5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Нейропсихология / Нейропсихологическая_реабилитация_больных_речь_и_интеллектуальная

характеристик слова: его значения и смысла с его материальными носителями — звуковым, графическим, моторным, б) наличие и взаимодействие таких уровней реализации речи, как произвольный (осознанная речь) и непроизвольный (неосознанная форма речи), наличие особых языковых средств, обеспечивающих эти уровни. 8.

Основной вид речи — диалогическая, другим важным и распространенным видом является групповая (полилогическая) речь.

Мозг и речь

1. Психофизиологической основой речи является функциональная система,

включающая ряд совместно работающих анализаторных систем, и прежде всего слуховой

ире-чедвигательной.

2.Мозговой основой речи является ряд совместно работающих зон коры левого полушария головного мозга — зад-нелобных, височных, нижнетеменных, теменно-височ-

но-затылочных.

Глава 2 . Нейропсихология и афазия

2.1. Концептуальный аппарат нейропсихологии Концептуальный аппарат нейропсихологии, представляющий собой логически

стройную научную основу нейропсихологии, в том числе и афазиологии, и восста-

новления ВПФ, исходит из концепций современной психологии, физиологии, неврологии.

В его состав входят прежде всего понятия, разработанные в советской психологии крупнейшими психологами Л. С. Выготским, А. Н. Леонтьевым, А. Р. Лурией, А. В.

Запорожцем, П. Я. Гальпериным и др.:

—это современные представления о ВПФ как явлениях, возникших в ходе общественно-исторического развития;

—учение о функциональных системах или «функциональных органах» как психофизиологической основе психических функций и как единице интегрированной работы мозга;

—учение о динамической и системной локализации психических функций в головном мозге, которое основывается на представлениях о сложной структуре ВПФ.

Сюда же включаются и понятия, разработанные советской нейропсихологией, и

прежде всего А. Р. Лурией:

—понятие фактора, на основе которого проводится качественный анализ нарушения психических функций и вычленяется механизм нарушения;

—новое представление о нейропсихологическом симптоме;

41

— новое понимание нейропсихологического синдрома нарушений ВПФ.

Эти понятия и стали научной основой для понимания путей и возможностей восстановления ВПФ (более подробно см. гл. 4).

Высшие психические функции стали рассматриваться как развернутые формы предметной деятельности, возникающие на основе элементарных сенсорных и моторных процессов, которые затем свертываются, интериоризуются, превращаясь в «умственные действия». В опосредовании ВПФ решающая роль принадлежит речи, благодаря которой они становятся осознанными и произвольно управляемыми. Формируются ВПФ прижизненно и имеют системное строение, которое характерно для всех высших психических функций. А. Р. Лурия считал, что новые представления о ВПФ как социальных по происхождению, опосредованных по структуре и произвольных по способу функционирования требуют и соответствующих представлений об их психофи-

зиологической основе. Наиболее адекватной для объяснения психофизиологических механизмов ВПФ А. Р. Лурия считал концепцию П. К. Анохина о функциональных систе-

мах. Функциональные системы, имеющие вертикальную

(корково-подкорковую) и горизонтальную (корково-корко-вую) организацию, в

настоящее время рассматриваются как психофизиологическая основа ВПФ.

Эти новые представления в психологии о ВПФ послужили основой для пересмотра старого учения о локализации ВПФ в головном мозге. Новое учение о локализации означает не непосредственное соотнесение психической функции с каким-либо участком мозга или со всей массой мозга, как это имело место в ранних представлениях о лока-

лизации функций (учение узкого локализационизма и сменившее его учение антилокализационизма), а соотнесение одного какого-либо фактора с определенным участком мозга. Важнейшим понятием в концептуальном аппарате нейропсихологии является понятие «фактор». С его помощью советской нейропсихологии удалось преодолеть психоморфологизм, т. е. непосредственное соотнесение сложнейших психических процессов с определенными участками мозга, преодолеть «непосредственное наложение психологических понятий на морфологическую канву» (И. П. Павлов). Под фактором А. Р. Лурия понимал «собственную функцию» того или иного участка мозга,

определенный принцип его работы (например, пространственное восприятие,

соматопространственное восприятие, фонематический слух, речевые кинестезии и др.).

