2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко

тибиотики широкого спектра действия с учетом возбудителей, наибо лее часто выделяемых из гнойно некротических очагов у больных СД.

Второй этап – коррекция антибактериальной терапии с уче том динамики общего состояния пациента и гнойно некротичес кого очага, а также полученных данных видового состава микро флоры и антибиотикограммы.

Третий этап – при наличии двух форм одного и того же препа рата возможен переход с парентерального введения на прием внутрь.

5.Местное лечение. Разгрузка конечности является основным

иобязательным условием, способствующим заживлению язвенных дефектов на подошвенной поверхности. Она может быть достигнута благодаря специальной лечебно разгрузочной обуви, использованию больными для передвижения кресла каталки, реже – костылей.

Некрэктомия и дренирование. Некрэктомия обязательна в пре делах жизнеспособных тканей. Впоследствии хирургическую об работку язвенного дефекта следует проводить ежедневно до пол ного заживления раны.

Применение антисептических препаратов и средств, стимули рующих заживление. Антисептики используют в виде раствора, а не мази. Растворы не должны обладать красящими свойствами (брил лиантовый зеленый, раствор калия перманганата), так как по окра шенной коже вокруг раны трудно судить о динамике воспалитель ного процесса. Антисептик не должен оказывать цитотоксического действия, что в значительной мере влияет на скорость заживления.

Наиболее часто в качестве антисептических растворов при меняют 0,02% раствор хлоргексидина биглюконата, 1% раствор диоксидина, 1% раствор йодоната, 0,1% раствор йодопирона, 0,01% раствор мирамистина, 3% раствор перекиси водорода.

Перевязочные материалы должны обеспечивать достаточную влажность внутри раны, если нет ишемии (с этой целью использу ются гидрогелевые повязки), обладать достаточной гидрофильно стью, гарантировать беспрепятственный газообмен, быть атравма тичными для раневого дефекта, особенно при удалении повязки, быть непроницаемыми для бактерий. Перевязочные средства вы бирают в зависимости от стадии раневого процесса (табл. 5.4.).

Показания к оперативному лечению:

длительно незаживающие язвы конечностей;гнойно воспалительные заболевания (флегмона и др.);

221

Таблица 5.4. Перевязочные средства в зависимости от стадии раневого процесса

неэффективность консервативной терапии, прогрессирова ние ишемии;

возможность выполнения реконструктивной сосудистой операции.

Местное лечение флегмоны стопы заключается в хирургичес кой обработке гнойной раны, включающей широкое ее рассечение

222

с вскрытием карманов и затеков, а также иссечением всех некро тических, нежизнеспособных и пропитанных гноем и кровью тка ней, как основного субстрата для развития раневой инфекции. При наличии тяжелой сопутствующей патологией ограничиваются ча стичной хирургической обработкой гнойной раны рассечением раны и удалением лишь наиболее крупных очагов некроза или вскрытием затеков. В ряде случаев прибегают к выполнению де компрессивных операций – фасциотомии.

При лечении язвенных поражений кожи предпочтение отда ют более активной тактике иссечению язвы в пределах здоровых тканей и закрытию дефекта с помощью аутодермопластики.

При наличии у больного стенотического поражения в под вздошных артериях, предпочтение отдают транслюминальной ан гиопластике.

Реконструктивные сосудистые операции. При аорто бедренных реконструкциях используются синтетические протезы. Лучшим ма териалом для шунтирования является аутовена. При бедренно под коленном шунтировании выше щели коленного сустава можно ис пользовать синтетический протез. При невозможности использовать аутовену, альтернативой ее является протез из политетрафторэтилена.

Значительные сложности представляет реваскуляризация го лени и стопы при окклюзии всех артерий голени. Вместе с тем в пос леднее время предпринимаются попытки спасения конечности пу тем применения реваскуляризирующей остеотрепанации. Так, при проходимости хотя бы одной артерии голени проводят бедренно ти биальное аутовенозное шунтирование. При окклюзии всех артерий голени и перфузионном давлении на подколенной артерии 90 мм рт. ст. или более выполняют реваскуляризирующую остеотрепанацию.

