6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая_геронтология_2009_№04_05

Медико-технологическое предприятие НЬЮДИАМЕД

Ê Ë È Í È × Å Ñ Ê À ß

ГЕРОНТОЛОГИЯ

Научно-пpактический pецензиpуемый жуpнал. Основан в 1995 г., Москва

Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные

результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук (редакция апрель 2008 года)

Издательство НЬЮДИАМЕД

Диpектоp издательства: Буланова В.А.

Зам. диpектоpа по pекламе: Pихаpд Г.С.

Адpес pедакции:

115446, Москва, Коломенский пp., 4, МТП Ньюдиамед, а/я 2

Кафедpа гематологии и геpиатpии Тел./факс 8-499-782-31-09

E-mail: mtpndm@dol.ru

Internet: www.zdrav.net zdravkniga.net

Оpигинал-макет изготовлен издательством НЬЮДИАМЕД

Зав. pедакцией: Буланова В.А. Корректор: Чаянова С.М. Компьютеpная веpстка:

ООО «Адвансед Солюшнз»

Установочный тираж 7000 экз.

Индекс жуpнала 72767

по каталогу агентства PОСПЕЧАТЬ «ГАЗЕТЫ И ЖУPНАЛЫ»

Òîì 15 4-5-2009

(Апрель-Май)

Пpи пеpепечатке ссылка на жуpнал обязательна

© Издательство НЬЮДИАМЕД

Пpи офоpмлении обложки использована pабота А. Дюpеpа

Ôîpìàò 60õ90/8

Печ. листов 9,5. Заказ Отпечатано в ООО «Возрождение»

Главный pедактоp П.А. Воpобьев Пеpвый зам. главного pедактоpа М.Г. Глезеp

Pедакционная коллегия:

В.Н. Анисимов зам. главного pедактоpа (фундаментальная геpонтология),

Е.И. Асташкин, Б.С. Брискин, В.М. Васильчиков, И.Н. Денисов, Л.М. Гоpиловский, Ю.В. Конев, Л.Б. Лазебник, А.И. Маpтынов, Е.Л. Насонов, Н.И. Некрасова, В.Е. Ноников, А.Д. Пальман, В.А. Паpфенов,

Д.В. Преображенский, Т.А. Федоpова,

Â.Â. Öópêî

Pедакционный совет:

Б.А. Айнабекова (Казахстан),

P.Ш. Бахтияpов (С.-Петеpбуpг),

А.И. Воpобьев (Москва),

Л.М. Белозеpова (Пеpмь),

В.С. Гасилин (Москва),

В.Г. Геpасимов (Яpославль),

Ф.И. Комаpов (Москва),

Г.П. Котельников (Самаpа),

Õ.Äæ. Êîýí (Äópýì, ÑØÀ),

В.А. Насонова (Москва),

В.Х. Хавинсон (С.-Петеpбуpг),

А.Л. Хохлов (Ярославль),

В.В. Чельцов (Москва),

А.И. Яковлев (Москва),

О.Г. Яковлев (Самаpа)

Издательство НЬЮДИАМЕД, Москва, 2009

Увеличение за последние 150 лет средней продолжительности жизни человека почти в 2 раза (от 40 до 80 лет) является одним из величайших достижений XX века [21]. По прогнозам ООН население планеты в возрасте старше 60 лет к 2025 г. превысит 1 млрд. человек, одну пятую его часть. [31,61,66]

Эти изменения демографического профиля планеты ставят перед обществом ряд сложных медико-социальных задач и основную среди них – обеспечить пациентов пожилого возраста высококвалифицированной медицинской помощью.