Функциональная система и представляет собой рабочее объединение различных участков мозга, каждый из которых ответствен за определенный психофизиологический процесс,

фактор. Выпадение того или иного фактора ведет к системному эффекту, т. е. к

нарушению всех психических функций, в структуру которых он входит. Понятие фактора

42

дает возможность различать «первичный дефект», т. е. нарушение собственной функции данного участка мозга (например, нарушение звукового анализа и синтеза, возникающее при поражении височных отделов коры), и системное влияние на всю функциональную систему (или ряд систем), обеспечивающую, ту или иную психическую функцию

(например устную речь, функцию счета и т. п.).

Таким образом, понятие фактора — одно из важнейших в концептуальном аппарате нейропсихологии, с помощью которого удалось перейти от описания дефекта к его анализу. Понятие фактора легло в основу понятия «нейропсихологи-ческий синдром».

Выпадение того или иного фактора ведет к нарушению целого комплекса психических процессов. Ней-ропсихологический синдром и представляет собой избирательное нарушение одной группы психических процессов, в состав которой входит нарушенный фактор, при сохранности других. Так, поражение височных отделов мозга (зона Вернике)

ведет к выпадению звукового анализа и синтеза, в результате возникает синдром сенсорной афазии, в который входят симптомы нарушений целого ряда психических про-

цессов — процесса звукоразличения, понимания речи, устной речи, письма и чтения.

Однако остаются сохранными пространственные и другие виды восприятия, счет и счетные операции и т. д.

Из нового учения о нейропсихологическом синдроме становится ясным и понятие

«нейропсихологический симптом», представляющее собой нарушение той или иной психической функции, зависящее от локализации поражения мозга и от того синдрома, в

который входит этот симптом. Так, известно, что симптом нарушения процесса по-

вторения речи имеет место практически при всех формах афазии, однако механизм, т. е.

фактор, лежащий в основе нарушения этого психического процесса, т. е. симптома, всякий раз будет разным, различным будет и проявление этого симптома. Отсюда становится понятным, почему локализация поражения мозга и локализация симптома не совпадают.

Созданный отечественной психологией концептуальный аппарат нейропсихологии является мощным средством анализа нарушения ВПФ, раскрытия природы и механизмов дефекта и путей его преодоления.

2.2. Мозг и афазия Термин «афазия» происходит от греческого слова («а» обозначает отрицание,

отсутствие, «фазис» — речь); впервые его ввел французский врач Труссо. История развития учения об афазии насчитывает не менее двух столетий, систематически оно начало развиваться во второй половине XIX столетия.

Проблемами афазии занимались крупнейшие неврологи и психологи XIX и начала

XX столетий (М. И. Астваца-туров, Е. Бай, П. Брока, К Вернике, К. Гольдштейн, С. Ген-

43

шен, Г. Джексон, С. И. Давиденков, К. Клейст, М. Б. Кроль, А. Куссмауль, П. Мари, К.

Монаков, А. Пик и др.). Непреходящий интерес к проблемам афазии не случаен. Изучение афазии приближает нас к пониманию мозговых основ психических функций,

взаимодействия речи с другими высшими психическими процессами. Классики афазиологии своими исследованиями значительно продвинули представления об афазии, о

ее связи с мозгом, о ее структуре и патогенезе. Их теоретические представления,

клинические описания афазий оказали в свое время значительное влияние на развитие неврологии и афазиологии. Возникающие теории, клинические факты стимулировали развитие этой области знания. Изучение афазии можно разделить на три этапа. Первый — это этап развития учения об афазии на ас-социанистских позициях в психологии. Второй этап охватывает последние 4—5 десятилетий и продолжается по настоящее время. Третий является делом будущего, дальнейшего развития учения об афазии и о восстановительном обучении (Лурия, 1975).

На первом этапе классиками неврологии были выделены две главные формы афазии — «моторная афазия» (афазия Брока — 1861 г.) и «сенсорная афазия» (афазия Вернике — 1874 г.). Французский анатом П. Брока впервые описал моторную афазию как результат поражения задней части нижней лобной извилины левого полушария. Он исходил из предположения, что эта область коры мозга является «центром моторных образов слова». При этой форме афазии, или, как ее называл П. Брока, афемии, по его представлениям, нарушается специальный вид памяти — не на слова, а на те движения,

которые нужны для артикуляции слов. Этот участок мозга в течение последующих 100 лет рассматривался как центр моторной речи, или центр Брока (44-е поле по Брод-ману).

