2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко

тельного давления в полости раны. С этой целью применяется ва куумная аспирация (с помощью резиновой груши, электроотсоса), способствующая ликвидации «мертвых» пространств, слипанию краев раны, снижению возможности проникновения микрофлоры извне. При данном способе дренирования возможно такое распо ложение дренажа, при котором отделяемое поступает снизу вверх против силы тяжести.

Проточно промывное дренирование осуществляется аспираци онно промывным путем через перфорированные дренажи, введен ные в рану навстречу друг другу. Введение промывной жидкости может быть струйным, капельным, дробным или постоянным. В зависимости от условий отток раневого содержимого может быть пассивным или активным.

Проточно промывное дренирование создает более благопри ятные условия для заживления раны, т.к. способствует более пол ному удалению раневого отделяемого, предохраняет рану от вто ричного инфицирования.

Основные принципы дренирования:

-выведение дренажей через контраппертуры;

-установка дренажей в наиболее отлогих местах;

-герметичность дренажей;

-отсутствие соприкосновения дренажа с анатомическими и функционально значимыми образованиями (сосуды, нервы, сухо жилия и пр.).

Осложнения дренирования:

-выпадение дренажа;

-обтурация дренажа;

-нарушение герметичности;

-микробная контаминация раны через дренаж;

-сдавливание и повреждение органов и тканей.

4.3.ПУНКЦИЯ И ДРЕНИРОВАНИЕ ПОЛОСТНЫХ

ГНОЙНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКА

Чрескожные пункционно дренирующие вмешательства под контролем УЗ при лечении абсцессов, в отличие от традиционных хирургических методов, менее травматичны, не требуют примене ния общего обезболивания, хорошо переносятся ослабленными и

161

больными пожилого и старческого возраста. При достижении адек ватной санации полости абсцесса метод является окончательным хирургическим пособием.

Применение данного метода осуществляется при наличии полостного образования (абсцесса) диаметром более 30 мм.

Для выполнения вмешательства можно использовать ангиог рафическую методику Сельдингера или же одномоментную пункцию

с использованием стилет катетера.

Проведенный в полость гнойника дренаж фиксируют к коже и удлиняют. Дренированию абсцесса следует отдавать предпочте ние перед многоэтапными пункциями без дренирования гнойни ка. При необходимости возможно проведение нескольких дрена жей в гнойную полость из разных точек, что обеспечит адекватное дренирование, а также возможность постоянного проточного про мывания полости абсцесса.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ. Все пункционные оперативные вме шательства, выполняемые с лечебной целью под контролем УЗ, делятся на пункционные и пункционно дренирующие, которые могут сочетаться и дополнять друг друга в зависимости от клинической ситуации.

Пункционные вмешательства представляют собой одномо ментное, по возможности полное, опорожнение скоплений пато логической жидкости с последующим лабораторным ее исследова нием. При необходимости полость промывают и через ту же пунк ционную иглу вводят различные лекарственные препараты, чаще всего антибиотики или антисептики.

Пункционно дренирующие вмешательства предусматривают установку различного вида катетеров в полость гнойника.

Для выполнения чрескожных и пункционных вмешательств необходимо наличие следующего технического оснащения:

1.Ультразвуковой аппарат со специальными датчиками.

2.Пункционная насадка или пункционный датчик.

3.Специальный набор для выполнения манипуляций мето дом «free hand».

4.Специальный набор хирургических инструментов.

По данным научной литературы в лечении гнойно воспали тельных заболеваний кожи и подкожной клетчатки отношение к пункционным способам вмешательств неоднозначное.

162

К основным недостаткам пункционного способа лечения от носят невозможность адекватного дренирования всех имеющихся гнойных полостей и дополнительных карманов в ране. В настоя щее время при использовании современных УЗ аппаратов и спе циального инструментария, данный способ может быть применен

влечении тех больных, у которых в подкожной клетчатке обнару жена полость с жидким гнойным содержимым, без толстостенной пиогенной капсулы.

Наличие дополнительных затеков не может служить противо показанием к пункционным методам лечения, так как под УЗ конт ролем возможно установление нескольких дренажей в дополнитель ные карманы и полости. Кроме того, ультразвуковое наведение по зволяет выбрать наиболее удобную траекторию дренирования для последующего адекватного оттока гнойного содержимого.

