5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Нейропсихология / Нейропсихологическая_реабилитация_больных_речь_и_интеллектуальная

проговаривает их.

Процедура применения этого приема такова. Сначала задания даются педагогом последовательно и по одному. Больной сразу выполняет и одновременно проговаривает задание. Позже дается по нескольку заданий одновременно. Сначала вербализация действий происходит с помощью педагога (сопряженно), а позже — самостоятельно.

Материалом служат частотные, конкретные предметные действия, выполняемые на уроке.

Сначала они представляют набор не связанных по смыслу действий, что повышает произвольность и осознанность их выполнения и вербализации, и только позже действия должны быть сгруппированы по смыслу.

3. Прием введения слова в разные связи. Процедура применения этого приема предусматривает работу над одним и тем же словом, но в разных семантических связях.

Перед больным выкладываются ряд предметных и сюжетных картинок и отрабатываемое слово (например, «играет»). Больной должен найти соответствующие этому слову предметные и сюжетные картинки, которые могут носить и ситуативную, и

категориальную связь с заданным словом. Затем записать обнаруженные связи заданного слова сначала в виде схемы:

человек

инструмент

играет

ребенок

гитара

шахматист затем в виде предложений (Играет ребенок. Шахматист играет).

Материалом к этому приему должны служить высокочастотные слова и ситуации,

изображенные на картинках. Прежде всего в работу должны быть включены слова, кото-

рые обрабатывались с больным на прежних стадиях, слова из профессионального или бытового словаря больного.

Специальное место у больных с эфферентной моторной афазией должна занимать работа по предупреждению и преодолению экспрессивного аграмматизма. Чтобы предупредить дефекты речи, связанные со снижением доли глагола в речи больных,

необходимо в материал работы на всех (особенно на первых) стадиях обучения включать

212

слова-глаголы и работать над этими словами во всех их опосредованиях — грамматических, семантических, работать над всевозможными их связями, над их многозначностью.

С целью предупреждения и преодоления нарушения употреблении грамматических форм слова (нарушение падежного склонения существительных, замена косвенных форм существительных нулевой формой и др.) применяется прием активных действий с предметом в соответствии с речевой инструкцией.В речевых инструкциях (заданиях) одно и то же слово (отрабатываемое) выступает в разных грамматических опосредованиях. (Например: «Дайте карандаш»; «Нарисуйте карандашом круг»; «Нет ли у вас другого карандаша?»; «Положите к карандашу тетрадь».)

Психологическим механизмом действия этого приема является связь знакомой ситуации, взаимоотношений предметов, определенных действий с определенными формами слова (его окончаниями). Работа в этом случае направлена на восстановление понимания этих связей.

4. Эффективным является прием классификации флексий, (окончаний). Процедура проведения этого занятия заключается в самостоятельном выборе нужного окончания к заданным словам внутри предложений. Больному даются простые сюжетные картинки

(типа «что делает»), педагогом подчеркивается объект (предмет), к которому больной должен найти название и соответствующую ему картинку положить в нужную группу

(например, дается картинка «Художник рисует карандашом»; выделяется в картинке карандаш; перед больным лежат три группы окончаний: -ем, -ом, -им; больной должен положить картинку во вторую группу). Затем проводится ряд упражнений, закрепляющих эти знания: записывание этих слов, заканчивание слов с пропущенными окончаниями в заданных предложениях, выполнение конкретных соответствующих действий и др. После такой подготовки импрессивной речи можно переходить к восстановлению активного произнесения слов в нужных падежах с помощью разных приемов.

5. Для преодоления избыточности некоторых конструкций (междометия, вставные конструкции) и нарушения порядка слов, для восстановления правильной конструкции применяется прием — работа над структурой фразы с помощью вынесения ее линейной структуры наружу, т. е. с этой целью необходим прием заполнения .пропущенных слов,

переходящий позже в прием заполнения нужными словами заданной схемы фразы. Схема фразы сначала задается с помощью вопросов: 1) кто? что? 2) что делает? 3) чем? 1) кто?

что? 2) что делает? 3) где? когда? (и т. д.).

212

Позже развернутая программа сокращается — задаются сначала две составные части предложения, затем — одна, а позже все заменяется («фишками»), т. е. дается картинка и схема:

Каждая часть схемы должна быть заполнена соответствующим словом. Работа по преодолению экспрессивного аграмматизма должна проводиться на всех стадиях

восстановительного обучения.

Описанные стадии и методы работы позволяют преодолеть персеверации,

восстановить способность к активном! включению в речь, активное произнесение

отдельных слой частично преодолеть импрессивный аграмматизм.