Несмотря на омоложение контингента лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями в последние 3 десятилетия, основной «удар» ишемическая болезнь сердца (ИБС) наносит пожилым [7]. Показатели сердечно-сосудистой смертности у них занимают устойчивые и весьма драматичные позиции: в половине случаев причиной смерти пациентов старшей возрастной группы является ИБС [31]. Смертность от сердечно-со- судистых заболеваний превышает суммарные показатели летальности от онкопатологии и ВИЧ-инфекции [8]. При этом около 80% умерших от различных сердечно-сосудистых заболеваний составляют лица старше 65 лет, а доля больных старше 75 лет составляет две третьих. На сегодняшний день приблизительно 60% всех верифицируемых случаев острого инфаркта миокарда происходит у пациентов старше 65 лет, при этом 30% из них – пациенты старше 75 лет [18,40,80]. Следующая по значимости причина заболеваемости и смертности пожилых больных – это застойная сердечная недостаточность, которая в 90% случаев также есть следствие ранее перенесенного инфаркта миокарда и артериальной гипертензии. По данным Фремингемского исследования, застойная сердечная недостаточность ежегодно развивается у 1% лиц моложе 50 лет, у пациентов старше 75 лет этот показатель в 10 раз выше! [30].

С возрастом ассоциировано увеличение частоты не только коронарной болезни сердца, застойной сердечной недостаточности, но и сахарного диабета, артериальной гипертензии, инсульта, стенозирующего атеросклероза периферических артерий, аневризмы аорты, атеросклеротического порока аортального клапана, мерцательной аритмии, почечной недостаточности и др. Начи- ная с 55-летнего возраста, с каждыми 10 годами

возраста в популяции удваивается число людей с сахарным диабетом, цереброваскулярной и ишемической болезнью сердца [77]. Около 60% пациентов старше 65 лет имеют два сопутствующих заболевания и более. Именно возраст и количество серьезных сопутствующих заболеваний служат независимым фактором риска всех периоперационных осложнений и прямо пропорциональны продолжительности госпитализации.

С каждой декадой возраста степень коронарного атеросклероза, гипертрофии миокарда и его соединительно-тканного компонента достоверно возрастает. По данным патологоанатоми- ческих исследований, у более 40% умерших старше 50 лет и у более 70% – старше 65 лет имеется гемодинамически значимое атеросклеротическое сужение одной коронарной артерии и более [65].

При этом очень важно, на наш взгляд, отметить, что среди пациентов, перенесших первую ишемическую атаку в возрасте старше 70 лет, вновь увеличивается вероятность поражения одного коронарного сосуда, а следовательно, увеличивается их курабельность, т. е. возможность полноценной реваскуляризации миокарда малотравматичными методами эндоваскулярной транскатетерной рентгенхирургии.

Особенности клиники и течения острого инфаркта миокарда. Для пациентов пожилого возраста характерна диссоциация между выраженностью коронарного атеросклероза и субъективными клиническими проявлениями ИБС. Это обусловлено рядом причин: большими компенсаторными возможностями развитой коллатеральной сети; лучшей «устойчивостью» миокарда к ишемии (так называемый феномен прекондиционирования); иной морфологией атеросклеротической бляшки (преобладание в ее структуре кальция и компонентов соединительной ткани над рыхлым тромбогенным липидным ядром), что делает бляшку, суживающую просвет артерии, более «стабильной». У пациентов пожилого возраста, как правило, снижена общая физическая активность, что делает редуцированный коронарный кровоток условно достаточ- ным для обеспечения редуцированной потребности миокарда в кислороде. В этой связи даже частичная реваскуляризация, т.е. избирательное восстановление просвета только симптомответственной коронарной артерии, может в зна-

чительной степени улучшить прогноз заболевания и, что более важно, – качество жизни больного. При остром инфаркте адаптированный к ишемии миокард пожилого пациента позволяет расширить эффективный временной коридор для восстановления кровотока в инфарктответственной коронарной артерии, что в свою очередь спасает жизнеспособный миокард в периинфарктной зоне.

Патоморфологические изменения сердечнососудистой системы, выраженность которых прогрессирует с возрастом, являются причиной изменения клиники и течения ИБС в целом, и острого инфаркта миокарда в частности.

Как мы уже отметили, распространенность субклинических форм ИБС увеличивается с возрастом. У многих пожилых людей без клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний имеются их объективные признаки [47].