Пункция полости гнойника под УЗ контролем позволяет выполнять вмешательства наиболее безопасно, не повреждая про ходящих в области гнойника крупных сосудов. Контроль лечения обеспечивается ультразвуковым мониторингом.

ПУНКЦИЯ ПОЛОСТНЫХ ГНОЙНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ. Необходимым услови ем для выполнения миниинвазивных вмешательств в лечении по лостных гнойных образований брюшной полости и забрюшинно го пространства является соблюдение следующего правила: все виды

чрескожных вмешательств под УЗ контролем должны производиться

вусловиях хирургического стационара, имеющего в своем штате хи рургов и специалистов ультразвуковой диагностики, владеющих инва зивными методиками.

Для выполнения оперативных вмешательств необходимо на личие общехирургического и специфического инструментария:

1.набор для проведения местной анестезии;

2.остроконечный скальпель;

3.зажим типа «Москит»;

4.иглодержатель с кожной иглой;

5.шовный материал;

6.специальные иглы;

7.специальные дренажи;

8.проводники;

9.удлинители к катетерам.

163

Иглы – различной конструкции длиной 15 45 см, диаметром 23 18 G (Gauge), что соответствует 0,64 1,25 мм (Chiba, Ван Зон ненберга, Хоукинса).

Проводники – выбор проводников зависит от калибра приме няемых игл (0,18 дюйма, 0,35 0,038 дюйма), возможно примене ние обычных гибких ангиографических проводников с двумя гиб кими концами.

Катетеры – различные модификации катетеров с наружным диаметром 4 14 F по шкале Шарьера.

Основные требования к катетерам:

1.обеспечивать адекватный отток;

2.хорошо фиксироваться в пунктируемом объекте;

3.просто устанавливаться и удаляться;

4.длительно функционировать.

Наиболее простыми являются катетеры Мюллера. Возможно также применение катетеров «Tulip Lock», Кука Коупа, Малекот та, Хоукинса, Амплатца.

При выполнении любых мининвазивных вмешательств под контролем ультразвука следует помнить следующие основополага

ющие правила:

1.Кожную точку и траекторию пункции выбирают путем со вмещения матрицы телемонитора с центром органа «мишени», при этом учитывают безопасность выбранной трассы.

2.Траектория от кожной точки пункции до органа «мише ни» должна быть наиболее короткой.

3.Пункция тонкой иглой может быть осуществлена через про свет полых органов. Однако траектория пункции не должна прохо дить через толстую кишку, крупные сосудистые структуры и плевру.

4.На протяжении всей манипуляции хирург и ассистент по стоянно одновременно визуализируют на экране телемонитора кон чик иглы, продвигающийся вдоль матрицы и сам орган «мишень».

5.Любое отклонение иглы от мишени сразу принимается хи рургом во внимание и направление пункции изменяют.

6.Материал, полученный при пункции, должен быть подвер гнут визуальному, цитологическому, гистологическому, бактерио логическому исследованию.

Санацию полости гнойника можно проводить при одном установленном дренаже фракционно. Первое промывание дол

164

жно выполняться под сонографическим контролем, чтобы оце нить герметичность стояния дренажа.

Об эффективности пункционно дренирующего вмешательства свидетельствует нормализация или значительное снижение темпе ратуры тела, исчезновение болей, нормализация лейкоцитарной формулы крови. При контрольной сонографии после пункции по лость абсцесса должна уменьшиться или вообще не определяться.

Длительность стояния дренажа определяется клиническими и сонографическими данными. После прекращения отделяемого по дренажу, регрессии воспалительного инфильтрата, исчезнове нии патологической полости при контрольной сонографии дренаж может быть удален.

Алгоритм действий при наличии полостного образования в брюшной полости представлен в таблице 4.1.

4.4. МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАН

На современном этапе разработаны и внедрены в клиничес кую практику большое количество эффективных способов воздей ствия на раневую поверхность. Вместе с тем, все разработанные в настоящее время способы не исключают применение традицион ного метода местного лечения ран – перевязки, которая до настоя щего времени является необходимым компонентом лечения.

Перевязка – лечебно диагностическая процедура, включаю щая смену повязки, выполнение профилактических, лечебных ме роприятий в ране и наложение новой повязки.

