5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Нейропсихология / Нейропсихологическая_реабилитация_больных_речь_и_интеллектуальная

зависимости эффекта восстановления функции называния от упрочения процесса зрительного восприятия и зрительных образов. В других наших работах была установлена корреляция степени нарушения номинативной функции речи со степенью нарушения зрительных предметных представлений (Цветкова, 1972а, 1974, 1976).

Методом рисования предметов по слову-наименованию, а также методом дорисовывания заданного фрагмента какого-либо предмета или абстрактных фигур до конкретного предмета (ломаная линия, квадрат, круг и т. п.) по возникшему у больного образу-представлению было обнаружено, что большее количество искаженных или ошибочно выполненных рисунков коррелирует с большей степенью нарушения процесса называния предметов. Восстановление предметных образов ведет к восстановлению функции называния. У больных с другими формами афазии (моторной и динамической)

не было установлено нарушения предметных рисунков по типу их искажения или контаминации, но был обнаружен дефицит предметных рисунков.

Во всех опытах методом рисования (свободные визуальные ассоциации —

«рисуйте любые предметы», дорисовывание фрагмента до целого и т. д.) только больные с акустико-мнестической и амнестической афазиями начинали выполнять задание, не обозначая свое намерение словом-наименованием предмета, который они собирались нарисовать. На вопрос экспериментатора, что больной думает нарисовать, следовал однозначный отрицательный ответ всех больных с акустико-мнестической афазией — «не знаю». И только в процессе рисования, а чаще после его окончания больные обозначали рисунок соответствующим наименованием. Больные с другими формами афазии начинали выполнять задание «рисуйте любые предметы» с называния предмета. Эти факты могут свидетельствовать в пользу нарушения речевой организации зрительного опыта, т. е.

зрительных образов, у больных с акустико-мнестической афазией. Исследование зрительной сферы — восприятия и образов-представлений у больных с формами моторной и динамической афазии показало, что у них также имеются нарушения, но только со стороны подвижности, динамики и богатства зрительных образов. У них обнаружены дефицит и бедность предметных представлений.

Поскольку образ не является только зрительным, или слуховым, или осязательным,

а является «узлом модальных ощущений» (А. Н. Леонтьев, 1978), то следовало ожидать,

что при афазии образ окажется нарушенным и со стороны других модальностей. Эта гипотеза получила подтверждение в других исследованиях. Оказалось, что при всех формах афазии нарушаются не только зрительные, но и слуховые, и осязательные образы-

представления (Цветкова, Сиволапов, 1980, 1983). Все эти дефекты проявлялись по-

разному и зависели от формы афазии, т. е. механизмов нарушения речи.

100

Факт связи нарушения понимания слова, его актуализации при назывании предметов и при свободных вербальных ассоциациях с нарушением зрительных предметных образов при акустико-мнестической афазии получил подтверждение и в ряде других опытов, в которых изучались способности больных с акустико-мнестической афазией к вычленению в словах их составных частей (морфем). В этих опытах иссле-

довалась сохранность у больных лексического, внеязыково-

го значения слов. У больных был обнаружен феномен вторичной деэтимологизации, опрощения слова, явления, открытого известным русским лингвистом В. Л. Богородиц-ким, в результате которого слово перестает чувствоваться в своем морфологическом составе, образуя морфологическое единство, которое несет реальное лексическое значение, а не генетическое. У больных же вновь возникает это генетическое деривационное значение, внеязыковое лексическое значение нарушается, и слово ассоциируется с породившим его словом и корневой морфемой, а не с актуальным его значением.

В этих опытах было обнаружено, что больные при задании разделить слитно написанное предложение на отдельные слова выделяют морфемы (составные части слова),

а не слова. (Например, «на-шел», «за-крыт» и т. д.). Этот и другие факты свидетельствуют о том, что слово у больных теряет свое предметное внеязыковое лексическое значение

{Цветкова, Глоз-ман, 1978).

