6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая_геронтология_2011_№01_02

Медико-технологическое предприятие НЬЮДИАМЕД

Ê Ë È Í È × Å Ñ Ê À ß

ГЕРОНТОЛОГИЯ

Научно-пpактический pецензиpуемый жуpнал. Основан в 1995 г., Москва

Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные

результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук (редакция апрель 2008 года)

Издательство НЬЮДИАМЕД

Диpектоp издательства: Буланова В.А.

Зам. диpектоpа по pекламе: Pихаpд Г.С.

Адpес pедакции:

115446, Москва, Коломенский пp., 4, МТП Ньюдиамед, а/я 2

Кафедpа гематологии и геpиатpии Тел./факс 8-499-782-31-09

E-mail: mtpndm@dol.ru

Internet: www.zdrav.net zdravkniga.net

Оpигинал-макет изготовлен издательством НЬЮДИАМЕД

Зав. pедакцией: Буланова В.А. Компьютеpная веpстка:

ООО «Адвансед Солюшнз»

Установочный тираж 7000 экз.

Индекс жуpнала 72767

по каталогу агентства PОСПЕЧАТЬ «ГАЗЕТЫ И ЖУPНАЛЫ»

Òîì 17 1-2-2011

(Январь-Февраль)

Пpи пеpепечатке ссылка на жуpнал обязательна

© Издательство НЬЮДИАМЕД

Пpи офоpмлении обложки использована pабота А. Дюpеpа

Фоpмат 60х90/8 Печ. листов 11. Заказ

Главный pедактоp П.А. Воpобьев Пеpвый зам. главного pедактоpа М.Г. Глезеp

Pедакционная коллегия:

В.Н. Анисимов зам. главного pедактоpа (фундаментальная геpонтология),

Е.И. Асташкин, Р.И. Данилова, И.Н. Денисов, Л.М. Гоpиловский, Ю.В. Конев, Л.Б. Лазебник, А.И. Маpтынов, Е.Л. Насонов, Н.И. Некрасова, В.Е. Ноников, А.Д. Пальман, В.А. Паpфенов,

Д.В. Преображенский, Т.А. Федоpова,

Â.Â. Öópêî

Pедакционный совет:

Б.А. Айнабекова (Казахстан),

P.Ш. Бахтияpов (С.-Петеpбуpг),

А.И. Воpобьев (Москва),

Л.М. Белозеpова (Пеpмь),

В.С. Гасилин (Москва),

В.Г. Геpасимов (Яpославль),

Ф.И. Комаpов (Москва),

Г.П. Котельников (Самаpа),

Õ.Äæ. Êîýí (Äópýì, ÑØÀ),

В.А. Насонова (Москва) ,

В.Х. Хавинсон (С.-Петеpбуpг),

А.Л. Хохлов (Ярославль),

В.В. Чельцов (Москва),

А.И. Яковлев (Москва),

О.Г. Яковлев (Самаpа)

По статистике наиболее распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы является артериальная гипертония (АГ) [12,17,19]. АГ оказывает влияние на продолжительность жизни пожилых больных, поскольку смертность возрастает параллельно повышению диастоли- ческого и особенно систолического АД. В то же время адекватные терапевтические мероприятия способны снизить сердечно-сосудистую смертность, улучшить течение и прогноз АГ у пожилых больных. Это обусловливает важность антигипертензивной терапии и ее своевременного начала.

У людей пожилого возраста изменяется реакция организма на антигипертензивные средства в результате физиологического старения и наличия сочетанных заболеваний, в том числе и болезней органов пищеварения, что увеличивает частоту нежелательных явлений при приеме этих препаратов. Так, у людей пожилого возраста изменяется секреторная и моторная функция желудочно-кишечного тракта, что приводит к повышению рН в желудке, замедлению скорости его опорожнения и активной абсорбции, что снижает биодоступность антигипертензивных препаратов. Причиной нарушения всасывания данных лекарственных препаратов является уменьшение всасывающей поверхности кишки и снижение скорости кровотока в мезентериальных сосудах.

Нарушение распределения лекарственных средств в организме также связано с возрастом

– с гистологическими изменениями в тканях в виде уменьшения клеточного состава. У пожилых людей наблюдается снижение массы тела, уменьшение объема общей и внутриклеточной жидкости, а также мышечной ткани и замещение ее жировой. Перечисленные возрастные изменения организма сопровождаются увеличением объема распределения липофильных средств

èуменьшением – водорастворимых препаратов.