Перевязка (наложение лечебной повязки) производится:

-при необходимости удаления избытка раневого содер

жимого;

-для проведения лечебных манипуляций (промывание раны антисептиками, остановка кровотечения, снятие швов, удаление дренажей, удаление нежизнеспособных тканей и т.д.);

-для оценки состояния раны;

-при нарушении функции повязки (смещение, инфициро вание, отсутствие лечебного эффекта);

-в случае отрицательной динамики в процессе лечения (на рушение функции конечностей, зуд и высыпание вокруг раны, уси ление боли и отека и т.д.).

Повязка – это средство покрытия раневой поверхности для длительного лечебного воздействия на рану с целью ее заживления.

165

Таблица 4.1. Алгоритм действий при наличии полостного образования в брюшной

полости

Полостное образование (абсцесс) по данным УЗИ

Размер полости более 30 мм в диаметре

Выбор точки пункции (кратчайшее расстояние до «органа-мишени»)

Пункция, дренирование

открытое редренирование

166

По современным представлениям лечебная повязка должна создавать необходимые условия для заживления раны и выполнять следующие функции:

- поддерживать необходимую влажность раневой поверхно

сти;

-обеспечивать защиту от травмы;

-предотвращать избыточную потерю солей и белков;

-обеспечивать удаление раневого экссудата;

-обеспечивать достаточный доступ кислорода к тканям

раны;

-препятствовать теплопотере и вторичному инфицирова нию раны;

-иметь достаточную прочность;

-длительно сохраняться.

Таким образом, лечебная повязка должна активно влиять на процессы заживления благодаря стимуляции и очищению раны, поддержанию адекватного микроклимата в ране, созданию благо приятных условий для клеточных взаимоотношений в процессе заживления (стимулировать клеточную активность в отдельные фазы заживления раны).

Наложение лечебных повязок следует производить дифферен цированно с обязательным учетом фаз раневого процесса. В связи с этим, функция лечебных повязок в различные фазы раневого про цесса имеют отличия.

Функция повязки в первой фазе раневого процесса. В первой фазе раневого процесса из за развития воспаления и накопления чрезмерного количества экссудата в ране значительно увеличива ется риск развития инфекции, возникают механические и биоло гические препятствия заживлению, поэтому в первой фазе ранево го процесса основными функциями лечебной повязки является:

-удаление избыточного экссудата;

-удаление бактерий, токсинов и инородных тел;

-стимуляция регидратации некрозов и ускорение некролиза.

Функци повязки во второй фазе раневого процесса. В фазе ре

генерации в ране развивается грануляционная ткань, для развития которой необходимо создание влажной среды. Развивающиеся гра нуляции необходимо защищать от травмы и инфицирования, по этому основными функциями лечебной повязки являются:

167

-поддержание и регулирование влажной среды в ране;

-защита грануляционной ткани от механического повреж

дения;

-защита ран от высыхания;

-защита от вторичной инфекции.

Функции повязки в третьей фазе раневого процесса. В третьей фазе раневого процесса необходимо создание условий для эпите лизации раневой поверхности. Эпителиальные клетки могут погиб нуть при наличии в ране избыточного экссудата. С другой сторо ны, при высыхании раны и образовании раневого струпа процесс эпителизации значительно замедляется, поэтому функциями по вязки в третьей фазе раневого процесса являются:

-поддержание раны в умеренно влажном состоянии;

-защита эпителия от травматизации.

Для медицинских повязок используются самые различные перевязочные материалы – ткань, синтетические или полусинте тические материалы, многообразные физические свойства которых целенаправленно и индивидуально используются для лечения ран.

Основополагающие требования раневых повязок:

-безопасность применения – раневые повязки не должны быть цитотоксичными и сенсибилизирующими, вызывать раздра жение в области раны, не образовывать складок. Наиболее частые раздражения – механические – возникают при использовании по вязок на текстильной основе.

-атравматичность – повязка не должна склеиваться с ра невой поверхностью, что является основной причиной болезнен ности перевязок.

-поглотительная и всасывающая способность. Поглотитель ная способность повязки обеспечивает удаление из раны избыточ ного экссудата, который должен прочно удерживаться в повязке и вместе с тем гарантировать недопущение развития инфекции в ране.

-проницаемость для газов. Непрерывный газообмен опреде ляет концентрацию кислорода в ране и влияет на клеточные про цессы. Проницаемость раневых повязок состоит в поддержании сбалансированного уровня влажности раневой среды.

