2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко

П.Г. Кондратенко, В.В. Соболев

ХИ Р У Р Г И Ч Е С К А Я

ИН Ф Е К Ц И Я

Практическое руководство

Донецк 2007

1

ББК 54.561 Х 64

УДК 617 022 (076)

Рекомендовано к изданию Ученым Советом Донецкого государственного медицинского университета

(протокол № 6 от 17 мая 2007 года)

Рецензенты:

В.Г. Ярешко доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой хирургии Запорожской медицинской академии последипломного образования И.М. Шевчук доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии Ивано Франковского государственного медицинского

университета

Авторы:

Кондратенко Петр Геннадьевич – доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии и эндоскопии Донецкого государственного медицинского университета

Соболев Василий Васильевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии и эндоскопии Донецкого государственного медицинского университета

Кондратенко П.Г., Соболев В.В.

Х 64 Хирургическая инфекция. Практическое руководство. – Донецк, 2007. – 512 с.

ISBN

В книге с современных позиций изложены вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения гнойно воспалительных заболеваний и осложнений, наиболее часто встречающихся в практике общего хирурга гнойных заболеваний пальцев и кисти, кожи и клетчаточных пространств, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, железистых органов, синовиальных сумок, а также специфической хирургической инфекции. Представлены все аспекты комплексного лечения больных с воспалительными заболевания плевры, легких, средостения, печени, селезенки, поджелудочной железы, а также с перитонитом и сепсисом. Особое внимание уделено новым и перспективным направлениям местного лечения ран, а также принципам интенсивной терапии перитонита и сепсиса.

Книга предназначена для общих хирургов, анестезиологов реаниматологов, врачей–интернов и студентов старших курсов высших медицинских учебных заведений.

2

3

4

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

АБТ – антибактериальная терапия АД – артериальное давление

АДС а – адсорбированный дифтерийно столбнячный анатоксин АДС М а – адсорбированный дифтерийно столбнячный анатоксин со сниженным содержанием антигенов АДФ – аденозиндифосфат АКТГ – адренокортикотропный гормон

АлАТ – аланинаминотрансфераза АМО/КК – амоксициллин/клавуланат АМП – антимикробный препарат АПС – активированный протеин С

АРП – антибиотикорезистентный пневмококк АС а – адсорбированный столбнячный анатоксин АС анатоксин – столбнячный анатоксин АсАТ – аспартатаминотрансфераза АТФ – аденозинтрифосфат

БАГОТ – большая аутогемоозонотерапия БИОЛИЗ – биологическая локальная изоляция в/в – внутривенно в/м – внутримышечно

Гр – грамотрицательные Гр+ – грамположительные ГС – гепарин сульфаты

ГЭБ – гематоэнцефалический барьер ДВС синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии

ДП – дыхательные пути ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ – желудочно кишечный тракт ИБП – индекс брюшной полости ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИЛ – интерлейкины КОС – кислотно основное состояние

КСФ – колониестимулирующие факторы КТ – компьютерная томография КЩС – кислотно щелочное состояние

5

ЛЕ – лепаземические единицы ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ЛПС – липополисахарид ЛС – лекарственное средство

МАГОТ – малая аутогемоозонотерапия МАРС – молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система МВП – мочевыводящие пути МОС – минутный объем сердца

МРВ – медленно реагирующие вещества МРТ – магнито резонансная томография

НИЛИ – низкоинтенсивное лазерное излучение НЯК – неспецифический язвенный колит ОПС – общее периферическое сопротивление

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии ОФР – озонированный физиологический раствор ОЦК – объем циркулирующей крови ПГ – простогландины

ПДКВ – положительное давление в конце выдоха ПИП/ТАЗ – пиперациллин/тазобактам ПИР – прогностический индекс релапаротомий ПОН – полиорганная недостаточность

ППБП – протеин, повышающий бактериальную проницаемость ПСЛ, LPB – протеин, связывающий липополисахарид

ПСС – противостолбнячная сыворотка ПСЧИ – противостолбнячный человеческий иммуноглобулин ПЭО – полиэтиленоксид

РаO2 – артериальное напряжение кислорода РаСO2 – артериальное напряжение углекислоты РН – реакция нейтрализации РНК – рибонуклеиновая кислота

РОТ – реваскуляризирующая остеотрепанация РПГА – реакция прямой гемагглютинации РЭС – ретикулоэндотолиальная система САД – среднее артериальное давление СД – сахарный диабет СДС – синдром диабетической стопы

СЕТ – лечение в контролируемой среде СИ – систолический индекс СОЭ – скорость оседания эритроцитов

6

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита ССВО, SIRS – синдром системного воспалительного ответа ТИК/КК – тикарциллин/клавуланат ТХ – тромбоксаны

УАС – управляемая абактериальная среда УГО – устройство для гидропрессивной обработки УЗ – ультразвуковой/ультразвуковая УЗИ – ультразвуковое исследование

УФОК – ультрафиолетовое облучение крови ФДТ – фотодинамическая терапия ФКС – фиброколоноскопия

ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия ЦВД – центральное венозное давление ЦНС – центральная нервная система ЦС – цефалоспорины ЧДД – частота дыхательных движений

ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКА – эффективная концентрация альбумина ЭКГ – электрокардиограмма

ЭХА – электрохимически активированные (растворы) CLS – синдром повышенной проницаемости капилляров EGF – эпидермальный фактор роста

FGF – фибропластический фактор роста Ig – иммуноглобулины

LT – лейкотриены

MPI – Мангеймский индекс перитонита

MRSA – метициллинрезистентный Staphylococcus aureus MRSE – метициллинорезистентный Staphylococcus epidermidis NO – оксид азота