Итак, наши иследования показали, что в основе дефекта процесса называния,

актуализации слова-наименования при акустико-мнестической афазии и амнестической афазии лежат дефекты речевой организации зрительного опыта — точности и дифференцированности восприятия из-за нарушения вычленения существенных признаков (микрознаков, несущих на себе смысл) и организации актуализации нужного зрительного образа, а также бедность, нарушение динамики самих предметных образов.

Описанные исследования указывают на нарушение предметного образа-представления при всех формах афазии, но различное при разных формах афазии. Нарушение предметного образа при акустико-мнестической афазии является одним из механизмов,

ведущим к дефектам называния, повторения и понимания речи. Однако если вспомнить современные представления в психологии об образе не как картинке, а как сложном обра-

зовании, формирующемся неотделимо от формирования знаний и значений {А. Н.

Леонтьев, 1976), то становится по112

нятной и важность этих положений при рассмотрении проблем афазии — ее природы и механизмов, связи ее с другими психическими процессами. А. Н. Леонтьев

100

писал, что в образ входит и значение и что картина мира у человека формируется через образ. Такая значимая роль образа в психической сфере человека при ее формировании и протекании позволяет интерпретировать описанные выше факты о нарушении образа при афазии не только как о нарушении одного из способов кодирования слова, ведущего к дефектам отдельных конкретных речевых процессов (называния, понимания, повторения и др.), но и к нарушению системы значений слова, связи его с материальным носителем и др., т. е. к дезинтеграции сложной системы, в которой находится лексика.

Эти данные следует учитывать при разработке методов преодоления дефектов речи, в частности процесса называния. Уже из этого краткого описания становится очевидным, что известный в практике метод заучивания слов-наименований с иллюстрацией предметных картинок не адекватен природе и механизмам нарушения и поэтому не дает нужного эффекта; более того, он может только углубить дефект. Этот прямой речевой метод направлен на закрепление непосредственной связи между словом и картинкой путем повторения и заучивания, минуя образ-представление, хотя известно, что связь слова с предметом опосредована через обобщенное содержание слова, через понятие или образ, а само словесное обозначение есть кристаллизация предметного опыта

{Леонтьев, 1961, 1972). Поэтому широко распространенный в практике обучения больных с афазией (взрослых и детей) упомянутый метод заучивания не может быть адекватным,

по крайней мере, по трем основаниям. Во-первых, из-за первичного нарушения чувственной основы слова, и в частности зрительных образов-представлений при амнестической и акустико-мнестической афазиях. Во-вторых, сама методика исключает ее использование, так как она предусматривает работу только на речевом уровне и игнорирует другие уровни организации слова. Картинка в этой методике

ИЗ играет лишь роль иллюстрации, но не предмета действия. Л. С. Выготский писал,

что «само по себе заучивание слов и связывание их с предметами не приводит к образованию понятия» {Выготский, 1956. С. 153). В-третьих, именно поэтому речевая методика в таких случаях будет неадекватна природе нарушения речи и не даст нужного эффекта. В лучшем случае будет получен лишь формальный эффект научения, но не обучения. При этом не будет сформирована полноценная речь, слово не будет выступать во всей своей многозначности. Установление связи предмет — слово нельзя сводить к единичным и только вербальным ассоциациям.

В более поздние годы мы продолжили эту тему в кросс-культурном исследовании,

работая с больными, говорящими на испанском языке. Мы с нашей аспиранткой получили

83. Заказ № 4279.

интересные данные, которые полностью подтвердили правильность гипотезы, ее работоспособность в процессе восстановительного обучения {Цветкова, Диаз, 1995).

Таким образом, активное овладение словом требует восстановления «базы речи», т.

е. чувственной основы слова, и прежде всего полимодальности образов предметов, их связи со словом-наименованием и умения активного действия с предметом. Поэтому методика восстановления речи, в том числе номинативной ее функции, должна начинаться с методов, формирующих зрительное восприятие и образы-представления, их точность, дифференцированность и подвижность с последующей их связью со словом.

Для этого работа должна начинаться с невербальных приемов и на невербальном материале {Выготский, 1956, 1960; Гальперин, 1959).

