Введение

Актуальностьисследования

Вначале9M-хгг.ХХвекавРоссийскойФедерациибылазарегистрированаэпидемияинфекций,передаваемыхполовымпутемEИППП),полностьюнеликвидированнаядона-стоящеговремениинаиболееглубокозатронувшаясоциальноуязвимыегруппынаселения(УГ)–потребителейинъекционныхнаркотиковEПИН),работниковкоммерческогосекса(РКС),трудовыхмигрантов,заключенных,лицбезопределенногоместажительства,беспри-зорныхдетей,подростковидр.xP,4P,69].Средипредставителейданныхсубпопуляций,склонныхкрискованномуповедению,нонежелающихилинеимеющихвозможностисни-зитьрискиполучитьдоступккачественноймедицинскойпомощи,ИПППраспространяютсябыстреевсегоx66,1TT].ВРоссии,какивдругихстранах,имеютсялишьфрагментарныеста-тистическиеданныеотносительнообщейчисленностиУГx19],атакжеораспространенностиизаболеваемостиИПППсредиихпредставителей.Последниечастонеобследуютсяинеле-чатсявообще,либозанимаютсясамолечением,идажете,ктообращаютсякврачам,всилурядаобъективныхисубъективныхпричинизбегаютгосударственныхлечебно-профилактическихучреждений,акоммерческиеклиники,частнопрактикующиеврачиимно-гочисленныелаборатории,проводящиескрининг-диагностикуИППП,непредоставляютин-формациюовновьвыявленныхслучаяхзаболеванийx6P].

Вконце9M-хгг.ХХвека неблагополучнаяэпидемическая ситуациясзаболеваемостьюИПППзначительноусугубиласьврезультатебыстрогораспространенияинфекции,вызван-нойвирусомиммунодефицитачеловекаEВИЧ),которыйраньшевсегопрониквгруппуПИН.ВнастоящеевремяраспространенностьВИЧ-инфекциисредиПИНвРФвсреднемсоставля-етOM-PRB,авнекоторыхрегионахонаещевышеx6T].С1996г.донастоящеговременирис-кованныеинъекционныепрактикиEиспользованиеобщихнестерильныхшприцев,иглидру-гогооборудования)являютсяосновнымспособомраспространенияВИЧвнашейстранеx19,R9,88].ВOM1Oг.парентеральнымпутеминфицировалисьR6,1Bвновьвыявленныхпациен-товсизвестнымифакторамирискаx88].

ОднакосOMMRг.вРоссииотмечаетсятенденциякпостепенномупереключениюспре-имущественноинъекционногонаполовойпутьпередачивируса.Так,срединовыхслучаевВИЧ-инфекциисустановленнымиисточникамизаражениядолялиц,инфицировавшихсяпригетеросексуальныхконтактах,возрослас1T,TBвOMMOг.до41,9B–вOM1Oг.x88].Особеннозаметнарольполовогопутипередачиинфекциивтехрегионах,гдеэпидемиясредиПИНна-чаласьсравнительнодавноEКалининградскаяобласть,Краснодарскийкрай)x19,O9M].В

Санкт-Петербурге,гдеэпидемиясрединаркопотребителейбылазарегистрированав1999г.,поданнымгородскогоЦентрапопрофилактикеиборьбесоСПИДомиинфекционнымиза-болеваниямиудельныйвесслучаевполовогозараженияВИЧвозросс1TBвOMM8г.доP9B–вOM11г.x1M].Этосвидетельствуетопереходеэпидемииизконцентрированнойфазы,когдаонараспространяласьвосновномсредиПИН,вфазугенерализацииx1,19,O6,88].

Такимобразом,сегоднявРоссииВИЧ-инфекцияизкатегориипреимущественноге-моконтактныхинфекцийEГКИ)постепеннопереходитвгруппуинфекций,передаваемыхпреимущественнополовымпутем,иуженеможет,какэтобылораньше,рассматриватьсявотрывеотдругихИППП.СредивсехзарегистрированныхслучаевВИЧ-инфекциивмиреTM-8RBприходятсяименнонадолюполовогозаражения,анаинфицированиеприупотребленииинъекционныхнаркотиковEИН)–лишьR-1MBxOP,1P9,P4O],поэтомуестьвсеоснованиярас-сматриватьеескореекакИППП,нежелиГКИ.