Ñвозрастом нарушается распределение лекарственных средств из-за снижения регионарного кровотока и перфузии тканей. На распределение лекарственных препаратов существенно влияет степень связывания с белками плазмы. С возрастом уровень плазменных белков, прежде всего альбуминов, уменьшается. У лиц старше 70 лет концентрация альбуминов снижается на 15%.

Снижение скорости биотрансформации антигипертензивных препаратов в печени пожи-

лых больных в результате уменьшения активности микросомных ферментов приводит к замедлению их метаболизма и повышению риска осложнений фармакотерапии. С возрастом уменьшается масса печени вследствие атрофии (на 30% у лиц старше 60 лет), снижается число гепатоцитов, изменяется их ультраструктура (увели- чение объема цитоплазмы, лизосом, поверхности эндоплазматического ретикулума, уменьшение числа митохондрий и аппарата Гольджи). Поэтому нарушается метаболизирующая способность печени и печеночный кровоток: изменяется печеночный клиренс липофильных антигипертензивных препаратов.

У пожилых больных выведение гипотензивных препаратов изменяется вследствие уменьшения почечного кровотока, массы почек и числа функционирующих клубочков. С возрастом наблюдаются атрофия почечной паренхимы кортикального слоя, уменьшение числа активных нефронов (к 65 годам их число снижается на 30%), компенсаторная гипертрофия медуллярного слоя и сосудистые нарушения вследствие атеросклероза почечных артерий. Это приводит к нарушению функциональной способности по- чек: снижается скорость клубочковой фильтрации, уменьшается канальцевая секреция и повышается реабсорбция, снижается почечный клиренс антигипертензивных лекарств, экскретирующихся в неизмененном виде. Поэтому при лечении АГ у пожилых больных необходимо учитывать все фармакологические особенности гипотензивных препаратов различных групп.

Для коррекции АД у пожилых больных АГ применяются антигипертензивные средства различных фармакологических групп [6], среди которых тиазидные диуретики, антагонисты кальция, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы АТ1-рецепторов. По данным много- численных международных исследований, препараты этих групп являются наиболее эффективными: они уменьшают смертность от сердечнососудистых болезней, обладают органопротекторным свойством и потому рекомендованы в ка- честве антигипертензивных средств первого ряда для длительного лечения пожилых с АГ.

В первую группу антигипертензивных препаратов входят тиазидные и тиазидоподобные диуретики двух поколений. I поколение включает гидрохлоротиазид, хлорталидон и др., II поколение – производные хлорбензамида (индапамид).

Тиазидные диуретики мало метаболизируются в печени и почти полностью выводятся почками в неизмененном виде. В отличие от тиазидных диуретиков, индапамид подвергается в печени метаболизации, поэтому с осторожностью должен применяться при лечении пожилых больных с АГ и патологией печени. С другой стороны, длительный прием диуретиков у пожилых больных с дефицитом магния из-за нарушения его всасывания (рвота, диарея, резекция кишечника) может привести к гипомагниемии, когда уровень магния в сыворотке крови становится ниже 0,75 ммоль/л. Поэтому при лечении диуретиками необходим контроль магния в крови у больных болезнями кишечника. В редких слу- чаях у пожилых больных гиповолемия и повышение вязкости крови при длительном приеме тиазидных диуретиков может быть причиной инфаркта кишечника.

Ко второй группе антигипертензивных препаратов относятся антагонисты кальция, которые являются вазодилататорами непрямого действия. Все антагонисты кальция липофильны, поэтому они хорошо всасываются в желудочнокишечном тракте с элиминацией путем метаболизма в печени. Поэтому данные препараты следует с осторожностью применять при лечении АГ у пожилых с патологией печени. С другой стороны, антагонисты кальция снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера, что очень важно учитывать при наличии у пожилых с АГ факторов риска гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Êтретьей группе антигипертензивных препаратов относятся β-адреноблокаторы, которые

óпожилых больных по эффективности в отношении основного исхода болезни уступают диуретикам. β-Адреноблокаторы подразделяются в зависимости от их растворимости в жирах и воде на липофильные, гидрофильные и амфофильные (жироводорастворимые).