В настоящее время не существует «универсальной раневой по вязки» для идеального заживления раны, которая бы полностью от вечала всем требованиям. В связи с этим для производства лечеб

168

ных повязок, с учетом дифференцированного использования их в соответствующей фазе раневого процесса, используются различные материалы.

Различают следующие виды повязок:

-на основе материалов животного происхождения (коллаге новые губки, культивированная кожа). Эти повязки обладают боль шой поглотительной способностью. К их недостаткам относятся невозможность длительного хранения и высокая стоимость;

-повязки на основе материалов растительного происхожде ния (целлюлоза, вата, вискоза, альгиновая кислота и их сочетания). Поглотительная способность этих повязок менее выражена;

-повязки на основе синтетических материалов (пенополиу ретан, поливинилхлорид, силикон, полиамидные пленки). Повяз ки обладают достаточной поглотительной способностью и высо кой прочностью;

-повязки на основе смешанных материалов разного происхож дения. В таких повязках сорбционная функция осуществляется за счет целлюлозной составляющей.

По выполняемым функциям повязки различают на:

-сорбционные;

-защитные;

-активированные лекарственными препаратами;

-атравматичные.

Функции современных повязок используются целенаправ ленно и индивидуально для лечения ран.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН. В настоящее время в зависимости от исходного состояния раны, с учетом вида раны, используются методы сухого или влажного ведения ран.

Сохраняет свою актуальность метод лечения ран мазевыми по5 вязками, который нельзя отнести ни к сухим, ни к влажным методам.

Метод сухого ведения ран. Несмотря на то, что в настоящее вре мя классическая перевязка «от мокрого к сухому» в большинстве слу чаев уступила место «мокрым» покрытиям для ран, метод сухого ве дения ран нельзя считать ушедшим в историю. Вместе с тем приме нение сухих раневых повязок вызывает склеивание их с раной, трав му вновь образованной ткани. Поэтому сегодня применение сухих раневых повязок ограничивается следующими показаниями:

- обработка ран для оказания первой помощи;

169

- обработка ран, заживающих первичным натяжением. Марлевые повязки до настоящего времени используются для

защиты послеоперационных ран. Однако для этой цели все же пред почтение применять комбинированные повязки, состоящие из не прилипающего контактного слоя для защиты вновь образующего ся эпителия от травмы при перевязках. Контактный слой обеспе чивает проведение раневого экссудата во второй слой повязки, ко торый сорбирует кровь и экссудат, выделяющийся из раны. Третий, внешний слой повязки, защищает рану от травмы извне.

Смена повязки производится через 48 ч после операции. В послеоперационном периоде необходимо следить за состоянием внешнего слоя повязки, т.к. при его увлажнении повязка утрачива ет защитные свойства и становится проницаемой для бактерий, что может привести к вторичному инфицированию раны. При смене повязки прилегающий к ране слой (контактный) не меняют для предотвращения травмирования поверхности раны.

Метод влажного ведения ран. Данный метод в настоящее вре мя считается методом выбора при лечении ран, заживающих вто ричным натяжением, в т.ч. при лечении хронических ран.

Научная основа влажной терапии в лечении ран была зало жена работами Винтера (1962). В эксперименте он установил, что полнослойная кожа у молодых поросят, содержащаяся во влажной среде, под полиэтиленовым покрытием, эпителизировалась в 2 раза быстрее, чем те участки кожи, которые находились на воздухе. Это подтверждают и современные исследования.

Постоянная влажная терапия раны ведет к значительно более быстрому уменьшению раневой поверхности, образованию грану ляционной ткани и ускорению процесса эпителизации. Кроме того, влажные повязки дают хороший эффект очищения раны, не нанося при этом вреда иммунокомпетентным клеткам. «Мокрое» покрытие для раны обеспечивает миграцию клеток, диффузию регуляторных молекул и нормальную работу протеолитических ферментов.

Интерактивные раневые повязки для влажной обработки ран обеспечивают связывание экссудата и удерживают его внутри себя. Загрязненный бактериями секрет всасывается таким образом, что застой его в ране, ведущий к образованию эффекта влажной каме ры, вообще не возникает, а микроорганизмы надежно связывают ся в структуре материала.

170