5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Нейропсихология / Neyropsikhologia_detskogo_vozrasta_Mikadze_Yu_V_pdf

правлениости они основываются на принципах теории системной динамической локализации высших психических функций А. Р. Лурия и представляют собой те или иные модификации либо всей «Схемы нейропсихологического обследования высших психических функций», либо отдельных заданий.

Модификации, как правило, были связаны с необходимостью учета детского возраста.

Существует ряд требований к методикам, используемым в работе

сдетьми. В частности:

•в них должна учитываться возрастная доступность процедуры тестирования. В каждом конкретном случае набор заданий, предъявляемых ребенку, должен соответствовать его «умственному возрасту», а их выполнение в минимальной степени зависеть от интеллектуальных возможностей ребенка;

•задания, включаемые в обследование, должны охватывать основные категории высших психических функций, но при этом продолжительность обследования должна быть краткой, доступной ребенку;

•необходимо наличие возрастных нормативов выполнения заданий.

А. Н. Корнев (1997) отмечает, что при подборе методик следует соблюдать следующее правило: нужно использовать такие задания, которые доступны для выполнения не менее чем 75 % детей предыдущей

(по отношению к «умственному возрасту» обследуемого) возрастной группы. Например, если с заданием справляются 75 % детей 6 лет, то использовать его уместно применительно к детям 7 лет и старше.

Отечественные методики нейропсихологического обследования детей можно разделить на две основные группы: f

1)методики общего нейропсихологического обследования;

2)методики экспресс-диагностики.

Методики общего нейропсихологического обследования включают задания, направленные на анализ состояния разных психических функций, и адаптированы к детскому возрасту. Разные варианты таких методик, в том числе включающие альбомы со стимульным материалом, подготовили: Ахутина Т. В., Пылаева Н. М., 2003; Глозман Ж. М. и др., 2006; Корнев А. Н„ 1997; Марковская И. Ф„ 1993; Семенович А. В. и др., 1998; Цветковой Л. С., 1997; Фотекова Т. А., Ахутина Т. В., 2002; Шкловский В. М. и др., 2006, и др.

Методики экспресс-диагностики предполагают относительно кратковременную процедуру обследования той или иной психической функции. Чаще всего в них включаются задания, направленные на

исследования памяти, которая рассматривается как интегративная функция, имеющая тесные межфункциональные связи с другими психическими функциями. Это позволяет при ее обследовании составить представление и о состоянии целого ряда других психических процессов.

К экспресс-методикам можно отнести методику «Лурия-90» (Симерницкая Э. Г., 1991), «Диакор» (Микадзе Ю. В., Корсакова Н. К., 1994).

Имеются также методики исследования уровня развития ребенка на ранних этапах онтогенеза с указанием возрастных нормативов (Скворцов И. А. и др., 2002).

19*3. Зарубежные методы нейропсихологического обследования детей (А. В. Агранович)

19.3.1. Исторический экскурс

Анализируя историю становления нейропсихологии детства, М. G. Тгаmontana и S. R. Hooper (1988) выделили четыре стадии развития детской нейропсихологии в США, характеризующиеся разными подходами к диагностическим процедурам.

П е р в у ю стадию они назвали «стадией единичного теста». Этот подход, доминировавший в нейропсихологии с середины 40-х до середины 60-х годов прошлого века, был основан на представлении о том, что поражение мозга проявляется в поведении единым образом независимо от локализации и обширности очага или задействованного патологического процесса. То есть нарушения психики либо есть, либо их нет. Целью этого подхода являлось отделение детей с мозговой патологией от нормы, для чего, как предполагалось, достаточно одного теста. Примерами тестов, использовавшихся для выявления «органики» в рамках описываемого подхода, являются тесты Л. Бендера и А. Бентона — Bender Visual Motor Gestalt Test (Bender L., 1938) и Visual Retention Test (Benton A. L., 1963). Стоит отметить, что авторы этих тестов далеко не всегда поощряли их использование в подобных целях.

В т о р а я стадия была названа сстадией батареи тестов и уточнения поврежденияЕе начало относится к 60-м годам, когда экспериментальные исследования продемонстрировали, что специально подобранные наборы тестов обладают более высокой валидностью в выявлении мозговых поражений у детей. В этот период была адаптирована для диагностики детей и подростков нейропсихологическая батарея HalsteadReitan (HRNB). Исследования показали, что HRNB позволяет не только выявить поражение мозга как таковое, но также дает возможность довольно точно определить обширность и локализацию поражения.

•общий интеллект;

•школьная успеваемость;

•речевые процессы;

•зрительно-простраственные функции;

•сенсомоторный гнозис;

•праксис;

•внимание;

•память;

•научение;

•абстрактное мышление.