В РоссииэпидемияИППП,вчастности,ВИЧ-инфекции,какидругихсоциальнозна-чимыхболезнейEвирусныхгепатитов,туберкулеза),тесноассоциированасростомзаболе-ваемостинаркоманиейxR4,TM,16R].СубпопуляцияПИНпредставляетсобой«ядро»эпиде-мии,обладающее–всилубольшойраспространенностирискованногоинъекционногоисек-суальногоповедения–высокимпотенциаломдляраспространенияИПППвобщуюпопуля-цию.Очевидно,чтогруппаПИНдолжнаявлятьсяобъектомнеотложныхиактивныхвмеша-тельств,направленныхнапредупреждениеИППП.Однакообъективнымпрепятствиемдляихпроведенияявляетсятрудностьустановленияконтактасэтойсоциальнообособленной,мар-гинализованнойистигматизированнойсубпопуляцией.ДляосуществленияпревентивныхвмешательстввгруппахсускользающеймотивациейкснижениюрискаEПИН,РКС)необхо-димаорганизацияспециальных,предпочтительнонегосударственных,центров,наркологиче-скихклиник,волонтерскихпрограммит.д.,гдеестьусловиядлясозданиятакназываемого

«пространствапомощи»–реабилитационногоконтинуума,поддерживаемогомультипрофес-сиональнымколлективомспециалистов,объединенныхобщимпациент-центрированнымподходомxR4].Наиболееэффективныеспособыпривлеченияпредставителейзамкнутыхгруппвподобныецентры–этоаутрич-работа,задействование«равных»лидеровxP9,O89].

ВпоследниегодыпроисходитактивноепроникновениеВИЧиз«ядерной»группыПИНчерезихсексуальныхпартнеров,неупотребляющихнаркотикиEгруппу-«мостик»),вобщуюпопуляцию,причемважнейшимфактором,способствующимраспространениювиру-са,являетсяналичиесопутствующихИППП–каксопровождающиесяэрозивно-язвеннымивысыпанияминагениталияхEгенитальныйгерпес,сифилис),таки«неязвенные»Eхламидиоз,гонорея,трихомониаз)x16M,OMM,OOO,OPT,O4P,P8R,48O,484].Поэтомувмешательствапо

1O

профилактикеИПППодновременномогутрассматриватьсякакпотенциальноуспешныестратегиипредупрежденияВИЧ-инфекцииx1TT,OMM].

ПоказателемпостепенногораспространенияВИЧ-инфекцииполовымпутемсредиос-новногонаселенияявляетсяувеличениедолиженщинсредиВИЧ-инфицированныхE«феми-низация»эпидемии).ХотякконцуOM1Oг.срединосителейВИЧвРоссиипо-прежнемупре-обладалимужчиныE6P,8B),сOMMOг.отмечаетсяпостепенноеувеличениедолиженщинx19,O6,PR,88].ВOM11г.женщиныинфицировалисьВИЧпреимущественнопригетеросексуаль-ныхконтактахE64,8Bновыхслучаев),тогдакакмужчины–привнутривенномвведении нар-котиковETR,PB)x88].ВСанкт-ПетербургесOMMRг.регистрируетсяростчисласлучаевинфи-цированияженщинполовымпутемихпостояннымипартнерами-наркопотребителямиx9,O6].Ситуацияосложняетсятем,чтовдискордантныхпарахEДКП)многиеВИЧ-инфицированныепребываютвневеденииотносительносвоегостатуса,асредитех,ктоинформированонем,PMBпродолжаютприменятьрискованныесексуальныепрактикиxPOP].

ВоизбежаниевозникновенияширокомасштабнойэпидемииэнергичныемероприятияпопрофилактикеИППП/ВИЧнеобходимопроводитьсредилиц,которыеслужатпромежу-точнымзвеномE«мостиком»)передачиинфекции.Этолицасрискованнымсексуальнымпо-ведением,вступающиевнезащищенныесексуальныеконтактыснесколькимипартнерами,вчислекоторыхимеютсяПИН.Дляработыстакимилицамилучшевсегоподходяткожно-венерологическиедиспансерыEКВД),кудаониобращаютсяприналичиисимптомовИПППилисцельюпрофилактическогообследования,атакжеженскиеиподростковыеконсульта-ции,центрыпомощитрудовыммигрантамидр.Целесообразнотакжеискатьконтактснимичерезпредставителей«ядерных»группx1TT,48R].

УникальнойособенностьюИПППявляетсято,чтозаражениеимипочтиполностьюопределяетсяповеденческимифакторами.ИПППслужатиндикаторомраспространенностирискованногосексуальногоповедениявпопуляции.Наблюдающаясявнастоящеевремяэпи-демия–этообщественноеявление,имеющееярковыраженныесоциальныеиповеденческиехарактеристикиx6,R6],поэтомуостановитьеераспространениеиосуществлятьэффективнуюпрофилактикуИПППмерамиисключительномедицинскоговоздействиянепредставляетсявозможнымx1TT].Сучетомсущественнойролиповеденческихфактороввраспространенииданныхинфекций,традиционныйдиспансерныйподходкихвыявлениюипрофилактике,преобладающийвпрактикеработыучрежденийвенерологическогопрофиля,целесообразнодополнитьвмешательствами,направленныминакоррекциюпсихологическихиповеденче-скихаспектоврискованногоповеденияxPOT,P61].