Ограниченность представлений П. Брока заключалась в том, что он резко отделял нарушения «моторных образов слова» от всех других — и моторных, и сенсорных — рас-

стройств и локализовал это сложное психологическое явление в узком участке мозга.

Десятилетие спустя после открытия П. Брока крупный немецкий психолог К.

Вернике дал первое подробное описание нарушений речи, возникающих при поражении задней трети верхней височной извилины коры левого полушария, которое вызывает нарушение понимания речи. Одновременно эти рецептивные расстройства ведут к нарушению экспрессивной речи: больные не могут правильно повторять слова, называть предметы, писать под диктовку. Эти симптомы дали основание К. Вернике назвать эти нарушения речи сенсорной афазией. Описание клинической картины афазии без больших изменений остается верным и в настоящее время. Объясняя это явление, К. Вернике исходил из предположения, что если при «афазии Брока» страдают «моторные образы слов», то при сенсорной афазии страдают «сенсорные образы слов». Эти две формы

44

афазии, локализация которых была установлена и были описаны их симптомы, долгое время оставались основными известными формами расстройств речи. Эти идеи получили признание и широко распространились. Несмотря на появившиеся в наше время изменения симптоматики, локализации и механизмов этих форм афазии, они еще занимают определенное место в учении об афазии.

В течение последующих десятилетий появилось описание еще ряда форм афазии, в

основе которых, как полагали классики неврологии, лежали уже не моторные и не сенсор-

ные расстройства, а нарушение более сложных процессов. Так, была выделена

«проводниковая афазия» (Вернике), основным и единственным симптомом которой считалось нарушение повторения слов, в основе которого, по тем представлениям, лежал

«перерыв путей» между «сенсорными и моторными центрами речи». Так была выделена транскортикальная афазия — ее сенсорная и моторная формы, — которая, как предполагалось, возникает из-за перерыва путей между гипотетическими «центрами понятий» и в одном случае «сенсорными центрами речи», а в другом — «моторными центрами». Исследователи писали, что при этих формах афазии нарушается спонтанная речь, но сохраняется повторная; считалось также, что при сенсорной транскортикальной афазии нарушалось понимание речи, но восприятие звуков речи и повторная речь оставались сохранными. Позже был выделен еще ряд афазий — сенсорная и моторная формы субкортикальной афазии, которые возникали, как предполагали исследователи, в

результате перерыва путей между корковыми центрами (соответственно моторными или сенсорными) и нижележащими образованиями мозга. Наконец, через некоторое время была описана еще одна форма афазии — амнестическая (или «аномия»), при которой не страдали ни сенсорные, ни моторные компоненты речевого процесса, но нарушался, как считали в то время, «центр памяти на слова», что и приводило к нарушению процесса называния предметов. В дальнейшем (в конце XIX века) эти упрощенные представления уложились в известную схему классификации афазий (Вернике — Лихтгейма), в основу которой был положен локализационно-механистический подход к явлениям афазии (рис.

2).

Такое понимание афазии и ее связи с мозгом исходило из представлений ассоцианизма в психологии, и поэтому происхождение афазий объяснялось перерывом связей между «корковыми речевыми центрами» и «центрами понятий».

45

Рис. 2. Схема связей между «центрами речи» (Л/— моторные центры, S — сен-

сорные центры) и «центром понятий» ( В ) и классификация афазий (по Вернике — Лихтгейму). Формы афазии: моторные: 1 - транскортикальная, 3 - корковая, 6 - субкорти-

кальная; сенсорные: 2 - транскортикальная, 4 - корковая, 5 - проводниковая, 7 -

субкортикальная

Механистические принципы, лежащие в основе классических теорий афазии,

вскоре вызвали неудовлетворенность. И в противовес этому учению об афазии с целью преодоления кризиса возникли новые представления об афазии как результате нарушения

либо «интеллектуальных функций» (П. Мари), либо «символической деятельности»,

«абстрактной установки» или «категориального поведения» (Выготский, 1960; Лурия,

1969; Goldstein, 1948) и т. д. Этот новый идеалистический подход, отрывающий речевые процессы от их мозговой основы, естественно, не мог вывести учение об афазии из кризиса, созданного механистическим подходом к афазии, для которого было характерно выделение гипотетических узколокализационных «центров мозга», якобы отвечающих за сложнейшие психические функции, и выделение столь же гипотетических «связей» между

«центрами», нарушение которых вело к дефектам.