Инфаркт миокарда – наиболее грозное осложнение ИБС – у пожилых пациентов протекает с рядом существенных особенностей, на которых необходимо остановиться подробнее. Частота «немого» инфаркта миокарда достоверно выше в старшей возрастной группе – 40% и 20% у лиц моложе 65 лет [42,68,69]. Неспецифический болевой синдром (от дискомфорта в грудной клетке, часто нетипичной локализации, до ощущения нехватки воздуха) наблюдается в 20–30% случаев [4,11,12,50,53,56,67, 69,74]. Часто отмечается нетипичная ЭКГ-кар- тина острого инфаркта миокарда [4,17,43,46]. У пациентов 75–80 лет достоверно выше частота «Q-необразующего» инфаркта, инфаркта с депрессией сегмента ST, несмотря на окклюзирующее поражение инфарктответственной коронарной артерии. При этом госпитальная летальность пациентов с депрессией сегмента ST достоверно выше, чем больных с типичной ЭКГкартиной инфаркта с элевацией сегмента ST. Активность кардиоспецифических ферментов (креатинфосфокиназы, ее МВ-изофермента, тропонина I) в сыворотке крови у пациентов старше 65 лет достоверно ниже, чем у более молодых пациентов [29], что объясняется сниженным содержанием этих ферментов в кардиомиоцитах пожилых.

Сглаженность симптомов заболевания, нетипичная клиника и социальные особенности жизни пожилых часто являются причиной более

позднего их поступления в специализированные стационары с острым инфарктом миокарда.

Осложнения острого инфаркта миокарда.

Острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, разрыв миокарда, нарушение мозгового кровообращения, брадиаритмии, нарушения проводимости, мерцательная аритмия и др. – вот неполный перечень осложнений острого инфаркта, которые достоверно более часты у пациентов пожилого возраста. Исключением из этого списка являются фибрилляция желудоч- ков и синдром Дресслера [9,19,44,49,51].

Таким образом, особенностями пожилых больных являются:

–инволюционные морфофункциональные изменения сердечно-сосудистой и других систем организма;

–полиморбидность – наличие двух серьезных заболеваний и более у одного больного, ограни- чивающее или исключающее применение ряда современных методов лечения (тромболитическая терапия, дезагреганты, β-блокаторы и др.);

–преимущественно длительный анамнез болезни, чаще ассоциированный с выраженным многососудистым, диффузным поражением коронарного русла; выраженное нарушение систолодиастолической функции миокарда левого желудочка;

–патоморфоз клинической картины заболевания, затрудняющий своевременную адекватную диагностику и препятствующий раннему поступлению пациентов в специализированные стационары;

–изменения социально-психологического статуса больного, затрудняющие медико-соци- альную реабилитацию, снижающие степень взаимопонимания и доверия между врачом и пациентом.

Все вышеперечисленное заставляет определять пожилых пациентов как группу высокого риска, объясняет необходимость взвешенного подхода к выбору метода лечения, основанного на соотношении риск/польза.

Методы патогенетического лечения острого инфаркта миокарда: этапы «большого пути». Оглядываясь на пять десятилетий назад – на 50 лет поиска и оптимизации новых методов борьбы с самым опасным осложнением ИБС – острым инфарктом миокарда – можно выделить несколько этапов [34]. Первым революционным шагом было создание в 60-е годы прошлого

столетия палат интенсивной терапии, что позволило снизить госпитальную летальность от инфаркта миокарда на 30%. Начало «реперфузионного этапа» ознаменовалось внедрением в клиническую практику тромболитической терапии (Е.И. Чазов, 1976), что снизило госпитальную летальность еще на 25%. Борьба с факторами риска, осознание роли β-блокаторов и аспирина в патогенетической терапии ИБС, внедрение в клиническую практику амиодарона, ингибиторов АПФ и гиполипидемических препаратов повысило качество вторичной профилактики ИБС. Однако насущным оставался и остается ряд проблем.

Результаты тромболитической терапии пожилых больных. Сегодня нет сомнений в том, что максимально раннее восстановление кровотока в инфарктответственной коронарной артерии – до 6 ч, а возможно и до 12 ч от начала заболевания является основой всей стратегии лечения острого инфаркта миокарда. В дальнейшем сохранение адекватного кровотока в этой артерии и профилактика миокардиальной недостаточности способны достоверно улучшить отдаленный прогноз болезни [45]. Основным методом реперфузии при остром инфаркте миокарда на сегодняшний день является тромболитическая терапия. Наряду с неоспоримыми преимуществами: относительной простотой применения, возможностью максимально раннего начала патогенетического лечения, тромболитическая терапия имеет ряд серьезных ограничений и противопоказаний у пациентов пожилого и старческого возраста. У 70% пожилых пациентов на момент поступления в стационар тромболити- ческая терапия сопряжена с высоким риском осложнений или противопоказана [33,55]. Этим обусловлено достоверно менее частое ее использование у этих пациентов.

