2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко

Врач во время осмотра больного с лихорадкой должен в пер вую очередь уметь распознать общие признаки, определяющие ли хорадку хирургического генеза (табл. 1.4.).

Лихорадка при хирургической инфекции обусловлена нагно ением и резорбцией из гнойного очага продуктов распада тканей, жизнедеятельности микроорганизмов и токсинов.

Нет, но имеются «входные ворота» инфекции

Следует заподозрить сепсис

1.2. ДИАГНОСТИКА ЛОКАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

В диагностике локальных бактериальных инфекций с нагное нием тканей или без него врач должен ориентироваться на мест ные симптомы и лабораторные признаки заболевания.

К местным симптомам относятся:

местная гиперемия кожи,

отек,

пальпаторно определяемая болезненность и флюктуация,

нарушение функции.

Всем отграниченным очагам воспаления свойственна выра женная реакция со стороны крови:

21

-ускорение СОЭ;

-лейкоцитоз со сдвигом влево и умеренными токсически ми изменениями нейтрофилов.

Очагами всасывания являются гнойные затеки, наличие не кротизированных тканей, размозженных сухожилий, фасций, мышц, костных секвестров, инородных тел. При этих состояниях наиболее выражен процесс резорбции, т.к. значительное распрост ранение и скопление гноя в тканевых пространствах не успевает ограничиться грануляционным валом, который может препятство вать всасыванию. Резорбция происходит лимфогенным и гемато генным путями.

Развитие лихорадки в данном случае обусловлено всасывани ем продуктов белкового распада и бактерий. Тяжесть состояния хи рургических больных усугубляется тем, что одновременно с всасы ванием токсических продуктов, происходит большая потеря с гноем белков, ферментов, электролитов, нарушение функции кишечника.

Степень тяжести лихорадки соответствует тяжести нагноитель ного процесса. Между ними существует прямая зависимость – с лик видацией гнойного очага, если в организме не произошли необра тимые изменения, как при сепсисе, ликвидируются и явления лихо радки. При сепсисе выраженность температурной реакции не соот ветствует степени изменений в очаге гнойного воспаления, т.к. при ликвидации последнего процесс может продолжаться.

Лихорадка при отсутствии сепсиса процесс доброкачествен ный, редко заканчивающийся летально, и встречается чаще всего при острой хирургической инфекции. При дифференциальной ди агностике отличительным признаком сепсиса служит наличие ме стного очага инфекции и характерные местные проявления про цесса в гнойной ране. Полная и быстрая ликвидация общих и мест ных проявлений воспаления после вскрытия гнойного очага слу жит отличительным признаком лихорадки при гнойных заболева ниях кожи и подкожной клетчатки в дифференциальной диагнос тике с сепсисом.

Выраженность локальных проявлений хирургической инфек ции зависит от многих условий: локализации раны, формы гной ника, глубины его расположения и распространенности. В связи с этим, в ряде случаев бывает затруднительно диагностировать на личие и локализацию гнойников или определить стадию развития

22

местного инфильтрата. При этом врач вынужден прибегнуть к до полнительным инструментальным способам диагностики.

1.3. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

На практике к дополнительным (инструментальным) методам диагностики чаще всего врач вынужден прибегнуть не столько для собственно диагностики, сколько для решения вопроса о лечебной тактике – возможно ли продолжение консервативного лечения (ме стные компрессы, антибиотикотерапия, физиотерапевтическое ле чение и т.д.) или больного следует оперировать немедленно.

Экстренная операция необходима при появлении признаков абсцедирования локального инфильтрата. Нередко при отсутствии размягчения и флюктуации в области инфильтрата, а только при наличии гиперемии в области инфильтрата, постепенно усиливаю щейся болезненности, все же необходимо выполнить вскрытие гной ника. Это может быть обусловлено особенностями расположения абсцесса (расположение абсцесса под фасцией, под мышцами и т.д.).

В таких случаях наиболее простым и доступным способом диагностики является пункция инфильтрата толстой иглой.

При подозрении на наличие деструктивных изменений кост ных тканей существенную помощь врачу оказывают рентгенологи/

ческое исследование, УЗИ и МРТ.