Êлипофильным β-адреноблокаторам относятся алпренолол, бетаксолол, пропранолол, карведилол, окспренолол, тимолол, невиболол и метопролол [1,7,9]. В печени они подвергаются метаболизму путем гидроксилирования и конъюгирования, превращаясь в метаболиты, которые эскретируются почками после превращения в водорастворимые вещества. У пожилых больных с циррозом печени со сниженным печеноч- ным кровотоком и печеночно-клеточной недоста-

точностью данные препараты способны к кумуляции в организме из-за уменьшения активности печеночных ферментов, обусловливая частые побочные эффекты [14,23,25,28,29]. У пожилых больных с АГ и различной патологией органов пищеварения с осторожностью следует применять липофильные β-адреноблокаторы при их совместном приеме с препаратами, тормозящими активность микросомных ферментов печени.

Гидрофильные препараты (атенолол, целипролол, надолол, соталол), напротив, выводятся почками в неизмененном виде, поэтому могут использоваться для лечения АГ у пожилых с патологией печени.

Некоторые препараты растворяются как в жирах, так и в воде (ацебутолол, бисопролол, пиндолол) и имеют два пути элиминации – пе- ченочный метаболизм и почечная экскреция. Сбалансированный клиренс данных β-адрено- блокаторов обусловливает безопасность при ле- чении АГ пожилых с сопутствующей патологией печени и низкую вероятность их взаимодействия с препаратами, тормозящими активность микросомных ферментов печени. С другой стороны, β-адреноблокаторы способны оказывать многообразное воздействие на функцию органов пищеварения, в частности они уменьшают кровоток по печеночной и мезентериальным артериям, повышают тонус нижнего сфинктера пищевода, усиливают перистальтику пищевода, желудка и кишечника.

Основанием для применения β-адреноблока- торов при гастроэзофагеальном рефлюксе и грыже пищеводного отверстия диафрагмы является их способность повышать тонус нижнего сфинктера пищевода и тем самым предотвращать гастроэзофагеальный рефлюкс, а также стимулировать моторику пищевода и снижать частоту развития рефлюкс-эзофагитов.

β-адреноблокаторы являются препаратами выбора для профилактики кровотечений из ва- рикозно-расширенных вен пищевода. Следует отметить, что при применении β-адреноблокаторов у пожилых больных с циррозом печени и портальной гипертензией уменьшается число эпизодов первого или повторного кровотечения из ва- рикозно-расширенных вен пищевода в среднем на 44%, снижается смертность от кровотечения на 42% и общая смертности – на 24%. При давлении в воротной вене более 12 мм рт. ст. следует начинать терапию β-адреноблокаторами

независимо от степени расширения вен, стремясь поддерживать давление на уровне не выше 12 мм рт. ст. [24]. Поэтому β-адреноблокаторы успешно применяются у пожилых больных с АГ

èразличной патологией органов пищеварения.

Êчетвертой группе антигипертензивных препаратов относятся ингибиторы АПФ. Имея общий механизм действия, ингибиторы АПФ разли- чаются по химической структуре, наличию в молекуле дополнительных функциональных групп, природе пролекарства, активности, фармакокинетическому профилю. В настоящее время наиболее широко применяются такие ингибиторы АПФ, как каптоприл, эналаприл, беназеприл, фозиноприл, лизиноприл, моэксиприл, перин-

доприл, квинаприл, рамиприл, трандолаприл и др. [3,26]. Липофильные ингибиторы АПФ (каптоприл) обладают самостоятельной фармакологической активностью, но в печени подвергаются дальнейшим превращениям с образованием фармакологически активных дисульфидов, которые выводятся почечной экскрецией.

Липофильные пролекарства (фармакологи- чески неактивные) становятся активными диацидными метаболитами после метаболизма в пе- чени, затем трансформируются в неактивные соединения [13]. У больных с патологией пече- ни оба этих процесса нарушены, а при снижении кровотока в печени отмечается задержка конверсии пролекарства в его активную форму при первом прохождении через нее [27]. Соответственно при заболеваниях печени препараты, трансформирующиеся в ней, приобретая активность, действуют слабее [8].

