6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая_геронтология_2009_№04_05

му переносимости хирургической операции пациентом пожилого возраста. Резервные возможности организма определяют выбор ее рационального объема, хирургического доступа и адекватного обезболивания.

Понятно стремление оперирующих врачей к разработке щадящих методов лечения больных с внутриматочной патологией, заболеваниями придатков матки. Современный уровень развития медицинской науки и техники открывает новые возможности хирургических вмешательств с малоинвазивным доступом у пожилых, соматически отягощенных женщин с гинекологической патологией. Наибольшее признание у клиницистов получили гистерорезектоскопия, оперативная лапароскопия, в том числе открытая, ее модификация – лапаролифт, инвазивная эхография [2,4].

Лапароскопия у лиц пожилого и старческого возраста с присущими им опущением внутренностей, повышенной ранимостью серозного покрова органов, повышенной кровоточивостью тканей вследствие склерозирования сосудистой стенки требуют специальной подготовки и хороших навыков. Выраженное при старении снижение потенциала клеточного роста отрицательно сказывается на регенерации и заживлении операционной раны [2].

Безусловно, основная роль в лечении этих больных отводится углубленному предоперационному обследованию и тщательной подготовке к операции: стабилизации функций всех жизненно важных органов и систем организма, обязательной профилактике тромбоэмболических осложнений [6].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Нами обследовано 2437 пациенток пожилого и старческого возраста с внутриматочной патологией различного вида, оперированных в гинекологическом отделении ГКБ им. С.П. Боткина, являющейся клинической базой инновационного отдела малоинвазивных технологий Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии Федерального агентства высоких технологий МЗ и СР РФ в период с 2000 по 2007 гг. Все пациентки находились в постменопаузе продолжительностью от 1 до 42 лет. Средний возраст пациенток составил 64,12 ± 3,46 года (табл. 1).

Изучение анамнестических данных основывалось на анализе преморбидного фона, перенесенных и сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний в различные возрастные периоды. Оценивались специфические функции женского организма: менструальная (возраст в начале менархе, характер менструального цикла и его нарушения, наличие аномальных кровотечений), половая и репродуктивная (число беременностей, их тече- ние и исход), секреторная. При изучении настоящего заболевания анализировались жалобы, история его развития, особенности течения, предшествующее лечение и его эффективность. Особое внимание уделялось оценке функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, степени их компенсации при наличии органических изменений, имеющихся у большинства больных с отягощенным соматическим статусом. Анализировались степень операционного риска, необходимые условия для подготовки больных к оперативному лечению и обезболиванию, мероприятия по профилактике возможных периоперационных и анестезиологических осложнений.

Клиническое обследование включало традиционные методы: общий осмотр, оценка телосложения и конституциональных особенностей, состояние сер- дечно-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной, мочевыделительной, пищеварительной систем, молочных желез. Гинекологический статус оценивали при бимануальном влагалищном или ректовагинальном исследовании.

Из лабораторных методов были использованы: клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение групповой принадлежности и резусфактора, биохимический анализ крови, гемостазиограмма, RW, ADIS, HBeAg, AntiHCV, ЭКГ, рентгенологическое исследование грудной клетки, бактериоскопическое определение флоры влагалищного содержимого, по показаниям – цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки на атипию.

В работе использовались следующие специальные инструментальные методы: ультразвуковое ис-