При подозрении на наличие гнойно воспалительных заболе ваний грудной клетки, легких и средостения применяют рентгено/ логическое исследование, УЗИ и КТ, а при подозрении на наличие гнойно воспалительных заболеваний брюшной полости и ее орга нов (печень, поджелудочная железа, селезенка, абсцессы брюшной полости) – УЗИ и КТ.

К преимуществам УЗИ и КТ относится то, что наряду с диагно стикой эти методы можно использовать и с лечебной целью (напри мер, пункция и дренирование абсцессов под контролем УЗ или КТ).

При гнойно некротических заболеваниях органов мягких тканей, когда хирургическая инфекция развилась в результате за болеваний кровеносных сосудов (тромбофлебит, атеросклероз, по ражение сосудов на фоне сахарного диабета), существенную по мощь в диагностике могут оказать такие средства диагностики, как

ультразвуковая допплерография, лазерная флуометрия.

23

Определенную помощь в диагностике причины, протяжен ности и локализации наружного свища грудной клетки и брюшной полости может оказать контрастное рентгенологическое исследо вание фистулография.

В качестве дополнительных методов диагностики гнойно воспалительных заболеваний органов грудной полости применя ют диагностический пневмоторакс, пневмоперитонеум, пневмомеди

астинум, бронхографию, плеврографию, бронхоскопию, торакоскопию.

При гнойно воспалительных заболеваниях мягких тканей наиболее доступным, простым и точным методом диагностики яв ляется УЗИ.

Преимущества УЗ метода в сравнении с другими методами ди агностики (рентгенография, КТ, МРТ):

1.Большая доступность.

2.Меньшая стоимость.

3.Высокая информативность.

4.Возможность проведения ежедневного, а при необходи мости, и почасового мониторинга.

5.Возможность проведения чрескожных пункционных опе ративных вмешательств.

УЗИ позволяет определить наличие инфильтрата или абсцес са, признаки воспаления и абсцедирования инфильтрата, секвест рацию, гнойное расплавление тканей.

Стадии образования абсцессов и их ультразвуковые признаки

(М.В. Конькова, 2005):

1.Стадия инфильтрации – наличие гипоэхогенного участ ка, чаще треугольной или веретенообразной формы, небольших размеров без четких контуров.

2.Стадия секвестрации – полостная структура овальной или округлой формы различных размеров. В этой стадии уже можно визуализировать стенку абсцесса. Полость абсцесса гомогенна на всем протяжении.

3.Стадия гнойного расплавления – четкое отграничение абс цесса, представленного гипоэхогенной полостью, от нормальных тканей капсулой, определяемой в виде гиперэхогенной структуры

сярким эффектом «свечения». Содержимое полости неоднород ное с наличием мелкодисперсной гиперэхогенной взвеси, соответ ствующей гнойному содержимому.

24

Ультразвуковая диагностика абсцессов брюшной полости

(М.В. Конькова, 2005).

Классическими ультразвуковыми признаками абсцесса яв ляется наличие гипоэхогенного образования с ровными четкими контурами, округлой, реже овальной формы, различных размеров, имеющее характерные для жидкостной структуры эхо–признаки: эффект усиления задней стенки, эффект боковых акустических те ней, эффект дистального усиления эхосигнала.

Поддиафрагмальный абсцесс – овальное или округлое образо вание, представляющее собой полостную структуру, в которой ви зуализируется стенка абсцесса. Чаще всего она выглядит в виде ги перэхогенной полосы толщиной 2 5 мм. Возможно наличие внут ренних перегородок в полости абсцесса. Характерным УЗ призна ком является ограничение экскурсии легких, усиление боли при кашлевом толчке.

Абсцесс печени, подпеченочный абсцесс – характерным соно графическим признаком абсцесса печени является четкое отграни чение полости абсцесса от окружающей паренхимы печени в виде неоднородного гиперэхогенного ободка различной толщины от 0,5 1 до 15 мм, являющегося пиогенной оболочкой.

Для абсцессов холангитической этиологии характерным является множественность поражений. При этом на сонограммах лоцируется от 2 до 4 х и более полостных структур, чаще в проек ции правой доли.

Абсцессы поджелудочной железы или сальниковой сумки – воз никают чаще всего как осложнение при деструктивных формах ост рого панкреатита. Наиболее частая локализация – сальниковая сум ка, тело поджелудочной железы. На сонограмме определяется гипо эхогенное образование с ровными контурами, утолщенной стенкой, неоднородным содержимым. Преобладают значительные размеры абсцессов от 35 до 60 мм в диаметре. В стадии секвестрации в полос ти абсцесса можно наблюдать гиперэхогенные очаги с неровными контурами, соответствующие гнойно некротическим секвестрам.