Гидрофильные препараты (лизиноприл) не подвергаются метаболизму в организме больного, циркулируют в крови в не связанной с белками плазмы форме и выводятся почками в неизмененном виде. Концентрация их в плазме крови определяется величиной принятой дозы, а также скоростью абсорбции и скоростью экскреции через почки [11,16,21].

Некоторые ингибиторы АПФ (каптоприл, лизиноприл) изначально обладают биологической активностью. Все другие ингибиторы АПФ сами по себе неактивны, то есть действуют после биотрансформации в печени и образования активных метаболитов.

Ингибиторы АПФ, являясь системными вазодилататорами, улучшают регионарное кровообращение [18]. Их протекторное действие в

отношении атеросклероза обусловлено снижением уровня ангиотензина II и повышением продукции оксида азота с улучшением функции эндотелия сосудов и микроциркуляции в желудке более чем в 3 раза, благодаря этому АПФ обладают гастропротекторным и прокинетическим свойством [10,20,22].

У пожилых больных при исходной гиперкалиемии прием ингибиторов АПФ может еще больше повышать уровень калия в сыворотке крови. У пожилых больных с тяжелой длительной рвотой или диареей ингибиторы АПФ могут снижать объем плазмы и приводить тем самым к тяжелой гипотонии. Поэтому прием данных препаратов следует прекратить до восстановления объема плазмы.

К пятой группе антигипертензивных препаратов относятся блокаторы АТ1-рецепторов. В зависимости от наличия активного метаболита блокаторы АТ1-рецепторов разделяются на пролекарства (лосартан, кандесартан, тазосартан), которые становятся активными после метаболи- ческих превращений в печени, и активные лекарственные средства (валсартан, ирбесартан, телмисартан и эпросартан), которые обладают фармакологической активностью. Соответственно при лечении АГ у пожилых больных с патологией печени предпочтение отдается активным блокаторам АТ1-рецепторов, которые выводятся в неизмененном виде. Данные препараты также не влияют на активность печеночного цитохрома Р-450, что определяет низкий риск взаимодействия их с другими средствами (например, ранитидином).

Таким образом, при патологии органов пищеварения лечение пожилых с АГ препаратами, подвергающимися печеночному метаболизму, следует проводить с осторожностью: эти препараты могут находиться в крови больных более продолжительное время, что может способствовать нежелательным явлениям [2,15]. Иными словами, при лечении пожилых больных АГ с патологией печени предпочтительнее использовать антигипертензивные препараты, не метаболизирующиеся в печени и не ухудшающие ее функциональное состояние [5]. С другой стороны, некоторые антигипертензивные препараты могут оказывать положительное воздействие на состояние желудочно-кишечного тракта, повышая тонус нижнего сфинктера пищевода, могут предотвращать гастроэзофагеальный рефлюкс,

улучшая кровоток в желудке, могут оказывать протекторное воздействие на слизистую оболоч- ку желудка при язвенной болезни, уменьшать давление в портальной системе при циррозе пе- чени у пожилых больных АГ. Поэтому важнейшая задача лечения пожилых больных с АГ и патологией органов пищеварения – выбор наиболее эффективного гипотензивного препарата с учетом функционального состояния этих органов.

ЛИТЕРАТУРА

1.Белоусов Ю.Б. Место метопролола в лечении хрони- ческой сердечной недостаточности // Фарматека. 2002. ¹ 4. С. 33-43.

2.Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К. Клини- ческая фармакология и фармакотерапия. Выпуск 2. М.: Универсум паблишинг, 1997. 530 с.

3.Гиляревский С.Р. Ингибиторы АПФ в эпоху доказательной кардиологии // Трудный пациент. Репринт. 2006. Т. 4. ¹ 12. С. 2-7.

4.Данковцева Е.Н., Затейщиков Д.А. Зофеноприл: осталось ли место для еще одного ингибитора АПФ // Фарматека. 2006. ¹ 5. С. 24-28.

5.Драпкина О.М., Маевская М.В., Корнеева О.Н., Тутнов Д.А. и др. Клиническое исследование эффективности и безопасности даприла (лизиноприла) при патологии печени и сопутствующей артериальной гипертонии // Российские медицинские вести. 2004. ¹ 2. С. 39-42.

6.Комиссаренко И.А. Дифференцированная фармакотерапия артериальной гипертонии у пациентов пожилого и старческого возраста. Дисс. ... ä-ðà ìåä. íàóê. Ì., 1999. 187 ñ.

