ГРДВ как симптомокомплекс, а не нозологическая форма

1. Гиперактивное поведение наблюдается при ряде синдромов: фрагильной Х хромосомы,

Вильямса, Ангельмана, алкогольном синдроме плода, туберозном склерозе [см. главу 6].

2. этиология грдв:

генетические причины (примерно одна треть случаев) [183];

дети с повреждениями лобной

или височной долей;

пренатальные и перинатальные патологические факторы, например асфиксия. В ходе ретроспективного исследования нами установлено, что у одной четверти детей с ГРДВ имеется неблагоприятный перинатальный анамнез [745]. Lou обнаружил первичные механизмы [см. следующий раздел];

постнатальная черепно-мозговая травма

и энцефалит могут быть причинами ГРДВ;

cвинцовая интоксикация или побочные эффекты фенобарбитала либо, в редких случаях, карбамазепина, клобазама или клоназепама дают преходящие и обратимые проявления ГРДВ. Это относится также к применению симпатомиметиков, например вентолина при лечении бронхиальной астмы;

дети, рожденные матерями, употреблявшими во время беременности алкоголь в большом количестве, с фенотипическими признаками алкогольного синдрома плода или без таковых [35];

единовременное поступление в организм пищевых красителей в дозах, превышающих рекомендованные Американским фондом по контролю продуктов питания, приводит у гиперактивных детей к затруднениям при выполнении лабораторных тестов на обучение [1028] и изменениям на ЭЭГ [1093a]. Наш опыт свидетельствует о том, что данная причина встречается редко, а некоторые дети проявляют гиперчувствительность к тирамину, содержащемуся в пище, что может быть объяснено с позиций норадренергической гипотезы ГРДВ.

3. Willcutt с соавт. [1152] показали, что среди близнецов дети с дислексией имеют более высокий риск ГРДВ, чем дети без дислексии; при этом они более склонны к формированию дефицита внимания, чем гиперактивности с дефицитом внимания. Этот феномен получил название двумерного наследования ГРДВ и дислексии, которая часто имеет генетическую природу. Установлено сцепление дислексии с хромосомой 6p [1153]. Пока не выяснено, почему у детей с одним генотипом могут отмечаться разные фенотипические проявления.

систематика, этиология и патогенез грдв

2.3.1. ГРДВ, подобно эпилепсии, можно рассматривать как синдром, а не нозологическую форму. ГРДВ может существовать в виде континуума – от слабофокусируемого до сверхфокусируемого внимания. Хотя в ряде случаев ГРДВ встречается в изолированной форме («чистое» ГРДВ), его клиническая структура не всегда одинакова, и существуют различные механизмы патогенеза. Этиология также гетерогенна.

ºКлиническая структура может быть очень разной [в обобщенном виде она представлена на рис. 2-I]. ГРДВ часто сочетается с другими нейропсихиатрическими расстройствами {комментарий 1}, бывает результатом побочных эффектов лекарственных препаратов, действия других химических веществ. У некоторых детей с ГРДВ также обнаруживаются расстройства поведения или настроения, пограничные состояния. Детали приводятся в разделе 2.4 по дифференциальному диагнозу ГРДВ.

ºРазличные неврологические (и не только неврологические) причины церебральной дисфункции, приводящие к развитию ГРДВ, рассматриваются другими авторами {см. в комментарии 2}.

Значительная роль в патогенезе ГРДВ принадлежит семейным,

генетическим факторам [942], особенно у мальчиков [91]. ГРДВ встречается у мальчиков в 3–9 раз чаще, чем среди девочек. ГРДВ представлено несколькими дисфункциональными составляющими, каждая из которых, вероятно, имеет наследственную обусловленность. Генетические механизмы ГРДВ продолжают изучаться, но однозначных результатов относительно генетического локуса пока не получено. Так, исследователи рассматривают факторы, связанные с нейромедиаторными системами. Ген переносчика дофамина (DAT-1) на хромосоме 5 и ген дофаминового рецептора D4 (DRD 4) на хромосоме 11 играют несомненную роль, но в полной мере механизмы их участия в генезе ГРДВ не раскрыты [64, 1029]. То же самое относится к генам серотониновой системы [660].