Таким образом, для первого этапа развития учения об афазии, который дал очень много полезного и создал прогрессивное для своего времени учение, характерно следую-

представлений о прямой локализации сложных речевых процессов в ограниченных участках мозговой коры и их связях, не всегда соответствующая клинике и неверная в своих теоретических основах, продержалась в клинической неврологии целое столетие, не претерпев за это время никаких существенных изменений (Лурия, 1975).

Все эти недостатки, проистекающие из состояния научных знаний, характерного для того времени, нисколько не умаляют колоссального значения прежних работ по афа-

зии. Описания клинической картины нарушений при афазии остаются верными и для

47

наших дней. Само обращение крупнейших исследователей к вопросам афазии и к путям ее преодоления, их указание на практическую важность этой стороны медицины остаются в высшей степени ценными.

Колоссальные сдвиги в естественных науках: в психологии, физиологии,

неврологии, происшедшие в XX веке, породили потребность в пересмотре системы теоретических взглядов на афазию и критического подхода к анализу фактов. Кризис в афазиологии выявил необходимость выхода за пределы простого описания явлений тех речевых расстройств, которые появлялись при поражении различных участков мозга, и

перехода к анализу причин и механизмов, которые лежали в их основе. Это было сделано нейропсихологией, новой областью знания, возникшей на стыке психологии и неврологии, одним из основоположников которой был А. Р. Лурия. Он считал важнейшей задачей в изучении афазии квалификацию дефекта, проникновение к тем факторам,

которые лежат в его основе, что и отличает коренным образом нейропсихологический анализ афазий от классического и ставшего основным на целое столетие — клинического описания дефекта. Создание концептуального аппарата нейропсихологии, и прежде всего выделение факторов, лежащих в основе афазии, и на их основе выделение форм афазии и их патогенетическое объяснение знаменуют собой второй и в большей мере настоящий период развития афазиологии. Клиническое описание симптома и синдрома афазии необходимо, но оно является лишь началом исследования, а не концом его, как это имело место раньше и нередко встречается и в наши дни.

Весь этот период развития учения об афазии обязан своим появлением А. Р. Лурии,

который, создав его, продолжал всю свою научную жизнь совместно с сотрудниками и учениками работать над проблемами афазии в этом направлении. Серьезным шагом,

знаменующим переход от внешнего описательного этапа в развитии учения об афазии к внутреннему, является выделение двух форм моторной афазии на основе вычленения двух различных факторов (нарушения кинестетической основы речевого процесса и нарушения его кинетической организации), выделение акустико-мнести-ческой афазии из сенсорной и др. Появление нейропсихологии и создание ее понятийного аппарата, составившего тео-

ретическую основу нейропсихологии, сделало возможным появление нового учения об афазии, которое было основано А. Р. Лурией и его сотрудниками.

Предметом нейропсихологии является изучение мозговых основ психических функций, изучение проблемы соотношения психики и мозга с естественно-научных позиций. Нейропсихология включает два теоретических раздела — клиническую нейропсихологию и восстановление высших психических функций — и две сферы практического приложения — постановку топического диагноза при локальных

поражениях мозга различной этиологии (инсульт, черепно-мозговая травма, опухоль и др.) и организацию нейропсихологической реабилитации больных на основе восста-

новления высших психических процессов, таких как речь и мышление, чтение и письмо,

память и восприятие, счет и конструктивная деятельность, нарушающихся при локальных поражениях мозга.

Основной задачей первого раздела нейропсихологии является нейропсихологический анализ синдромов нарушения ВПФ, их клинических и психологических особенностей, зависимости от топики поражения мозга.

Задачей второго раздела является разработка проблемы нейропсихологической реабилитации больных, в том числе изучение путей и методов восстановления ВПФ при локальных поражениях мозга; разработка научно обоснованных методов и оптимальных форм организации восстановительного обучения больных с нарушениями ВПФ, их научное обоснование.

