5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Нейропсихология / Нейропсихологическая_реабилитация_больных_речь_и_интеллектуальная

Рис. 4. Схема топики поражения мозга при афферентной моторной афазии (по А. Р.

Лурии)

Акт произнесения слова состоит из тонких артикулятор-ных движений,

характеризующихся силой, размахом и направлением. Для произнесения любого звука нужен определенный набор этих артикуляторных движений. Для управления этими движениями необходима беспрерывная сигнальная афферентация о положении движущегося органа речи (губ, языка и др.), отбор нужных движений, а также регули-

рование размаха, силы и пространственного направления движения. В онтогенезе эти движения складываются в динамический стереотип, где один начальный элемент

«запускает» всю цепь движений, которые протекают автоматически. И это становится основой произнесения звука, слова.

Управление этими движениями осуществляется задними гностическими системами мозга. Поражение нижнетеменной зоны коры мозга и ведет к нарушению этих движений,

что, в свою очередь, приводит к системному нарушению всей речевой сферы. Поражения этих областей мозга приводят к нарушению кинестетических ощущений, т. е. фактора,

являющегося центральным механизмом. Вопреки привычным представлениям в афазиологии о моторных формах афазии как о нарушении только устной экспрессивной речи, многочисленные экспериментальные данные показали, что при моторных формах афазии вторично нарушается и понимание речи. Известно, что одним из важнейших звеньев в структуре понимания речи (что подробно излагается ниже) является звено,

обеспечивающее процесс звукоразличения. В настоящее время этот процесс рассматривается как акус-тико-моторный, т. е. моторный компонент играет существенную роль в процессе речевого восприятия. Поэтому при афферентной моторной афазии из-за дефектов кинестетического анализа при восприятии звуков нарушается звукораз-личение,

которое ведет к нарушению процесса восприятия речи и ее понимания. При эфферентной моторной афазии нарушение внутренней речи, с одной стороны, и грубые персеверации

— с другой, также препятствуют нормальному протеканию процесса понимания речи.

Выше были описаны формы афазий, где центральным дефектом является нарушение устной разговорной речи. Поражения же височных, теменно-затылочных отделов коры левого полушария ведут прежде всего к первичному нарушению понимания речи. В основе патологии речи в этих случаях лежат дефекты не моторной, а сенсорной стороны речи — акустического гнозиса, слухоречевой памяти и акустического восприятия, пространственных синтезов. Прежде чем перейти к описанию этих форм афазии, кратко остановимся на современных представлениях в психологии о процессе по-

нимания речи.

2.3.4. Сенсорная афазия Поражение задней трети верхней височной извилины (22-е поле по Бродману —

зона Вернике) сопровождается нарушением фонематического слуха, которое приводит к дефекту акустического восприятия звукового состава слова, т. е. к нарушению первого звена в структуре понимания — звена звукоразличения (рис. 5). Звучание слова теряет свою

Рис. 5. Схема топики поражения мозга при сенсорной афазии (по А. Р. Лурии)

константность, устойчивость; поэтому понимание, а также повторение,

произнесение слов становится практически невозможным из-за дефектов звукоразличения, т. е. акустического анализа и синтеза звуков. Нарушение фонематического слуха и является центральным механизмом, фактором, лежащим в основе сенсорной афазии, центральным дефектом ко-84 торой является нарушение понимания речи. В клинической картине этот дефект проявляется в «феномене отчуждения смысла слов», в нарушении понимания слов, инструкций, обращенной речи.

Имеет место изобилие литеральных парафазии в устной речи (замена одного звука на другой в произносимых словах: огурец — окулет, помидор — бопитон, дом — том и др.).

Эта группа больных резко отличается как по общему, так и по вербальному поведению от описанных выше больных с поражениями передней речевой зоны. Больные с сенсорной

афазией общительны, дефицит вербальных средств общения они возмещают паралингвистическими способами: мимикой, жестами, интонацией. Если у больных с поражением передней речевой зоны нарушена просодика речи, то при сенсорной афазии она более сохранна. Устная экспрессивная спонтанная речь мало или полностью непро-

дуктивна, в грубых случаях проявляется как феномен «жар-гонафазии», для которого характерна дезорганизованная речь, состоящая из набора несвязанных различных элемен-