Нарушения речи, возникающие при поражении второй височной извилины левого полушария, разные исследователи квалифицировали по-разному, по-разному описывали симптомы, природу и механизмы нарушения речи. Одни рассматривали эту форму афазии как «транскортикальную сенсорную афазию», другие — как «проводниковую», третьи называют ее «амнестической», или «акустико-мнестической», афазией и связывают ее возникновение с нарушением памяти.

Вразное время выдвигались разные гипотезы относительно природы, механизмов

исиндрома нарушения речи при этой форме афазии. Наибольшее внимание уделялось патологии повторной речи, так как в свое время симптом ее нарушения выдвигался в качестве единственного симптома. Классики неврологии, изучавшие этот феномен нарушения повторной речи, исходившие в оценке механизмов афазии и отдельных ее симптомов из ассоцианистских представлений в психологии, господствовавших в то время, считали, что нарушение повторной речи при поражении левой височной зоны происходит из-за повреждения проводящих путей между сенсорным и моторным центрами (отсюда и название — «проводниковая» афазия).

Современные представления в психологии и неврологии позволили с иных позиций подойти к оценке и анализу этих явлений. А. Р. Лурия показал, что в основе нарушения речи при этой форме афазии лежат дефекты слухоречевой памяти. Им было показано также, что физиологическим механизмом нарушения речи — повторения,

понимания, возникновения вербальных парафазии; контаминации и др. — является по-

вышение про- и ретроактивного торможения ослабленных слухоречевых следов, а также явление уравнивания интенсивности следов {Лурия, 1969. С. 15).

Выше был описан целый цикл исследований, не только подвердивший реальность этой формы афазии. Нами была выдвинута и доказана гипотеза о ее полифакторности и о том, что слухоречевая память не является фактором этой афазии и ее слабым звеном,

84. Заказ № 4279.

также были описаны два фактора: 1) нарушение объема акустического восприятия (а не памяти); 2) нарушение зрительных образов-представлений.

Однако до сих пор многие исследователи-афазиологи и практики не вычленяют эту форму афазии. Некоторые из них смешивают ее с сенсорной афазией, другие считают ее этапом развития сенсорной афазии, а третьи все еще остают-

ся на уровне старых классических представлений об этой форме афазии как проводниковой.

3.1.2. Устная импрессивная речь. Понимание речи Процесс понимания, и в частности понимания речи, с давних пор привлекал

внимание исследователей различных областей знания, в том числе психологии. Однако до сих пор остается открытым вопрос о психологической структуре этих сложных психических процессов, касающихся патологии понимания, его патофизиологических и физиологических механизмов.

Процесс понимания речи не является зеркальным отражением высказывания или читаемого текста, а всегда есть превращение данного высказывания в сокращенные схемы на уровне внутренней речи, которые потом снова могут быть развернуты в высказывание.

Процесс понимания речи есть выделение из потока информации существенных моментов или существенного смысла. «...Тот процесс, который обычно называют пониманием речи,

— писал Л. С. Выготский, — есть нечто большее и нечто иное, чем выполнение реакции по звуковому сигналу» {Выготский, 1960. С. 117). Понимание речи включает в себя активное употребление речи. Л. С. Выготский считал, что смысловая сторона речи,

понимание идут в своем развитии от целого к части, от предложения к слову, а внешняя сторона речи, ее произнесение — от слова к предложению.

Согласно общепринятому взгляду понимание речи (высказывания) обеспечивается пониманием слов и их связей, связи предложений и абзацев. Слово состоит из отдельных звуков, которые приобретают значение в процессе общения. Для понимания слова прежде всего необходимы анализ и синтез звуков, входящих в его состав, заключающийся в сравнении фонематической основы воспринимаемых звуковых комплексов и торможении несущественных звуковых признаков. Понимание значения слова во фразе зависит от тех логико-грамматических связей, в которые оно вступает во фразе. Это звено в структуре понимания речи обеспечивает перешифровку логико-грамматических конструкций на единицы значения. Понимание логико-грамматических структур представляет собой сложную аналитико-синтети-ческую работу, включающую операции сопоставления слов во фразе, выделения значений слов и их сочетаний внутри фразы, торможения

85. Заказ № 4279.

