемии. Наиболее часто она развивается
при дефиците витамина В12 и реже при дефиците фолиевой кислоты. У детей такая форма анемии возникает при глистной инвазии широким лентецом(Diphyllobothrium latum). Эритроцитоз. Увеличение содержания
эритроцитов в периферической крови - эритроцитоз - возникает при всех видах гипоксии и в первую очередь при ВПС. Развитие эритроцитоза возможно при обезвоживании. Истинная полицитемия (эритремия) обусловлена гиперплазией красного костного мозга, преимущественно эритроцитарного ростка.
Другие изменения эритроцитов
• Ретикулоцитоз (увеличение количества эритроцитов с базофильной сеточкой при суправитальной окраске), полихроматофилия (способность эритроцитов окрашиваться несколькими красками) и анизоцитоз (неравномерная величина эритроцитов) указывают на усиленную регенерацию красного костного мозга. Эти изменения эритроцитов характерны для новорождѐнных. Появление в периферической крови родоначальных, незрелых клеток может быть физиологическим в ранний период новорождѐнности, а в последующем служит показателем усиленной работы красного костного мозга под влиянием каких-либо патологических раздражителей.
•Базофильная зернистость эритроцитов - признак патологической регенерации - возникает при врождѐнном сифилисе, малярии, при свинцовом и ртутном отравлениях.
•Наличие пойкилоцитов (эритроцитов неправильной формы), микроцитов при сниженном количестве ретикулоцитов свидетельствует о пониженной регенерации эритроцитов.
•При некоторых заболеваниях (некоторые анемии, наследственные заболевания и др.) в периферической крови находят эритроциты с остатками ядра (тельца Жолли, кольца Кебота).
Изменения лейкоцитов и тромбоцитов
Лейкоцитоз и лейкопения возможны как сопутствующие реакции организма при разнообразных заболеваниях и физиологических состояниях организма. Большое значение в лабораторной диагностике придают оценке лейкоцитарной формулы - соотношению между отдельными формами лейкоцитов, выраженное в процентах по отношению ко всем лейкоцитам.
•Нейтрофильный лейкоцитоз возникает при гнойно-воспалительных процессах. Особенно высоких степеней он достигает при лейкемоидных реакциях и лейкозах. Лейкемоидные реакции - реактивные обратимые состояния кроветворной системы, при которых картина периферической крови напоминает таковую при лейкозе. Истинный лейкоз от лейкемоидной реакции можно отличить на основании данных, полученных при исследовании костномозгового пунктата. При лейкемоидной реакции не бывает такой значительной степени омоложения красного костного мозга, как при лейкозах.
•Появление в периферической крови незрелых лейкоцитов наблюдают обычно наряду с общим значительным увеличением количества лейкоцитов. Иногда в этом случае (при наличии соответствующей клинической картины) необходимо исключить лейкоз, проведя исследование красного костного мозга.
•Лейкопению наблюдают при таких инфекциях, как корь, краснуха, вирусный гепатит, брюшной тиф, а также при гиперспленизме. Значительное уменьшение количества гранулоцитов может быть вызвано воздействием радиоактивных веществ, рентгеновских лучей, приѐмом некоторых лекарственных препаратов (цитостатиков, сульфаниламидов и др.), особенно при повышенной индивидуальной чувствительности к ним. Резкое снижение (вплоть до полного исчезновения) содержания гранулоцитов называют агранулоцитозом. В некоторых случаях поражаются все функции кроветворных органов: лейко-, эритро-, тромбоцитопоэз. Наступает истощение красного костного мозга - панмиелофтиз.
•Эозинофилию (увеличение содержания эозинофилов свыше 5%) наблюдают при гельминтозах, бронхиальной астме, сывороточной болезни и других аллергических состояниях.