7.Кукес В.Г., Стародубцев А.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003. 227 с.

8.Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь. СПб.: Сотис, 1995. 253 с.

9.Лупанов В.П. Роль β-адреноблокаторов в лечении и прогнозе жизни больных хронической ишемической болезнью сердца // Русский медицинский журнал. 2002. Т. 10. ¹ 10 (154). С. 450-457.

10.Медведев В.Н. Сравнительное исследование клини- ческих, морфологических и функциональных критериев при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с ИБС и артериальной гипертонией // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. ¹ 1. С. 145.

11.Ольбинская Л.И., Андрущишина Т.Б., Белов А.А. Эффективность и безопасность антигипертензивной терапии Диротоном у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких // Русский медицинский журнал. 2002. Т. 10. ¹ 10 (154). С. 472-474.

12.Остроумова О.Д., Зыкова А.А., Смирнова М.В. Возможности применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента квинаприла для лечения артериальной гипертонии // Кардиология. 2001. ¹ 9. С. 87-92.

13.Савенков М.П., Иванов С.Н., Боцоева М.А., Михайлусова М.П. Коррекция повышенного артериального давления в утренние часы с помощью ингибиторов АПФ // Гедеон Рихтер в СНГ. 2001. Т. 4. ¹ 8. С. 27-30.

14.Соколов А.В., Белоусов Ю.Б., Тищенкова И.Ф. Сравнительное исследование биоэквивалентности двух лекарственных форм метопролола // Фарматека. 2004. ¹ 2. С. 68-73.

15.Сторожаков Г.И., Эттингер О.А. Особенности фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний у больных с клинически значимым поражением печени // Сердце. 2002. Т. 4. ¹ 6. С. 300-303.

16.Тхостова Э.Б. Клиническая эффективность лизиноприла у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями // Гедеон Рихтер в СНГ. 2001. ¹ 4 (8). С. 23-25.

17.Чазова И.Е., Кухарчук В.В., Ратова Л.Г., Каминная В.И. Возможности гиполипидемической терапии больных артериальной гипертонией (по результатам программы «РОЗА» – РОЗувастатин у пациентов с артериальной гипертонией) // Системные гипертензии. Приложение Consilium medicum. 2006. ¹ 2. С. 23-26.

18.Черняев А.Я. Клинико-морфологическая характеристика язвенной болезни у лиц пожилого возраста // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2002. ¹ 2. С. 18-21.

19.Шальнова С.А., Марцевич С.Ю., Деев А.Д., Кутишенко Н.П. и др. Исследование ПРОЛОГ: снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных артериальной гипертонией под влиянием антигипертензивной терапии. 2006. С. 5-8.

20.Bailey R.W., Bulkley G.B., Hamilton S.R., Morris J.B. et al. The fundamental hemodynamic mechanism underlying gastric «stress ulceration» in cardiogenic shock // Ann. Surg. 1987. Vol. 205. ¹ 6. Ð. 597-612.

21.Choodoff L. Lisinopril: a new ACE inhibitor for the treatment of hypertension and congestive heart failure // Mt. Sinai J. Med. 1990. Vol. 57. Ð. 169-171.

22.Ender F., Labancz T., Rosivall L. Protective effects of inhibition of the renin-angiotensin system against gastric mucosal lesions induced by cold-restraint in the rat // Acta Physiol. Hung. 1993. Vol. 81. ¹ 1. Ð. 13-18.

23.Godbillon J., Gerardin A., John V.A., Theobald W. Comparative pharmacokinetic profiles of metoprolol and chlorthalidone administered alone or in combination to healthy volunteers // Europ. J. Clin. Pharmacol. 1983. Vol. 24. ¹ 5. Ð. 655-660.

24.Groszmann R.J., Bosch J., Grace N.D. et al. Hemodynamic events in a prospective randomized trial of propranolol versus placebo in the prevention of a first variceal hemorrhage // Gastroenterology. 1990. ¹ 99. Ð. 1401.

25.Haria M., Plosker G.L., Markham A. Felodipine/metoprolol: a review of the fixed dose controlled release formulation in the management of essential hypertension // Drugs. 2000. Vol. 59. ¹ 1. Ð. 141-157.