Ампутации конечности. На современном этапе предпочтение отдают операциям, позволяющим сохранить пораженную конеч ность, крупные суставы (голеностопный и коленный) или, в край нем случае, коленный сустав. Для этого в предоперационном пе риоде необходимо использование простагландинов (Вазапростана), что позволяет в большинстве случаев при гангрене конечности про извести ампутацию по уровню демаркации. Вместе с тем в ряде слу чаев при распространенной гангрене, особенно при сочетании син дрома диабетической стопы с атеросклерозом все же приходится прибегать к ампутации конечности на уровне верхней трети бедра.

223

Послеоперационное лечение направлено на сохранение стабиль ного течения сахарного диабета, на профилактику ранних тромбо зов, инфекционных осложнений, осложнений со стороны сопут ствующих заболеваний.

После выписки из стационара больной должен наблюдаться у эндокринолога и сосудистого хирурга с обязательным УЗ конт ролем 1 раз в полгода. К обязательным рекомендациям относятся: постоянный контроль за уровнем сахара крови, прием дезагреган тов, госпитализация в стационар 1 раз в год для проведения плано вой консервативной терапии.

ПРОФИЛАКТИКА заболевания включает:

наблюдение эндокринолога;

снижение веса;

дозированную физическую нагрузку.

отказ от курения.

ежедневный осмотр ног, включая промежутки между паль цами. При невозможности самостоятельного осмотра это должен делать кто то из родственников;

регулярное мытье ног при температуре воды ниже 37оС. Тща тельно вытирать ноги после мытья, особенно промежутки между пальцами.

не использовать химические вещества или пластыри для удаления мозолей. Не удалять мозоли самостоятельно, их должен удалять специалист;

ежедневно осматривать и пальпировать внутреннюю часть

обуви;

при ослабленном зрении не ухаживать за ногами самостоя тельно (например, подстригать ногти);

подстригать ногти прямо, без закругления на уголках;

если кожа ног сухая, наносить кремы, избегая промежутки между пальцами;

предпочтительно носить носки или чулки, швы у которых расположены снаружи или совсем отсутствуют;

ежедневно менять носки или чулки;

регулярно обследовать ноги у специалиста;

любое появление на коже ног волдырей, порезов, царапин, «болячек» должно быть поводом для обращения к специалисту.

Выполнение вышеуказанных рекомендаций позволит уберечь

ноги от возникновения язвенных дефектов.

224

ГЛАВА 6. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ПЛЕВРЫ, ЛЕГКИХ И СРЕДОСТЕНИЯ

Среди неотложных хирургических заболеваний груди, пожа луй, наибольшее значение имеют болезни легких и плевры. Адек ватность выполняемых в этих случаях оперативных пособий, их результативность и, в конечном итоге, судьба больных во многом зависят от своевременности и точности установления характера патологического процесса, что основывается на правильной оцен ке данных объективного и инструментального исследования.

Обследование больных с заболеваниями легких и плевры в хирургической клинике решает две основные задачи:

диагностика основного заболевания и оценка связанных с ним сопутствующих патологических изменений;

выяснение состояния основных систем жизнеобеспечения, необходимое для оценки резервных возможностей организма боль ного и степени его функциональной операбельности.

6.1.ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ЛЕГКИХ, ПЛЕВРЫ И СРЕДОСТЕНИЯ

Наиболее частыми клиническими синдромами при острых хирургических заболеваниях легких и плевры являются:

острая боль в груди;

острая одышка;

легочное кровотечение (кровохарканье);

остро возникший кашель;

гнойная интоксикация.

Нередко все перечисленные симптомы сочетаются друг с дру гом в самых разнообразных комбинациях (табл. 6.1.). Более того, од ной и той же клинической картиной могут проявляться различные патологические процессы, требующие иногда различных подходов к лечению. Следовательно, в начале необходим анализ клинических синдромов, а затем переход от них к нозологическому диагнозу.