У детей с ГРДВ обнаружено недостаточное торможение ответных реакций [978], но такой же признак, хотя и менее выраженный, наблюдается у членов их семей, не имеющих развернутой клиники ГРДВ. Это позволяет предполагать существование эндофенотипа как латентного наследуемого признака. Примечательно, что размеры головного мозга несколько уменьшены не только у детей с ГРДВ, но также у их братьев и сестер [288].

Генетика ГРДВ обсуждается в специальном выпуске журнала Am. J. Med. Genetics, 2000, том 96, номер 3.

Не является редкостью фенотипическое сочетание (коморбидность) с нарушениями развития речи и дислексией. Если у детей имеется сочетание дисфазии развития и ГРДВ, то среди их ближайших родственников чаще встречается дисфазия развития, нежели среди родственников детей без ГРДВ как коморбидного расстройства [583] {комментарий 3}.

Независимо от колебаний выраженности симптомов в различных ситуациях, характерной особенностью раннего типичного ГРДВ является его постоянный, первазивный характер. В тех слу-

с нарушениями поведения

|

СФРВ с негибким, доминантным поведением

и реактивной агрессивностью; ← континуум → часто с тревогой, вызываемой новизной

избегание ощущений, тревожность

в структуре:

|

–синдромов, сопровождающихся умственной отсталостью;

–церебральных органических синдромов и черепно-мозговой травмы;

–эпилепсии с психомоторными приступами;

–аутистических расстройств;

–раннедетской дисфазии развития – нарушений функций правого полушария

как побочный эффект или под действием:

–медикаментов;

–токсических веществ

слабофокусированное

расстройство

внимания

с нарушениями поведения

|

ГРДВ с импульсивностью и агрессивностью

поиск ощущений и сниженная тревожность

с коморбидностью

= ГРДВ-плюс

|

–с синдромами трудностей обучения;

–с диспраксиями;

–дефицит внимания, двигательного контроля и восприятия (ДВДКВ)1;

–с синдромом Туретта;

–чаще c низким невербальным IQ, чем c низким вербальным IQ;

–чаще с дисфункцией правого полушария, чем с дисфункцией левого полушария;

–чаще у мальчиков, чем у девочек

1.Новая гипотеза была выдвинута Lou с соавт. [634]: церебральная ишемия способствует возникновению нарушений в работе дофаминергической нейромедиаторной системы.

2.низкий невербальный iq,

правое полушарие и грдв [762]

По нашим данным, у детей с низким невербальным IQ, который часто определяется при невербальных трудностях обучения, ГРДВ встречается в два раза чаще, чем у детей с низким вербальным IQ, часто обнаруживаемым при дисфазии развития. Это указывает на роль правого полушария в генезе ГРДВ. Мы подошли к анализу этой дихотомии с помощью изучения двух противоположных вариантов трудностей обучения с выраженной симптоматикой, при этом у пациентов имели место РДВ с гиперактивностью или без таковой. Были обследованы две группы детей: 44 ребенка «невербальной группы» с показателями вербального IQ не менее 95 (вербальный IQ ≥ 95) в сочетании с низким невербальным IQ (невербальный IQ был как минимум на 25 баллов ниже, чем вербальный), а также 45 детей «вербальной группы» с показателями невербального IQ от 95

ивыше (невербальный IQ ≥ 95) при низких значениях вербального IQ (вербальный IQ по крайней мере на 25 баллов ниже невербального).