следование (на аппаратах «АLOКА» (Япония), «ЕSAOTE ВIOMEDICA AU 4 IDEA» (Италия). «HITACHI EUB-405» (Япония), снабженных трансабдоминальными и трансвагинальными преобразователями с частотой акустических колебаний 3,5 и 6,5–7,5 МГц), интраоперационное УЗИ, спиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография «SIMENS» (Германия), гистероскопия, лапароскопия, патоморфологическое исследование удаленных тканевых материалов.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Среди населения пожилого возраста доля практически здоровых лиц невелика и с увели- чением возраста продолжает снижаться. В нашем исследовании частота сопутствующей экстрагенитальной патологии составила 88,6%. Преобладали эндокринно-обменные заболевания: ожирение и нарушения липидного обмена, сахарный диабет, диффузный зоб. У 1,9% больных были операции по поводу рака молочной железы с последующей лучевой терапией и 2,5% больных в анамнезе оперированы по поводу фибромы молочной железы. На втором месте были заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ИБС, хроническая венозная недостаточность, тромбофлебит) – 54,3%. Заболевания желудочно-ки- шечного тракта (хронический гастродуоденит, язвенная болезнь, холестатический гепатит, панкреатит, хронический колит, полипы толстой кишки, синдром раздраженной толстой кишки) на третьем месте по частоте – 47,4%. Заболевания органов дыхания (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, пневмосклероз, эмфизема легких) отмечены в 41,4%. Заболевания нервной системы (острое нарушение мозгового кроообращения, радикулит, рассеянный склероз, дисциркуляторная энцефалопатия, болезнь Альцгеймера, опухоли центральной нервной системы) составили 17,3%. Заболевания мочевых путей (пиелонефрит, хронический цистит, мочекаменная болезнь, гломерулонефрит, полип уретры) были у 13,6% пациенток. Заболевания костно-мышечной системы (остеопороз, коксартроз, патологический перелом шейки бедра, полиартрит) – в 8,3% случаев. Довольно часто (39,4%) наблюдалось сочетание хронического холецисто-панкреати- та, варикозной болезни нижних конечностей,

гипертонической болезни и ожирения, что было противопоказанием или ограничивающим фактором для гормональной терапии. Из гинекологических заболеваний у 56,7% больных в анамнезе отмечались воспалительные процессы в матке или придатках, при этом хронический сальпингооофорит диагностирован у 43,6% пациенток. Эндометрит после родов или абортов в анамнезе отмечался у 24,7%, повторное выскабливание у 8,6% из них. Деструктивные вмешательства (диатермокоагуляция, криодеструкция) по поводу доброкачественных изменений шейки матки ранее были выполнены у 39,8%. Оперативные вмешательства на придатках матки по поводу доброкачественных яичниковых образований в прошлом произведены у 13,6% больных, в том числе по поводу эктопической беременности у 1,89%.

В результате проведенных диагностических инструментальных малоинвазивных исследований у наших пациенток была диагностирована следующая внутриматочная патология (табл. 2).

Гистероскопия входила в комплекс диагностических исследований у всех больных с внутриматочной патологией. В основном нами использовалась CO2-гистероскопия. Жидкостную гистероскопию применяли в случаях, где диагностические задачи сочетались с предполагаемым электрохирургическим вмешательством. Во всех случаях выполнялось гистологическое исследование соскоба эндометрия, удаленных

Таблица 2

Внутриматочная патология у оперированных больных

полипов и различных участков слизистой оболочки матки при локальной биопсии под визуальным контролем. Операции проведены традиционным лапаротомическим, трансвагинальным, лапароскопическим и гистероскопическим доступом. В ряде случаев использовался комбинированный лапарогистероскопический или лапаровагинальный доступ [2]. Основным доступом считали гистероскопический (у 2096 пациенток), позволивший выполнить адекватный объем хирургических вмешательств у 86% больных.

После операции всем больным проводился комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение трофики тканей и условий заживления, профилактику тромбоэмболических осложнений низкомолекулярными гепаринами и медикаментозную поддержку нормального функционирования жизненно важных функций систем организма в целом. Программа реабилитации включала воздействие физическими факторами (ПеМП – переменное магнитное поле низкой частоты, КВЧ-терапия – электромагнитное излучение крайне высокой частоты) с первых суток после операции. В большинстве случаев проводилась антибактериальная профилактика инфекционных осложнений в периоперационном периоде. По показаниям в послеоперационном периоде проводились медикаментозное лечение и профилактика гнойносептических осложнений антибактериальными препаратами фторхинолонового ряда или широкого спектра действия и нестероидными противовоспалительными препаратами [3].

Основными параметрами операции считали ее длительность, интраоперационную кровопотерю, объем интравазации. Критериями эффективности хирургического лечения в послеоперационном периоде до выписки пациентки из стационара служили: ее общее состояние, выраженность послеоперационных болевых ощущений, динамика температурной кривой, динамика формулы крови и РОЭ, длительность послеоперационного койко-дня, данные динамического трансвагинального УЗИ малого таза.