Помимо этого оцениваются психосоциальные условия жизни ребенка (Williams М. A., Boll Т. J., 1997). В Луриевском нейропсихологическом подходе в фокусе исследования находится выявление факторов, лежащих в основе нарушения, а отбор методов обусловлен конкретной задачей исследования и особенностями нарушений у каждого конкретного ребенка. В отличие от этого, в американской психологии, в большинстве случаев, широко используются статистические показатели и довольно обширные и ригидные наборы методик и батарей тестов.

19.3.3. Фиксированные батареи тестов (Fixed-Battery Approaches)

Фиксированные батареи нейропсихологических тестов ориентированы на оценку функций головного мозга посредством использования инвариантного набора методик, для которого существуют валидные нормы. Используемый набор тестов не привязан ни к особенностям определенного пациента, ни к конкретной клинической гипотезе. Напротив, идея заключается в том, чтобы провести как можно больше методик с каждым отдельным пациентом. При этом, существующие стандартизированные базы данных позволяют выделить и сравнивать между собой различные нозологические группы.

Наиболее распространенными примерами данного подхода, направленными на исследование детей, считаются HRNB (Нейропсихологическая батарея Халстед — Рейтан) и Luria-Nebraska Neuropsychological Battery - Children's Revision (LNNB-CR).

Существует две версии батареи Халстед-Рейтан для детей: одна из них — Reitan-Indiana Neuropsychological Test Battery for Children — разработана для обследования детей от 5 до 8 лет, другая — Halstead Neuropsychological Test Battery for Children — для 9 - 14 лет. Для удоб-

ства, однако, обе батареи обычно называют HRNB — для детей младшего и старшего возраста соответственно. Сравнительный набор тестов, включенных в эти батареи, приведен в табл. 19.1. В подавляющем большинстве случаев, наряду со специфически нейропсихологическими методиками, проводятся тесты интеллекта Д. Векслера (Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-III)) для соответствующего возраста (Wechsler D., 1997).

Таблица 19.1

Список тестовых процедур, включенных в HRNB, для детей младшего (5-8 лет) и старшего (9-14 лет) возраста

9-14 лет 5-8 лет

Lateral Dominance Examination (тест на функциональные асимметрии) Aphasia Screening Test (тест на афазию)

Category Test (168 items) (тест категорий (168 единиц)) Tactual Performance Test (тест на тактильное восприятие) Sensory-Perceptual Examination (сенсорно-перцептивный тест) Grip Strength Test (тест исследования силы сжатия)

Finger Oscillation Test (тест пальцев)

Хотя результаты обследований, полученные при использовании HRNB, позволяют диагностировать наличие мозговой патологии, попытки локализовать очаг поражения с помощью этих методов не имели особого успеха. Одним из основных ограничений батареи, кроме этого, является отсутствие детального анализа речевых и мнестических процессов (Williams М. A., Boll Т. J., 1997).

Детская версия батареи нейропсихологических тестов Лурия — Небраска (LNNB-CR) была разработана С. J. Golden (1981) для тестирования детей 8 - 12 лет. Батарея включает в себя 149 подтестов, распределенных по 11 шкалам (моторная, ритмическая, тактильная и зрительная шкалы, шкала восприятия речи, шкалы экспрессивной речи, письма, чтения, арифметики, памяти и интеллектуальных процессов). Три дополнительные шкалы: патогномоническая, а также левая и правая сеисомоторнгяе позволяют дифференцировать норму и патологию. В данном случае наличие высоких (по сравнению со стандартизированными средними данными) показателей по двум из трех шкал интерпретируется как индикатор поражения мозга. Тесты, составляющие батарею, отличаются простотой и направлены на оценку отдельных компонентов сложных психических функций, что, как считается, заимствованно из Луриевского подхода.

Сравнительный анализ результатов обследования при помощи обеих батарей показал их сопоставимость и согласованность в выявлении нейропсихологического дефицита. При этом надо отметить, что LNNB занимает в два раза меньше времени, чем HRNB. Однако существенным недостатком LNNB является отсутствие тестов, направленных на оценку функций лобных долей (Hynd G. W., et al, 1986).

19.3.4. Другие методы исследования детей

Среди других подходов к нейропсихологическому обследованию детей чаще всего выделяют три:

1)эклектический (flexible);

2)качественный;

3)процессно-ориентированный.