Оментобурсит – на сонограммах определяется в виде гипо эхогенной зоны без четких границ различной протяженности, име ющей вид полосы, вытянутого овала или веретенообразной формы образования, пониженной эхогенности, расположенного вдоль уча стка «тело хвост» поджелудочной железы.

25

Панкреатогенный абсцесс – гипоэхогенный очаг в проекции паренхимы поджелудочной железы или сальниковой сумки с на личием ровного контура, неоднородного содержимого.

Межкишечный абсцесс – наиболее сложный для УЗ диагнос тики в связи с тяжестью состояния данного контингента больных, наличием послеоперационной раны, особенно при нахождении в ней дренажей и аэро помех. Полость абсцесса может визуализироваться нечетко или частично, из за «накладывания» на нее петель кишок.

В таких случаях следует провести полипозиционное скани рование из латеральных доступов.

Тазовый абсцесс – чаще всего возникает после оперативных вмешательств, иногда как осложнение деструктивного аппендици та, заболеваний генитальной сферы. Характеризуется наличием всех признаков абсцесса.

Абсцесс селезенки – развивается, в основном, как осложнение инфаркта селезенки, либо вследствие общей гнойной интоксика ции сепсиса. Выявляются либо множественные мелкие абсцессы, либо крупные единичные. Эхографически проявляется в виде неод нородного образования неправильной формы с относительно чет кими контурами. При проведении УЗ мониторинга можно наблю дать отдельные стадии формирования абсцесса. Не диагностиро ванные абсцессы селезенки могут осложняться кровоизлиянием, а также прорывом в брюшную или плевральную полость.

Паравезикальный абсцесс – встречается как осложнение остро го деструктивного холецистита или после оперативного лечения. Визуализируется в виде гипоэхогенного образования различной фор мы и размеров с четкими ровными контурами. Форма абсцесса чаще всего округлая, овальная или веретенообразная. Может располагаться по передней и задней стенкам желчного пузыря, у шейки или у дна, возможно в проекции тела желчного пузыря. Наиболее характерна следующая УЗ картина: гипоэхогенное округлое образование разме рами от 1,5 до 6 см с ровными контурами, однородным содержи мым, с наличием конкрементов или без них, расположенное вблизи передней стенки желчного пузыря, чаще ближе к шейке.

Аппендикулярный абсцесс – встречается при абсцедировании аппендикулярного инфильтрата, деструктивных формах острого аппендицита. На сонограмме абсцесс представлен гипоэхогенным образованием с нечетким размытым контуром и неровными утол

26

щенными стенками. Иногда внутренняя структура полости пред ставлена гетерогенной эховзвесью с явлениями реверберации. Форма абсцесса может быть различной.

Ультразвуковая диагностика гнойно/воспалительных заболева/ ний забрюшинного пространства (М.В.Конькова, 2005).

Забрюшинная флегмона – гипоэхогенная зона с неровными контурами различной протяженности и наличием неоднородного мелкодисперсного содержимого, лоцирующаяся забрюшинно, в проекции фланков, иногда распространяющаяся до малого таза. Характерным УЗ признаком является наличие множественных внутренних тонких перегородок в виде сот.

Абсцесс почки – формируется в результате некротических про цессов в зоне воспаления, либо при апостематозном пиелонефрите.

На сонограмме абсцесс почки выглядит как кистозная струк тура с толстой неровной стенкой и наличием неоднородного со держимого. Характер последнего зависит от длительности разви тия абсцесса. В начальной стадии содержимое полости абсцесса гипоэхогенное, мелкодисперсное, в дальнейшем – более плотное, изоэхогенное. При длительном течении полость становится ан эхогенной и однородной.

Карбункул почки – редко выявляемая патология. На сонограм ме представлен двумя типами:

1.Гипоэхогенным образованием средних размеров с нечет ким размытым контуром. Характерным диагностическим призна ком является неоднородность внутренних структур в виде изоэхо генных зон. При расположении карбункула в корковом слое отме чается деформации почки и неровность ее контуров.