тов речи или их частей, из контаминации, литеральных и вербальных парафазии. Речь бессвязна и по грамматическому оформлению. Нередко в такой дезорганизованной речи встречаются правильно произнесенные слова, однако они протекают без осознания со стороны больного. Грубо нарушено повторение: больные практически не могут правильно повторить ни одного звука, ни слова. Качественный анализ ошибок указывает на их фонематическую природу: возникают замены оппозиционных звуков. По тому же механизму нарушается и называние предметов: больные, зная предмет и его имя, не могут найти нужную фонетическую, звуковую его структуру. У них нарушена и предметная отнесенность слова из-за распада его звуковой структуры, одного из важнейших материальных носителей слова. Для этих больных характерны многократные попытки повторения, называния и вообще они отличаются многословием (или логорреей). Их речь эмоционально окрашена, богато интонирована. Нарушение понимания речи начинается уже с непонимания простейших инструкций. Однако они могут схватывать в целом смысл высказывания. Психологический уровень понимания, на котором извлекается общий смысл, у них более сохранен, чем лексико-грамматический, в котором грубо нарушено звено звукоразличения из-за дефектов акустического анализа звуков речи на сенсомоторном уровне. Если больным с сенсорной афазией задать контекст, определить тему беседы, то уровень понимания резко возрастает.

В синдром сенсорной афазии входят нарушения: 1) устной экспрессивной речи,

всех ее видов; 2) чтения; 3) письма; 4) устного счета (со слуха) из-за дефектов анализа звуков. В синдром сенсорной афазии входят нарушения оценки и воспроизведения ритма

(ритмических постукиваний — //... //... //; ///... ///... ///; //...//...; и др.), нарушения эмо-

циональной сферы — больные тревожны, эмоциональные реакции у них неустойчивы.

В психологической картине нарушения речи обнаруживается нарушение практически всех функций речи, кроме ее эмоционально-выразительных компонентов.

Нарушается значение слова, оно нередко замещается смыслом, но не всегда точным.

Снижен и уровень вербальных обобщений. Все психические процессы, не связанные с акустическим гнозисом, остаются сохранными — все виды праксиса, зрительное восприятие и пространственная ориентировка, письменный счет и счетные операции.

2.3.5. Акустико-мнестическая афазия Эта форма афазии возникает при поражении 21-го и 37-го полей, т. е. коры второй

височной извилины левого полушария (рис. 6). Она впервые была выделена и описана А.

Р. Лурией. Раньше ее либо смешивали с сенсорной, считая эту форму афазии этапом развития последней, либо называли то проводниковой, то транскортикальной моторной афазией. Однако клиника афазии и экспериментальные данные дали возможность А. Р.

Лурии, а затем его ученикам (Цветкова, 1972а, в, 1974, 1975 и др.) вычленить механизм

Рис. 6. Схема топики поражения мозга при акустико-мнестической афазии (по А. Р.

Лурии)

этой формы афазии, описать синдром и сравнить ее с сенсорной, выделив ее в самостоятельную форму афазии. Функции этой области височной коры мало изучены;

однако некоторые существенные черты отличают эти отделы от других: это наличие связи указанных отделов коры со зрительным анализатором, с древними формациями коры — лимби-ческой областью и медиобазальными отделами, со слуховым анализатором — и

отсутствие связей с периферией. Как и 22-е поле, эти отделы получают волокна из зрительного бугра.

Нарушения речи, возникающие при поражении этой области, интерпретировались разными исследователями по-разному. Клиническая и психологическая картины нару-

шения речи и его характер носят тем не менее четкий и определенный характер.

Клиническая картина афазии проявляется в негрубом нарушении понимания речи,

в отчуждении смысла слов, в непонимании смысла скрытого подтекста высказывания, в

нарушении называния предметов, в негрубом нарушении устной речи (в речи много вербальных — при отсутствии литеральных — парафазии), в дефектах и повторной речи.

В клинике этой афазии имеется симптом отчуждения значения слова при его правильном повторении. Нарушения устной экспрессивной и импрессивной речи идут на фоне принципиально сохранного письма и чтения. Больные этой группы уже по клинической картине проявления афазии отличаются от больных с сенсорной афазией. У них нет бес-

связной непродуктивной разговорной речи, они могут быть поняты собеседником,

нередко замечают свои ошибки в речи, у них нет многословия, не повышена эмоциональ-

но-выразительная сторона речи, как это имеет место у больных с сенсорной афазией. В

эмоционально-волевой и личностной сфере у них не обнаруживается резкой эмоциональ-

ной лабильности, хотя она и имеет место, отсутствует тревожность и «суетливость» в

общем и вербальном поведении, характерные для сенсорной афазии.

Уже только клиника нарушения называния предметов показывает резкое различие этих двух форм афазии: при сенсорной афазии больные при попытках назвать предмет произносят многократно одно и то же слово с различными литеральными ошибками, т. е.

