2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко

Неадекватное лечение панарициев, внедрение инфекции при повреждениях кисти может привести к флегмонам кисти.

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ, в основном, представ! лены флегмоной кисти различной локализации. Флегмона кисти представляет собой диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти. Местными признаками заболевания являются отек и гиперемия тканей, местное повышение температуры, нару! шение функции кисти, болезненность при пальпации.

Флегмона возвышения I пальца – сопровождается резким оте! ком тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти. Характер! ными признаками являются резкая боль при пальпации, напряже! ние и отечность тканей в месте воспаления, сглаженность кожной ладонной складки. Гиперемия может распространяться на тыльную поверхность кисти по краю воспаленной первой межкостной мыш! цы. Тщательная пальпация с целью установления локализации очага наибольшего напряжения тканей, участка размягчения или флюк! туации помогает в данном случае в постановке диагноза и правиль! ном выборе оперативного доступа.

В запущенных случаях заболевание может привести к гной! ному расплавлению соединительной перегородки, разделяющей щель тенара и срединное ладонное пространство с образованием

флегмоны ладонного пространства.

К этому же осложнению иногда приводит комиссуральная флег9 мона, при которой воспалительный очаг формируется в комиссураль! ных пространствах II!IV пальцев. Входными воротами инфекции являются трещины грубой омозолелой кожи в пястно!фаланговых сочленениях ладони. Этим обусловлено другое название процесса – мозольные абсцессы, «намины». В данном случае диагноз может быть установлен по локализации воспалительного процесса и характер! ному виду кисти – пальцы по соседству с гнойным очагом разведе! ны и согнуты в межфаланговых суставах. Разгибание их болезненно из!за натяжения воспаленного ладонного апоневроза.

При флегмоне срединного пространства (рис. 2.12., цветной вкладыш) гнойный экссудат скапливается между ладонным апо! неврозом и тонкой фасциальной пластинкой, прикрывающей су! хожилия сгибателей мышц.

Клинически трудно дифференцировать подсухожильную и подапоневротическую флегмону ладонного пространства: централь!

41

ная часть ладони выбухает, кожа со сглаженной складчатостью, на! пряжена, флюктуацию определить не удается. Выражен отек тыла кисти. Попытка разгибания согнутых II!IV пальцев резко болез! ненна. Отличием от комиссуральной флегмоны является выбуха! ние срединного ладонного пространства.

Наиболее тяжелой формой гнойного воспаления кисти яв! ляется перекрестная или U9образная флегмона – совместное поражение локтевой и лучевой синовиальных сумок ладони. Прорыв и быстрое распространение гноя облегчается в случае прямого сообщения сумок в пястном канале. Характерен вне! шний вид кисти – она сине!багрового цвета, резко отечна, дви! жения в пальцах отсутствуют.

Наибольшая болезненность выявляется пальпаторно в зоне проекции сухожилий сгибателей I и V пальцев, т.е. в месте распо! ложения слепых концов локтевой и лучевой синовиальных сумок. Возможен прорыв гноя в пространство Пирогова, о чем свидетель! ствует разлитая болезненность, гиперемия и отек дистальной час! ти предплечья. Гнойно!воспалительный процесс может быть рас! пространен на все фасциально!клетчаточные пространства и по каналам червеобразных мышц на тыльную поверхность кисти с образованием обширных гнойно!некротических очагов.

Наиболее легкой формой заболевания является подкожная флегмона тыльной поверхности кисти. Диагноз обычно не вызывает затруднений. Путем тщательного осмотра и пальпации устанавли! вают границы очага гнойного размягчения клетчатки.

При глубоких колотых ранах тыльной поверхности кисти чаще всего развивается подапоневротическая флегмона тыльной по9 верхности. В отличие от подкожной флегмоны на тыльной поверх! ности кисти определяется более плотный инфильтрат, флюктуация менее выражена. Возможно образование подапоневротической флегмоны при гнойном поражении ладонной поверхности лимфо! генным путем или по каналам червеобразных мышц.

Лечение гнойных заболеваний кисти. В настоящее время ос! новным методом лечения флегмон кисти является оперативное вмешательство. Примерно лишь у 15% больных удается добиться обратного развития процесса консервативными мероприятиями в стадии серозной инфильтрации. Рассечение гнойного очага с пос! ледующим иссечением некротических тканей и дренированием

42

полостей улучшает отток раневого отделяемого и ускоряет разре! шение патологического процесса.