На основании результатов неврологического обследования не удалось получить убедительных подтверждений синдрома поражения правого полушария у большинства пациентов «невербальной группы» с трудностями обучения. Тем не менее прослеживалась достаточно четкая связь между дисфункцией правого полушария и невербальными трудностями обучения, с одной стороны, а с другой – между дисфункцией правого полушария

иРДВ. С учетом приводимых здесь клинических данных мы рассматриваем РДВ и недостаточно сформированные зрительно-пространственные функции как наиболее важные компоненты низкого невербального IQ, а также как функции, обеспечиваемые правым полушарием и страдающие при его поражениях.

отражающего дефицит торможения в сенсомоторной системе. Найденное также снижение мощности альфа- и бета-ритмов они считают неспецифическим для ГРДВ.

При ГРДВ могут быть обнаружены изменения при исследовании вызванных потенциалов и паттернов когерентности, но они не имеют отчетливой связи с наблюдаемой симптоматикой. В работе Lahat с соавт. [600] показаны изменения при исследовании слуховых вызванных потенциалов, что может указывать на нарушения со стороны структур ствола головного мозга.

Из сказанного можно заключить, что нейрофизиологические нарушения, хотя они и имеются при ГРДВ, не могут объяснить его симптомов, как, например, нейромедиаторные нарушения.

ºФункциональная нейровизуализация. В нескольких исследованиях с использованием магнито-резонансной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии предполагается наличие изменений при ГРДВ. Между тем данные факты и их специфичность пока являются предметом дискуссии [70]. Lou с соавт. [636] опубликовали результаты исследования мозгового кровотока в 1984 году. У 11 пациентов с ГРДВ они продемонстрировали гипоперфузию в белом веществе лобных долей, а у 7 пациентов – также в области хвостатого ядра, что позволило предположить в качестве этиологического фактора перенесенный гипоксическиишемический эпизод. После назначения метилфенидата перфузия изменилась в несколько раз. В 1989 году Lou с соавт. [637] обнаружили низкую активацию в области правого хвостатого ядра при чистом ГРДВ и хвостатого ядра с двух сторон при ГРДВ-плюс. В 1998 году Lou с соавт. выявили с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии снижение регионального мозгового кровотока в правом хвостатом ядре у детей с ГРДВ по сравнению со здоровыми испытуемыми. Эти изменения оказались наиболее выраженными в условиях оценки надмодальностного внимания (мыслительное распознавание слов) [635]. Pontius [837] также предполагает нарушения функций лобной доли и хвостатого ядра {комментарий 1}.

ºПравое и левое полушария головного мозга {см. комментарий 2}.

ºХвостатое ядро (стриатум). Хвостатое ядро играет ключевую роль в интеграции двух систем внимания – переднемозговой системы для эндогенного, произвольного внимания и заднемозговой системы, которая активируется за счет внешних (экзогенных) стимулов [Posner]. Hynd с соавт. [510] обнаружили, что при ГРДВ уменьшены размеры левого хвостатого ядра. Castellanos с соавт. [149] показали, что у здоровых испытуемых размеры хвостатого ядра справа несколько меньше ожидаемых, а у пациентов с ГРДВ подобная асимметрия отсутствует. Ими установлено и то, что левое хвостатое ядро в большей степени активируется во время терапии метилфенидатом, что позволяет предполагать изначально сниженную дофаминергическую активность в левом полушарии. В отличие от Hynd с соавт. [510] и Castellanos с соавт. [149], Aylward с соавт. [43] не обнаружили каких-либо отклонений от нормальной асимметрии хвостатого ядра при ГРДВ. Однако по их данным у мальчиков с ГРДВ достоверно меньше объем бледного шара сле-

Нейромедиаторные механизмы ГРДВ

1 . коротко о нейромедиаторах

Взаимодействие нейронов осуществляется в местах контактов аксонов с нейронами-мишенями. Эти контакты называются синапсами. После того как к нейрону-мишени посылается сигнал, из аксона в синаптическую щель высвобождается химическое вещество, которое называется нейромедиатор. Нейромедиаторы избирательно распознаются специальными рецепторами на мембране нейрона-мишени постсинаптическими рецепторами. Вслед за этим происходит активация нейрона-мишени. Если произошла активация достаточного количества рецепторов, то нейронмишень начинает посылать импульсы к следующим нейронам. После высвобождения в синаптическую щель одна часть молекул нейромедиатора разрушается, а другая возвращается в пресинаптический нейрон посредством так называемого обратного захвата.

