5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Нейропсихология / Neyropsikhologia_detskogo_vozrasta_Mikadze_Yu_V_pdf

РАЗДЕЛ IV КЛИНИЧЕСКАЯ НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ НАРУШЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Глава 12, Характеристика резидуальных состояний органического генеза

12.1. Понятие дизонтогенеза

Исследование стойких нарушений психических функций, которые проявляются в отдаленном периоде детского развития (пролонгированные нарушения) и обусловлены органическими повреждениями мозга, имевшими место на ранних стадиях онтогенеза, является одной из задач клинической нейропсихологии детского возраста. Специфика этих нарушений связана с тем, что они могут не проявляться в момент повреждения нервной системы, имевшего место, как правило, на ранних стадиях ее созревания, а возникают на более поздних этапах развития, когда поврежденные отделы, в соответствии со своей специализацией, должны вступить в стадию активного функционирования.

Повреждения мозга в период его созревания не только нарушают психические функции, но и саму динамику развития мозга, изменяя его потенциальные возможности. Ущерб от раннего повреждения мозга можно обнаружить в последующем в виде различных резидуальных состояний (остаточных проявлений нарушения работы нервной системы). Как отмечает Г. Е. Сухарева (1998), в клинической картине резидуальных состояний можно выделить два основных синдрома — синдром дефектного состояния и синдромы задер-

и проявляется либо в виде деградации всей психической деятельности (органическая деменция), либо в преимущественном необратимом поражении определенной сферы психики.

В т о р ы е отражают частичные или общие нарушения онтогенеза и проявляются в виде инфантилизма (задержек психического развития) или олигофрении и психопатии (нарушенное развитие).

Различные нарушения психического развития также объединяются общим понятием «психический дионтогенез». Им обозначают расстройства, отклонения в индивидуальном развитии ребенка в период морфологического созревания органов и систем организма, несоответствие интеллекта и психики в целом возрастным нормам.

Глава 12. Характеристика резидуальных состояний органического генеза 153

Термин «дизонтогения» впервые использован Й. Швальбев 1927 году для обозначения отклонения внутриутробного формирования структур организма от нормального развития. Впоследствии этим термином стали обозначать различные формы нарушения онтогенеза.

Дизонтогенез отличается от нарушений, возникающих при поражении сформированных органов и систем: в первом случае имеет место нарушение психического развития, во втором — приобретенная патология нормальных до того функций.

Этиология и патогенез дизонтогенеза обусловливаются действием ряда факторов как биологического, так и средового (в частности социального) плана:

•генетическими, внутриутробными нарушениями;

•патологией родов;

•интоксикациями;

•органическими повреждениями;

•травмами;

•вредными экологическими воздействиями;

•недоеданием;

•депривацией;

•педагогической запущенностью;

•неблагоприятными условиями воспитания и др.

Дизонтогенез характеризуется нарушением развития отдельных психических функций, а также межфункциональных связей. Механизмы этих нарушений описываются в следующих терминах:

• регресса — временный или стойкий возврат функции на более ранний этап возрастного развития; f

•распада — выпадение функции;

•изоляции и фиксации функции — нарушение ее взаимодействия

сдругими психическими функциями и невключение ее в сложные системы иерархических связей.

Указанные механизмы формируют различные типы частных и общих нарушений, а также асинхроний развития — диспропорций в развитии психической сферы ребенка в виде:

•ретардации — незавершенности отдельных периодов развития;

•патологической акселерации — чрезвычайно раннего развития отдельных психических функций;

•сочетания ретардации и акселерации разных психических функций.

Конкретные виды дизонтогенеза зависят от ряда факторов:

1)функциональной локализации нарушения;

2)времени поражения;

3)взаимоотношения между первичным и вторичным дефектом;

4)наличия нарушений межфункциональных взаимодействий (Лебединский В. В., 2003).

Кконкретным видам и формам дизонтогенеза относят:

•олигофрении;

•различные варианты клинического инфантилизма, замедления темпа психического развития;

•аутизм;

•психопатии;

•нарушения психического развития, обусловленные сенсорным дефицитом (повреждением или недоразвитием анализаторных систем);

•неспособность к обучению, к которой относят трудности при овладении чтением, письмом, счетом, — дислексии дисграфии, дискалькулии, гиперактивность, дефицит внимания и др.