Коррекцияповедения–наиболеетруднаяобластьпрофилактики,ивсежеопытмно-

1P

гочисленныхисследований,проведенныхзарубежом,показывает,чтолюдимогутизменятьсвоеповедение,еслиимоказываютсоответствующуюподдержкуxP11].Проблемакоррекцииповеденческихнарушенийноситмультидисциплинарныйхарактериявляетсяпредметомизученияширокогокруганаук–медицины,психологии,социологии,антропологии,биоло-гии,педагогики,юриспруденции.Всвязисэтим,очевидно,чтокакразработкаэффективныхпревентивныхпрограммдляУГ,такиихреализация,невсегда,авернее,почтиникогданемогутбытьосуществленытолькосиламимедицинскихработниковиисключительнонабаземедицинскихучрежденийx4O,1T6].

Такимобразом,вусловияхсложившейсяэпидемическойситуацииразработкаиапро-бациямультидисциплинарныхповеденческихмоделейпервичнойпрофилактикиИППП,на-правленныхнагруппынаселениясповышеннымрискоминфицирования,представляютсо-бойважнуюнаучно-практическуюпроблему,требующуювсестороннегоизучения,чтообос-новываетнеобходимостьпроведениянастоящегоисследования.

Степеньразработанноститемыисследования

Направлениепрофилактики,предполагающееосуществлениевмешательствсцельюкоррекцииповедения,приводящегокзаражениюИППП,–первичнаяпрофилактика,–вна-шейстранепочтинеразработаноx4O,TO].НапротяжениидесятилетийбазовымпринципомборьбысраспространениемИПППявлялосьсвоевременноевыявлениеиэтиотропнаятера-пияинфицированныхлицсцельюпредотвращениязараженияихпартнеров,тоестьпревали-ровалавторичнаяпрофилактика.ПрограммыпревенциипредусматривалипрофилактическиеосмотрыилабораторныйскринингопределенныхконтингентовнаселенияEдиспансериза-цию),атакжеинформированиеипривлечениекобследованиюконтактныхлиц.Осуществля-лисьперечисленныепревентивныемероприятияпочтиисключительномедицинскимиработ-никамиинабазеучрежденийздравоохранения.Клиническоеконсультирование,направлен-ноенаснижениеиндивидуальногорисказаражения,еслиипроводилось,былоограниченнымибессистемным.Выполнявшиесяклинико-эпидемиологическиеисследования,какправило,носилиодномоментныйEпоперечный,кросс-секционный)характер,сводилиськконстатацииситуациисраспространенностьюИПППидругихсоциальнозначимыхзаболеванийвобщейпопуляцииинепозволялисудитьобэффективностипревентивныхмероприятий.

ХотядиспансерныйподходдоказалсвоюэффективностьвотношениивыявленияилеченияИПППбактериальнойприродыисчитаетсядостижениемсоветскойсистемыздраво-охранения,егоуспешнаяреализациябылавозможналишьвусловияхотсутствияальтернати-выКВДкакисточникамоказанияпомощибольныминаличиязаконодательнозакрепленных

санкцийзауклонениеотобследованияилечения.Нафонеглубокихполитическихисоци-ально-экономическихизменений,произошедшихвРоссиизапоследниедесятилетия,ирез-когоростазаболеваемостиИПППтрадиционныйподходкпрофилактикеоказалсянедоста-точнорезультативным.Многиеэлементыдиспансернойсистемы,вчастности,связанныесрозыскомипривлечениемкобследованиюконтактныхлициносившиевзначительнойсте-пеникарательныйхарактер,былиразрушеныилисущественноослабленывперестроечныйипостперестроечныйпериод.Отмечаетсяростанонимногопартнерства,связанногосоказани-емсексуальныхуслугнакоммерческойоснове.Недоверяющиегосударственнымслужбамлицаполучиливозможностьпользоватьсяуслугамичастнопрактикующихврачейиклиникилизаниматьсясамолечениемвусловияхширокойрекламыидоступностиантибиотиков.Перечисленныефакторыпривеликрезкомуснижениюкачестварасследованияэпидемиче-скихслучаев,невозможностиустановитьисточникзаражения,проследитьвсюцепьпередачиинфекцииипрерватьее.

НедостаткитрадиционноймоделиоказанияпомощибольнымипрофилактикиИПППсовсейочевидностьюдемонстрируетсложившаясяситуациясзаболеваемостьюсифилисом.Эпидемиясифилиса,начавшаясявРоссиивначале9M-хгг.ХХвекаидостигшаяпикав199R-9Tгг.,потребоваласрочнойразработкиивнедрениявширокуюпрактикуускоренныхмето-довлечения.Уменьшениепродолжительностикурсовспецифическойтерапиипозволилоуч-реждениямвенерологическогопрофилясправитьсяспотокомпациентовнапикеэпидемииизанескольколетстабилизироватьэпидемическуюобстановку.Однакодостичьблагополуч-ногодоэпидемическогоуровнязаболеваемостипокавсеженеудалось.