Основными нейромедиаторами являются дофамин (ДА), норадреналин (НА), серотонин или 5-гидро- кситриптамин (5ГТ) и ацетилхолин (АХ). Нейроны с преимущественно функционирующими нейромедиаторами сгруппированы в системы, находящиеся в определенных отделах или проекционных зонах. Выделяются, например, дофаминергическая, серотонинергическая, норадренергическая системы.

Среди основных эффектов нейромедиаторов – влияние на настроение, в частности агрессивность и депрессия (функции 5ГТ), активация, двигательная активность и внимание (функции ДА), возбуждение, восприимчивость нового, поисковая активность (функции НА). Медикаментозные средства оказывают специфическое влияние на нейромедиаторы – действуют на уровне синаптической щели. Некоторые препараты усиливают действие медиаторов, например, за счет подавления их обратного захвата или предотвращения расщепления, тогда как другие тормозят их действие, блокируя постсинаптические рецепторы.

щего контроля со стороны левого полушария). Роль мозолистого тела до конца не выяснена.

Учитывая совокупность всех представленных данных, ГРДВ можно рассматривать как результат нарушения функционирования лобных долей в сочетании с дисбалансом между левым полушарием (гипоактивация) и правым полушарием (гиперактивация с отсутствием тормозящего контроля со стороны левого полушария). Поддерживаемое внимание в значительной степени связано с правым полушарием. Слуховое поддерживаемое внимание без пространственной латерализации также нарушается у пациентов с поражением правого полушария, сопровождающимся односторонним игнорированием. Тем самым оно находится в зависимости от задней системы пространственной ориентации в правом полушарии и тесно связано с норадренергической системой.

2.3.3. Нейромедиаторные механизмы дефицита внимания, импульсивности и гиперактивности привлекают все возрастающий интерес {см. комментарий 1}. Согласно существующей гипотезе предполагаются нарушения функционирования мозговых систем, включающих проводящие пути, нейроны и нейроны-мишени, связанные с определенным нейромедиатором (см. обзор [890]). Это касается проводящих путей, соединяющих мозговой ствол, средний мозг и особенно лимбическую систему и префронтальные области, которые отвечают за регуляцию поведения и внимание. Кроме того, для систем, обеспечивающих саморегуляцию, по всей вероятности, характерна асимметрия [1086]. По Tucker и Williamson [1086], правое полушарие в основном выполняет воспринимающие функции, поддерживая общий уровень внимания и активации и интегрируя двустороннее поступление информации. Работа правого полушария и его перцептивной восприимчивости контролируется за счет баланса норадреналин (НА) – серотонин (5ГТ). НА ингибирует спонтанную основную активность и делает мозг чувствительным к новизне. Согласно этой модели активность НА приводит к дефициту внимания при ГРДВ. Теоретически избыток НА (и снижение 5ГТ) должны вызывать усиление поисковой активности, как это бывает у лиц, стремящихся к новым ощущениям. McCraken [682] высказал предположение о том, что препараты из группы стимуляторов тормозят норадренергическую структуру locus coeruleus, участвующую в реакции активации (но в то же время увеличивают высвобождение ДА). При низком уровне НА (и высоком 5ГТ) должно отмечаться избегание новизны, как у лиц со сверхфокусированным вниманием.

Парадоксально, но пациенты с СФРВ хорошо реагируют на назначение антагонистов 5ГТ, например пипамперона, тогда как пациенты с депрессией и компульсивными расстройствами, на первый взгляд приближающимися к СФРВ, хорошо отвечают на терапию агонистами 5ГТ, особенно ингибиторами обратного захвата серотонина. Данный парадокс может быть связан с чувствительностью к различным рецепторам.