Вотечественной детской психиатрии, дефектологии, психологии для обозначения различных типов дизонтогенеза часто используются термины «задержки психического развития», «аномалии развития».

Понятие «задержка психического развития»- (ЗПР) использовалось для дефиниции отклонений психического развития детей, которые не имеют умственной отсталости, глубоких нарушений сенсорных систем, поражений нервной системы, но при этом отстают в своем развитии от сверстников, испытывают трудности в обучении. Предполагалось, что у детей с таким диагнозом имелась потенциальная способность к развитию и обучению, но в силу определенных причин она не была реализована, и это привело к появлению новых проблем в учебе, поведении, здоровье.

Описывая различные варианты ЗПР, исследователи рассматривали и целый набор разнообразных причин биологического и средового характера, их порождающих: от повреждений и функциональной незрелости нервной системы до педагогической запущенности.

Клинические варианты ЗПР рассматриваются с точки зрения психоорганического синдрома, так называемого «резидуально-органического» генеза, что подразумевает в качестве причины ЗПР остаточные проявления органического нарушения работы мозга (Марковская И. Ф., 1993).

Глава 12. Характеристика резидуальных состояний органического генеза 155

Классификации различных форм ЗПР разрабатывались рядом таких авторов, как Г. Е. Сухарева, Т. А. Власова, М. С. Певзнер, В. В. Ковалев, В. В. Лебединский, А. И. Захаров и др.

Например, В. В. Лебединский (2003) дифференцирует шесть отдельных вариантов психического дизонтогенеза, или аномалий развития, исходя из основного качества нарушения развития:

•группа аномалий, вызванных отставанием развития: недоразвитие, задержанное развитие;

•группа аномалий, в которых ведущим признаком является диспропорциональность (асинхрония) развития: искаженное и дисгармоническое развитие;

•группа аномалий, вызванных поломкой, выпадением отдельных функций: поврежденное и дефицитарное развитие.

Из всех указанных нарушений только задержанное развитие может рассматриваться как имеющее временный, обратимый характер.

Минимальные мозговые дисфункции

Для объяснения причин отклонений в психическом развитии при отсутствии видимых органических причин также используется и другой термин — -«минимальная мозговая дисфункция» (ММД). Этот термин получил сначала широкое распространение в зарубежной психологии, где минимальная мозговая дисфункция стала основной объяснительной причиной целого ряда расстройств, связанных с нарушениями психического развития и поведения детей, несколько позже он начал использоваться и в отечественной психологии.

В настоящее время минимальные мозговые дисфункции рассматриваются как последствия ранних локальных повреждений головного мозга, проявляющиеся в возрастной незрелости отдельных высших психических функций и их дисгармоничном развитии. Поскольку высшие психические функции как сложные функциональные системы не могут быть локализованы в узких зонах мозговой коры или в изолированных клеточных группах, а должны охватывать сложные системы совместно работающих зон, то считается, что минимальные мозговые дисфункции могут отражать поражение различных мозговых зон.

При минимальных мозговых дисфункциях наблюдается задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих определенные психические функции и виды высшей психической деятельности.

156 Раздел IV. Клиническая нейропсихология детского возраста

Впервые развернутые клинические описания этих дисфункций в литературе появились в 30-40-е годы прошлого века. В этот период было сформулировано понятие «минимальное мозговое повреждение», которым стали обозначать не прогрессирующие, резидуалъные (то есть непрошедшие полностью, остаточные) состояния, являющиеся следствием ранних локальных поражений центральной нервной системы при патологии беременности и родов (пре- и перинатальной), черепно-мозговых травм или нейроинфекций.

Особенностью клинической картины считались проявления отставания в развитии отдельных высших психических функций (но не интеллекта в целом), различные поведенческие нарушения, перцептивные расстройства, неустойчивость внимания, трудности обучения и эмоциональные нарушения. При этом подчеркивалась необходимость учитывать при определении мозгового поражения его локализацию, распространенность, а также стадию развития мозга ребенка в момент его повреждения. Термин «минимальное» отражает относительно малую степень поражения центральной нервной системы в отличие от таких состояний, как детские церебральные параличи или умственная отсталость (Заваденко Н. Н., 2000).

