5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Нейропсихология / Neyropsikhologia_detskogo_vozrasta_Mikadze_Yu_V_pdf

Дальнейшие исследования показали неправомерность выделения в качестве особой такой формы, как «синдром дефицита внимания без гиперактивности», и это привело к появлению в классификациях МКБ-10 и DSM-IY окончательной на сегодняшний день формулировки «гиперактивное расстройство с дефицитом внимания (ГРДВ)»

(Заваденко Н. Н„ 2005).

Основные диагностические критерии этого расстройства были определены следующим образом:

1)не соответствующие нормальным возрастным характеристикам

исвидетельствующие о недостаточных адаптационных возможностях:

•нарушения внимания;

•гиперактивность и импульсивность;

2)первые симптомы появляются до 7 лет;

3)симптомы постоянно сохраняются на протяжении как минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптации ребенка;

4)недостаточность адаптации проявляется в различных ситуациях и видах окружающей обстановки (дома и в школе), несмотря на соответствие уровня интеллектуального развития нормальным возрастным показателям.

Для постановки диагноза ГРДВ по классификации ДСМ-1У используют две группы симптомов:

1)симптомы невнимательности;

2)симптомы гиперактивности и импульсивности.

В каждой группе представлено по 9 симптомов. Наличие более 6 в каждой из них в течение полугода дает основание для постановки диагноза.

Синдром гиперактивности с дефицитом внимания с преобладанием дефицита внимания наблюдается в 20-30 % случаев, — с преобладанием гиперактивности и со смешанной формой — в остальных случаях. Он манифестирует с 3 - 4 лет, а основной период проявления — от 3 до 7 лет. Максимально же проявляется в школьные годы. К подростковому возрасту может уменьшиться или исчезнуть. Может сохраниться и до взрослого возраста, а в видоизмененной форме может сопровождать человека всю жизнь.

Среди причин, вызывающих ГРДВ, — недостаточное питание, органические повреждения мозга, наследственность, наркотическое отравление плода, асфиксия и др.

Вцелом, пренатальные и перинатальные поражения нервной системы обуславливают в будущем 40-60 % неврологической патологии

удетей и взрослых. Распространенность ГРДВ оценивается в 21 % (Халецкая О. В.Дрошин В. М., 1998).

Симптомы невнимательности, отвлекаемости проявляются в том, что внимание сохраняется в течение нескольких минут, дети не доводят до конца действия, не слушают объяснений, теряют учебники, ручки, отвлекаются на побочные раздражители. Нарушения внимания могут выражаться в трудностях концентрации, повышенной переключаемости, снижении избирательности. В то же время при повышенной мотивации дети с ГРДВ могут удерживать внимание достаточно долго.

Симптомы гиперактивности обнаруживаются в виде высокой двигательной активности уже в 1-2-й годы жизни.

При двигательной гиперактивности (попрыгунчики) у детей отмечается резко выраженный двигательный импульс к осуществлению бесцельных непрерывных движений, прыганию.

Ребенок раньше начинает ходить, забирается в любые места, хватает и ломает все, что попадается на глаза, за ним необходим постоянный присмотр. Характерна бесцельность моторной активности: все, что он хватает, тут же отбрасывается. Отмечается деструктивность поведения, ребенок во все вмешивается, постоянно ерзает. В то же время в новой обстановке, при встрече с незнакомыми людьми, гиперактивность может временно затормозиться на фоне волнения. Именно она обычно становится первым и наиболее ярким признаком ГРДВ.

Импульсивность характеризуется симптомами действия по принципу «здесь и сейчас», ребенок ведет себя как более младший по возрасту, нет предварительного обдумывания действий, поступки опережают намерения. Дети не соблюдают правил поведения, что часто приводит

ктравматизму. Они могут легко вмешиваться в разговор, в классе ходить во время урока, в игре не соблюдать правил. В социальном плане возможны ложь, кражи, отсутствие самоконтроля.

Вболее старшем возрасте импульсивность проявляется в трудностях планирования, логического обоснования своих действий.

Вклинической картине ГРДВ отмечаются также сверхчувствительность к раздражителям, уменьшенное чувство страха, нарушенное чувство дистанции при общении.