несущественного впечатления и выделения системы отношений, скрытой за определенными грамматическими конструкциями. Все это возможно лишь при условии включения в процесс понимания кратковременной и долговременной памяти.

Практическое осуществление этого процесса протекает не на уровне отдельных слов, а на уровне предложений и текста. Понимание отдельных слов подчинено более общей задаче _ пониманию целого высказывания. Значительная роль в понимании как отдельных слов, так и предложений отведена контексту. «Слово приобретает свой смысл только во фразе, но сама фраза приобретает смысл только в контексте абзаца, абзац — в

контексте книги, книга — в контексте всего творчества автора» {Выготский, 1956. С. 370).

Слово в различном контексте легко меняет свой смысл и значение. Понимание слова, включенного в высказывание, всегда предполагает процесс выбора, выделения одних смыслов и торможение других {Выготский, 1956), это же имеет в виду и А. Н.

Соколов, когда пишет о дифференциации значений отдельных слов под влиянием общего смысла текста.

Однако помимо той стороны понимания речи, которая выражается через значения слов и их сочетаний в предложении, а также и через значение предложений, из которых состоит целое высказывание, существует другая неотъемлемая сторона речевой деятельности — это мотивационная сфера, определяющая отношение личности к предмету высказывания или к тому лицу, к которому обращена речь, и придающая тот или иной смысл обобщаемому явлению. Понимание смысла предъявляет особые требования к субъекту, воспринимающему речь, и протекает на более высоком уровне.

Таким образом, психологическая структура процесса понимания речи сложна, а

анализ ее не может быть ограничен рассмотрением взаимодействия лишь указанных трех звеньев. Полное понимание речи может быть обеспечено при тесном взаимодействии указанных двух аспектов речи, один из которых осуществляет декодирование непосредственной информации о фактическом предметном содержании предъявляемого сообщения, а другой обеспечивает более глубокое проникновение в суть, в смысл сообщения.

На наличие двух аспектов (или уровней) в структуре процесса понимания речи обращали внимание некоторые исследователи. Этому вопросу была посвящена работа Н.

Г. Морозовой, в которой указывается на два различных плана в речевом процессе,

связанных между собой, но нетождественных. Один план — это речевое сообщение о фак-

тах или явлениях жизни, требующее или не требующее дальнейшего самостоятельного вывода, но и в том и в другом случае не выходящее за пределы фактического содержания устного или письменного сообщения. Этот план речи, выражающийся в значении слов

86

или их сочетаний, т. е. в языковых категориях, автор условно называет «планом сообще-

ний». Другой план речи, лежащий за этим фактическим содержанием, отражает личностное, так или иначе мотивированное отношение к тому, что говорится или описывается, т. е. он отражает человеческие побуждения, отношение человека к фактам как к событиям, играющим ту или иную роль в его жизни. Этот план речи — «план смысла» — выражается через особое стилистическое построение языковых средств и их особую интонационную и мимическую окраску, которая воспринимается при слушании или мысленно воспроизводится при чтении. Таким образом, понимание может быть очень неравноценным. Понимание фактов и даже вывод из них не есть еще полное понимание.

Это лишь понимание плана значений. Оно может быть достаточно в одних случаях

(например, учебный текст или простая информация), но совершенно недостаточно — в

других. Понимание плана значений зависит прежде всего от уровня языкового развития субъекта, понимание плана смысла зависит от уровня развития личности.

Два уровня в структуре речи различают и лингвисты. В их терминологии плану значений соответствует лингвистический уровень, плану смысла — психологический уровень понимания речи.

Предположение о двухуровневой структуре процесса понимания речи, с нашей точки зрения, недостаточно полно отражает современные представления о взаимодействии и взаимообусловленности таких характеристик слова, как его звучание и выражение, его семантика (значение, смысл, предметная отнесенность). Звучание и выражение, понимание и произнесение слова (речи) обеспечивается лишь при наличии и взаимодействии с двумя .вышеописанными уровнями понимания речи еще одного уровня

— сенсомоторно-го, являющегося как бы психофизиологической основой организации процесса понимания речи. О роли моторного компонента в акустическом восприятии речи и ее понимании писал И. М. Сеченов, эта мысль проходит в исследованиях школы Л.