26.Hunt S.A. American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure) // J. Amer. Coll. Cardiol. 2005. ¹ 46. Ð. 1-82.

27.Lancaster S.G., Todd P.A. Lisinopril: a preliminary review of its pharmacodynamic and pharmacokineticåtic propertiñs and therapeutic use in hypertension and congestive heart failure // Drugs. 1988. ¹ 35. Ð. 646-669.

28.Sandberg A., Abrahamsson B., Regardh C.G., Wieselgren I. et al. Pharmacokinetic and biopharmaceutic aspects of once daily treatment with metoprolol CR/ZOK: a review article // J. Clin. Pharmacol. 1990. Vol. 30. Suppl. 2. Ð. 2-16.

29.Sandberg A., Ragnarsson G. Design of a new multiple-unit controlled-release formulation of metoprolol-metoprolol CR // Europ. J. Clin. Pharmacol. 1988. Vol. 33. P. 3-7.

Поступила 01.12.2010

У больных пожилого возраста дисбактериоз кишечника встречается чаще, чем в молодом возрасте, причем чаще отмечаются тяжелые нарушения микробиоценоза (дисбактериоз 2, 3-й степени) [3,7].

Обладающий большим спектром биологических свойств эндотоксин считается одним из наиболее активных из известных биологических соединений; являясь наружным компонентом клеточной стенки большинства грамотрицательных бактерий, он представляет собой комплекс из липополисахарида, белковых и фосфолипидных форм [5]. В физиологических условиях основным резервуаром эндотоксина в человеческом организме является кишечник. Доказано наличие в просвете кишечника большого коли- чества липополисахарида, который высвобождается при гибели грамотрицательных микроорганизмов и в процессе роста и размножения бактерий кишечника. В норме организм надежно защищен от его патологического воздействия рядом барьерных и обезвреживающих систем. При дисбалансе микробной экологии, вызванном увеличенной пролиферацией потенциаль- но-патогенных грамотрицательных бактерий, значительно возрастает концентрация эндотоксина в просвете кишечника. Эндотоксин, проникая через слизистую оболочку кишечника, поступает сначала в местную (интестинальную) систему, а затем через воротную систему в пе- чень и инициирует в ней различные повреждения, включая жировое перерождение ее паренхимы [4,11]. Микрофлора хозяина является важнейшим метаболическим и регуляторным органом, участвующим в кооперации с органами и клетками хозяина в поддержании гомеостаза холестерина и развитии гиперхолестеринемии [6].

В печени и кишечнике происходит основной обмен холестерина и его метаболитов, а нарушение этого обмена ведет к целому ряду болезней. Поэтому для учета взаимодействия печени и кишечника необходимо оценивать один из важнейших показателей человеческого организма – гепатоэнтеральную циркуляцию. Ее нарушение изменяет выведение эндо- и экзотоксинов, атерогенных фракций холестерина, вторичных и третичных желчных кислот. Некоторые ученые считают, что именно ее нарушение лежит в основе интоксикации, развития атеросклероза и опухолевого роста. Установлено, что гепатоэн-

теральная циркуляция в первую очередь заклю- чается в восстановлении нарушенной скорости прохождения экзогенного и эндогенного холестерина через пищеварительный тракт; в изменении скорости и степени всасываемости холестерина и его производных из кишечника; участии в превращении холестерина и его производных в невсасываемые формы нейтральных жиров или их распаде до конечных продуктов; восстановлении холестерина в состав мембран клеток и микроорганизмов [8].

Отмечено влияние резекции левого или правого отдела толстой кишки на организм больного, так как толстая кишка активно участвует в обмене веществ благодаря своей максимальной всасывательной способности. В толстой кишке абсорбируются жирные кислоты, которые образуются в результате утилизации нормальной микрофлоры толстой кишки, и при удалении части толстой кишки возникают нарушения, связанные с дисбиозом, а вследствие этого – нарушения обмена веществ [9,10].