Уровень умственных способностей колеблется от нормы до частичного ослабления отдельных способностей. Высокая отвлекаемость не дает возможности ребенку проявлять усидчивость и устойчивое внимание во время различных занятий — в игре, в школе, при приготовлении заданий. Отвлекаемость не связана с мотива-

цией, а является следствием колебания фокуса внимания, которое переключается с одного объекта на другой.

При пониженной самооценке дети легко ранимы, в настроении легко переходят от ярости к подавленности (Заваденко Н. Н., 2005; Кискер К. П. и др., 1999).

Характерно, что при медикаментозном лечении детей ГРДВ не действовали транквилизаторы и депрессанты, но они успокаивались при приеме риталина — препарата, оказывающего стимулирующее действие. Это позволило выдвинуть гипотезу, что у таких детей либо недостаток стимуляции, либо они неспособны сосредоточить внимание на одной задаче, поскольку стимуляция от всех раздражителей оказывается одинаковой. Риталин снижал порог чувствительности к происходящим вокруг событиям, повышая его для стоящей перед ребенком задачи и позволяя сосредоточиться на ней.

В соответствии с этой гипотезой альтернативной немедикаментозной формой помощи детям с ГРДВ является перестройка окружающей среды путем ее упрощения, уменьшения количества и интенсивности отвлекающих факторов, повышения ясности объяснений и четкости постановки задач (Крайг Г., 2000.)

В.Махлейдт считает, что ГРДВ может проявляться и как следствие органического повреждения мозга, так и как самостоятельный психопатологический (психиатрический) синдром, не связанный с органическим повреждением мозга. Это аргументируется наличием аномалий

вЭЭГ и микроневрологических симптомов только у 39 % восьмилетних детей, которые имеют повышенный риск развития психического расстройства. В случае патопсихологического ГРДВ он рассматривается как признак незрелости нервной системы (Кискер К. П. и др., 199{9).

Вотечественной психиатрии гиперактивность описывается в работах Г. Е. Сухаревой (1998), которая рассматривает ее как незаконченность развития мозга, проявляющуюся в виде психомоторного беспокойства, импульсивности в поведении. Ослабленность тормозящего влияния коры на подкорковые образования приводит к увеличению двигательной активности, избыточным движениям.

В.Дуглас связывает ГРДВ с недостаточным функционированием трех механизмов:

1)включающих организацию, поддержание непрерывности внимания и активной деятельности;

2)тормозящих импульсивное поведение;

3)модулирующих уровни активности в соответствии с задачей и ситуацией (Н. Н. Заваденко, 2005).

186 Раздел IV. Клиническая нейропсихология детского возраста

Существует ряд теорий, связывающих регуляцию внимания с правополушарными структурами. Так, например, М. М. Месалам разработал нейропсихологическую модель внимания, в которой важную роль в регуляции внимания играет правое полушарие. Внимание обеспечивается работой двух функциональных систем: матрикса внимания и вектора внимания.

Матрикс внимания обеспечивается мозговыми структурами, регулирующими общий объем воспринимаемой и перерабатываемой информации, и связан с ретикулярной формацией.

Вектор внимания отвечает за направление внимания на различные мишени во внешнем и внутреннем (память) пространстве. Он связан с избирательным вниманием, регулируемом структурами неокортекса.

Поскольку повреждение правого полушария обычно приводит к симптомам игнорирования, то можно предположить, что оно играет ведущую роль в регуляции внимания в экстраперсональном пространстве. Левое полушарие связано с направленным вниманием лишь в правой половине пространства. В связи с этим нарушения внимания при поражении левого полушария могут быть компенсированы при сохранности правого полушария, в отличие от обратной ситуации. Поражения правого полушария также сопровождаются обычно состоянием спутанности, что может свидетельствовать в пользу роли правого полушария в общей регуляции внимания.