К наиболее частым заболеваниям, при которых наблюдают ся перечисленные выше синдромы, следует отнести:

пневмоторакс;

225

инородное тело бронха;

плеврит;

эмпиема плевры;

абсцесс легкого;

гангрена легкого;

рак легкого;

деструктивные формы туберкулеза легких;

медиастинит;

бронхоэктатическая болезнь;

ТЭЛА;

травма груди;

повреждения пищевода.

226

Для решения главной диагностической задачи в основном применяются лучевые методы исследования: рентгенологический, УЗИ, КТ. При этом в установлении каждого конкретного заболева ния ведущую роль играет тот или иной метод. Вместе с тем основой

комплексного неотложного лучевого обследования, по2прежнему, яв2 ляется традиционное рентгенологическое исследование в виде обзор2 ной рентгенографии грудной клетки.

Причем в получаемой рентгенологической картине хирурги ческие заболевания легких и плевры также отображаются рядом синдромов. Безусловно, каждый из них соответствует не одному заболеванию, а, как правило, целой их группе, и наоборот, один и тот же патологический процесс может скиалогически отображать ся по разному. Вместе с тем синдромный подход значительно об легчает и ускоряет диагностический процесс, поскольку позволяет значительно сузить число возможных заболеваний. Однако наи более эффективным этот путь оказывается при сопоставлении клинических и рентгенологических данных.

Наиболее частым клиническим синдромом при заболевани ях легких и плевры является острая боль в груди.

ОСТРАЯ БОЛЬ В ГРУДИ может быть обусловлена патологи ческими процессами в различных органах и анатомических струк турах грудной клетки. Наиболее частыми ее причинами являются:

острый инфаркт миокарда;

расслаивающая аневризма аорты;

опоясывающий лишай;

поражение скелета (патологические переломы ребер, грудных позвонков);

перфорация пищевода инородным телом;

ущемленная диафрагмальная грыжа;

спонтанный пневмоторакс;

ТЭЛА.

В связи с преобладающей частотой боли в грудной клетке в первую очередь следует исключить острый инфаркт миокарда. Для этого необходимо выполнить электрокардиографию. Расслаивающую аневризму аорты диагностируют с помощью УЗИ. При подозрении на ТЭЛА в начале выполняют ЭКГ, рентгенографию легких, КТ, од нако наиболее информативным методом диагностики является ан гиопульмонография. Клинически следует исключить поражение

227

грудной стенки, например опоясывающий лишай. Причиной острой боли также может быть поражение скелета патологические перело мы ребер и грудных позвонков. В таких случаях выполняют целенап равленную рентгенографию интересующих отделов скелета.

Однако в тех случаях, когда рентгенологические изменения отсутствуют, а клинические подозрения на подобное патологичес кое состояние сохраняются, целесообразно выполнить сцинтигра фию скелета. Острые хирургические заболевания пищеваритель ной системы (перфорацию пищевода инородным телом, ущемленную диафрагмальную грыжу), как причину острой боли, диагностируют с помощью рентгенологического исследования с контрастирова нием или ФЭГДС.

Изменения в легких при острой боли в груди рентгенологически наиболее часто проявляются синдромами обширного просветления и изменения легочного рисунка.

Синдром обширного просветления легочного поля в подобной клинической ситуации может быть отображением спонтанного пневмоторакса или ТЭЛА.

Для диагностики спонтанного пневмоторакса, как правило, достаточно выполнения обзорной рентгенографии грудной клет ки, лучше в фазе глубокого выдоха. При этом легкое спадается в наибольшей степени, а пневматизация его становится наименьшей. Благодаря этому значительно легче определяется латеральный край легкого, что и является патогномоничным признаком пнев моторакса. Дальнейшие исследования должны быть направлены на установление причин этого патологического состояния. Наиболее информативным методом диагностики является КТ.

При ТЭЛА рентгенологически выявляется просветление ле гочного поля, что обусловлено редукцией кровотока в части мало го круга кровообращения, а не повышением пневматизации лег ких или скоплением газа в плевральной полости. Это сопровожда ется обеднением легочного рисунка. Дополнительными признака ми служат: расширение и деформация корня легкого, наличие ограниченных затенений, которые обусловлены инфарктами лег ких, подъемом диафрагмы, появлением в плевральной полости жидкости. Вместе с тем эти симптомы обнаруживаются лишь у по ловины больных с ТЭЛА. Следует отметить, что и рентгенологи ческая картина является не выраженной и неспецифичной.