Термин «минимальная мозговая дисфункция» был предложен Э. Деноффом в 1959 году, для обозначения нарушений в работе мозга, которые приводят к появлению симптомов, связанных с: трудно-

более трех десятков терминов, обозначающих это состояние, но ни одно из них не описывает полностью все нарушения, имеющиеся у этих детей.

Термин ММД был официально рекомендован к применению на специальной конференции по детской неврологии в Оксфорде в 1962 году. В 1969 году в Национальном институте неврологических заболеваний и слепоты в США были опубликованы работы «Минимальная мозговая дисфункция у детей» и «Дисфункция процессов обработки информации в ЦНС», где были освещены научные аспекты проблемы. Г. Б. Леви (1995) считает, что существо дела лучше всего отражает термин «дисфункция процесса переработки информации в центральной нервной системе», однако термин ММД слишком широко укрепился в практике, чтобы его менять.

Проблема выраженности неврологических признаков, сопровождающих состояния, диагностируемые как «минимальная мозговая дисфункция», привела к широкой дискуссии относительно правомерности использования понятия ММД.

Глава 12. Характеристика резидуальных состояний органического генеза 159

Наличие морфологической или функциональной недостаточности, возникающей вследствие негативных воздействий на мозг ребенка в раннем онтогенезе, может стать фактором риска в возникновении различных нарушений и отклонений в последующем психическом развитии ребенка.

При негрубо выраженной органической патологии для нормального психического развития важную роль начинают играть средовые, в частности социальные факторы, действие которых позволяет нивелировать риск неблагополучного психического развития. К таким факторам относят уровень образования и социального положения родителей, семейные отношения, эмоциональный комфорт ребенка, стиль воспитания и т. д. Пример их действия рассматривался в предыдущих разделах.

П. К. Анохин отмечал, что малейший дефект функциональной системы в одном из ее звеньев при созревании приводит к снижению эффективности ее работы, к трудностям адаптации. Органическое неблагополучие становится препятствием на пути социально-психологической адаптации ребенка и реализуется, по Л. С. Выготскому, в снижении социальной позиции ребенка в тех сферах его деятельности, которые характерны для разных этапов его возрастного развития.

Отсутствие благоприятной социальной ситуации развития, специальной коррекционной работы приводит к вторичным нарушениям психического развития, проявляющимся в развитии негативных личностных установок, в трудностях формирования тех или иных навыков и умений (Лусканова Н. Г., Коробейников Н. А., 1993).

Различное соотношение биологических и социальных факторов приводит к различным вариантам отклонений в психическом развитии при неблагоприятном исходном его фоне. '

На характер психического развития влияет не только наличие повреждений, приводящих к дисфункциям в работе нервной системы ребенка, но и то, что в силу высокой пластичности мозга происходит формирование компенсаторных механизмов. Возникают новые функциональные связи, новообразования, нехарактерные для нормального развития мозга. Работа измененных функциональных систем может также проявляться в психическом развитии в виде тех или иных отклонений и изменений.

Особенно отчетливо такие отклонения проявляются в критические периоды, когда происходит смена одних видов ведущей деятельности на другие, например при переходе к учебной деятельности. Это позволяет выделить некоторые специфические изменения в психическом развитии, характерные для определенного возраста.

Вцелом можно выделить два варианта последствий ММД для психического развития детей, в к< горых роль биологических и средовых факторов проявляется в разной степени.

II е р в ы и связан с наличием спонтанных или направленных ком пенсалгорных персе i роек, которые носят успешный характер и нивелируют исходные факторы риска неблагополучного психического развития Можно предположить, что этот вариант возможен в том случае, когда минимальные дисфункции возникают в тех отделах мозга, которые не являются критическим для последующего развития, например не входят в состав «жестких* звеньев функциональных сис чем. Возникающие при этом отклонения в развитии могут не достигать пато- логической формы. Важную роль для снижения негативных послед- ствий ММД здесь начинают играть средовые факторы.

Вто ро й вариант связан с отсутствием или неуспешным ходом компенсаторных перестроек, и, возможно, он имеет место, когда дисфункции касаются критических для последующего развития зон мозга.

ВЭТОМ случае закрепляется исходное неблагополучие и наблюдается отставленное во времени проявление тех или иных патологических нарушений психического развития и поведения, которые находят свое отражение в приведенной выше таблице.