Какобщаяметодологияпервичнойпрофилактики,такиконкретныепрофилактиче-скиепрограммы,адресованныеопределеннымгруппамповышенногориска,допоследнеговременипрактическинеразрабатывалисьинеприменялись.Почтинеизученыособенностирискованногоповеденияпредставителейсоциальнонеадаптированных,маргинальныхгруппнаселения.Междутем,очевидно,чтодляликвидацииэпидемическихочаговипрофилактикиИПППвУГнеобходимаразработкаадресныхпревентивныхмоделей,учитывающихособен-ностиинуждыконкретнойсубпопуляции.ВнастоящеевремявРФотсутствуютпрограммыпервичнойпрофилактикиИППП,финансируемыеизгосударственныхисточников.

Междутем,с9M-хгодовXXвекавсвязисвозникновениемглобальнойэпидемииВИЧ-инфекции,единственныйспособограничитьраспространениекоторой–предупрежде-ниезаражения,вовсеммиреначалосьактивноеразвитиеповеденческогонаправленияпро-филактики.Выполненоогромноеколичествонаучныхисследований,направленныхнасо-вершенствованиестратегийпервичнойпрофилактикиИППП/ГКИ,апробируютсякомплекс-

1R

ныепревентивныепрограммы,сочетающиевсебебиомедицинскиеиповеденческиекомпо-нентыxP1P,PP1,4OT,486].Однакоразработанныезарубежомпрофилактическиемоделинемогутбытьмеханическивнедренывпрактикуроссийскогоздравоохранения.Онидолжныбытьадаптированыиреализовыватьсявконтекстесоциально-экономическихикультурныхособенностейнашейстраны.

ЛишьвпоследниенескольколетвРФбылипредпринятыпервыепопыткипроведенияпревентивныхвмешательстввУГ,финансируемыезарубежныминаучно-исследовательскимииблаготворительнымиучреждениямиифондамиx1R8,1R9,164,16T,1TP,189,OMT,OM8,OPP,OT4,O89,O9P,O9R,4R8].Однакообъективнаяоценкаэффективностиэтихпрограмм,воспроизводимостииобобщаемостиихрезультатовнепроводилась,иониосталисьпрактическинезамеченнымиврачами-дерматовенерологами,инфекционистами,эпидемиологами,организаторамиздравоохранения.

Цельисследования:научнообосноватьиразработатькомплекснуюсистемупервич-нойпрофилактикиинфекций,передаваемыхполовымпутем,основаннуюнамультидисцип-линарномповеденческомподходе,иоценитьееэффективностьвсубпопуляцияхповышенно-гоповеденческогорисказаражения.

Задачиисследования:

1.ОценитьдинамикупоказателейраспространенностиизаболеваемостиВИЧ-инфекцией,сифилисом,вируснымигепатитамиВиСиинфекцией,вызваннойвирусомпро-стогогерпесаOтипа,вгруппепотребителейинъекционныхнаркотиков,проживающихвус-ловияхмегаполисаEСанкт-Петербурга).

15. Изучитьгендерныеособенностиповедения,способствующегозаражениюинфек-циями,передаваемымиполовымигемоконтактнымпутями,всубпопуляцияхпотребителейинъекционныхнаркотиковипациентоввенерологическогоотделениякожно-венерологическогодиспансераEПВО).

16. Выявитьособенностисексуальногоповедениянаркопотребителейипациентовве-нерологическогоотделениядиспансера,ихустановкивотношениизащищенногосекса.

4.ОценитьвлияниеупотребленияпсихоактивныхвеществEалкоголяинаркотиков)нарискзараженияИПППвгруппахпотребителейинъекционныхнаркотиковипациентоввене-рологическогоотделениядиспансера.

R.Изучитьхарактеристикисоциальныхсетейпотребителейинъекционныхнаркоти-ков,способствующиераспространениюэпидемииИППП,установкиисоциальныенормы,принятыевсоциальныхсетях,оценитьсвязьмеждуособенностямисоциальныхсетейирис-

кованностьюповеденияихучастников.

6.Определитьособенностипсихоэмоциональногостатусанаркопотребителейипаци-ентоввенерологическогоотделениядиспансера,влияющиенарискованностьихповедениясточкизрениязараженияИППП.

T.Оценитьраспространенностьнасилиявмежличностныхотношенияхсексуальныхпартнероввгруппахпотребителейинъекционныхнаркотиковипациентоввенерологическо-гоотделениядиспансераивзаимосвязьмеждунасилиемиповеденческимирискамиинфици-рования ИППП.