2.Гиперэхогенным образованием неоднородной структуры, с четкой границей деформации наружного контура паренхимы. В ди намике в данном образовании могут появляться гипоэхогенные зоны

смелкодисперсным содержимым. В последующем гнойно воспали тельный процесс прогрессирует с формированием капсулы.

27

ГЛАВА 2. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ

ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТУЛОВИЩА

Наиболее часто острая хирургическая инфекция развивается в коже и подкожной клетчатке, лимфатических сосудах и узлах, железистых органах, синовиальных сумках и т.д. Значительные сложности представляет диагностика и лечение специфической хирургической инфекции.

2.1. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ

Гнойные заболевания пальцев и кисти относятся к наиболее распространенным среди всех острых хирургических заболеваний.

Классификация гнойных заболеваний пальцев и кисти:

I. Гнойные заболевания пальцев (панариций):

1.Паронихия

2.Подногтевой

3.Кожный

4.Подкожный

5.Лимфатический

6.Суставной

7.Костный

8.Сухожильный (гнойный тендовагинит)

8.Пандактилит

9.Фурункул (карбункул) тыла пальца

II. Гнойные заболевания кисти:

1.Межмышечная флегмона тенара

2.Межмышечная флегмона гипотенара

3.Комиссуральная флегмона (мозольный абсцесс)

4.Флегмона срединного ладонного пространства (над$ и под$ сухожильная; над$ и подапоневротическая)

5.Перекрестная (U $образная) флегмона

6.Подкожная (надапоневротическая) флегмона тыла кисти

7.Подапоневротическая флегмона тыла кисти

8.Фурункул (карбункул) тыла кисти

III. Рожистое воспаление IV. Эризипелоид

В целях выбора рациональной терапии целесообразно выде! лять стадии развития гнойного процесса: начальную (серозно!ин! фильтративную) и гнойную (гнойно!некротическую).

28

Клиническая картина различных заболеваний пальцев и кис! ти во многом сходна и складывается из известных общих и местных признаков: отек, гиперемия, боль, повышение температуры тела и нарушение функции органа. Однако воспалительные процессы паль! цев и кисти имеют специфические признаки. Знание этих призна! ков необходимо для дифференциальной диагностики, выбора лечеб! ной тактики, ближайших и отдаленных исходов лечения.

Приступив к диагностике, врач должен принять во внимание не только жалобы пациента, но и анамнез заболевания, который помогает в установлении правильного диагноза. Имеют значение особенности профессии, образ жизни, соблюдение правил личной гигиены и т.д.

Ведущим симптомом заболевания почти всегда является боль.

Для различных форм панариция характерен постепенно нарастаю! щий, пульсирующий, дергающий характер боли.

При рожистом воспалении отмечается жгучий характер боли, ощущение жара в пораженной области. Если же интенсивность боли не выражена, отсутствует чувство жара, боли носят постоянный ноющий, не дергающий характер, сопровождаются кожным зудом, появлением на коже ярко!красных пятен, следует предположить наличие эризипелоида.

Предпосылкой развития всех гнойных заболеваний пальцев и кисти чаще всего бывают мелкие повреждения кожных покровов (табл. 2.1.). Многолетнее обращение с маслами, бензином, краска! ми, цементом, ручными инструментами, приводит к хроническим повреждениям кожи рук (трещины, потертости и т.д.).

Тщательно собранный анамнез является важной частью диф! ференциальной диагностики. Так, наиболее частой причиной раз! вития паронихии является неумелый уход за ногтями, эризипелоид наиболее часто встречается у людей, непосредственно связанных с обработкой мяса, рыбы, дичи, т.е. у рабочих мясной, рыбной, кон! сервной, кожевенной промышленности, поваров, домохозяек.

Таким образом, развитие воспалительного процесса зависит от вида, вызвавшего его возбудителя (стафилококк, стрептококк, палочка свиной рожи).

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ (панари9 ций). При осмотре врач должен обращать внимание на локализа! цию воспаления. Виды панариция представлены на рисунке 2.1.

29

Таблица 2.1.

Клинические проявления заболеваний кисти

Заболевания кисти

Рис.2.1. Виды панариция: а $ кожный; б$ паронихия;

в$ подногтевой; г $ подкожный; д $ сухожильный;

е$костный; ж $ суставной; з $ костно$суставной;

и–пандактилит.

30