Чистович. Наши экспериментальные данные и данные, полученные в практическом восстановительном обучении как нельзя лучше подтверждают это положение.

Таким образом, по нашему представлению, структура понимания может быть представлена четырьмя взаимодействующими уровнями его организации.

Психологический уровень обеспечивает мотивацию к восприятию речи, общую ориентировку в материале, речевую активность и общее понимание на низком уровне воспринимаемого материала (вербального и невербального), понимание фактического содержания, мысль, заложенную в нем, и др. Здесь формируется отношение к сообщению и понимание вербального и невербального смысла, отношение к взаимодействию с окружающими людьми и др.

87

Лингвистический (лексико-грамматический) уровень обеспечивает понимание предметного содержания на уровне значения. Этот уровень включает: 1) звено звукоразличения на основе дифференцированного восприятия фонем; 2) звено оперативной слухоречевой памяти; 3) звено, обеспечивающее перешифровку логико-

грамматической организации речи, т. е. грамматики, в значение.

Все это становится возможным при наличии сенсомотор-ного уровня реализации восприятия и понимания, в который включены звенья кинестетического и акустического анализа звуков, слова и его кинетической организации. И снова психологический уровень,

задачей которого является уже формирование понимания значений. Процесс понимания начинается с акустического восприятия звучащей речи, т. е. с сенсо-моторной обработки звуков, слов; затем полученный материал обрабатывается на лингвистическом уровне, где происходит собственно понимание речи, а на втором, более высоком, психологическом уровне обеспечивается его уточнение и выделение сути, смысла. Все четыре уровня работают в полном взаимодействии и взаимовлиянии в определенной их последовательности, не всегда в точной, но наличие всех уровней обработки акустического материала необходимо для его полного и точного понимания. У взрослого человека структура понимания, как, впрочем, и структура других психических процессов упрощается за счет ухода в запасный фонд тех или иных уровней в структуре психического процесса, что ускоряет протекание процесса, но не влияет на его точность.

Говоря о сложности структуры процесса понимания речи, нельзя еще раз не отметить, что понимание речи — это не зеркальное отображение вербальной информации, а результат активной деятельности субъекта по анализу поступающей информации. Активная деятельность начинается на первом психологическом уровне и проявляется в ориентиро-

вочно-исследовательской деятельности по восприятию и общему пониманию услышанного, в формировании мотивации к деятельности, в возникновении интереса.

На связи и зависимость понимания речи с деятельностью человека указывали многие исследователи {Выготский, 1956; Леонтьев, 1972; Основы теории... 1974; Лурия,

1969, 1975; Goldstein, 1948 и др.). Чтобы понять, писал К. Гольдштейн, недостаточно слушать, нужно действовать, отделять существенное от несущественного {Goldstein,

1948). Деятельность человека, а также мотивирующая сфера его сознания, включающая потребности, интересы и эмоции, являются необходимыми условиями полноты понимания речи. Что касается средств понимания речи, то здесь существенная роль при-

надлежит интонационным и мимическим компонентам речи. Многие исследователи считают, что интонационная и мимическая окраска слов мысленно воспроизводится при чтении и что этому способствуют стилистические приемы, а также знаки препинания.

88

О роли эмоционального подтекста в понимании и выражении речи упоминается в работах у других авторов. В частности, у В. Е. Сыркиной определенная роль в понимании речи отводится эмоциональной стороне текста и подтекста. Автор выделяет некоторые средства, обеспечивающие полноценное понимание смысла сообщения: интонационно-

мимические (повышение и понижение, усиление и ослабление голоса, тоны, ритм, паузы и др.) и стилистические (выбор слов, сочетаний слов и предложений, контекст). Подлинное понимание речи достигается не одним лишь знанием словесного значения слов, из которых состоит речь; существенную роль в нем играет истолкование выразительных моментов речи, интонации, мимики, жестов и т. д., раскрывающих внутренний смысл.