8.Разработатьдлякаждойизцелевыхгрупписследованияадресныемоделипрофи-лактическихповеденческихвмешательств,основанныенамультидисциплинарномподходе,апробироватьихиоценитьэффективностьсточкизрениявлияниянахарактеристикириско-ванногоповедения,психологическоесамочувствие,поведенческиеустановкииуровеньза-болеваемостиИПППXпредложитьпрактическиерекомендациипоорганизациипревентивныхмероприятийдляучрежденийислужб,оказывающихпомощьпредставителямисследуемыхсубпопуляций,атакжедляорганизаторовздравоохранения.

Научнаяновизнаисследования

НаучнообоснованоипрактическиразработанопринципиальноновоенаправлениепрофилактикиИПППвгруппахповышенногорисказаражения,существеннодополняющеетрадиционныйдиспансерныйподходиориентированноенакоррекциюповедения,способст-вующегозаражению.

ИзученывдинамикезапериодсOMMOпоOMM9г.преваленс-показателиосновныхин-фекцийсполовымигемоконтактнымпутямипередачивсубпопуляцииПИНСанкт-Петербурга.ПоказанаширокаяраспространенностьвданнойгруппеВИЧ-инфекцииEPM,M-4O,4B),гепатитаВE81,M-8R,OB),гепатитаСE9R,P-9T,PB),атакжеростзараженностивирусомгенитальногогерпесаOтипаEВПГ-O)с44,8до61,9BвпериодсOMMRпоOMM9г.

Спомощьюсериикогортныхисследованийпроведенопрямоеизмерениеинциденс-показателейИППП/ГКИвгруппеПИН.ПоказаноувеличениезаболеваемостиВИЧ-инфекциейв1,R4разавпериодсOMMPпоOM1Mг.,гепатитомВ–в1,OразаигепатитомС–вO,TразасOMMRпоOM1Mг.Увеличениеинциденс-показателяинфекции,вызваннойВПГ-O,в1,8разасOMMRпоOM1Mг.являетсяиндикаторомрискованностисексуальногоповеденияПИН.ВыявленагендернаяспецификарискованноговотношениизараженияИППП/ГКИпо-ведениявсубпопуляцияхПИНиПВО.Установлено,чтоженщины-ПИНподверженыболеевысокомурискуинфицированияинъекционнымпутемпосравнениюсмужчинамиEр=M,M1R).

1T

ВгруппеПИНженщиныимеютбольшеполовыхпартнеровEр=M,MM4),чащепредоставляютсексуальныеуслугизавознаграждениеEр=M,MM8),авгруппеПВО,напротив,большеечислопартнеровEр=M,MM1),втомчислекоммерческихEр<M,MM1),имеютмужчины.

Показано,чтоR8,P-64,6BПИНотличаютсярискованнымсексуальнымповедением,тоестьподверженыдвойномурискузараженияИППП/ГКИ,причемВИЧ-инфицированныеПИНчащеприменяютнебезопасныесексуальныепрактикипосравнениюсВИЧ-негативнымиEр=M,MM1).

Установленанизкаяприверженностькиспользованиюпрезервативоввобеихцелевыхгруппахисследования:средиПИНникогдаилинерегулярнопользовалисьимисослучайны-мипартнерамиP4,4B,скоммерческими–O6,TB,авсубпопуляцииПВО–RM,MиOO,PBсоот-ветственно.

ВыявленавзаимосвязьмеждурискованнымсексуальнымповедениемПИНиПВОиизбыточнымупотреблениемимиалкоголяEр=M,MO4ир<M,MM1соответственно).

Установлено,чтоупотреблениепсихостимуляторовамфетаминовогорядаEСАР)ассо-циированосболеевысокимуровнемсексуальногорискаEр<M,MM1)засчетувеличениячислаполовыхпартнеров,склонностиквыборуболеерискованныхпартнеровEслучайныхиком-мерческих)и,какследствие,сбольшейчастотойсероконверсийпоВИЧ-инфекцииEp=M,M16),поэтомуупотреблениеСАРявляетсяиндикаторомрисказараженияИПППвгруппеПИН.

Доказановлияниеповеденческихустановок,распространенныхвсоциальныхсетях(СС)ПИНнарискованностьихинъекционногоEр<M,MM1)исексуальногоповедения(р=M,MO4).

У6RBПИНиOMBПВОобнаруженырасстройствадепрессивногоспектраEРДС).ВгруппеПИНРДСассоциированысрискованнымиинъекционнымипрактикамиEр=M,MP1),вгруппеПВО–сизбыточнымалкопотреблениемEр=M,M1R)ивобеихгруппах–срискованнымсексуальнымповедениемEр=M,MORир=M,MPPсоответственно),атакженегативнымиустанов-камивотношенииснижениярискаEр<M,MM1ир=M,MP1).

Показано,чтовтечениежизниO6-PMBПИНиORBПВО,преимущественноженщины(р<M,MM1),подвергаютсянасилиюсостороныпартнеровпосексу.ПИНиПВО,перенесшиенасилие,характеризуютсяболеерискованнымсексуальнымповедениемпосравнениюснеимевшимиподобногоопытаEр=M,MOTир=M,MO1соответственно).