Афазия — одна из старейших проблем неврологии, психологии, физиологии. Став затем частью нейропсихологии, она в настоящее время все более приобретает самостоятельное значение, и многие исследователи (А. Р. Лурия, М. Крит-чли), в том числе и мы, выделяют ее в самостоятельную область знания — афазиологию.

Проблемы афазии и восстановления ВПФ являются наиболее разработанными областями в нейропсихологии. В последнее время они вновь выдвинулись на одно из первых мест в ряду нейропсихологических проблем в связи с острой потребностью в них медицинской практики. Большинство достижений в области афазии, путей и методов ее преодоления обязано нейропсихологии, и прежде всего ее основателю — А. Р. Лурии, а

также его ученикам и сотрудникам. Нейропсихология получила широкое признание не только у нас в стране, но и далеко за ее пределами.

В настоящее время также имеет место дискуссия по вопросам форм афазии, ее механизмов, классификации основ и т. д. Существует ряд других взглядов на афазию и на пути и методы восстановления речи. Наибольшее расхождение обнаруживается между отечественной научной школой и эмпирическими представлениями исследователей США

(Ж. Вэпман, М. Тейлор и М. Марке, А. Кеннеди и др.). Концепции европейских исследователей Франции (Ф. Лермитт, Н. Экаен), а также Италии {Л. Виньоло и др.)

частично совпадают с представлениями школы А. Р. Лурии, но в некоторых принципиальных вопросах, касающихся природы, механизмов и классификации афазий,

отличаются от них.

Огромный успех нейропсихологических исследований А. Р. Лурии связан прежде всего с тем, что только ему впервые удалось сформулировать строгую научную

концепцию о мозговых механизмах психических процессов человека. Именно наличие научного теоретического базиса отличает советскую нейропсихологию от классической неврологии и от многих современных учений.

А. Р. Лурией был выделен и описан следующий ряд факторов: акустический

(фонематический слух), пространственное и квазипространственное восприятие.

Кинетический фактор, лежащий в основе сукцессивности двигательных актов, их плавности, переключаемое™, кинестетический, обеспечивающий точность выполнения артикуляторного или другого двигательного акта. Акустический фактор, или фонематический слух, лежит в основе процесса звукоразли-чения, а процесс пространственного и квазипространственного восприятия лежит в основе протекания всех ВПФ, в структуру которых входят: понимание логико-грамматических конструкций, счета и счетных операций, ориентировка в пространстве и др. Был выделен, но мало изучен и общемозговой фактор, который может вести к изменению динамики корковых процессов,

ослаблению их силы и нарушению их подвижности, нарушению аналитико-синтетических процессов и др., протекающих в целом в коре или в отдельных ее зонах.

Нам в своей собственной теоретико-экспериментальной и практической восстановительной работе удалось выделить несколько новых факторов, таких как фактор сужения объема восприятия, фактор нарушения образов-представлений, которые лежат в основе акустико-мнестической афазии, фактор нарушения высших синтезов, лежащий в основе динамической афазии и др. (подробнее см.: Цветкова, 2002). Проблема фактора очень важна, и она продолжает изучаться.

Однако понятийный аппарат нейропсихологии, естественно, не является неким застывшим перечнем концепций, составивших научную основу нейропсихологии.

Ученики и сотрудники А. Р. Лурии продолжали и продолжают работать во всех областях нейропсихологии, развивая и уточняя ее. Это относится и к научным основам нейропсихологии, и к важнейшим ее частям — афазиологии и восстановлению ВПФ. Так,

получил заметное развитие концептуальный аппарат нейропсихологии, был сформулирован ряд новых концепций, таких как положение о биолого-социальной интеграции в развитии и распаде психической деятельности взрослого больного с поражениями мозга и детей с проблемами развития психики (Л. С. Цветкова, 1995,1998,

2000а, б, 2002; Н. К. Корсакова, Ю. В. Микадзе, Е. Ю. Балашова, 1995; А. В. Семенович, 1998 и др.). Получило развитие теоретическое положение Л. С. Выготского о хроногенности формирования ВПФ у детей и применение его в практике нейропсихологии детского возраста (НДВ).