По данным базовых исследований, выполненных в этой области ISIS-2 [40] и Fibrinolytic Therapy Trialists [26], тромболитическая терапия у пожилых больных при остром инфаркте миокарда без элевации сегмента ST ассоциирована с достоверным ростом госпитальной летальности! Эти данные позволили сформулировать еще одно абсолютное противопоказание к тромболитической терапии: инфаркт миокарда без элевации сегмента ST – как мы уже отме- чали выше – довольно частая форма заболевания у данной категории пациентов. По данным

исследования GISSI-2 [13,25], у пациентов старше 70 лет с острым передним инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST тромболитическая терапия в поздние сроки от его начала ведет к достоверному повышению риска разрыва миокарда. При этом именно пожилые пациенты, как мы уже отмечали, составляют основную долю «поздних поступлений» – позже 6 ч от нача- ла заболевания.

Хорошо известен и тот факт, что у пожилых больных достоверно выше частота геморраги- ческих осложнений тромболитической терапии, в том числе наиболее грозного – геморрагического инсульта [41,59].

Эффективность тромболитической терапии в отношении восстановления адекватного кровотока в инфарктответственной коронарной артерии в целом приближается к 70%. На практике

óпожилых пациентов восстановить кровоток в этой артерии удается в среднем в 45–50% слу- чаев [35,58]. При этом, несмотря на восстановление антеградного кровотока, миокардиальная перфузия остается серьезно нарушенной

ó25% пациентов [64], что, вероятно, обусловлено массивной эмболизацией дистального русла фрагментами фрагментированного окклюзирующего тромба и клеточным реперфузионным повреждением. Недостатком тромболитической терапии является еще и то, что даже успешная медикаментозная реперфузия, к сожалению, не устраняет резидуальный стеноз в области окклюзии – субстрат рецидива инфаркта, возвратной стенокардии и необходимости в дальнейшем реконструктивном вмешательстве.

Итак, тяжелая сопутствующая патология, особенности соматического состояния и клини- ческих проявлений, а также анализ результатов тромболитической терапии острого инфаркта миокарда у пациентов старшей возрастной группы заставляют искать оптимальные экстренные способы восстановления кровоснабжения миокарда у них.

История внедрения эндоваскулярных методов лечения. Несмотря на то, что наш обзор посвящен результатам эндоваскулярного транскатетерного лечения острого инфаркта миокарда у пациентов старшей возрастной группы, мы посчитали необходимой краткую историческую справку о развитии метода в целом, что дает, на наш взгляд, более четкое понимание частных вопросов, каким, безусловно, является перспек-

тива использования данных методов у пожилых пациентов.

История развития представлений об ангиопластике как о методе выбора в лечении острого инфаркта миокарда была далеко не безоблачной, но в конечном счете – триумфальной. Как сейчас стало понятно, основным препятствием для осознания роли эндоваскулярных методов в его лечении был и остается вопрос необходимости и (или) возможности сочетания ангиопластики и тромболитической терапии как двух единственно возможных методов экстренного восстановления кровотока в инфарктответственной коронарной артерии.

В настоящее время можно выделить несколько вариантов эндоваскулярного вмешательства (коронарной ангиопластики) при остром инфаркте миокарда по отношению к тромболити- ческой терапии [34]:

–первичная ангиопластика – процедура, выполненная в первые часы заболевания без предшествующей тромболитической терапии;

–спасительная ангиопластика – вмешательство на фоне безуспешной тромболитической терапии;

–облегченная ангиопластика – вмешательство на фоне успешной тромболитической терапии;

–отсроченная ангиопластика – процедура, выполненная в срок от 2 до 14 дней от начала заболевания, как правило, после успешной тромболитической терапии.