Левое полушарие контролирует управляющие функции посредством фокусирования внимания на сложных двигательных операци-

2. Согласно концепции Gray [429], поведенческие реакции на условные стимулы регулируются среди прочих механизмов за счет антагонизма между системой активации поведения (САП) и системой торможения поведения (СТП).

САП частично включена в мезолимбическую дофаминергическую систему и активирует поведение, направленное на поиск поощрения и ненаказуемое.

СТП в основном интегрирована в септогиппокампальную норадренергическую и серотонинергическую системы, поддерживает реакции избегания непоощряемого поведения и наказаний. Индивидуумы, у которых доминирует САП, отличаются импульсивностью. Многие агрессивные дети с ГРДВ (которые ведут поиск ощущений) невосприимчивы к наказаниям и не избегают их (слабость СТП). Кроме того, дети с ГРДВ и нарушенным поведением сверхчувствительны к вознаграждениям; несмотря на наказания, они демонстрируют персевераторные реакции, направленные на поиск награды (сильная САП – слабая СТП) [668]. Показатели состояния вегетативной нервной системы показывают, что для детей с антисоциальным поведением характерен низкий уровень активации (arousal). Поэтому можно предположить, что эти агрессивные дети могут находиться в поиске стимуляции, что и делает их относительно неустрашимыми [849a]. Слабость СТП может означать такой нейромедиаторный баланс, как высокий НА – низкий 5ГТ.

ях. Его функции обеспечиваются за счет баланса дофамин (ДА) – ацетилхолин (АХ), который поддерживает готовность к выполнению движений. ДА придает двигательным актам точность и целенаправленность, способствует увеличению поступления информации и участвует в регуляции работы лимбических систем поощрения. Снижение уровня ДА делает двигательную активность бесцельной, как это наблюдается у гиперактивных детей.

Вцереброспинальной жидкости у детей с ГРДВ обнаружено низкое содержание метаболита ДА гомованилиновой кислоты, что послужило обоснованием для концепции об истощении ДА [960].

Вэтой концепции действие ДА связывается с импульсивностью и гиперактивностью при ГРДВ. Избыток ДА вызывает персеверации и стереотипное поведение, вероятно, являющиеся аналогом сверхфиксации, негибкости и, возможно, даже обсессивного поведения (см. рубрику 5 в этом разделе).

Существует тесное взаимодействие между контролирующими нейромедиаторными системами двух полушарий [654]. Современные данные, полученные той же научной школой, свидетельствуют о существовании баланса не только между левым и правым полушариями головного мозга, но также между его передними и задними, вентральными и дорсальными отделами. Предполагается, что дофаминергическая система в левом полушарии связана с вентральными и передними структурами, а норадренергическая система правого полушария – с дорсальными и задними.

Таким образом, при объединении функционально-анатомической и нейромедиаторной моделей внимания и целенаправленной деятельности ГРДВ можно рассматривать с позиций гипофункции дофаминергической системы, локализующейся в передне-вентральных отделах левого полушария, и/или гиперфункции норадренергической системы в задне-дорсальных отделах правого полушария [654] (отвлекаемость и поиск ощущений).