Цель нашего исследования – на основании клинико-лабораторных данных определить изменения метаболизма липидов, микробиоценоза кишечника и уровня эндотоксинемии у пожилых больных в отдаленный период после гемиколэктомии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Нами обследованы 130 больных после гемиколэктомии в возрасте 60–85 лет в период 2005– 2009 гг. Больные находились на стационарном лече- нии в отделении патологии кишечника ЦНИИ гастроэнтерологии. 75 больных после правосторонней гемиколэктомии, из них 31 мужчина (41,3%) и 44 женщины (58,6%), средний возраст – 66,7 ± 12,4 года. У 55 больных была выполнена левосторонняя гемиколэктомия, из них 21 мужчина (38,2%) и 34 женщины (61,8%), средний возраст – 71,2 ± 9,3 лет (табл. 1).

В исследование включались больные, в прошлом перенесшие гемиколэктомию по поводу злокачественной опухоли, полипов, осложненной дивертикулярной болезни и болезни Крона. В исследование не включались больные с метастатическим поражением печени, а также рецидивом злокачественного роста. Больные во время исследования не получа- ли антибактериальные и химические препараты, про- и пребиотики, им не проводили лучевую терапию, на состав микрофлоры толстой кишки мог повлиять лишь характер питания.

Объем правосторонней гемиколэктомии ограни- чивался резекцией ободочной кишки с сохранением илеоцекального клапана и/или с наложением илеотрансверсоанастомоза. При левосторонней гемиколэктомии объем операции ограничивался резекцией левого отдела толстой кишки с сохранением прямой кишки.

Всем больным проводили общеклинические, ла- бораторно-инструментальные исследования.

Степень дисбиотических проявлений определяли по данным бактериологического исследования кала в ФГУН ЦНИИ эпидемиологии.

Определялись показатели липидного обмена: общий холестерин, триглицериды, холестерин липопротеидов высокой и низкой плотности на автоматическом биохимическом анализаторе «Olympus AU 400» в клинико-диагностической лаборатории ЦНИИГ. Короткоцепочечные жирные кислоты в фекалиях определяли с помощью газожидкостного хроматографического анализа на хроматографе «Кристалл 2000 М» с плазменно-ионизационным детектором на кварцевой капиллярной колонке длиной 30 м, внутренним диаметром 0,25 мм, с неподвижной фазой типа FFAP толщиной пленки 0,25 мкм. Исследование проводили в лаборатории лекарственного мониторинга и метаболизма ЦНИИ гастроэнтерологии.

Уровень эндотоксина и белоксвязывающий эндотоксин (Human LBP) в крови определялись иммуноферментым методом, коммерческим набором «Hycult biotechnology b.v.» на анализаторе фирмы «ChemWell» Awareness technology INK. Нормальные значения эндотоксина соответствовали 0,01–10 EU/мл и белоксвязывающего эндотоксина 4,4–50 нг/мл.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы Statistic 6.0. Рассчитывались среднее значение, ошибка средней (квадратич- ное отклонение), проводили корреляционный анализ. Для оценки достоверности разницы значений использовали критерий t, при малых выборках критерий Манна–Уитни, для анализа непараметрических изменений использовали χ-квадрат, или крите-

рий Фишера. Достоверными считали изменения при ошибке первого рода α менее 0,05 и чувствительности (ошибке второго рода) β более 80%.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая симптоматика у пожилых больных, перенесших гемиколэктомию, характеризуется разнообразием жалоб в зависимости от локализации резекции толстой кишки. Чаще всего больные в обеих группах предъявляли жалобы на боль в животе, его вздутие, изменения

âхарактере стула, реже на диспепсию (тошноту, редко рвоту и отрыжку воздухом и пищей). У больных после правосторонней гемиколэктомии боль в животе была умеренная, чаще локализовалась в области пупка, отмечалось незначительное вздутие живота. Стул у меньшего числа больных был оформленный, без патологических примесей, у некоторых отмечалось че- редование поноса и запора.

После левосторонней гемиколэктомии боль в животе была приступообразной, локализовалась

âлевой половине живота, чаще отмечалось вздутие и урчание в животе, чаще преобладала склонность к запору, более выраженные симптомы диспепсии: тошнота, горечь во рту и отрыжка воздухом.

По данным концентрации короткоцепочеч- ных жирных кислот в кале в отдаленные периоды после гемиколэктомии у всех пациентов имело место выраженное нарушение микробиоценоза толстой кишки. Лишь у 25% больных общий уровень короткоцепочечных жирных кислот не отличался от нормы, а его диапазон

Пpимечание. * – p < 0,05.