у них идут поиски не наименования, а звукового оформления слова, и подсказка здесь не помогает, так как больные не улавливают ее из-за дефектов фонематического слуха

(например, лимон — днон, динон, люноло, молоно, ноло). При акустико-мне-стической афазии попытки больных назвать предмет выливаются в поиски именно нужного слова-

наименования, выбор его из семантического поля путем перебора всех слов-наименований из этого же поля (лимон — это не апельсин. Яблоко? Нет, не яблоко. А что еще кислое?)

или путем перечисления его функций (этим режут, ну еще стригут... ну как это...).

Ясш/фомакустико-мнестической афазии входят следующие симптомы: 1)

нарушение понимания речи — обращенной, подтекста, иносказаний, аллегорий и т. д.,

отчуждение значения и смысла слов, даже при правильном их произнесении, повторении; 2) нарушение устной экспрессивной речи — спонтанной (вербальные парафазии,

мнестические западения на слова), повторной; 3) нарушение номинативной функции речи.

В психологической картине этой афазии следует отметить, что нарушение понимания речи, отчуждение значения слов идет на фоне сохранного фонематического слуха и процесса звукоразличения. Исследования А. Р. Лурии показали, что дефекты речи наступают при увеличении объема поступающей вербальной информации, поэтому центральным механизмом (фактором) этой формы афазии А. Р. Лурия считал нарушение оперативной памяти, причем не нарушение следовой деятельности, следы у этих больных фиксируются, но они тормозятся и не забываются, а как бы «забиваются» последующей информацией, отсюда возникает феномен ретроактивного торможения, т. е. свежие следы считываются лучше, чем прежние.

Анализ литературы, но прежде всего наши собственные исследования дают основание считать эту афазию наиболее сложной и полифакторной формой. Это предположение получает объяснение и в сложности морфологических образований этой части коры височной области, поражение которой ведет к акустико-мнестической афазии.

Так, наши исследования (Цветкова, 1972а, 1974, 1975) показали, что в основе отчуждения смысла слов, нарушения актуализации нужных слов при назывании лежат дефекты предметных образов, чувственной основы слова и его речевой организации. У этих больных звучащее слово не вызывает нужных предметных образов и даже графического образа слова, что может свидетельствовать о нарушении взаимодействия зрительного и слухового анализаторов. Опыты подтвердили также, что с этим дефектом в сфере зрительных предметных образов связано и нарушение называния предметов. И наконец,

опыты показали, что при этой форме афазии имеется и третий механизм нарушения — это сужение объема акустического восприятия, что приводит к появлению нарушений пони-

мания обращенной и повторной речи.

Важно отметить, что при этой форме афазии остаются практически сохранными письмо и чтение, а если эти процессы и нарушаются, то и механизм их нарушения, и

клиника их проявления, и ошибки резко отличны от сенсорной аграфии и алексии.

Итак, различия сенсорной и акустико-мнестической афазии лежат в следующем.

1.При акустико-мнестической афазии отсутствуют нарушения процесса звукоразличения при малом объеме материала, при сенсорной он нарушен независимо от объема.

2.При акустико-мнестической афазии сохранен фонематический слух, при сенсорной — грубо нарушен.

3.При акустико-мнестической афазии понимание речи нарушено не грубо, но нарушено значение и нередко смысл слова, высказывания. При сенсорной афазии всегда грубо нарушено понимание обращенной речи, значение слова, однако смысл остается более сохранным.

4.При акустико-мнестической афазии в устной спонтанной речи преобладают преимущественно вербальные парафазии, при сенсорной афазии — литеральные.

Общими симптомами для обеих форм афазии являются: а) отчуждение смысла слова, б) при поиске слова-наименования не помогает подсказка. Механизмом отчуждения смысла слова в одном случае является нарушение фонематического слуха, а в другом — нарушение связи слова с предметным образом.

Таким образом, наши исследования и последующие наши работы совместно с сотрудниками и учениками показали, что в основе акустико-мнестической афазии лежат два фактора — нарушение объема акустического восприятия и дефекты предметных образов — перцепторных и образов-представлений. Более поздние наши исследования позволили показать, что эта форма афазии возникает при поражении более высоких уровней организации мозга

(третичных полей). Именно это ведет к более сложным факторам, лежащим в основе акустико-мнестической афазии. Нами был вычленен еще один сложный третий фактор — это нарушение «высших синтезов», — который лежит в основе нарушения понимания сложных форм речи (анекдоты, притчи и др.). Все это ведет к снижению верба-

льного мышления. Что касается слухоречевой памяти, то она нарушается только как структурная составляющая восприятия.