228

Вместе с тем возможности традиционных рентгенологи ческих методик в распознавании ТЭЛА невелики. Более инфор мативными методами диагностики являются КТ и МРТ. Доста точно информативной является и сонография, которая позво ляет визуализировать эмболы в легочном стволе и легочных ар териях, а также определять вторичные морфологические изме нения: увеличение правого желудочка, расширение легочного ствола. При этом возможна количественная оценка степени легочной артериальной гипертензии. Большими возможностями в диагностике обладает также ангиопульмонография.

Следует отметить, что селективная ангиопульмонография обладает наибольшей чувствительностью и специфичностью в диагностике ТЭЛА. Прямым признаком этого патологического состояния является обтурация сосуда с резким его расширением проксимальнее места закупорки и отсутствием изображения ди стальных ветвей. С помощью этого метода можно точно устано вить локализацию эмболии и распространенность выключенно го кровотока. Несомненным преимуществом этого метода явля ется возможность одновременного выполнения неотложных внутрисосудистых лечебных мероприятий (тромболизиса).

ОСТРАЯ ОТДЫШКА внезапное затруднение дыхания при отсутствии сердечной недостаточности. В патогенетическом отно шении ее возникновение может быть связано с разными факто рами нарушениями биомеханики внешнего дыхания, про ходимости бронхов, диффузии газов в легких, перфузии крови в малом круге кровообращения с нарушениями центральной регу ляции дыхания. Конкретные же причины острой одышки весьма многочисленны. Однако из числа острых хирургических за болеваний легких и плевры она наиболее часто оказывается вне шним проявлением следующих патологических состояний:

инородного тела бронхиального дерева,

спонтанного пневмоторакса,

ТЭЛА.

Изменения, выявляемые на рентгенограммах грудной клет ки у больных с остро возникшей одышкой, проявляются обычно одним из трех скиалогических синдромов:

обширным затенением легочного поля,

обширным просветлением легочного поля,

изменением легочного рисунка.

229

Синдром обширного затенения представляет собой затенение всего или большей части легочного поля. Данная рентгенологичес кая картина может быть обусловлена:

безвоздушностью и уплотнением легочной ткани любого происхождения (ателектазом, воспалительной инфильтрацией, циррозом),

уплотнением плевры,

патологическим содержимым в плевральной полости (жид костью, внутрибрюшными органами, составляющими содержимое диафрагмальной грыжи),

большими новообразованиями (легких, плевры, средосте ния, диафрагмы, грудной стенки),

отсутствием легкого (врожденным или как следствием опе ративного вмешательства пневмонэктомии).

Наибольшее значение в дифференциальной диагностике этих патологических процессов имеют два рентгенологических призна ка: положение средостения и характер затенения.

Положение средостения может быть нормальным, смещенным

всторону поражения, смещенным в противоположную сторону. Оценку положения средостения осуществляют по следующим ори ентирам: в норме левый контур сердца отстоит от срединной линии тела на 8 9 см, а правый на 4 5 см. Во избежание грубых ошибок необходимо помнить о возможности не истинного смещения сре достения, а проекционного, которое обусловлено установкой боль ного не строго в прямом положении. О точности проекции снимка свидетельствует равное расстояние от линии остистых отростков позвонков до правого и левого грудиноключичного сочленения.

Средостение смещается в сторону поражения в тех случаях, ког да патологический процесс сопровождается уменьшением объема этой половины грудной полости. Это наблюдается при ателектазе

ициррозе легкого, а также при отсутствии легкого.

Средостение смещается в противоположную сторону при уве личении объема гемиторакса на стороне поражения. Это бывает при скоплении в плевральной полости большого количества жидкости, диафрагмальных грыжах, больших новообразованиях.

Положение средостения сохраняется обычным, если патологи ческий процесс не сопровождается изменениями объема грудной по лости (воспалительная инфильтрация легких, плевральные шварты).

230