Контролировали эффективность лечения при динамическом обследовании и наблюдении пациенток в КДЦ ГКБ им. С.П. Боткина через каждые 3–6 мес после операции с традиционным гинекологическим обследованием и ультра-

звуковым исследованием. Критериями оценки отдаленных результатов проведенного хирурги- ческого лечения служили исчезновение жалоб и улучшение общего самочувствия пациенток, частота рецидива заболевания и положительная динамика состояния гениталий при скрининговом УЗИ органов малого таза. Контрольную гистероскопию по показаниям проводили через 4–6 мес после операции.

ВЫВОДЫ

1.Одним из подходов к оказанию качественной медицинской помощи пациенткам пожилого возраста в условиях гинекологического стационара является использование в лечебно-диагнос- тическом процессе принципов высокотехнологической помощи, включая малоинвазивные хирургические технологии.

2.Это позволяет достичь высокой точности диагностики внутриматочной патологии, а также проводить малоинвазивные операции и, естественно, добиться снижения осложнений, адекватной терапии, а также уменьшить длительность стационарного пребывания пациенток.

3.В конечном итоге такой подход будет способствовать не только современной диагностике

èлечению гинекологической патологии у пожилых, но и профилактике неопластических процессов, улучшению качества и продлению жизни женщин пожилого и старческого возраста.

ЛИТЕРАТУРА

1.Руководство по климактерию. Под ред. В.П. Сметник, В.И. Кулакова. М., 2001. 685 с.

2.Адамян Л.В., Козаченко А.В. Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. М., 2002. С. 140-142.

3.Матер. III Российского форума «Мать и дитя». М., 2001.

4.Jolelstein S.R., Neven P., Jhou I. et al. Raloxifene effect on frequency of surgery for pelvic floor relaxation // Obstet. Jynecol. 2001.

5.Jrady D., Brown J.S. et al. Postmenopausal hormones and incontinence: the Heart and Estrogen // Progestin Replacement Study. Obstet. Jynecol. 2001.

6.Berghmans L.C., Hendriks H.I., De Bie R.A. et al. Conservative treatment of urge urinary incontinence in women: a Systematic review of randomized clinical trials // BJU Jut. 2000.

Поступила 26.06.2008

Увеличение численности людей пожилого и старческого возраста значительно увеличивает число лиц, нуждающихся в медицинской, в том числе и хирургической помощи. Средний возраст пациентов постоянно увеличивается, поэтому более 60% поступивших в стационар составляют люди пожилого и старческого возраста [10]. Таким образом, вопросы гериатрической медицины, в том числе и в хирургии, становятся все более актуальными.

1Брискин Бенуан Семенович, д-р мед. наук, профессор, кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, тел.: 484-67-11.

2Ломидзе Ольга Валерьевна, канд. мед. наук, ассистент кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии, тел.: 484-67-11.

Сложные процессы старения сказываются на проявлениях и симптомах возникшего заболевания, нарушают метаболизм, снижают естественные защитные механизмы, восстановление нарушенных функций в органах и системах. Все это определяет особенности работы с пациентами пожилого и старческого возраста в хирургии.

Одна из особенностей заключается в диагностических затруднениях, разрешить которые не всегда удается даже с помощью современных методов исследования. Трудности диагностики у пожилых обусловлены атипичным течением болезней с отсутствием характерных симптомов; латентным течением заболевания с минимальными клиническими проявлениями; частым асимптомным течением болезни (безболевые

формы ишемической болезни сердца, перфорации полых органов); полиморбидностью – наличием нескольких заболеваний у одного больного; отсутствием острого дебюта заболевания, приводящим к отказу от госпитализации; соци- ально-психологической дезадаптацией пожилых, в том числе с различными психическими нарушениями [1,3–8,14].

Одной из важных проблем гериатрической практики является полиморбидность [4–9]. Она приводит к сложному переплетению симптомов, снижает их диагностическую ценность, различные проявления могут потенцировать друг друга, что ухудшает течение одного из компонентов [1–3,5,11].