2.3.6. Семантическая афазия При описании психологической структуры понимания речи указывалось на

наличие трех уровней ее организации и на ряд звеньев этих уровней, каждое из которых обеспечивает определенную операцию, необходимую для реализации целостного акта понимания.

При сенсорной афазии нарушается звено, обеспечивающее звукоразличение, т. е.

анализ и синтез звуков, из-за дефектов фонематического слуха. И этот дефект красной ни-

тью проходит через всю речь, нарушая все ее виды и формы, и прежде всего понимание речи. При акустико-мнестической афазии оказывается нарушенным другое звено — опе-

ративная слухоречевая память и акустическое восприятие со стороны снижения ее объема.

Известно, что первичное понимание слова (речи) связано с его звучанием и произнесением. Однако дальнейшее уточнение его значения и смысла, его связей происходит на уровне связного предложения, на основе осознания его места в предложении, на основе его интра- и интервербальных связей. Слова русского (и любого другого фонетического) языка объединены грамматическими и синтаксическими правилами в определенные конструкции, в которых одно и то же слово приобретает разное значение и даже смысл в зависимости от этих конструкций. Именно понимание конструкции предложения, а следовательно, и непосредственное узнавание значения

стройства возникают при поражении теменно-височно-за- тылочных отделов левого полушария (зона ТРО — tempora-lis- parieutalis-occipitalis) (рис. 7).

Рис. 7. Схема топики поражения мозга при семантической и

амнестической афазиях (по А. Р. Лурии)

слова может быть нарушено. Эти рас-

В основе этих речевых расстройств лежат не речевые дефекты, а нарушение процесса восприятия. Поражения этих областей мозга приводят к такой форме патологии речи, при которой страдают наиболее сложные формы речи, связанные с распознаванием значений грамматических конструкций речи. При семантической афазии, как правило, не

обнаруживаются дефекты ни в артикуляторном, ни в акустическом звене психофизиологической основы речи. Центральным механизмом (фактором) нарушения понимания речи в этом случае является нарушение симультанного пространственного восприятия, а центральным дефектом — нарушение понимания логико-грамматических конструкций.

В клинической картине этой формы афазии обычно не обнаруживается грубого нарушения экспрессивной речи: эти больные могут разговаривать, используя простые конструкции предложений, могут понимать просто построенную обращенную речь, у них нет нарушений письма и чтения. Однако и в чтении наблюдается нарушение понимания сложно построенных текстов. Эти больные иногда с трудом ориентируются в пространстве. Они понимают речь, грамматически построенную просто. Всякое усложнение грамматики речи ведет к непониманию речи собеседника, к растерянности больного. Семантическая афазия протекает в синдроме симультанной агнозии,

астереогноза, нарушения схемы тела, пространственной и конструктивной апраксии и первичной акалькулии (нарушение счета). На фоне сохранного восприятия отдельных предметов у больных обнаруживается нарушение восприятия их тонких пространственных отношений, взаимоотношений предметов в пространстве. Поэтому у них нарушаются восприятие географической карты, узнавание времени по часам,

понимание разрядности числа (1.021,2.101), счетные операции и т. п., т. е. оказываются нарушенными все психические процессы, в структуру которых входит фактор пространственного восприятия. В этом синдроме идут и своеобразные нарушения речи. В

основе нарушения понимания речи при семантической афазии лежат дефекты симультанного восприятия целого сложного предложения, а смысл всего предложения может быть понят лишь на основе одновременного (симультанного) восприятия логико-

грамматической конструкции. Нарушение симультанного схватывания конструкции целиком и ведет к дефектам понимания речи. Именно поэтому больные с семантической афазией без труда понимают отдельные слова и простые короткие предложения и не понимают длинных и сложно построенных предложений.

Нарушение пространственного фактора ведет к нарушению тех сторон речи,

которые интимно связаны с восприятием пространственных отношений. Именно в этой связи наиболее грубо при семантической афазии нарушается понимание конструкций с предлогами {под и над, от и к, за, из-за, в, на и т. д.), поскольку эти предлоги отражают на речевом обобщенном уровне реальные пространственные отношения. Нарушается понимание сравнительных конструкций (муха меньше слона), оборотов со словами

«перед», «поеле», «без» (перед весной, после работы и т. п.), конструкций творительного

падежа (покажите карту указкой), конструкций атрибутивного родительного падежа

(шапка отца, дом хозяина). При оценке подобных конструкций больные понимают либо отдельные слова, либо схватывают лишь общую ситуацию — о ком (о чем) говорится, но что говорится, взаимодействия и взаимоотношения указанных в предложениях объектов

(субъектов, явлений) остаются недоступными пониманию для больных с семантической афазией.

