5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Нейропсихология / Нейропсихологическая_реабилитация_больных_речь_и_интеллектуальная
.pdfнад |
в |
о |
|
|
под |
к |
от |
Рис. 11. Схема изображения пространственного взаимоотношения предметов
заданных пространственных схем. Очень полезны упражнения с сюжетными картинками, на которых изображенй предметы в пространстве. Положение их отмечается стрел^-ками, которые обозначаются соответствующими предлогами, и наоборот,
вписанные в картинки предлоги больные обозначают соответствующими стрелками.
Все приобретенные таким образом знания переводятся на уровень абстракции от конкретных предметов. С этой целью выполняются упражнения с отвлеченными понятия-
ми («поставить крест под кругом», «треугольник в квадрате» и т. д.).
Принципы восстановления, изложенные выше, сохраняются и при восстановлении понимания всех других логико-грамматических конструкций: обучение идет от вос-
становления пространственных взаимоотношений предметов с постепенным переводом действия на речевой уровень.
Как первая, так и вторая стадии обучения обеспечивают создание основы для восстановления понимания тех логико-грамматических конструкций, связь которых с восприятием пространственных отношений не бросается в глаза, но тем не менее имеет место. Поэтому восстановление понимания таких речевых структур, как атрибутивный родительный падеж, сравнительные конструкции и др., начинается сразу на речевом уровне, но лишь после и на основе восстановления процесса анализа реальных пространственных отношений. Задачей здесь является восстановление осознанного анализа отношений и связей между словами внутри фразы. Только такое осознанное отношение к грамматической структуре высказывания может создать условия для понима-
ния речи.
Обнаружить и уточнить связи и отношения слов во фразе можно путем правильной постановки соответствующих вопросов к каждому слову внутри фразы.
С этой целью больного обучают сначала выполнению серии операций, которые постепенно приводят его к пониманию взаимоотношений слов. Больного учат разбору предложения по частям предложения, опираясь на их смысловую роль в нем, и только потом связывают смысловую роль слова в предложении с его грамматической формой.
Сначала выделяется главное слово в предложении, являющееся объектом, о котором идет
речь, затем выделяется слово, обозначающее действие предмета, затем — слова,
определяющие главный предмет со стороны его качеств, и т. д. Эти разборы помогают больному понять смысловые связи слова внутри предложения.
После этого поочередно опускаются отдельные слова предложения, без которых мысль, выраженная в нем, остается незаконченной и даже непонятной. Эта незакон-
ченность информации вызывает необходимость постановки нужного вопроса. Например,
больному устно сообщается: «...интересную лекцию прочитал сегодня!» Больной невольно спрашивает: «Кто?» Тогда его внимание фиксируется на этом вопросе,
предложение записывается, и записывается этот возникший вопрос над соответствующим словом и т. д.
После этого проводится серия упражнений, в которых объединяется смысловой и грамматический (по частям предложения) разбор предложения, проводятся и упражне-
288
9. Запад №4279.
|
289 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ния, |
в |
которых |
|
от |
больных |
требуется |
составить |
предложе- |
||||||
ние, |
соответствующее |
|
|
заданным |
связям |
между |
словами! |
||||||||
Для |
этого |
дается |
|
структура |
предложения |
в |
форме |
взаимо- |
|||||||
связанных |
вопросов: |
|
кто? |
|
— > |
|
что |
делает? |
(сделал?) |
— > |
|||||
чем?(что?где?). |
|
(«Мальчик |
|
нарисовал |
корабль |
|
красками».) |
||||||||
Подобная |
|
работа |
|
облегчает |
|
восстановление |
понимания |
та>- |
|||||||
ких |
сложных |
конструкций, |
|
как |
|
атрибутивный |
|
родительный |
|||||||
падеж. |
В |
|
этом |
случае |
сначала |
проводится |
смысловой, |
а |
По- |
||||||
том |
грамматический |
|
анализ |
с |
|
постановкой |
нужных |
вопро- |
|||||||
сов |
к |
отдельным |
|
словам |
|
конструкции. |
Однако |
необходимо |
|||||||
еще |
и |
развернуть |
|
эту |
|
конструкцию, |
дополняя |
ее |
словом^ |
||||||
уточняющим |
|
смысл |
|
и |
|
взаимоотношения |
между |
данными |
|||||||
словами |
фразы. |
Процесс |
|
понимания |
такого |
рода |
грамматик |
||||||||
ческих |
|
конструкций |
|
принимает |
|
осознанный |
и |
|
развернутый; |
||||||
характер. |
Дано: |
брат |
отца. |
|
Это |
кто?Рассуждения |
и |
опера* |
ции, больного: |
; |
|
|
1. |
«Кто? Брат, о нем говорится в предложении. Кто? Брат». |
^ |
|
2. |
«Отца, характеристика брата. Брат |
какой... нет, не |
под> ходит. Брат чей? |
Отцовский, отца. Какого? Моего. Ага! Бра* мой... моего отца. Кто? Брат. Чей? Мой, нет,
моего отца. Ага! Это мой дядя».