Сходство клинических симптомов ГРДВ с нарушениями, наблюдаемыми у больных с повреждением лобной области мозга, прежде всего ее префронтальных отделов, позволило многим исследователям связать ГРДВ с дисфункцией передних отделов мозга. Префронтальные отделы также (в соответствии с концепцией А. Р. Лурия о трех функциональных блоках мозга) отвечают за программирование, контроль и регуляцию сложных форм психической деятельности, осуществляют управляющие функции в поведении человека. Важную роль в обеспечении активации мозга играют структуры первого, энергетического блока мозга.

На связь ГРДВ с возможной дисфункцией лобной области и правополушарных и подкорковых структур указывают и данные исследований, связанных с нейровизуализацией.

С помощью магнитно-резонансной томографии у детей с ГРДВ было обнаружено некоторое уменьшение размеров префронтальной области в правом полушарии.

Также было подтверждено нарушение связей между префронтальной областью и подкорковыми узлами (хвостатым ядром). Следует учитывать, что хвостатое ядро уязвимо с точки зрения гипоксии и ишемии в период новорожденности.

Анализ выполнения заданий на торможение и отсрочку двигательных реакций с использованием функциональной магнитно-резонанс- ной томографии (фМРТ) показал снижение активации в лобно-меди- альных отделах правого полушария. На основании этого был сделан вывод, что поведенческое торможение осуществляется с участием правой лобной области и ее связей с хвостатым ядром.

Нейропсихологическое исследование 50 детей ГРДВ и 30 нормально развивающихся детей 5 - 6 лет проводилось Т. Г. Горячевой и А. С. Султановой (2005).

Исследование показало, что первичным дефектом для большинства детей с ГРДВ является функциональная недостаточность субкортикальных структур мозга. Для подавляющего большинства таких детей характерно наличие перинатальной патологии, приводящей к дисфункциям активно формирующихся во внутриутробном периоде стволовых и подкорковых структур мозга; недостаточность этих зон мозга подтверждается данными ЭЭГ.

Вцелом, результаты исследования позволили разделить детей на 3 группы.

Пе р в у ю группу составили дети (70 %) с первичными дисфункциями стволовых и подкорковых структур мозга, у которых вторично страдает функциональное развитие коры мозга, прежде всего — префронтальных областей.

Ко в т о р о й были отнесены дети (20 %) с первичными дисфункциями стволовых и подкорковых структур мозга, у которых вторично страдает функциональное развитие коры мозга с преимущественной заинтересованностью базальных лобных отделов.

Вт р е т ь ю группу вошли дети (10 %) с первичной функциональной недостаточностью префронтальных отделов мозга.

Особенности развития детей первых двух групп (с первичной дисфункцией стволовых и подкорковых структур мозга) имели сходство. На первом плане у них присутствовали нейродинамические нарушения в виде отвлекаемости, колебаний внимания, цикличности работоспособности, повышенной утомляемости. У этих детей при обследовании достаточно быстро наступает истощение, при этом усиление мотивации, похвала не улучшают деятельности или дают недолговременный эффект.

По мнению авторов, гиперактивность у этих детей формируется как своеобразный компенсаторный механизм, направленный на преодоление дефицита активационных влияний со стороны подкорковостволовых структур мозга на кору больших полушарий. Нарушения внимания в этом случае представляют собой как прямые проявления дефицита активации (колебания внимания, трудности концентрации

внимания), так и следствие гипердинамии, недостаточности произвольного контроля. Дети второй группы, в отличие от детей первой группы, в большей степени проявляли повышенную эмоциональную лабильность, явления негативизма, агрессии, нарушение социальной адаптации. Они часто не выслушивали инструкцию, действовали импульсивно, проявляли настойчивость в желании все сделать по-свое- му; после непродолжительного включения в выполнение проб сбивались на ассоциации или хаотичное полевое поведение.

Дети, вошедшие в третью группу, также отличались отвлекаемостью, дефицитом произвольного внимания. Однако эта недостаточность отчасти преодолевалась при специальной организации материала, введении игровой деятельности, усилении мотивации. Если дети первой группы отличаются повышенной истощаемостью, то для детей третьей группы характерна «ложная» истощаемость: при выполнении привлекательного для ребенка вида деятельности или введении поощрения признаки утомления исчезают, и продуктивность деятельности резко возрастает.