Согласно другой интересной концепции Gray [429], поведенческие реакции на условные стимулы регулируются среди прочих механизмов за счет антагонизма между системой активации поведения (САП) и системой торможения поведения (СТП) {комментарий 2}. Нейромедиаторная гипотеза дефицита внимания основывается также на положительном терапевтическом действии амфетамина [471, 861, 960], который впервые предложил использовать Wender [1145]. По мнению Kinsbourne, ГРДВ находится на одном полюсе континуума форм дефицита внимания (слабофокусированное внимание), тогда как другой его полюс представлен сверхфокусированным расстройством внимания (СФРВ). Ребенок со сверхфокусированным вниманием (см. дифференциальный диагноз) – противоположность ребенку со слабофокусированным вниманием, или «истинным ГРДВ». Избыточная активация ассоциируется с гиперпродукцией ДА, низкая активация – с недостаточной выработкой ДА, избыточным образованием НА и низкой серотонинергической активностью (5ГТ). Однако агонисты ДА (L-допа) и предшественники ДА (фенилаланин и тирозин) оказывают незначительное действие на дефицит внимания или вообще не влияют на него. Рассматривая эти возможные патогенетические механиз-

1.повышеннаяактивностьнорадренергической системы ответственна за дефицит внимания и реакций на новые стимулы у детей с ГРДВ.

снижение активности дофаминергической системы является причиной импульсивности и гиперактивности у детей с ГРДВ.

снижение активности серотонинергической системы приводит к поиску ощущений с агрессивностью и снижением чувства страха.

повышеннаяактивностьсеротонинергической системы ответственна за избегание ощущений

истрах, а также за реактивную агрессивность, когда ребенка заставляют приспособиться к обстоятельствам.

По-видимому, специалисту необходимо проводить разграничение между трудностями с прекращением активности и трудностями включения в новые виды деятельности, когда он имеет дело с ребенком, имеющим психическую ригидность (сверхфокусированное расстройство внимания – СФРВ). Трудности включения в новые виды деятельности наблюдаются у детей с аутизмом, у которых также отмечается испуг по отношению к новым людям

исоциальным взаимодействиям.

ся генетически детерминированным расстройством, показано нарушение созревания лобно-стриарных дофаминергических систем (со снижением их активности), что подтверждается нейрофармакологическими данными. В современных гипотезах рассматривается существование при ГРДВ дефицита дофаминергической активности в лобной мезолимбической системе и повышенной норадренергической активности в ядре locus coeruleus (голубое пятно), находящемся в области моста мозга [682]. Основные пути норадренергической системы начинаются в locus coeruleus и в боковой системе покрышки (tegmentum), откуда направляются к передним отделам мозга. В locus coeruleus содержатся α2-адренорецепторы, которые избирательно стимулируются клонидином [604], который тем самым тормозит продукцию норадреналина. В locus coeruleus также имеется нейромедиатор тирамин. В нейропсихологических концепциях основная роль отводится нарушениям функций лобной доли и расстройствам управляющих функций (см. обзор Pennington с соавт. [814]).

º При ГРДВ со сверхфокусированным вниманием предполагается повышенная активность дофаминергической системы [576], поскольку чрезмерная активность дофаминергической системы сочетается с избеганием социальных контактов, персеверациями, избыточной подвижностью и стереотипным поведением. Дофамин является активатором поведения, поисковой и исследовательской активности, направленных главным образом на вознаграждения биологического характера. Однако гипотеза о чрезмерной активности дофаминергической системы представляется нам неубедительной для объяснения социального избегания. Когнитивная ригидность при СФРВ является более правдоподобным объяснением для социального избегания. Мы наблюдали появление поведения со сверхфокусированным вниманием у детей после приема слишком высокой дозы метилфенидата, что, по-видимому, отражает дофаминергические и/или серотонинергические эффекты, которые наблюдаются при СФРВ. У детей с ГРДВ могут наблюдаться симптомы тревожного расстройства, причиной которых, возможно, является активация серотонинергической системы. В таких случаях импульсивность и гиперактивность выражены меньше, чем у детей с ГРДВ без повышенной тревожности. Однако эти случаи не могут быть четко отнесены к сверхфокусированному вниманию [836].