Пионерскими исследованиями в области использования эндоваскулярных методов при ос-

тром инфаркте миокарда являются работы J. Meyer (1982) [52], выполнившего первую отсроченную ангиопластику при нем, и работы G. Hartzler (1983) [37], предложившего чрезкожную коронарную ангиопластику первично как основной метод реперфузии при остром инфаркте миокарда без предшествующей тромболитической терапии.

Двадцать лет назад, после подведения итогов первых рандомизированных исследований TIMI I-IIA, TAMI, ECSG-IV, сложилось мнение, что ангиопластика, выполненная на фоне действия тромболитического препарата, не дает дополнительных преимуществ, а порой, напротив, приводит к росту частоты неблагоприятных кардиальных событий, таких как летальный исход, повторный инфаркт миокарда, геморрагические

осложнения, требующие хирургической коррекции или трансфузии компонентов крови [20,34, 35,60,71,76]. «Авторитет» ангиопластики как метода ургентного восстановления кровотока в инфарктответственной коронарной артерии был подорван. Сегодня причины неудач подобного подхода очевидны. Катетеризация (особенно без использования специального шлюзового устройства в области артериального доступа – интродьюссера, как это было на заре развития метода) на фоне действия тромболитического агента в большинстве случаев приводила к тяжелому неконтролируемому кровотечению. Пластическая деформация стенки коронарной артерии в области целевого стеноза при баллонной ангиопластике (напомним, что коронарное стентирование тогда еще не было внедрено в клиническую практику) в условиях действия тромболитика также была способна приводить к формированию нарастающей гематомы в стенке сосуда, что клинически проявлялось увеличением частоты ретромбоза и реокклюзии инфарктответственной артерии, обусловливая рецидив инфаркта со всеми вытекающими последствиями.

Несколько обнадеживающими были результаты исследований 1992–1996 гг., в которых авторы отметили достоверно меньшую летальность и положительное влияние на функцию левого желудочка у больных после успешной спасительной ангиопластики, когда вмешательство выполнялось на фоне безуспешной тромболити- ческой терапии [5]. Однако аргументами противников активной тактики лечения была относительно невысокая эффективность вмешательства, высокая летальность в случае неуспеха инвазивной процедуры [16], частые геморраги- ческие осложнения и отсутствие оснований для экстренной транслюминальной ангиопластики, если время от начала заболевания превышало 3 ч. Подобная точка зрения нашла отражение в рекомендациях Американской ассоциации сердца и Американского кардиологического колледжа по лечению больных острым инфарктом миокарда (ACC/AHA, 1996).

Итак, первый неудачный опыт сочетанного использования тромболитической терапии и эндоваскулярных методов лечения привел к предложению выполнять процедуру отсроченно – от 2 до 14 дней после тромболитической терапии инфаркта миокарда в остром периоде. Прове-

денные в этой связи исследования TIMI IIB [72], British SWIFT [70] не показали отчетливых преимуществ той или иной стратегии в общей группе пациентов [73,81]. Однако в отдельной группе больных, имеющих объективные критерии ранней возвратной ишемии после инфаркта миокарда, эндоваскулярное вмешательство позволяло добиться достоверно лучших результатов! Так, в рандомизированном шведском мега-исследовании (22 тыс. пациентов) по сравнительному изучению пациентов, перенесших эндоваскулярную реваскуляризацию при остром инфаркте миокарда, и пациентов, полу- чавших консервативное лечение [62], в группе эндоваскулярной реваскуляризации достоверно реже отмечалось развитие нестабильной стенокардии и повторного инфаркта миокарда в те- чение года проспективного наблюдения (18 и 5,6%, 30 и 10,5% соответственно). Годовая выживаемость в группе консервативного лечения была достоверно ниже: 9 и 3,3%; p < 0,001.

Перевернул представления о возможностях эндоваскулярных методов в лечении острого инфаркта миокарда G. Hartzler [37], предложивший выполнять ангиопластику в максимально короткий срок от начала заболевания без соче- тания с тромболитической терапией. Результаты уже первых процедур позволили сделать весьма обнадеживающие выводы. Новаторство было поддержано сторонниками активной тактики лечения острого инфаркта миокарда [1–3, 6,14,15]. Все авторы единодушно отмечали высокую эффективность – 86–96%, низкую госпитальную летальность – 3,9–9%!