PAF – фактор активирования тромбоцитов PDAF – тромбоцитарный фактор ангиогенеза PDGF – тромбоцитарный фактор роста

PF4 – фактор тромбоцитов 4

PMN – полиморфонуклеарные лейкоциты

PRSA – пенициллинорезистентный Staphylococcus aureus RRS – ректороманоскопия

SvO2 – насыщение венозной крови кислородом TGF β – трансформирующий фактор роста TNF, ФНО – фактор некроза опухолей

7

Памяти заслуженного деятеля науки Украины, д о к т о р а м е д и ц и н с к и х н а у к , п р о ф е с с о р а ГЕННАДИЯ ПЕТРОВИЧА КОНДРАТЕНКО посвящается

ПРЕДИСЛОВИЕ

Проблема диагностики и лечения хирургической инфекции относится к числу наиболее старых разделов медицины и имеет многовековую историю. Однако, несмотря на это она, по прежне му, остается актуальной, сложной и весьма далекой от своего окон чательного разрешения.

Хирургическая инфекция занимает одно из ведущих мест в практике общего хирурга. К числу наиболее частых ее проявлений можно отнести гнойные заболевания пальцев и кисти, кожи и клет чаточных пространств, лимфатических сосудов и узлов, железис тых органов, синовиальных сумок, специфическую хирургическую инфекцию, а также абсцессы печени, селезенки, поджелудочной железы, брюшной полости, перитонит и сепсис. Следует отметить, что возникновение большинства послеоперационных осложнений связано также с гнойной инфекцией. Пациенты с хирургической инфекцией составляют примерно 1/3 всех больных общехирурги ческого стационара.

Постоянно возрастающий интерес к хирургической инфек ции обусловлен значительным ростом распространенности этой патологии за последние десятилетия. Однако наряду с увеличени ем числа больных отмечается увеличение запущенных и осложнен ных форм этих заболеваний. Последнее обстоятельство в значитель ной степени обусловлено как несвоевременным обращением боль ного к врачу, так и диагностическими ошибками самих врачей.

Проблема лечения хирургической инфекции актуальна еще и потому, что в последнее время эта патология приобретает все боль шее социальное значение, поскольку стала частой причиной дли

8

тельной нетрудоспособности и инвалидизации, прежде всего, лю дей молодого и зрелого возраста.

Следует отметить, что в последние десятилетия существенно изменились подходы к лечению больных с хирургической инфек цией. Общий прогресс науки, разработка принципов единства пато генеза раневого процесса, новых способов и препаратов для мест ного лечения ран, а также современной лечебно диагностической аппаратуры способствовали внедрению в клиническую практику методов активного хирургического лечения ран и раневой инфек ции. Именно благодаря этому впервые в хирургическое лечение ран были включены элементы восстановительной хирургии (раннее закрытие раны швами, различные способы кожной пластики и т.д.), что позволило, прежде всего, улучшить качественные результаты лечения больных, сократить сроки их стационарного лечения и ре абилитации, снизить финансовые затраты на лечение.

Как известно, учение о гнойной ране складывается из трех основных, неразрывно связанных разделов: биологических зако нов заживления ран и патогенеза раневой инфекции, местного и общего лечения ран, объективной оценки течения раневого про цесса на основании точных клинико лабораторных критериев (М.И.Кузин и Б.М.Костюченок, 1990). Ряд исследований, прове денных в последнее время, позволил доказать целесообразность и правильность общих принципов патогенетического лечения ран и гнойных хирургических заболеваний, что обусловлено общностью биологических законов заживления ран любого генеза и локализа ции, а также воспалительного процесса любой этиологии.

Следует отметить, что в последние годы претерпели измене ния взгляды хирургов на диагностику и лечение абсцессов печени, селезенки, поджелудочной железы, брюшной полости. Так для их диагностики все чаще применяются ультразвуковое исследование или компьютерная томография, а для лечения – пункционные хи рургические вмешательства под контролем ультразвука или КТ. Кроме того, полученные новые данные о патогенезе перитонита и хирургического сепсиса, позволили внедрить в клиническую прак тику принципиально новые подходы диагностики и лечения этих заболеваний.

Таким образом, за последние 10 15 лет накоплен достаточно большой опыт практического применения перечисленных выше

9

положений и разработок. Все это настоятельно диктует необходи мость ознакомления широкого круга врачей с современными дос тижениями и возможностями в диагностике и лечении больных с гнойно воспалительными заболеваниями и осложнениями. Одна ко в отечественной медицинской литературе ощущается явный де фицит изданий, посвященных данному разделу медицины.

Вместе с тем в данном руководстве мы сочли возможным ог раничиться описанием лишь тех заболеваний, с которыми наибо лее часто встречается общий хирург, и не включать в него ряд гной ных хирургических заболеваний костей, суставов, покровов черепа и его содержимого, шеи, почек и др., лечением которых, в основ ном, занимаются врачи ортопеды травматологи, нейрохирурги, офтальмологи, челюстно лицевые хирурги, урологи и т.д.

В книге представлен опыт диагностики и лечения больных с хирургической инфекцией в клинике госпитальной хирургии и эндоскопии Донецкого государственного медицинского универси тета на базе городской клинической больницы №16 г.Донецка. Не смотря на ограниченный объем книги, мы стремились изложить не только свои позиции, но и рекомендовать для применения на практике самые современные достижения отечественной и зару бежной хирургии в целом.

Авторы в полной мере отдают себе отчет в том, что наш труд не является ни безупречным, ни исчерпывающим, и будут призна тельны тем читателям, которые укажут нам на ошибки, неточно сти и необходимые исправления.

10