Четвертая стадия обучения. Задачей четвертой стади восстановительного обучения является восстановлен связной фразовой речи. Все предыдущие стадии, направленые на преодоление персевераций, на восстановление а тивного словарного запаса, умение включаться в речь, преодоление импрессивного и экспрессивного аграммати*Р ма, уже подготовили базу для восстановления связной реч^ Поэтому первой задачей этой стадии является закрепление умения произнесения уже отработанных фраз, или спонтая»' но

возникших, или возникающих у больного.

объекты, нуждающиеся в восстановлении, а как прием восстановления и закрепления связной фразовой речи: письмо фраз и текстов с пропущенными словами, позже _

составление фраз по заданной сюжетной картинке (с опорой на схему предложения), еще позже — составление фраз из заданных в письменной форме (на карточках) слов, чтение всех предложений, записанных таким образом, выбор сюжетных картинок,

соответствующих записанным фразам, из трех-четырех предложенных педагогом, и др.

— постепенное усложнение диалога как со стороны содержания, так и со стороны грамматики и лексики. Сначала диалог ведется по сюжетной картинке: педагог задает вопросы, а больной отвечает, позже вопросы и ответы делятся пополам, т. е. часть вопросов задает педагог, а другую часть — больной.

212

Сначала ситуация и роли беседы задаются сюжетной картинкой (иногда — остросюжетной). Педагог делит роли, и сюжет картинки проговаривается по ролям. Этому приему обычно предшествует работа с баснями — чтение их по ролям, затем проговаривание по ролям наизусть с опорой на картинку.

Эта система приемов направлена на восстановление способа использования связной речи — знание контекста (замысла высказывания), использование лексики и грамматического построения из реплик партнера, использование простых нераспространенных предложений.

Материалом для работы на этой стадии должны служить сначала простые по грамматической конструкции предложения и высокочастотная лексика. Это относится и к методу диалога и к приему «ролевых игр». Вербальный и картиноч-ный материал постепенно должен усложняться. Весь материал должен отвечать и требованию эмоциональности и индивидуальности больного, учитывать его профессию и уровень образования.

***

Ниже приводится пример динамики восстановления устной речи у больного с эфферентной моторной афазией.

Больной Ц. (ист. б. № 840/8131), 44 лет. Поступил в клинику нервных болезней 1-

го МОИМИ 2.04.82 г. на восстановительное обучение с диагнозом: остаточные явления нарушения мозгового кровообращения в левой средней мозговой артерии. В неврологическом статусе больного отмечалась легкая недостаточность VII и XII пар черепно-мозговых нервов справа, правосторонний гемипарез со снижением силы в руке до 2 баллов в кисти и проксимального отдела до 3—3,5 баллов, в ноге до 3 баллов, правосторонняя гемигипостезия.

В нейропсихологическом статусе в сфере праксиса отмечалась тенденция к упрощению в динамическом праксисе, единичные ошибки по типу зеркальности в праксисе позы, трудности перешифровки и замедленность в пробах Хэда. При выполнении пробы на ритмы появлялись трудности переключения. Зрительный гнозис без нарушений. Спонтанная речь бедная, замедленная, на уровне простой фразы, резко выражен аграмматизм, легкие дефекты артикуляции слов. Подпевание в значительной степени сохранено. Понимание обращенной речи хорошее. Трудности возникают при дифференцировке слов из одного семантического поля и слов, близких по артикуляции. Письмо и чтение несколько более сохранено, чем устная речь, однако имеются отчетливые дефекты кинетического и кинестетического анализа, как и в устной речи.

212

Таким образом, к моменту поступления на обучение у больного отмечался отчетливый синдром поражения заднелоб-ных отделов коры левого полушария с вовлечением в патологический очаг нижнетеменных отделов. У больного имели место эфферентная моторная афазия, аграфия, алексия (с элементами афферентной моторной

афазии).

Речь при поступлении

Повторение звуков

2.Рассказ по картинке «Семья»

Повторение слов

Спонтанная речь

1.Рассказ о своей болезни:

Утром... ну это... утром... уже вчера тепло, а здесь уже мороз. Сразу ну и вот... три Валерик и Витька и где-то я сразу сказал... что-то вот сразу и все. После я не знаю.

2.Рассказ по картинке:

Мама ... режет хлеб. Бабка. Бабка нет. Бабка пить. Дети играют в игрушки. Кот

Рассказ по картинке п р и п о с т у п л е н и и Мальчик идет в школе. Мальчик.

Мальчик пришел в дома. Мать и сестра и брат молчу. Собака... собака играет. Школе двойку. Мальчик сушку, а коньки. Мама решает учиться мальчик.

Рассказ по картинке п р и в ы п и с к е Мальчик пришел в дом. Грустный мальчик.