Доказано,чтоучастиеПИНвпрограммедолгосрочногомедико-социально-психологическогосопровожденияEМСПС),особенновсочетаниисгрупповымиобучающи-митренингами,основанныминамодели«равный–равному»,являетсяэффективнойпревен-тивнойстратегией,позволившейуменьшитьрискзараженияИППП/ГКИкакинъекционным,

такиполовымпутямииснизитьзаболеваемостьВИЧ-инфекциейвэкспериментальнойгруп-пеEЭГ)в1,84раза.

Установлено,чтопроведениевгруппеПВОиндивидуальногопрофилактическоговмешательства,основанногонамодели«Информация–Мотивация–Поведение»EИМП)спо-собствуетизменениюповедения,связанногосрискомзараженияИППП/ГКИ,вчастностипозволяетснизитьсексуальныйриск,ассоциированныйсупотреблениемалкоголяEр=M,MM1)иуменьшитьзаболеваемостьИПППвЭГв4,Pраза.

ОценкаэффективностиразработанныхинновационныхмоделейпрофилактикиИПППвцелевыхгруппахосуществляласьнаосновелонгитюдныхEкогортных)исследований.РанеевРоссиикогортныеисследования,направленныенакоррекциюрискованногоповеденияиснижениезаболеваемостиИППП,всубпопуляцияхвысокогоповеденческогорисканепрово-дились.

Теоретическаяипрактическаязначимостьисследования

Научнообосновано,разработаноивнедренооригинальноенаправлениепрофилактикиИППП/ГКИ,сущностькоторогозаключаетсявориентациипревентивныхмероприятийнакоррекциюповедения,приводящегокзаражению.Посравнениюстрадиционнымдиспан-сернымподходом,цельюкоторогоявляетсяраннеевыявлениеилечениеужеприобретенныхИППП,мультидисциплинарныеповеденческиестратегии,направленныенапредупреждениеинфицирования,являютсяпереходомнакачественноиной–первичный–уровеньпрофилак-тики.

Изучениетеоретическихипрактическихвопросоворганизацииипроведениядолго-срочныхкогортныхисследованийвтруднодоступнойсубпопуляцииПИНивгруппелицсрискованнымсексуальнымповедением,обращающихсяввенерологическиеучреждения,по-зволилоразработатьоптимальныестратегиинабораиудержанияпредставителейэтихгруппнаселениявпрофилактическихпрограммах,определитьнеобходимыекомпонентыихинди-видуальногосопровождения,чтопозволяетдатьконкретныепрактическиерекомендацииспециалистамвразличныхобластяхнаучногознания,занимающимсяпревенцией:врачам-клиницистам,эпидемиологам,организаторамздравоохранения,психологам,социологамидр.Результатыисследованиямогутприменятьсяприразработкеобразовательныхпрограммдлястудентовмедицинскихвузовиспециалистоввобластиобщественногоздоровья.

Превентивныемодели,разработанныедлясубпопуляцииПИНиконтингентавенеро-логическихучреждений,могутбытьшироковнедренывповседневнуюпрактикуработыор-ганизацийислужб,призванныхоказыватьпомощьпредставителямданныхгруппнаселения,

19

таккаконитеоретическиобоснованны,адаптированывсоцио-культурномконтексте,испы-танынапрактике,иихэффективностьдоказанаспомощьюматематико-статистическихме-тодов.

Описанныесоциально-демографические,поведенческиеипсихологическиеособенно-стипредставителейсубпопуляцийПИНиПВО,определяющиевысокийрискихзараженияИППП/ГКИ,могутбытьположенывосновуобоснованияиразработкиновыхпревентивныхмоделей.Врезультатеисследованияопределеныновыецелевыегруппы,остронуждающиесявразработкеадресныхпрофилактическихпрограмм.Такимобразом,проведеннаяработапо-зволяетнаметитьнаправлениябудущихисследованийиповеденческихвмешательств.

ПолученныеданныеораспространенностиизаболеваемостиВИЧ-инфекцией,гепати-тамиВиС,сифилисомигенитальнымгерпесомвгруппеПИНмогутбытьиспользованыдляоценкитемповиматематическогомоделированияраспространенияэпидемийданныхинфек-ций,построениядолгосрочныхпрогнозовипланированиямероприятийвсфереобществен-ногоздоровья.

Методологияиметодыисследования

Длярешенияпоставленныхзадачипроверкиисходныхгипотезвдиссертационномисследованиибылапримененасовокупностьобщенаучныхиспециальных,теоретическихиэмпирическихметодовнаучногопознания,восновекоторыхлежалсистемныйподход,по-зволившийисследоватьпроблемупрофилактикиИППП/ГКИвединствееебиомедицинского,бихевиоральногоисоциальногоаспектов.