14.2. Тики

Тики — одно из самых частых неврологических расстройств у детей и наиболее сложный вид двигательных нарушений, поскольку они объединяют произвольные и непроизвольные двигательные акты и им часто сопутствуют психические заболевания. Данное расстройство проявляется как повторяющиеся мигрирующие движения, возникающие в результате сокращения поперечно-полосатых мышц при краткой одновременной активации антогонистов и агонистов. Они имеют стереотипный непроизвольный, внезапный характер и вариабельную интенсивность. Произвольное подавление тиков приводит к неприятным ощущениям, которые способствуют их усилению (Петрухин А. С., 2004).

В большинстве случаев тики проявляются как моносимптомы, и их частота снижается в направлении от головы к нижним конечностям. Чаще всего возникает тик моргания (в 82 % случаев), затем по убывающей следуют: мимические тики, движения шеи, головы, корпуса и конечностей, — и на последнем месте — тикоподобные «шорохи»: бормотание, шмыганье, покашливание, хрюканье и т. д.(Кискер К. П. и др., 1999).

Первые описания тиков сделал Bouteille в XIX веке, когда выделил лицевые гримасы, отличные от хореи, и назвал их ложной хореей.

Важным этапом изучения тиков является описание хронического многомерного синдрома де ла Туретта в 1885 году. Он начинается в 90 % случаев в возрасте до 11 лет с моносимптомного тика, но может

возникнуть и в более позднем возрасте. Затем происходит полная трансформация симптомов — и возникает генерализованный импульсивный тик, включающий другие мышечные тики. В состав синдрома входят:

•эхопраксии (насильственное воспроизведение движений);

•эхолалии (насильственное повторение слов);

•копролалии (насильственное выкрикивание бранных, «фекальных» слов).

Синдром де ла Туретта чаще возникает у мальчиков по сравнению с девочками (по разным данным, от 4 до 10 раз).

Тики тесно связаны с такими нарушениями поведения, как компульсии (насильственные формы поведения) и обсессии (навязчивые состояния), могут также сочетаться с ГРДВ, аутизмом. Они могут дебютировать у детей от 2 до 18 лет с пиком от 7 до 11 лет. Тики и навязчивости обычно сохраняются в течение всей жизни. Однако со временем симптоматика обычно стабилизируется и возможны длительные периоды, когда большинство или все проявления болезни уменьшаются или полностью исчезают.

Этиология тиков мало изучена. Они могут возникать в результате органических повреждений мозга (например, после черепно-мозговой травмы), быть следствием функциональных изменений (в анамнезе детей с тиками есть указания на гипоксически-ишемические поражения в перинатальном периоде) или наследственных факторов.

Внейроморфологических исследованиях были выявлены диффузные нарушения в головном мозге, преимущественно в базальных ядрах и моторной коре лобной доли, а также таламусе. Эти структуры объединяются нейромедиатором дофамином в единую дофаминергическую систему, и их повреждение приводит к нарушению дофаминохолинергического равновесия.

ВЭЭГ детей с тиками выявляется незрелость лобных отделов мозга. Методы нейровизуализации показывают нарушения в хвостатом ядре, цингулярной извилине, префронтальной области и орбитальной части лобной доли доминантного полушария и правом полушарии мозжечка (Петрухин А. С., 2004).

Впсихологических теориях стресса тики рассматриваются как результат действия внешних психотравмирующих факторов. Согласно психоаналитическим теориям, тики вызываются неосознанными конфликтами, связанными с подавлением агрессивных импульсов. Психодинамические теории рассматривают тики как нормальный этап развития гиперактивных детей.

190Раздел IV. Клиническая нейропсихология детского возраста.

Внейропсихологических исследованиях были зафиксированы нарушения внимания, восприятия, моторного контроля, речи.

Удетей с тиками наблюдаются задержки в развитии моторики, ее несоответствие возрастным нормам. Отмечается ряд симптомов, соответствующих кинетической и динамической апраксии. В пробах на реципрокную координацию — нарушение плавности движений, замедленность выполнения; на динамический яраксис — трудности при переключении с одной программы на другую, упрощение или расширение программы, нарушения последовательности элементов; в графической пробе — персеверации. Кроме этого, выявляются трудности программирования, регуляции и контроля в виде импульсивных ответов, недостаточной ориентировки в условиях задачи.