При этом следует отметить, что группа пожилых пациентов в большинстве крупных проспективных исследований была весьма малочисленна, так как была и остается «носителем» большинства критериев исключения.

Преимущества первичной ангиопластики перед тромболитической терапией в отношении выживаемости, частоты серьезных осложнений, прогноза заболевания и, что очень важно, сохранения жизнеспособного миокарда левого желудочка освещено в ряде авторитетных публикаций [54,78,79].

G. Stone и соавт. по данным обобщенного анализа нерандомизированных исследований, проводившихся в этом направлении, отметили достоверные преимущества первичной ангиопластики именно у пациентов «высокого рис-

ка», к каким относятся больные старшей возрастной группы. При этом авторы подчеркивали, что чем «тяжелее» пациенты, тем отчетливее преимущества эндоваскулярного лечения [63]!

Роль первичной ангиопластики как метода выбора в лечении пациентов высокого риска. Первые работы, выполненные 25 лет назад, по изучению результатов первичной и отсроченной транслюминальной ангиопластики у пожилых пациентов, имели обнадеживающие, но все же весьма скромные результаты. Так, Holland и соавт. [39] сообщают о 35 пациентах старше 70 лет, которым (между январем 1984 и декабрем 1986 гг.) была выполнена экстренная ангиопластика (без стентирования) при остром инфаркте миокарда. При этом половине из пациентов до процедуры проводилась тромболити- ческая терапия. Восстановить адекватный просвет инфарктответственной коронарной артерии удалось у 26 пациентов (74%). Среди пациентов с безуспешной попыткой восстановления кровотока в артерии госпитальная летальность была драматичной – 78%, тогда как в группе успешной процедуры – 19%.

Развитие метода и накопление опыта кардинально меняло результаты первичного эндоваскулярного лечения у пожилых пациентов. Так, по данным исследования PAMI, госпитальная летальность у пациентов старше 65 лет после первичной ангиопластики была достоверно ниже и составила 6 и 15% в группе больных после тромболитической терапии [32]. В группе ангиопластики не было отмечено ни одного случая геморрагического инсульта, тогда как в группе тромболитической терапии – в 6%.

Интерес представляют данные исследования NRMI-2 [75], в котором обобщены результаты первичной ангиопластики у 4 939 пациентов и тромболитической терапии (с использованием альтеплазы) у 24 705 пациентов всех возрастов. Все пациенты были доставлены в лечебные уч- реждения в первые часы острого инфаркта миокарда, протекающего с элевацией сегмента ST. Пациенты старше 75 лет составляли около 15% больных в каждой группе. У них были отмечены достоверные различия результатов инвазивного и консервативного лечения: суммарная частота летальности и острого нарушения мозгового кровообращения соответственно составила 12,6 и 18,4% (p < 0,05).

коронарной артерии, в остальных – баллонная ангиопластика. Оптимальный ангиографический результат составил 93%; 30-дневная летальность – 16%. Одновременно летальность пациентов без кардиогенного шока на момент поступления составила всего 4%, тогда как у пациентов с кардиогенным шоком – 70%. Годовая выживаемость составила 77%. Многофакторный анализ показал достоверную связь летального исхода с безуспешной эндоваскулярной процедурой, что однозначно подчеркивает положительное влияние успешного восстановления адекватного кровотока в артерии на клиническое течение заболевания.

Подводя итоги сказанного, можно с уверенностью утверждать, что ургентная эндоваскулярная процедура восстановления кровотока в инфарктответственной коронарной артерии является методом выбора в группе наибольшего риска, какой, без сомнения, являются больные пожилого и старческого возраста. Методы эндоваскулярной рентгенхирургии позволяют добиться восстановления кровотока в большинстве случаев, что особенно важно для пожилых пациентов, часто имеющих высокий риск или противопоказания к тромболитической терапии. Внедрение в клиническую практику первичной ангиопластики в сочетании с внутриаортальной баллонной контрапульсацией позволяет дать надежду на выживание пациентам с кардиогенным шоком.