º Другим сопутствующим расстройством у некоторых детей с ГРДВ бывает расстройство личности, называемое патологическим по-

2.аспектыфункцийсеротонинергическойсистемы

Если у пациентов с патологическим стремлением к поиску ощущений имеется низкий уровень серотонинергической активности, то становится понятным, почему такие препараты, как серотонинергические амфетамины или метилфенидат, снижают симптомы, связанные с поиском активности,

аих высокие дозы приводят к сверхфокусированию внимания, и родители в таких случаях сообщают: «Мой ребенок стал похож на зомби». Низкая серотонинергическая активность была обнаружена также у пациентов с агрессивным поведением,

асеротонинергические препараты снижали у них агрессивность. Серотонинергическое влияние метилфенидата на агрессивность отличается от его действия на невнимательность и импульсивность, которое является антагонистическим по отношению к НА.

С другой стороны, ингибиторы обратного захвата серотонина эффективны в терапии депрессии и обсессивно-компульсивных расстройств. Этот очевидный парадокс можно объяснить несколькими путями, например, тем, что поиск ощущений у детей может являться раннедетским маниакальным предвестником маниакально-депрессивного расстройства. Возможно также, что развитие различных расстройств связано с разными типами серотонинергических рецепторов и возрастным фактором. Так, по мере увеличения возраста происходит снижение серотонинергической функции.

иском ощущений, которое сопровождается слишком рискованным

ииногда антисоциальным поведением (см. раздел 2.5). По ряду клинических и биохимических признаков поиск ощущений представляет собой противоположность по отношению к сверхфокусированному расстройству внимания. По-видимому, в основе поведения с поиском ощущений лежит повышенная активность норадренергической системы (характеристика ГРДВ!) с одновременным снижением серотонинергической активности [846, 1189] или состояние гипоактивации, особенно если дофамин вырабатывается в недостаточных количествах. Активация норадренергической системы является одним из компонентов тревожности. Серотонинергическая система участвует также в торможении поведения при возникновении сигналов опасности, то есть в формировании тревоги, уровень которой снижен у пациентов с поиском ощущений; кроме того, эта система имеет отношение к агрессивности (снижение 5ГТ). Во многих отношениях поведенческая реакция при повышении уровня 5ГТ представляется противоположной по сравнению с признаками увеличения дофаминергической активности, что предполагает существование взаимодействий. Однако взаимосвязей между уровнями метаболитов дофамина и 5ГТ у пациентов с поиском ощущений и здоровых испытуемых не было обнаружено, но вместе с тем была установлена высокодостоверная корреляция с уровнем норадреналина [1189]. Эти данные позволяют предполагать наличие сниженной активности серотонинергической системы у пациентов с патологическим поиском ощущений {см. комментарий}.

Кроме того, при значительно выраженной тенденции к поиску ощущений определяются более низкие показатели моноаминоксидазы (МАО) в тромбоцитах, чем при легко выраженной тенденции [1189]. МАО является регулятором обмена моноаминовых нейромедиаторов, к которым относятся ДА, НА и 5ГТ, и функция этого фермента имеет четкую генетическую обусловленность. Thieme с соавт.

[1065] обнаружили, что у взрослых пациентов с поиском ощущений значительно увеличен уровень тирамина. Такие же результаты были получены у 28 мальчиков с положительной реакцией на терапию метилфенидатом. Тирамин вызывает высвобождение НА из мест его накопления, в частности в области голубого пятна (locus coeruleus).

Хотя синтез ДА и НА постепенно возрастает в период от рождения до трехлетнего возраста, образование каждого из нейромедиаторов имеет характерное онтогенетическое «расписание» в различных отделах мозга. Определенный баланс их активности, по-видимому, служит необходимым условием для оптимального распределения между поиском ощущений и защитой от чрезмерной стимуляции. По нашему мнению, как с клинических, так и с биохимических позиций ось между слабофокусированным вниманием (ГРДВ)

исверхфокусированным вниманием (СФРВ) представляет собой не то же самое, что ось «выраженный поиск ощущений – слабый поиск ощущений». В обоих случаях поведенческий континуум должен представлять собой различные аспекты общего биологического механизма.