Наиболее частой причиной госпитализации пациентов в хирургические отделения стационаров является боль в животе [3] – основной признак неотложных заболеваний органов брюшной полости, чаще обусловленных острой патологией панкреатодуоденальной зоны (острый холецистит, холедохолитиаз и механическая желтуха, острый панкреатит, включая деструктивные формы), язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией, пенетрацией или стенозом выходно-

го отдела желудка, осложнением вентральной грыжи с ущемлением или кишечной непроходимостью в грыжевом мешке, острой кишечной непроходимостью на фоне опухоли ободочной кишки или спаечной болезни брюшной полости. Все эти заболевания требуют хирургического вмешательства, нередко по жизненным показаниям, когда отсутствует выбор и альтернатива хирургической операции.

Однако, кроме заболеваний органов желу- дочно-кишечного тракта, болью в животе могут сопровождаться болезни практически всех систем и органов (таблица).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

С 2002 по 2007 гг. в хирургические отделения ГКБ ¹ 81 Москвы было госпитализировано 7542 пациента пожилого и старческого возраста с жалобой на боль в животе.

Всем пациентам, доставленным в приемное отделение стационара, выполняли рутинные инструментальные и лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи, рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, что позволяло в ряде случаев исключить острые заболевания органов брюшной полости еще в приемном отделении.

ке, привлекая врачей смежных специальностей – терапевта, невролога, кардиолога, эндокринолога, анестезиолога. Это позволяло диагностировать сопутствующую патологию, адекватно оценить общее состояние пациента, степень операционно-анестези- ологического риска.

Ряд пациентов были доставлены с картиной перитонита в поздние сроки от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии с полиорганной недостаточностью, ситуация расценивалась инкурабельной, операция не выполнялась (1,61%).

У 31,2% (2353 пациента), госпитализированных в хирургические отделения с абдоминальной болью, не было острой хирургической патологии, у них превалировали проявления хронических заболеваний пищеварительной системы: хронические панкреатит, колит, гастрит, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Из других заболеваний с болью в животе имели место пневмония – 1,3%, хронический пиелонефрит – 2,1%, остеохондроз поясничного отдела позвоноч- ника – 1,9%, патология гениталий – 0,7%, опоясывающий герпес – 0,2%.

У 68,8% госпитализированных пациентов была диагностирована острая хирургическая патология, в 31,2% она была исключена после обследования (рис. 1).

Âструктуре острых хирургических заболеваний

ñабдоминальной болью преобладали заболевания желчных путей и поджелудочной железы (острый холецистит, механическая желтуха, острый деструктивный панкреатит), заболевания ободочной кишки с острой кишечной непроходимостью, ущемление грыжи передней брюшной стенки, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Â12,7% наблюдений потребовалось экстренное оперативное лечение по жизненным показаниям, из них в 6,1% – по поводу ущемления вентральной грыжи, в 4,5% – по поводу острого аппендицита, в 2,1% – по поводу перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (рис. 2).

Âряде случаев, при отсутствии клинических признаков перитонита, лечение начинали с консервативных методов. В случае отсутствия положительного эффекта оперировали в срочном порядке: по поводу острого калькулезного холецистита – 11,2% пациентов, острой кишечной непроходимости – 6,7%, острого деструктивного панкреатита – 0,35% (рис. 2).

Когда болевой приступ и воспаление поддавались консервативной терапии, вопрос о выполнении хирургической операции решали в плановом поряд-

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Абдоминальная боль – основное, а иногда и единственное проявление заболевания у пациентов пожилого и старческого возраста требует у них более глубокой оценки и тщательного сопоставления с данными физикального, лабораторного и инструментального исследования.

Для диагностической оценки абдоминальной боли необходимо выяснить ряд особенностей этой боли, позволяющих предположить острое заболевание органов брюшной полости. Необходимо уточнить характер начала боли: внезапная или постепенно возникающая. Важное диагностическое значение имеет локализация боли, ее иррадиация, интенсивность и продолжительность, периодичность. Желательно выяснить, какие факторы влияют на интенсивность боли, усиливают или уменьшают ее, связана ли интенсивность боли с приемом пищи, воды. Как правило, боль в животе сопровождается и другими клиническими проявлениями: тошнотой, рвотой, поносом или запором, расстройством мочеиспускания, кашлем, лихорадкой, имеющими важное диагностическое значение и требующими уточнения.