Внейропсихологическом обследовании, таким образом, на первое место выступают нарушения кинетической составляющей движения, а также нарушения программирования, контроля и произвольной регуляции деятельности, которые связываются с поражением премоторных и префронтальных отделов мозга.

Глава 15* Некоторые итоги анализа нарушений психических функций в клинической нейропсихологии детского возраста

Патологическое развитие, как было показано выше, может обуславливаться органическими повреждениями мозга, носящими локальный (очаговые повреждения) или системный характер (черепно-мозговые травмы, эпилепсия), нарушениями морфо- и функциогенеза отдельных мозговых структур или мозга в целом, связанными с минимальными мозговыми повреждениями мозга или генетическими факторами (неспособность к обучению, СДВГ, аутизм, психопатии, эпилепсия).

Наличие повреждений в работе нервной системы выступает тем первичным дефектом, на основе которого возникают разные виды патологического развития.

Нарушения психического развития и поведения, возникающие в результате этих поражений мозга, можно рассматривать с позиции теории функциональных систем и системогенеза.

При органических повреждениях мозга первичные дефекты связаны с выпадением тех или иных компонентов функциональных систем.

В этом случае последующее развитие связано с перестройкой функциональных систем, при которой работа поврежденного звена должна компенсироваться за счет включения в состав функциональных систем мозга других менее специализированных (по сравнению с выпавшим звеном) его отделов. Происходит изменение морфологической архитектуры функциональных систем.

Такая компенсация будет определять специфику текущего мозгового обеспечения психических функций и специфику тех новообразований, которые будут формироваться при переходе к последующим стадиям психического развития.

Смена иерархии связей между различными компонентами функциональных систем и функциональными системами в этом случае будет обуславливаться тем, какое место в иерархической структуре внутриили межфункциональных связей занимало выпавшее звено.

ведущую роль в структуре функциональной системы, то это, как правило, приводит к тяжелым последствиям (например, нарушение рано формирующейся перцептивной сферы у детей при поражениях правого полушария).

Другая картина должна возникать, когда выпавшее звено, в силу своей незрелости, не выполняет ведущей роли в функциональной системе. Здесь возможности компенсации, перехода ведущей роли от поврежденного отдела к другому становятся высокими (например, при нарушениях речи в раннем детстве, когда имеются повреждения левого полушария).

В первом случае становится необходимой перестройка с образованием новой морфофункциональной архитектуры системы. Вероятно, это вызывает трудности в связи с уже сложившейся жесткой иерархической взаимосвязью различных компонентов функциональной системы. Требуется перестройка всех связей в системе для их замыкания на новый ведущий центр.

Во втором случае до определенного возраста эти трудности преодолимы, поскольку ведущий компонент функциональной системы еще не встроен жестко в иерархию внутрифункциональных взаимосвязей. Остается та или иная степень свободы компенсаторного поиска другого компонента, который возьмет на себя эту роль.

Переход ведущего звена функциональной системы к другой менее специализированной зоне мозга (например, как в случае викариата при речевых нарушениях, связанных с поражением левого полушария) приводит не только к снижению функциональных возможностей всей системы, но и к определенному перераспределению функций других зон мозга.

Это проявляется в явлении «обкрадывания», снижении возможностей других систем, которые не могут в полной мере опираться на «занятую» в результате перестройки зону мозга (Симерницкая Э. Г., 1985). Так, например, показано, что различные речевые нарушения могут сопровождаться определенным дефицитом в зрительно-перцеп- тивной сфере (Чурсина Н. П., 2005), что может свидетельствовать об определенной «перегрузке» правого полушария.

Ведущей причиной ряда расстройств могут быть микроорганические повреждения мозга, которые не приводят к полному выпадению той или иной высокоспециализированной зоны мозга, выступающей компонентом функциональной системы. Это может привести к снижению функционирования органически сохранных в целом мозговых отделов и к мозговым дисфункциям.