Вчислеобщенаучныхметодовбылииспользованыметодынаблюдения,эксперимен-та,моделирования,сравнительно-сопоставительный,научногоанализаиобобщенияопыта.Средиспециальныхметодовнаучногоисследованиянеобходимоотметитьэпидемиологиче-скийметод,методыанкетирования,индивидуальногоигрупповогоинтервью,тестирования,индивидуальногосопровождения,анализалитературныхисточников,атакжематематико-статистическиеметодыобработкиэкспериментальныхданных.

Теоретическойосновойисследованияпослужилиследующиенаучныеконцепции:ди-намическаямодельраспространенияинфекционныхзаболеванийвпопуляцииEMaóиAnderson,198T)Xтеория«ядерных»группEgorke,ThomasиTucker,19T8,1996)Xтеориясоци-альныхсетейEBarnes,19R4)Xтеория«локусаконтроля»Eootter,19R4)Xтеория«верывздоро-вье»Eoosenstock,1966)XкогнитивнаятеорияEBeck,196T)XтеориясоциальногонаученияEсо-циально-когнитивная)итеориясамоэффективностиEBandura,1969,19TT)XтеориявыученнойбеспомощностиEpeligman,19TR)Xтеориираспространения/диффузииинновацийEoogers,

OM

198P)XметодологиямотивационногоинтервьюированияEMillerиoollnick,198P,199O)Xтранс-теоретическаямодельизмененияповеденияEProchaskaиaiClemente,1986)Xтеориянамерен-ногодействия/запланированногоповеденияEAjzen,1988)XтеорияпринятиярешенияEcischhoff,1989)Xсоциально-когнитивнаямодель«Информация–Мотивация–Поведение»Ecisherиcisher,199O).

Эмпирическийинструментарийисследованиявключалнаборвалидированныхтестов,многократноапробированныхвнаучныхисследованияхидоказавшихсвоючувствитель-ностьиспецифичность,вчастности,шкалыдляоценкириска,связанногосупотреблениемалкоголя,дляоценкипсихологическогосамочувствияпредставителейУГ,лабораторныетес-тыдля диагностики ИППП/ГКИ.

Наразличныхэтапахисследованиябылипримененыдваосновныхорганизационныхподхода:дизайнкогортногоEпродольного,лонгитюдного)исследованияиметодпоперечныхсрезовEодномоментный,кросс-секционныйдизайн).Цельюприменениякросс-секционногодизайнависследованиибылооперативноеполучениесрезаданныхосоциально-демографических,поведенческих,психологическихипрочиххарактеристикахпредставите-лейЦГ.Цельиспользованиякогортногодизайназаключаласьвизучениидинамикиперечис-ленныхпоказателейнафонепроведениякомплексныхпревентивныхвмешательствисопро-вождения.

Основныеположения,выносимыеназащиту:

1.Системапервичнойпрофилактикиинфекций,передаваемыхполовымпутем,всубпопуляцияхповышенногорисказаражениянаправленанакоррекциюповедения,способ-ствующегоинфицированию,основананаадресном,мультидисциплинарном,пациент-центрированномподходе,включаетмедицинскуюпомощь,психологическоеконсультирова-ние,социальнуюподдержкупредставителейуязвимыхгруппипредполагаетихобучение(информированиеорисках),формированиемотивациикизменениюповедения,атакжена-выковпредохранительногоповедения.

15. ЭффективностьмультидисциплинарнойпревентивноймоделиEпрограммы)первичнойпрофилактикиинфекций,передаваемыхполовымпутем,определяетсяснижениемуровнязаболеваемостииуменьшениемчастотыэпизодовповедения,приводящегокзаражению.

16. Факторами,влияющиминареализациюрискованногоили,напротив,предохра-нительногоповедениявотношениизараженияинфекциямисполовымигемоконтактнымпу-тямипередачиизначимымидляразработкиипроведенияпрофилактическихвмешательствявляются:пол,особенностиупотреблениянаркотиковиалкоголя,психоэмоциональноесо-

O1

стояние,ВИЧ-статус,подверженностьнасилиюсостороныполовыхпартнеров,особенностисоциальногоокруженияипринятыевнемсоциальныенормы.

4.Долгосрочноемедико-социально-психологическоесопровождениепотребите-лейинъекционныхнаркотиковвсочетаниисгрупповымиобучающимитренингами,осно-ванныминамодели«равный–равному»,позволилоснизитьрискованностьихинъекционно-гоисексуальногоповедения,атакжеуменьшитьзаболеваемостьВИЧ-инфекциейвэкспери-ментальнойгруппев1,8раза.