Так, с помощью описанной методики восстанавливается понимание и других сложных логико-грамматических конструкций речи.
Восстановительное обучение, направленное на внутрисистемную перестройку нарушений речи путем перевода ее с одного уровня реализации на другой, более высокий,
осознанный и произвольный, является продуктивным при данной форме афазии.
Итак, описаны все формы афазии, ведущим симптомом при которых является нарушение понимания речи, и методы преодоления этого дефекта. Мы показали, что процесс понимания речи может нарушаться при поражениях различных областей речевой зоны мозга и что механизмы нарушения всякий раз будут разными и зависящими от топики поражения мозга. В этой связи возникает необходимость применения и разных методов восстановительного обучения.
7.4. Методы восстановления речи при амнестической афазии
Поражения задневисочных и теменно-затылочных отделов коры левого полушария ведут к появлению синдрома еще одной формы афазии — амнестической, которая была известна издавна и имела место во всех классификациях афазий.
Центральным дефектом, симптомом этой афазии является нарушение номинативной функции речи, т. е. процесса называния предметов, возникающего из-за дефектов, с одной стороны, перцепторной основы обозначаемого предмета, а с другой — из-за дефектов выбора слова из всплывающих альтернатив. Эти два фактора и являются центральным механизмом амнестической афазии (или «номинативной афазии»),
единственным симптомом которой являются дефекты актуализации слов-наименований.
Этот дефект проявляется и в устной речи в виде мнестических западе-ний или вербальных парафазии. Поскольку у этих больных синтагматическая организация речи сохранна, то они, используя синтаксические конструкции, пытаются таким образом найти искомое слово (например, больной ищет слово «яблоко». Больной: «Это вот, понимаете, я ведь хорошо знаю. Это едят, вкусное варят варенье из яблок. Яблоко?! Яблоко, вот».).
Трудности актуализации слова снимаются не только через синтагматику, но и простой подсказкой слова (например, перед больным лежит картинка, на которой изображен чайник. Больной: «Ну, это я знаю. Я люблю пить чай. Это же всегда знаю...
Ча... Чайник! Ну, конечно же, чайник».).
Нельзя считать, что амнестическая афазия заключается только в трудностях актуализации слова. Анализ показывает,
290 |
19* |
что у этих больных нарушается система значений слов. Эта система становится, с
одной стороны, диффузной, а с другой — косной {Коган, 1962; Лурия, 1969, 1975;
Цветкова, 1972а, в и др.). Поэтому на первой стадии одной из задач восстановительного
Ситуативные связи обу
чения при амнестической афазии является расширение активного словаря и обогащение
Признаки и качества свя
зей слова внутри речевой системы (Коган, 1962). Другой задачей является восстановление зрительно-предметной сферы — восприятия и уровня образов-представлений. С этой
целью больных обучают операции вычленения существенных признаков предметов
(объектов, явлений). И в этом случае на первой стадии обучения используется вся методика, которая применяется для восстановления процесса называния, при акустико-
мнестической афазии. Восстановление обобщенного и устойчивого перцепторного предметного образа и связи его со словом является важнейшей задачей первой стадии обучения. На второй стадии возникают задачи бо-« лее тонкие — восстановление многозначности слова, включение искомого слова во всевозможные связи, преодоление у этой группы больных «стереотипных» способов, поиска слова (Коган, 1962).
У больных с амнестической афазией обедняются связи, что и ведет к стереотипным способам поиска слова, за пределы которого больные самостоятельно выйти не могут. От-
сюда возникает жесткая направленность у больного на один тип связей слова и один путь его поиска. Поэтому работа над восстановлением связей слова, оживлением всего сло-
варного запаса позволит преодолеть стереотипию в поиске слова.