При операциях на кисти следует пользоваться разрезами, не повреждающими осязательные и рабочие поверхности, в то же вре! мя не следует выполнять разрезы по боковым поверхностям паль! цев вследствие возможного повреждения сосудов и нервов.

Все разрезы должны быть параллельны кожным бороздам (рис. 2.13.). Разрезы на кисти не должны пересекать анатомически важных образований (рис. 2.14.). Разрезы на кисти могут быть закругленными в виде S!образных фигур с углами лоскутов 60!700 (рис. 2.15.).

При обработке ран кисти и пальцев, хирург должен строго соблюдать принцип максимального сохранения тканей кисти. Ис! секать следует только не жизнеспособные разможженные ткани с учетом возможности восстановительных и пластических операций.

Лечение поверхностных видов гнойных поражений кисти («мо! зольного» абсцесса и подкожной флегмоны тыла кисти) может быть проведено в условиях поликлиники. После вскрытия и осмотра гнойника (не пропустить хода вглубь!) отслоенный эпидермис уда! ляют, раневую поверхность покрывают асептической мазевой по! вязкой. Обязательным элементом, завершающим операцию, явля! ется надежная иммобилизация кисти.

43

Лечение глубоких подапоневротических флегмон кисти долж! но проводиться только в условиях хирургического стационара. При этом операция сочетается с антибиотикотерапией.

Как в начальной фазе воспаления, так и в процессе выздо! ровления целесообразно использовать физиотерапевтические ме! тоды лечения. Лечебную гимнастику в качестве функционального восстановительного метода следует широко применять после сти! хания или устранения острого воспалительного процесса.

Флегмону тенара вскрывают по Изелену, флегмону возвыше" ния большого пальца ! по Кеневелу, флегмону срединного ладонного пространства ! по Пику (рис. 2.16.).

Вскрытие флегмоны лучевой синовиальной сумки осуществля! ют следующим образом (рис. 2.17.). Дистальный конец лучевой сумки вскрывают после предварительного рассечения кожи и под! кожной клетчатки двумя переднебоковыми разрезами в области основной фаланги I пальца. Проксимальный конец синовиальной сумки вскрывают в нижней части предплечья. Разрез начинают на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости и ведут по передне! боковому краю предплечья проксимально на 8 см.

После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции су! хожилие плечелучевой мышцы тупыми крючками оттягивают кна! ружи, а сосудистый пучок – кнутри. Обнажают наружный край длин! ного сгибателя I пальца, отодвигая его, проникают в клетчаточное пространство Пирогова, где, соб!

ственно говоря, и располагается гнойник. Операцию заканчивают наложением контраппертуры с последующим дренированием ран с обеих сторон.

С этой целью производят разрез длиной 6 см и в дистальной части предплечья по выступаю! щему краю локтевой кости. По квадратному пронатору проводят к локтевой стороне корнцанг. Зах!

ватив инструментом перчаточную

Рис.2.15. S$образный разрез на резину или хлорвиниловую труб!

44

муся каналу, оставив концы дренажа на обеих сторонах предпле! чья. После операции конечность необходимо иммобилизовать съемной гипсовой лонгетой.

При вскрытии флегмоны локтевой синовиальной сумки сухо! жильное влагалище в его дистальной части вскрывают после рас! сечения кожи и подкожной клетчатки переднебоковых поверхнос! тей основной фаланги V пальца.

На ладони локтевую синовиальную сумку вскрывают разре! зом кожи и клетчатки по всей длине наружного края гипотенара с перевязкой и пересечением в некоторых случаях поверхностной ладонной дуги. После рассечения апоневроза рану раздвигают ту!

Рис. 2.17. Вскрытие гнойных тенобурситов по Кеневелу. Пунктиром показаны разрезы при распространении процесса на лучевую и локтевую сумки

(по Ю.М. Панцыреву).

45

пыми крючками и находят напряженную синовиальную сумку, ко! торую вскрывают и освобождают от гноя. Рану дренируют трубкой.

При скоплении гноя в пространстве Пирогова разрез кожи и клетчатки начинают на 2 см проксимальнее шиловидного отрост! ка локтевой кости и ведут по выступающему краю локтевой кости вверх на 8!10 см. После рассечения фасции предплечья локтевой сгибатель кисти совместно с локтевым нервом и локтевой артери! ей отодвигаются тупым крючком к средней линии. После этого пальцем или зажимом проникают в щель между квадратным про! натором и глубоким сгибателем пальцев. Контраппертуру выпол! няют способом, аналогичным предыдущему.

ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ

встречаются значительно реже, чем пальцев кисти. Наблюдающее! ся здесь воспаление обычно связано с проникновением возбудите! ля вследствие потертостей и мелких кожных повреждений. Неред! ко воспалению способствуют вросший ноготь или подногтевая ге! матома. Сходство анатомического строения подкожной клетчатки

взначительной степени сближает различные формы нагноитель! ного процесса пальцев стопы с панарициями. Наиболее часто встре! чаются околоногтевые и подногтевые паронихии, а также подкож! ный абсцесс пальца. Клинически он проявляется спонтанными болями и болями при ходьбе, отеком тыла стопы. Часто с первых же часов наблюдается лимфангиит, а в дальнейшем – бедренный паховый лимфаденит. Генерализация инфекции и развитие сепси! са являются характерной особенностью острых гнойных заболева! ний пальцев стопы.

Лечение – хирургическое. При подкожном гнойнике пальца, учитывая раннее развитие некроза, оперативное вмешательство должно быть проведено сразу после установления диагноза. После анестезии по Оберсту!Лукашевичу производят разрез над эпицен! тром гнойного очага. Участок некроза иссекают. В последующем: перевязки, ножные теплые ванны, постельный режим, антибиоти! котерапия. При неэффективности проводимого лечения или глу! боко расположенных очагах инфекции – срочная госпитализация

вхирургический стационар.

Профилактика гнойных заболеваний кисти и пальцев состоит в предупреждении микротравм и рациональном их лечении, начи! ная с оказания само! и взаимопомощи. После микротравмы паль! ца всю его поверхность следует механически очистить от загрязне!

46

ния, еще лучше сделать теплую ванночку для кисти с антисепти! ком, затем кожу всего пальца и рану обработать кутасептом, бета! дином, 2% настойкой йода. При более глубоких ранах и в случае появления начальных признаков воспаления рану следует закрыть влажно!высыхающей спиртовой повязкой (40!70% спирт) и иммо! билизовать кисть на 2!3 дня.

2.2. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ

Гнойные заболевания кожи – являются весьма частой хирур! гической патологией. Среди них наиболее распространенными яв! ляются фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона, рожа, эризипелоид

(табл. 2.3.).

ФУРУНКУЛ – острое гнойно!некротическое воспаление воло! сяного фолликула и окружающих его тканей (рис. 2.18., цветной вкла! дыш). Внедрение инфекции происходит через поврежденную кожу. Клинически определяется воспалительный инфильтрат, конусообраз! но выступающий над уровнем кожи. На вершине его через истончен! ную кожу наблюдается небольшое скопление гноя или некроз кожи. Заболевание сопровождается лихорадкой, возможно развитие лимфан! гиита, лимфаденита. Прогрессирование воспаления приводит к гной! ному расплавлению инфильтрата и выделению гноя и некротизиро! ванных тканей в виде стержня, иногда с остатками волоса.

Диагноз устанавливается достаточно легко на основании ха! рактерной клинической картины и локализации (фурункул не раз! вивается на коже, лишенной волос: ладони, ладонной поверхнос! ти пальцев, подошвенной поверхности стоп).

Тяжелое клиническое течение чаще отмечается при фурун! кулах лица, вследствие быстрого распространения инфекции по развитой венозной и лимфатической сети. При этом возникает отек лица, могут пальпироваться плотные, болезненные вены, темпера! тура тела достигает высоких цифр, может быть выражена ригид! ность затылочных мышц, нарушение зрения. Прогрессирующий тромбофлебит вен при фурункуле лица может перейти по анасто! мозам на венозные синусы твердой мозговой оболочки, что ведет к их тромбозу, создавая угрозу гнойного базального менингита.

Рецидивы фурункула чаще всего обусловлены сенсибили! зацией к инфекции. При иммунодефицитных состояниях, гене!

47

Таблица 2.3. Диагностические признаки гнойных заболеваний кожи

и подкожной клетчатки

Гнойное поражение кожи и подкожной клетчатки

48

тически обусловленных энзимопатиях, болезнях обмена (наибо! лее часто при сахарном диабете) может возникнуть фурункулез – хроническое рецидивирующее заболевание кожи, характеризу! ющееся появлением множественных фурункулов, находящихся на разных стадиях развития.