Однако характерные для пожилых пациентов психические нарушения, вызванные энце-

фалопатией, часто затрудняют сбор анамнеза: это отсутствие или обилие жалоб, снижение памяти и интеллекта, речевые расстройства. Проявления хронических болезней нередко удерживают внимание пациента и отвлекают его от основных признаков, имеющих прямое отношение к причине госпитализации. Присущая возрасту гипертрофия болевых ощущений или, наоборот, их притупление мешают определить и оценить многие важные симптомы, что требует более тщательного инструментального и лабораторного исследования. Распознавание болезней наиболее успешно может быть обеспечено правильной методикой обследования больного: она должна сочетать последовательность и систематичность с разнообразными диагностическими приемами.

К обязательным следует относить лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, в ряде случаев необходима коагулограмма, а с учетом сопутствующих заболеваний – ЭКГ, рентгенография грудной клетки. В некоторых случаях для уточнения диагноза – исследование функции внешнего дыхания, Эхо-КГ, электроэнцефалография.

Одним из наиболее важных диагностических мероприятий следует считать УЗИ, как высокоинформативный и вместе с тем доступный и безопасный метод. Данные ультразвукового исследования в сочетании с анализом клинической картины помогают ускорить дифференциальную диагностику, установить правильный диагноз, определить необходимые исследования и тактику лечебных мероприятий. В отношении пациентов пожилого и старческого возраста неинвазивность и высокая информативность приобретают особую ценность, когда данные физикального обследования являются недостаточными, а тяжесть состояния пациента не позволяет прибегнуть к другим методам обследования или они являются менее диагностически значимыми. УЗИ является первостепенным в диагностике заболеваний печени, желчных путей, поджелудочной железы, в том числе и требующих неотложной хирургической помощи: острый холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха, острый деструктивный панкреатит.

Ультразвуковое исследование важно и при выполнении лечебных манипуляций. Для паци-

ентов пожилого и старческого возраста закрытая санация ограниченных жидкостных образований под контролем ультрасонографии – высокоэффективная альтернатива традиционному оперативному лечению. Так, для купирования приступа острого холецистита у пациентов с выраженной сопутствующей патологией и высоким операционно-анестезиологическим риском в 66 наблюдениях применена чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия, в 48 случа- ях под контролем ультрасонографии дренировали жидкостные образования брюшной полости.

Эндоскопические методы позволяют диагностировать патологию полых органов и выполнить внутриполостные исследования – лапароскопию.

Эзофагогастродуоденоскопия позволяет диагностировать неотложные состояния, вызванные заболеваниями пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

Лапароскопия в большинстве случаев позволяет поставить правильный диагноз или, напротив, исключить острое заболевание органов брюшной полости. В нашей клинике с диагностической целью к лапароскопии прибегали в 32% наблюдений, в 12,3% из них она позволила исключить неотложное хирургическое заболевание. Благодаря лапароскопии можно определить характер и распространенность воспалительного процесса в брюшной полости, показания к экстренному или срочному оперативному вмешательству. Вместе с тем в некоторых слу- чаях лапароскопия, напротив, позволяет избежать открытого оперативного вмешательства, ограничиться эндоскопической санацией и дренированием патологического очага или брюшной полости, как в случаях острого холецистита у больных с высоким операционным риском (в наших наблюдениях у 32 пациентов), ферментативного перитонита при остром деструктивном панкреатите (дренирование брюшной полости, наложение микрохолецистостомы – 24 пациента).

ВЫВОДЫ

Учитывая трудности диагностики и особенности течения заболеваний и клинических проявлений у пожилых, в большинстве случаев дифференцировать причину абдоминальной бо-

ли в условиях приемного отделения, а тем более на догоспитальном этапе крайне затруднительно. Эти пациенты требуют госпитализации в хирургическое отделение. Вместе с тем нередко при тщательном обследовании пациентов, динамическом наблюдении, острое хирургическое заболевание исключается.