R.Индивидуальноепрофилактическоеконсультированиепациентоввенерологи-ческогоотделениякожно-венерологическогодиспансера,основанноенамодели«Информа-ция–Мотивация–Поведение»,способствовалоснижениюрисков,связанныхсупотреблениемалкоголяисексуальнымипрактиками,ипозволилоуменьшитьзаболеваемостьинфекциями,передаваемымиполовымпутем,вэкспериментальнойгруппев4,Pраза.

Степеньдостоверностирезультатовисследования

Достоверностьрезультатовпроведенногоисследованияопределяетсяиспользованиемвкачестветеоретическойиметодологическойбазыдиссертациифундаментальныхработотечественныхизарубежныхавтороввобластикожныхивенерическихболезней,эпидемио-логии,психофизиологии,организацииздравоохранения.Достоверностьрезультатовисследо-ванияобеспечиваетсятакжедостаточнымирепрезентативнымобъемомвыборокпредстави-телейЦГ,использованиемсовременныхвысокоинформативныхметодовисследования,при-менениемадекватныхметодовстатистическойобработкиполученныхданных.Сформулиро-ванныевдиссертациивыводы,положенияипрактическиерекомендацииаргументированыилогическивытекаютизсистемногоанализарезультатоввыполненногомногоэтапногоимно-гокомпонентногоисследования.

Апробацияипубликациярезультатовисследования

Основныеположениядиссертациибылипредставленына11-18-йМеждународныхконференциях«СПИД,ракиобщественноездоровье»EСанкт-Петербург,OMMP-OMM9гг.)XXVIМеждународнойконференциипоСПИДуEXVIInternationalAIapConference)EКанада,г.То-ронто,OMM6г.)XXVIIМеждународнойконференциипоСПИДуEXVIIInternationalAIapCon-ference)EМексика,г.Мехико,OMM8г.)XR-йЕвропейскойконференциипоклиническимисо-циальнымисследованиямвобластиСПИДаинаркозависимостиERthEuropeanconferenceonclinicalandsocialresearchonAIapanddrugs)EЛитва,г.Вильнюс,OMM9г.)XXVIIIМеждуна-роднойконференциипоСПИДуEXVIIIInternationalAIapConference)EАвстрия,г.Вена,OM1Mг.)X6-йМеждународнойконференциипопатогенезуилечениюВИЧ-инфекцииE6thIApCon-

OO

ferenceoneIVPathogenesisandTreatment)EИталия,г.Рим,OM11г.)XO-омКонтинентальномконгресседерматологов/4-омВсероссийскомконгресседерматологовEСанкт-Петербург,OM11г.)Xнаучно-практическойконференциисмеждународнымучастием«ТерапевтическаяшколаС.П.Боткинаиеевкладвразвитиеотечественнойклиническоймедицины»EСанкт-Петербург,OM1Oг.)X8-межегодномМеждународномконгрессе«Психосоматическаямедици-на–OM1P»EСанкт-Петербург,OM1Pг.)XVВсероссийскомконгресседерматовенерологовикосметологовEг.Казань,OM1Pг.).

Потемедиссертацииопубликовано6Rпечатныхработ,втомчисле19статей–вре-цензируемыхжурналах,входящихвпереченьрекомендованныхВысшейаттестационнойко-миссиейМинобрнаукиРФдляпубликацииосновныхнаучныхрезультатовдиссертаций,18статей–взарубежныхрецензируемыхжурналахиоднамонография.

Реализацияивнедрениерезультатовисследования

Результатыисследованияиспользуютсявнаучнойиучебнойработекафедрыдерма-товенерологиисклиникойПервогоСанкт-ПетербургскогоГосударственногомедицинскогоУниверситетаим.акад.И.П.Павлова,кафедрыпсихологииповеденияипревенцииповеден-ческиханомалий,атакжекафедрысоциальнойадаптацииипсихологическойкоррекциилич-ностипсихологическогофакультетаСанкт-ПетербургскогоГосударственногоУниверситета,лабораториитеоретическихимеждисциплинарныхпроблеминформатикиСанкт-ПетербургскогоинститутаинформатикииавтоматизацииРАН,Уральскогонаучно-исследовательскогоинститутадерматовенерологииииммунопатологии.

Личноеучастиеавторавполучениирезультатов

Авторомподготовленобзорданныхлитературыпотемеисследования,определеныцельизадачи,разработаныметодологияидизайнкомплексныхпрограммпервичнойпрофи-лактикиИПППдлякаждойизцелевыхгрупп.Авторпринималнепосредственноеучастиевсоставленииопросниковивыбореинструментарияисследования,отбореучастников,ихкли-ническомилабораторномобследованииилечении,организацииипроведениианкетирова-ния,консультированияидругихпроцедурисследования.Авторомсформированыбазыдан-ныхпокаждомуизпятиэтаповисследования,проведенстатистическийанализ,обобщениеиинтерпретацияполученныхрезультатов,сформулированыобоснованныевыводы,положения,выносимыеназащиту,ипрактическиерекомендации.

OP