В эклектическом подходе используются различные наборы стандартизированных тестов, направленных на количественную оценку психических процессов ребенка. Эти наборы тестов могут отличаться от случая к случаю, в зависимости от предпочтений исследователя и особенностей ребенка, и обычно охватывают широкий набор оцениваемых функций, включая интеллект, зрительно-пространствен- ный и конструктивный гнозис, слуховое восприятие, тактильный гнозис, сенсомоторую координацию, полушарную доминантность, память, речевые процессы, уровень успеваемости и особенности личности ребенка. Во многих случаях нейропсихологическое обследование детей включает в себя тесты интеллекта Д. Векслера (WISC-III, Children Мешогу Scale), сопровождаемые отдельными тестами из

батареи HRNB для детей и поведенческими опросниками. Практически всегда при обследовании подростков применяется Миннесотский Многофакторный Опросник Личности для подростков (MMPI-A), который считается одним из наиболее популярных нейропсихологических тестов в США (Сашага W.J., Nathan J. S„ Puente А. Е., 2000).

Качественный подход к нейропсихологическому обследованию детей не слишком популярен в американской нейропсихологии по сравнению со стандартизированными методами, так как он требует специального длительного обучения, что не всегда доступно. Более того, полученные данные во многом зависят от умения конкретного нейропсихолога грамотно интерпретировать результаты каждого конкретного теста, что означает отсутствие единого метода валидизации результатов. Для американских психологов, воспитанных на идее объективности психологического метода, отсутствие норм является слишком существенным недостатком подхода. И все же в последние годы интерес к Луриевскому диагностическому подходу в Соединенных Штатах заметно возрос (Golden С. J., Tomas R. В., 2000; Tupper D. E., 1999). Обычно качественный анализ нарушений проводится согласно схеме нейропсихологического исследования, предложенной А. Р. Лурия (1966) и адаптированной для англоязычной публики A. L. Cristensen (1975).

Процессно -ориентированный подход представляет собой гибрид качественного и количественного методов обследования (Tramontana М. G., Hooper S. R., 1988). Ярким примером такого подхода является Boston Process Approach (Milberg W. P., Hebben N., Kaplan E., 1986), в котором внимание акцентируется на качественной основе функций и их нарушений, оцениваемых при помощи психометрических тестов. В зависимости от результатов основной батареи тестов производится отбор дополнительных «тестов-спутников», или стандартизированных тестов, или специально разработанных для данного ребенка процедур, которые необходимы для детального анализа нарушений в данном конкретном случае.

19.3.5. Специализированные тесты

Помимо клинических нейропсихологических методов, существует и необходимость в таких методах, которые были бы способны оценивать аспекты нормального когнитивного развития на разных возрастных стадиях. В табл. 19.2 приводится перечень методик, часто применяемых в Соединенных Штатах в ходе комплексной оценки детей с мозговой патологией, трудностями обучения и проблемами поведения.

I

'й

Конечно, мало кто из нейропсихологов строго п р и д е р ж и в а ю т с я того и л и иного к о н к р е т н о г о подхода; в б о л ь ш и н с т в е случаев несколько раз- л и ч н ы х подходов к о м б и н и р у ю т с я д л я наиболее глубокого и в то же в р е м я в а л и д н о г о о б с л е д о в а н и я ребенка. В ы б о р подхода и методов об- с л е д о в а н и я в б о л ь ш и н с т в е случаев о б у с л о в л е н к о н к р е т н о й задачей н е й р о п с и х о л о г и ч е с к о г о обследования .

Глава 20* Основные подходы к коррекционной работе

в нейропсихологии детского возраста (X Г. Горячева)

20.1. Общая характеристика коррекционной работы

20.1 Л. Методологические основы нейропсихологической коррекции в детском возрасте

Нейропсихологическая коррекция, или коррекционно-развивающее обучение детей, — одна из сфер практического приложения теории развития высших психических функций Л. С. Выготского и теории системной динамической локализации высших психических функций А. Р. Лурии. Теоретическую базу нейропсихологической коррекции составляет представление о том, что все психические процессы имеют сложное многоуровневое строение и опираются на работу множества мозговых структур, каждая из которых вносит свой специфический вклад в их протекание. В связи с этим недостаточность некоторых высших психических функций (ВПФ) может иметь место при повреждении или дисфункции различных отделов головного мозга, но в каждом случае она проявляется специфично, качественно отличаясь от особенностей проявления при заинтересованности других мозговых структур.

Эффективность обучения детей с проблемами психического развития зависит от многих факторов и в том числе от раннего выявления дефектов. Для этого необходимо диагностическое обследование ВПФ у детей, которое позволяет описать причины и механизмы имеющихся нарушений, поставить функциональный или топический диагноз и указать пути восстановления несформированных или нарушенных функций. Функциональным диагнозом называется определение несформированных или нарушенных психических функций с подробным описанием механизма нарушения, при котором локализация пострадавшего функционального звена может быть указана лишь вероятностным способом. Функциональная диагностика исходит