Диагностика заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста требует более тщательного обследования, более глубокой оценки жалоб, анамнеза, объективных общеклинических приемов обследования.

Дифференциальная диагностика абдоминальной боли у пожилых требует интегрального подхода с применением всего арсенала лабораторных и инструментальных исследований для решения вопроса о доминирующей патологии.

ЛИТЕРАТУРА

1.Брискин Б.С., Подколзин А.А. Геронтология и хирургия – проблемы и перспективы // Хирургические болезни в гериатрии. М.: Бином. 2006. С. 13-22.

2.Брискин Б.С. Полиморбидность пожилых и хирургические проблемы // Клин. геронтол. 2007. Т. 13. ¹ 5. С. 3-7.

3.Брискин Б.С. Гериатрические аспекты хирургии // Клиническая хирургия. Национальное руководство. М., 2008. Т. 1. С. 467-477.

4.Дворецкий Л.И. Пожилой больной в практике терапевта // РМЖ. 1997. Т. 5. ¹ 20. С. 58-9.

5.Дворецкий Л.И., Кузнецова О.П., Трудности диагностики у лиц пожилого возраста // Тер. арх. 1995. ¹ 10. С. 35-9.

6.Лазебник Л.Б. Необходимость создания гериатрической службы в структуре органов здравоохранения // Клин. геронтол. 1999. ¹ 1. С. 3-7.

7.Лазебник Л.Б. Семиотика и диагностика в гериатрии // Клин. геронтол. 1995. ¹ 1. С. 44-47.

8.Лазебник Л.Б. Старение и полиморбидность // Consiliun medicum. 2005. Т. 7. ¹ 12. С. 993-995.

9.Практическая гериатрия. Избранные клинические и организационные аспекты. Под. ред. проф. Л.Б. Лазебника. М. 2002.

10.Самсонов В.Т. Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под ультразвуковым наведением и видеолапароскопическая холецистэктомия в этапном ле- чении острого осложненного холецистита. Дис. ...

êàíä. ìåä. íàóê. Ì., 2004. Ñ. 141.

11.Barry PP. Iatrogenic disorders in the elderly // Geriatrics. 1986. Vol. 41. ¹ 9. P. 42-8.

12.Buchwald D., Chenty P.R., Peterson D. Letal // Ann. Intern. Med. 1992. Vol. 116. ¹ 2. P. 103-113.

13.Pfuhl J.P., Jansen H.H., Hubschen U. Diagnostik in Alter aus pathologisch-anatomischer // Sicht. Z. Gerontol. 1989. Vol. 22. ¹ 6. P. 271-8.

14.Tinker J.M. In: Geriatric Medicine; Problem and Practice. Berlin, 1989. P. 313-20.

Поступила 20.04.2009

Эффективность ортопедических методов устранения нижнечелюстных дефектов у онкологических больных пожилого и старческого воз-

1Галонский Владислав Геннадьевич, канд. мед. наук, ассистент кафедры стоматологии детского возраста КрасГМУ, врач-стоматолог-ортопед высшей категории, тел.: (391) 240-40-11.

2Радкевич Андрей Анатольевич, д-р мед. наук, профессор, ведущий научный сотрудник, руководитель отд. стоматологии НИИ мед. проблем Севера СО РАМН, г. Красноярск.

3Чижов Юрий Васильевич, д-р мед. наук, профессор, зав. курсом ортопедической стоматологии каф. стоматологии ИПО КрасГМУ, г. Красоярск.

раста зависит от величины и топографии изъяна, количества отсутствующих и состояния оставшихся зубов, наличия и характера хирургического лечения, предшествующего протезированию. В настоящее время реабилитация больных с нижнечелюстными дефектами остается до конца не решенной [2,3,9–13]. В частности, в клинической практике отсутствуют технологии изготовления нижних зубочелюстных протезов, позволяющие ортопедической конструкции гармонично функционировать в организме, вызывая минимальные ответную реакцию и атрофию опорных тканей протезного

ложа, что затрудняет полноценное восстановление жевательной функции, не обеспечивая ле- чебного эффекта.

В НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (г. Томск) разработаны материалы, обладающие биохимической и биомеханической совместимостью с тканями организма, сверхэластичными свойствами и отсутствием токсического влияния на подлежащие структуры [1]. Учитывая многочисленный положительный опыт по применению данных материалов в различных отраслях практической медицины, представляется возможным использовать литейный стоматологический сплав титанид с аналогичными характеристиками (Регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере ЗО и СР ¹ ФС 01012006/3796-06 от 26.12.2006; Сертификат соответствия госстандарта России ¹ РОСС RU.АЯ79.ВОЗ433) [4] в качестве основы ортопедической конструкции, контактирующей с тканями протезного ложа, в замещающем протезировании нижнечелюстных дефектов.

Цель работы – повышение эффективности съемного замещающего протезирования у лиц пожилого и старческого возраста с реконструированными нижнечелюстными дефектами и с нарушением непрерывности кости.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Данная работа основана на опыте замещающего протезирования нижнечелюстных дефектов у 7 больных в возрасте от 60 до 75 лет. В целях установления диагноза, планирования особенностей конструкций протезов во всех случаях проводили клиническое обследование, рентгенографию, изучение диагностических моделей челюстей. Пациенты были разделены на 2 группы. Первую составили 5 больных с реконструированными дефектами тела и ветви челюсти: без замещения головки нижней челюсти (2), с односторонним замещением головки нижней челюсти (3); вторую – 2 больных с нарушением непрерывности кости. Ортопедическое лечение выполняли с применением разработанной конструкции съемного зубочелюстного протеза, состоящего из комбинированного базиса, опорно-удерживаю- щих приспособлений и искусственных зубов. Слой базиса, обращенный к протезному ложу, выполнен из литейного сплава титанид, а слой, компенсирующий альвеолярную высоту, – из акриловой пластмассы. В клинических ситуациях, характеризующихся обширными дефектами тела челюсти, для

уменьшения массы ортопедической конструкции в толще никелид-титанового слоя формировали пустотелое пространство, компенсирующее часть альвеолярной высоты [5]. Искусственные зубные ряды изготавливали после предварительного формирования окклюзионной плоскости в соответствии с индивидуальными особенностями функционирования сохранившегося нижнечелюстного фрагмента, нижнечелюстного эндопротеза (при наличии такового) и жевательных мышц путем притирки окклюзионной поверхности верхнечелюстного воскоабразивного валика к нижнему зубному ряду и определения центрального соотношения челюстей внутриротовой записью нижнечелюстных движений функциографом [7]. Фиксирующие кламмеры выполняли цельнолитыми с базисом или моделировали из ни- келид-титановой проволоки диаметром 0,7–1,0 мм путем изгиба при нагреве до 450–500°C (температуры, достаточной для «запоминания формы»).

Результаты лечения оценивали на основании клинического наблюдения в сроки 6, 12, 24, 36, 48 и 60 мес после протезирования, данных функциональных жевательных проб по С.Е. Гельману через 1, 6, 12, 24, 36, 48, 60 мес. Анализ реакции протезного ложа на ортопедическую конструкцию осуществляли с применением разработанного способа оценки атрофии опорных тканей протезного ложа, включающего получение функциональных слепков через 6, 12, 24, 36, 48 и 60 мес после протезирования под силой жевательного давления одинаковой величины, используя в качестве корригирующего материала акриловую пластмассу холодного отвердения с последующим ее отделением от протеза и измерением толщины в исследуемых точках [6] и рентгенографии.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Во всех случаях хирургической реконструкции нижнечелюстных дефектов с применением эндопротезов из пористого никелида титана послеоперационный период протекал гладко, осложнений не наблюдали. Ближайший послеоперационный период сопровождался незначительной воспалительной реакцией в зоне вмешательства, которая ликвидировалась к 7–8-м сут. Больные отмечали умеренную болезненность при открывании рта и приеме пищи. Послеоперационное ведение больных по общепринятой методике, направленной на раннюю функциональную нагрузку. У пациентов после резекции нижней челюсти и лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований воспалительная реакция слизистой оболочки полости рта уменьша-