Эффективное использование достижений рентгенэндоваскулярной кардиологии у сомати- чески тяжелых и, чаще, социально незащищенных больных, какими, как правило, являются пациенты пожилого и старческого возраста, возможно только при высокой социальной и профессиональной ответственности общества, организаторов здравоохранения и медицинского персонала. В связи с этим отрадно, что в настоящее время руководители многопрофильных стационаров, понимая значение и роль достижений медицины в области рентгенэндоваскулярной хирургии, прилагают все усилия для организации отделений рентгенхирургического профиля с необходимым дорогостоящим оборудованием и расходным материалом. Развитие этой миниинвазивной отрасли медицины позволит в зна- чительной мере улучшить качество квалифицированной медицинской помощи населению,

включая пациентов пожилого и старческого возраста.

ЛИТЕРАТУРА

1.Иоселиани Д.Г. Медикаментозное или хирургическое лечение ИБС: дифференцированный подход к выбору метода лечения острых расстройств коронарного кровообращения // Кардиология. 1991. ¹ 3. С. 1822.

2.Иоселиани Д.Г., Филатов А.А. Состояние коронарного русла при ранней постинфарктной стенокардии // Кардиология. 1993. ¹ 2. С. 16-17.

3.Иоселиани Д.Г., Филатов А.А., Эль-Хатиб Х. Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных острым инфарктом миокарда // Кардиология. 1995.

¹6. Ñ. 30-35.

4.Корочкин И.М., Чукаева И.И., Клебанов Г.И. Проблема современной диагностики инфаркта миокарда // Сов. мед. 1985. ¹ 12. С. 3-8.

5.Савченко А.П., Абугов С.А., Смирнов А.А., Бакашвили Н.Г., Саед И. Результаты баллонной ангиопластики коронарных артерий у больных пожилого возраста // Визуализация в клинике. 1992, август. С. 5-7.

6.Савченко А.П., Ленсу С.М. Эндоваскулярная хирургия в лечении острого инфаркта миокарда // Сб. Ангиографическая диагностика и рентгеноваскулярная хирургия в лечении неотложных состояний органов грудной клетки и живота. М.: Медицина, 1986. С. 44-45.

7.Страссер Т. Сердечно-сосудистые заболевания у пожилых. Пер. с англ. ВОЗ, Женева. М.: Медицина, 1988.

8.American Heart Association website: Cardiovascular Disease Statistics. http://www.americanheart.org/ Heart_and_Stroke_A_Z_Guide/cvds.html.

9.Anderson H.V., Cannon C.P., Stone P.H. et al. Oneyear results of the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) I1IB clinical trial: A randomized comparison of tissue-type plasminogen activator versus placebo and early invasive versus early conservative strategies in unstable angina and non-Q wave myocardial infarction // J. Amer. Coll. Cardiol. 1995. ¹ 26. P. 1643-1650.

10.Antoniucci D., Valenti R., Santoro G.M. et al. Systematic primary angioplasty in octogenerian and older patients // Amer. Heart J. 1999. ¹ 138. P. 670-674

11.Aronow W.S. Prevalence of presenting symptoms of recognized acute myocardial infarction in elderly patients // Amer. J Cardiol. 1987. 60: 1182

12.Bayer A.J., Chadha J.S., Famd R.R. et al. Changing presentation of myocardial infarction with increasing old age // J. Amer. Geriatr. Soc. 1986. ¹ 34. P. 263-266.

13.Bates R., Beutler D., Resnekov L. et al. Cardiac rupture: Challenge in diagnosis and management // Amer. J. Cardiol. 1997. ¹ 40. P. 429-437.

14.Beauchamp G. I., Vacek J.L., Robuck W. Management comparison for acute myocardial infarction: Direct angioplasty versus sequential thrombolysis-angioplasty // Amer. Heart. J. 1990. Vol. 120. ¹ 2. P. 237-242.

15.Brodie B.R., Weintraub R.A., Stuckey T.D. et al. Outcomes of direct coronary angioplasty for acute myocardial infarction in candidates and non-candidates for thrombolytic therapy // Amer. J. Cardiol. 1991. Vol. 67.

¹1. P. 7-12.

16.Califf R.M., Topol E.J., George B.S. et al. Characteristics and outcome of patients in whom reperfusion with intravenous tissue-type plasminogen activator fails: results of the Thrombolysis and Angioplasty in Myocardial