Опять двойка. Мать грустит. Мать очень грустная. Мать спросила мальчику. Маленький брат хитрый. Сестра отличник, скромная и молчала. Собака ласкает мальчика, собака друг.

6.2. Методы восстановления речи при афферентной моторной афазии Известно, что для устной разговорной речи нужны необходимая

последовательность звуков и быстрое переключение с одного звука на другой или с одного слова внутри фразы на другое. В противном случае возникают персеверации,

антиципации, и речь практически становится недоступной.

Однако известно также, что акт произнесения слова состоит из тонких артикуляторных движений, которые легко взаимозаменяются.

Поражения задних отделов моторно-речевой зоны коры левого полушария, т. е.

нижних отделов постцентральной извилины, и ведут к возникновению афферентной моторной афазии, сущность которой заключается в нарушении речевых кинестезии, на основе чего и возникает нарушение арти-куляторного акта. В клинической картине этой афазии обращает внимание поисковая реакция артикуляторного аппарата (губ, языка) при попытках произнесения слов. Особую трудность представляет произнесение отдельных звуков.

В первую очередь и наиболее грубо в этом случае нарушается произвольная речь, а

все виды непроизвольной и автоматизированной речи могут оказаться доступными для произнесения этими больными. В этом случае нарушаются все виды устной и письменной речи — спонтанная, диалогическая и особенно монологическая, повторения, называния и т. д. Письмо и чтение также нарушаются из-за дефектов кинестетических основ речи,

практически из-за дефектов произношения больной не может проговорить слово, т. е. не может как бы «нащупать» его моторную, артикуляторную основу, поэтому не может и написать слово. Позже многие больные этот симптом объясняли следующим образом: «Я

не чувствовал слова», «Я не ощущала слова, звука», «Язык ворочается, губы движутся, а

куда их двигать — не знаю».

В устной и письменной речи при средней тяжести афазии обнаруживаются специфические литеральные парафазии и параграфии и паралексии, т. е. замена звуков,

графем и букв другими — гоморганными. Понимание речи вторично оказывается

нарушенным, поскольку известно, что артикуле-ма — моторная единица произношения — тесно связана с фонемой.

Нарушения речи идут в синдроме расстройств двигательной сферы — праксиса позы, орального, пространственного праксиса. Сохранными остаются все виды психических процессов, в структуру которых не входит кинестетический анализ и синтез.

Не нарушаются и мыслительная деятельность, счет и счетные операции, остаются сохранными восприятие, личность и эмоциональная сфера. Сущность этой афазии за-

ключается в нарушении артикуляторного акта, в невозможности найти нужную артикуляцию для произнесения соответствующего звука. Поэтому основная задана заключается в том, чтобы восстановить нарушенную речевую артикуляцию, включая ее в доступную для больного деятельность.

Нарушение экспрессивной устной речи при моторных афазиях часто бывает очень стойким, и больной может быть лишен речи в течение многих лет. Однако правильно организованное восстановительное обучение может в известной степени вернуть больному способность говорить.

Для правильной организации восстановительного обучения больного необходимо дать тщательный анализ особенностей речевого дефекта и выявить основной фактор,

лежащий в основе распада экспрессивной речи. Вместе с тем необходимо учитывать и тот факт, что при каждом корковом поражении прежде всего страдают наиболее высокоорганизованные формы деятельности, осуществление которых было связано с пораженным участком, в то время как более элементарно организованные формы тех же процессов могут оставаться относительно сохранными. Известно, что значение слова как психологический феномен существует и вне ситуации активного употребления слова,

когда слово находится в глубине сознания и готово в нужный момент всплыть. Однако для актуализации этого значения необходимы его материальные носители — либо моторный, либо звуковой, либо графический. Из этого следует, что при нарушении моторного носителя слова, его моторного компонента, значения слов не исчезли. По этому поводу еще в XIX веке X. Джексон писал, что «Speechless it is not wordless* (цит. по:

Якубинский, 1923. С. 91), это означает, что безречевой больной — не бессловесный.

Поэтому начинается работа с растормаживания речи, с растормаживания наиболее упроченных ее форм с обязательной опорой на значение и на смысл слова, растормажи-

вание не может быть механическим процессом, простыми упражнениями по произношению звуков или слов. Это и является задачей первой стадии обучения.

Наша речь имеет ряд характеристик, которые неотъемлемы от ее произносительной и семантической стороны. Это интонация, мелодика, ритм, акцентуация, и они нередко

остаются либо полностью сохранными — при афазиях, возникающих при поражении задней речевой зоны, либо нарушаются при поражении передней речевой зоны. Использо-

(преднастройка артикулярного аппарат^.} и других мышц, участвующих в речевом акте и в цело»^ коммуникативном акте);