Лечение. В самом начале заболевания возможно применение консервативного лечения. В ряде случае положительное действие ока! зывает обработка фурункула настойкой йода, кутасептом, бетади! ном. На волосистой части головы и шеи волосы вокруг инфильтра! та тщательно выстригают, но не бреют. Кожу вокруг очага воспале! ния протирают 70% спиртом или 2% салициловым спиртом, а затем смазывают 1!3% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Применяют сухое тепло (соллюкс и др.), а также УВЧ. Мытье в бане, в ванне или под душем при наличии одного или нескольких фу! рункулов противопоказано. Следует избегать применения влажного тепла, в частности согревающих компрессов, а также больших кру! говых повязок, ввиду возможной диссеминации инфекции, а так! же мацерации окружающей здоровой кожи. С целью предохране! ния кожи в области воспаления (кроме лица) от механического воз! действия необходимо применять наклейки. При локализации фурун! кула на конечности последнюю иммобилизуют.

В случаях, когда у больного при фурункуле возникает высокая температура, необходим строгий постельный режим, прием анти! биотиков, детоксикационная и общеукрепляющая терапия. Фурун! кул лица является показанием для срочной госпитализации в хирур! гический стационар. При появлении признаков абсцедирования по! казано оперативное вмешательство – вскрытие фурункула. Боль! ным с рецидивирующими одиночными или множественными фурун! кулами целесообразно провести неспецифическую стимулирующую терапию. Эффективно подкожное введение стафилококковой вак! цины или аутовакцины, иммунизация стафилококковым анатокси! ном, ультрафиолетовое облучение крови.

КАРБУНКУЛ – острое гнойно!некротическое воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желез с образованием некроза кожи и подкожной клетчатки (рис. 2.19., цветной вкладыш). Причины возникновения его те же, что и фурункула.

Клинически определяется багровый, отечный инфильтрат. Эпидермис над ним истончен, может прорваться над очагом не!

49

кроза, образуя несколько отверстий («сито»), через которые посту! пает гной. В отверстиях видны некротизированные ткани. Нали! чие нескольких гнойно!некротических стержней является основ! ным отличием от фурункула, т.к. в остальном клиническая карти! на заболеваний сходна.

Необходимо дифференцировать карбункул от сибиреязвенно$ го карбункула, для которого характерны наличие небольшого зудя! щего узелка с геморрагической пустулой на вершине и отек тканей в окружности. После прорыва пустулы сибиреязвенный карбункул представляет собой рану, покрытую твердым струпом черного цве! та, с розеткой часто сливающихся мелких пузырьков с серозным или геморрагическим содержимым. Для сибиреязвенного карбун! кула характерны безболезненность в зоне поражения, отсутствие гнойных выделений и наличие сибиреязвенных палочек в содер! жимом пузырьков и раневом отделяемом. Дифференциально!ди! агностическим признаком следует считать анамнестические дан! ные – контакт больного с животными.

Лечение больных карбункулом должно проводится в хирурги! ческом стационаре. В начальной стадии заболевания применяют ан! тибиотики, УВЧ. На поверхность карбункула накладывают сухую асептическую повязку или повязку с мазью Вишневского, гидро! фильными мазями с высокой осмолярной активностью и др. В центр карбункула может быть проведена аппликация кристаллов салици! ловой кислоты, обладающей выраженным литическим действием. Кроме того, необходимы обезболивающие средства, постельный ре! жим, полноценное питание, обильное питье.

Если в течение 2!3 дней консервативная терапия не дает эф! фекта, показано оперативное лечение. Операцию целесообразно про! водить под общим обезболиванием. Карбункул рассекают крестооб! разно до жизнеспособных тканей. Некротические ткани иссекают, вскрывают гнойные затеки, рану рыхло заполняют тампонами с гипертоническим раствором хлорида натрия, раствором протеолити! ческих ферментов, гидрофильными мазями. В первые дни после операции тампоны меняют ежедневно. В послеоперационном пе! риоде продолжают введение антибактериальных средств, детокси! кационную и общеукрепляющую терапию.

Фурункул, карбункул, местные повреждения кожи при про! никновении гноеродных микробов, а также ранения и некаче!

50