Здесь проводится работа над схемами ближайших связей слова и направленных связей по В. М. Когану. Направленные связи ведут к более короткому и быстрому пути отыскания нужного слова, поэтому метод направленных связей слова следует применять только после оживления всей системы связей слов, их многозначности, используя
категориальные связи. Например: яблоко
Категориальные связи. |
|
|
|
|
п |
делают |
и |
|
родают |
вино |
др. сушат |
|
в |
|
|
|
магазин |
|
|
|
е |
|
|
|
t |
|
|
|
|
|
|
|
р |
яблоко |
из |
292 |
|
|
|
|
|
|
астет |
в |
|
нега |
варят |
саду |
|
|
варенье, |
|
|
|
|
компот |
|
|
|
|
|
|
|
ф |
из |
чего |
заче |
ерма |
вет |
на что |
сделано м нужно |
|
|
|
похоже |
|
|
|
неживое растение фрукт пища |
|
||
|
яблоко |
садовое растение |
|
|
|
круглое |
|
|
|
вкусное варят варенье, делают компот
ЭТИ схемы позволяют восстановить многозначность слова, его связи с другими
словами, его место в системе значений и, главное, создать у больного разные пути поиска слова — через категориальные связи или через ситуативные, по признакам, по функциям и т. д. Вся система описанных приемов эффективна в практике восстановления называния при амнестической афазии.
Кратко подведем итоги.
1. Нарушение устной импрессивной речи (понимания речи) выступает в качестве ведущего симптома трех форм афазии — сенсорной, акустико-мнестической и семанти-
ческой.
2.Эти формы афазии отличаются как по механизмам, так и по синдрому и клинической картине.
3.Восстановительное обучение отличается во всех трех случаях как по задачам,
так и по методам преодоления дефекта.
4.Главной задачей обучения больных с сенсорной афазией пониманию речи является преодоление дефекта фонема^-тического слуха и восстановление процесса звукоразличения.
5.Главная задача восстановления понимания речи при акустико-мнестической афазии заключается в преодолении дефектов слухоречевой памяти, в восстановлении предметных образов, а также и в преодолении дефектов сужения объема слухового восприятия.
6.Главной задачей обучения больных с семантической афазией является обучение их умению ориентироваться в пространстве, пониманию «правого» и «левого» в про-
292
странстве, т. е. восстановление пространственного восприятия, которое лежит в основе
нарушения понимания многих логико-грамматических конструкций.
7.Методы восстановительного обучения при этих формах афазии также разные, и
они находятся в соответствии с механизмами нарушений речи.
8.Общим для обучения при всех этих формах афазии является стратегия,
направленная: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а) |
на |
перестройку |
функциональных |
систем |
и |
создание |
|||||
новых; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
б) |
преодоление |
дефекта |
понимания |
речи |
не |
непосредст- |
|||||
венно, |
а |
через |
воздействие |
либо |
на |
другие |
психиче- |
||||
ские |
процессы |
|
(пространственного |
|
восприятия, |
|
па- |
||||
мяти), |
либо |
на |
определенные |
звенья |
в |
|
структуре |
речи |
|||
(фонематический слух); |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
в) |
работу, идущую от целого к части (так, |
при |
сенсорной |
||||||||
афазии |
восстановление |
понимания |
речи |
|
начинается |
с |
|||||
обучения |
|
больных |
слушать |
|
текст, |
затем |
предложение |
||||
и слово). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. |
Общими являются и требования к |
вербальному |
и |
невер- |
|||||||
бальному |
рабочему |
материалу |
— |
при |
его |
подборе |
должны |
||||
учитываться |
частотность, |
|
фонетическая |
|
и |
|
грамматиче- |
||||
ская |
сложность |
вербального |
материала |
и |
|
частотность |
и |
образность картиночного.
Ю. Так же, как и при восстановлении устной разговорной речи, наиболее эффективным является применение систем приемов.
11.Работа над восстановлением понимания речи включается как часть в работу над всей психической сферой субъекта.
12.Обучение ведется с учетом разных уровней организации понимания речи и с использованием различных его аспектов.
Гпава 8 , Формы и методы организации нейропсихологической реабилитации больных
Классической формой занятий с давних пор и по настоящее время является индивидуальный урок с больными, имеющими нарушения ВПФ. Ему справедливо отводится главное место в восстановительном обучении этого контингента больных.
Однако эта форма организации обучения не может полноценно решить ряд задач
292
нейропсихологической реабилитации больных, таких как преодоление страха речи, вос-
становление вербальных и невербальных форм коммуникации, эмоциональной стороны поведения и т. д. Ограниченность этой формы обучения требует разработки и применения других его форм, которые во взаимосвязи с индивидуальным уроком могли бы достичь цели нейропсихологической реабилитации — восстановления нарушенной функции, и как следствие — восстановления личного и социального статуса больных. Одной из таких форм является групповое обучение больных.