В психологической картине обнаруживается глубокое нарушение речи уже на уровне слова: оно выпадает из системы грамматических понятий, остается сохранной лишь его предметная отнесенность. Больные не могут опознать и понять грамматические категории слова (род, число, падеж, часть речи), поставить к слову (в предложении)

нужный вопрос. С этим связаны дефекты понимания конструкций, значения которых связаны с изменением флексий (инструкцию: «Покажите карандаш и ручку» больные выполняют правильно, а «Покажите карандашом ручку» и «Покажите карандаш ручкой»

— не понимают и не могут выполнить). Обобщение слов и их понимание у этих больных совершается на основе непосредственного переживания сущности слова, его вещественной отнесенности, а не на основе грамматической формы. Так, слова «плач», «бег» они относят к глаголам, а слова «хорошеть», «краснеть» — к прилагательным

(больные не могут отвлечься от вещественной стороны слова и сделать предметом осознания грамматическую форму, содержащую определенное значение, отсюда и возникают дефекты точного понимания речи). Таким образом, нарушение понимания речи у больных с поражением теменно-заты-лочных отделов интимно связано с дефектами пространственного гнозиса. Проявляется семантическая афазия не только в дефектах непосредственного понимания значения и смысла сложно построенной речи, но и в нарушении осознанного грамматического анализа слов и предложений.

2.3.7. Амнестическая афазия Описано шесть форм афазии по классификации А. Р. Лурии. В его классификации

имеется еще одна — седьмая форма афазии — амнестическая, возникающая при поражении задневисочных — теменно-затылочных отделов мозга (см. рис. 7). В этих случаях затруднения в назывании предметов являются единственным и центральным симптомом. Механизм этого нарушения лежит не в сфере сенсорных или моторных нарушений инее сфере нарушения оптической памяти. До сих пор механизм этой формы афазии мало изучен.

В течение многих деятилетий учение об амнестической афазии оставалось одной из наименее ясных глав неврологии. Дефект припоминания нужного слова-наименования предмета является одним из наиболее рано описанных симптомов (или форм) афазии,

которые возникают при поражении теменно-затылочных отделов левого (доминантного)

полушария. Клиническая картина амнестической афазии была описана многими авторами еще в XIX веке и начале XX века (Вернике, 1872; Лотмар, 1919, 1935; Иссерлин, 1932;

Гольдштейн, 1926). Явления этой формы афазии, внешне во многом напоминающие нарушения вербальной памяти, в действительности, как показали дальнейшие исследования, имеют более сложный механизм нарушения. Изучение амнестической афазии поставило перед исследователями ряд вопросов, по которым долгие годы шла дискуссия: каковы природа и механизмы нарушения называния, каков симпто-

мокомплекс, характеризующий чистую «amnesia verbalis», самостоятельная ли это форма афазии и т. д.? Эти вопросы и по сей день остаются дискуссионными. Крупнейшие невро-

логи XIX столетия при объяснении природы амнестической афазии и механизмов нарушения называния исходили из понятий узкого локализационизма, господствовавшего в то время в психологии, и с позиций ассоциационизма в понимании речи. Слово в то время рассматривалось как связь (ассоциация) звукового комплекса со зрительным образом предмета, а актуализация слова-названия предмета — как

простое припоминание этой связи. К. Вернике, А. Лихтгейм, Д. Куссмауль и др.

считали амнестическую афазию следствием нарушения связей между «центрами моторных и сенсорных образов слова» и «центром понятий», а К. Клейст и С. Хеншен полагали, что нарушение номинативной функции речи есть результат распада «центра памяти слов». Исследователи более позднего периода (первая четверть XX века) в

трактовке амнестической афазии исходили уже из позиции гештальтпсихологии и рассматривали ее как следствие нарушения «категориального» мышления; именно поэ-

тому, по их мнению, у больных с амнестической афазией нарушается оперирование со словом как с символом.

Наиболее распространенной в свое время была теория К. Гольдштейна, который относил процесс называния, в отличие от фразовой речи, к абстрактному виду деятельности. Он писал, что у больных «...слова перестают быть абстрактными символами идей, утрачивается абстрактная установка». И далее: «Мы пришли к заключению, что трудности нахождения слов у этих больных есть только выражение нарушения абстрактного» (Goldstein, 1948. С. 258).

Позиция отечественных исследователей в этом вопросе резко противоположна взглядам К. Гольдштейна, Л. С. Выготский полагал, что у подобных больных нарушен скорее путь от абстрактного к конкретному, чем наоборот. Исследования А. Р. Лурии

(1969) показали, что дефекты называния являются следствием нарушения избирательности в системе вербальных связей, т. е. у больного при задаче назвать данный