Например, Н. И. Жинкин считал, что существуют такие выразительные интонационные подтексты, которые являются решающими для интерпретации значений и смысла высказываний. Интонация, как известно, лежит у истоков формирования речи, с нее начинается процесс становления речи у детей {Р. В. Тонкова-Ямпольская).

В клинике мозговых поражений могут оказаться нарушенными тот или другой уровень и то или другое звено процесса понимания речи, в зависимости от топики поражения мозга. Понимание речи окажется нарушенным в любом случае, но всякий раз по разным причинам, следовательно, задачи и методы восстановления понимания речи всякий раз будут разными, но они всегда будут отвечать механизму и структуре дефекта.

Существуют три формы афазии, где первичным дефектом является нарушение понимания речи, а вторичным — нарушение устной экспрессивной речи: сенсорная,

акустико-мнестическая и семантическая.

3.1.3. Нарушение повторения и понимания речи. Новый подход к классификации афазии

В ряде других исследований, посвященных уточнению механизмов нарушения речи при акустико-мнестической афазии, изучался механизм нарушения процесса повторения речи при этой форме афазии. Современная психология рассматривает повторение слова как сложный психический процесс, в котором участвуют не только слуховое восприятие и артикуляция, но и понимание значения слова. Естественно, что такой сложный психический процесс не может быть локализован только в одном каком-

либо участке мозга, поражение которого приводило бы к его нарушению. В настоящее время известно, что повторение нарушается при поражении многих участков мозга и этот симптом входит в синдром не одной, а нескольких форм афазии. Однако структура и механизмы нарушения этого процесса всякий раз разные, и они зависят от топики поражения и от формы афазии.

89

В своих исследованиях мы изучали {Цветкова, 1974; Цветкова, Семенова, 1976)

повторение отдельных звуков и серий слов с учетом трех параметров — длины слова, его фонетической сложности и частотности. Учитывались также возможное влияние нарушения процесса звукоразличения, дефекты артикулирования или трудности запоминания.

Результаты исследования показали влияние на правильность повторения длины слова и его частотности у больных с акустико-мнестической афазией. Увеличение длины слова, с одной стороны, и уменьшение его частотности — с другой, приводило к нарушению повторения и понимания слова. Наиболее значимым фактором для повторения и понимания слова оказалась его длина. Частотные, но длинные по составу слова в 90 % случаев (на 27 обследованных) не понимались больными и повторялись с ошибками. В то же время оказалось, что нарушение повторения при моторной афазии связано с дефектами выбора нужных артикулем или их последовательности в слове.

Процесс повторения нарушается здесь на «выходе», поэтому даже в случаях полной невозможности повторять слова у больных не нарушается понимание их значения.

При сенсорной афазии ошибки при повторении оказались связанными с дефектами процесса на «входе», в звене звукоразличения, которое нарушается из-за дефектов фоне-

матического слуха. Эти нарушения вторично приводят к дефектам повторения и понимания.

Что касается структуры нарушения, то опыты показали, что в нарушении повторения и понимания речи при акустико-мнестической афазии прежде всего заинтересовано нарушение перцепторного звена в структуре этих процессов: устранение возможных трудностей произнесения, запоминания или звукоразличения не приводило к успеху. Эти данные позволили нам сделать вывод о том, что дефекты повторения в этих случаях являются следствием несформирован-ности перцептивного звукового образа слова. Об этом свидетельствует и тот факт, что во всех случаях, где были ошибки повторения, имело место непонимание значения (смысла) этого слова. Все это подтверждает факт нарушения повторения в его начальном (первом) звене.

Нами была предпринята попытка организовать восприятие слова с целью улучшения повторения и понимания. Организация восприятия шла в направлении уменьшения объема восприятия в единицу времени, т. е. слово разбивалось на части,

доступные для восприятия и повторения, с последующим повторением слова (или серий слов) целиком. Многократное повторение одних и тех же вербальных элементов (звуков,

слогов, слов) не приводило к их торможению, а, наоборот, создавало благоприятные условия не только для непосредственного повторения слова любой длины, но и для

90