Разработка методов и способов взаимодействия этих двух форм восстановительного обучения — дело будущего. В настоящее время широкое применение в практике НПР получили оба вида занятий с больными. Однако не разработаны пути и методы их взаимодействия, хотя оптимальной формой организации восстановительного обучения может явиться только система «индивидуальный урок + групповые занятия». В
этом направлении ведутся экспериментальные работы (Цветкова, 1975; Цветкова и др., 1978 и др.).
Перейдем к анализу групповых занятий — его задач и методов.
8.1. Групповые занятия В настоящее время в афазиологии не отводится должное место социальным
аспектам речи и они мало учитываются при разработке путей и методов преодоления афазии. Исследования ведутся в основном в направлении изучения собственно речевого дефекта. Хотя хорошо известно, что речь является социальным продуктом и возникает она в общении и вследствие общения, а такие свойства речи, как активность, намеренность,
направленность и интенциональность, могут возникнуть только в коллективе и лучшей средой для их реабилитации является также коллектив, в котором только и могут быть реализованы функции социального общения и психологического контакта.
Недостаточное внимание уделяется и изучению личности больного с афазией с целью учета этого фактора как при оценке формы афазии и ее динамики, так и в методах преодоления афазии.
Литературные данные позволяют говорить об изменениях личности у больных с афазией, которые возникают вследствие афазии и являются реакцией на резкое и катастрофическое изменение личностного и социального статуса, связанного со сменой привычных видов деятельности, с изменением позиции больного в привычной социальной среде (в семье, в рабочем коллективе и др.) на нарушения взаимоотношений с окружающими. На изменения личности больных с афазией указывали многие исследователи (Лурия, 1947, 1948; Лурия, Цветкова, 1966 и др.). Ряд экспериментальных
292
исследований личности больных с афазией позволяют включить изменения личности в синдром афазии как вторичные симптомы, которые, однако, влияют на формирование негативных установок, препятствующих восстановлению речи, на структуру и динамику дефекта и т. д. С. Л. Рубинштейн писал, что если изменяется объективное внешнее взаимоотношение человека с окружающими его людьми, то оно, отражаясь на его со-
знании, изменяет и внутреннее, психическое его сознание, его отношение к себе и к окружающим его людям (Рубинштейн, 1946). Именно это и наблюдается у больных с
афазией. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нарушение |
|
коммуникативных |
|
возможностей |
при |
|
афазии |
||||||
приводит |
к |
|
возникновению |
|
у |
заболевшего |
человека |
|
отрица- |
|||||
тельных |
эмоциональных |
|
реакций, |
замкнутости, |
феномена |
|||||||||
«страха |
речи». |
|
Больные |
не |
|
могут |
использовать |
даже |
те |
рече- |
||||
вые |
возможности, |
которые |
у |
них |
|
есть, |
для |
общения |
с |
окру- |
||||
жающими: |
результаты, |
которых |
добиваются |
|
педагоги |
на |
ин- |
|||||||
дивидуальных |
уроках, |
часто |
|
не |
переносятся |
в |
сферу |
|
общения |
|||||
за пределы урока. |
|
|
■ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
В одном |
из |
экспериментальных исследований |
|
было |
выявлено |
изменение |
самооценки больного, возникновение расхождения между оценкой больным качеств своей личности (и прежде всего эмоционально-волевых качеств) до болезни и в настоящее время. Самооценка является важным инструментом самоуправления, в значительной степени определяет характер социального поведения человека, его связи с окружающим миром, активность, продуктивность деятельности и др. (Зейгарник, 1971; Бодалев, 1982).
Поэтому для решения центральной задачи восстановительного обучения — восстановления вербальных и других форм коммуникации у больных с афазией — необходимы такие организация обучения, ее формы и методы, которые бы учитывали социальные аспекты речи и их нарушение при афазии и личность больного — ее изменение по неврозопо-Добному типу под влиянием афазии, с одной стороны, а с Другой
— сохранность ядра личности. Воздействие на личность больного, и прежде всего на сферу мотивов поведения, на его эмоционально-волевую сферу, может служить надежной,
эффективной опорой для восстановления речи, а вое*-становление речи, в свою очередь,
будет способствовать пре*. одолению изменений в сфере личности у больных с афазией и в целом реабилитации больного.
Решению этих задач наиболее полно отвечают групповые занятия, которые обеспечивают возможность восстановлен ния речи через реализацию разных видов деятельности — дс> ятельности общения, учебной и трудовой деятельности субъекта.
292