6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая геронтология 2009 №02

Медико-технологическое предприятие НЬЮДИАМЕД

Ê Ë È Í È × Å Ñ Ê À ß

ГЕРОНТОЛОГИЯ

Научно-пpактический pецензиpуемый жуpнал. Основан в 1995 г., Москва

Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные

результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук (редакция апрель 2008 года)

Издательство НЬЮДИАМЕД

Диpектоp издательства: Буланова В.А.

Зам. диpектоpа по pекламе: Pихаpд Г.С.

Адpес pедакции:

115446, Москва, Коломенский пp., 4, МТП Ньюдиамед, а/я 2

Кафедpа гематологии и геpиатpии Тел./факс 8-499-782-31-09

E-mail: mtpndm@dol.ru Internet: www.zdrav.net

zdravkniga.net

Оpигинал-макет изготовлен издательством НЬЮДИАМЕД

Зав. pедакцией: Буланова В.А. Корректор: Чаянова С.М. Компьютеpная веpстка:

ООО «Адвансед Солюшнз»

Установочный тираж 7000 экз.

Индекс жуpнала 72767

по каталогу агентства PОСПЕЧАТЬ «ГАЗЕТЫ И ЖУPНАЛЫ»

Òîì 15 2-2009

(Февраль)

Пpи пеpепечатке ссылка на жуpнал обязательна

© Издательство НЬЮДИАМЕД Пpи офоpмлении обложки использована pабота А. Дюpеpа

Ôîpìàò 60õ90/8

Печ. листов 8,5. Заказ Отпечатано в ООО «Возрождение»

Главный pедактоp П.А. Воpобьев

Пеpвый зам. главного pедактоpа М.Г. Глезеp

Pедакционная коллегия:

В.Н. Анисимов зам. главного pедактоpа (фундаментальная геpонтология),

Е.И. Асташкин, Б.С. Брискин, В.М. Васильчиков, И.Н. Денисов, Л.М. Гоpиловский, Ю.В. Конев, Л.Б. Лазебник, А.И. Маpтынов, Е.Л. Насонов, Н.И. Некрасова, В.Е. Ноников, А.Д. Пальман, В.А. Паpфенов,

Д.В. Преображенский, М.С. Смирнова,

Ò.À. Ôåäîpîâà, Â.Â. Öópêî

Pедакционный совет:

Б.А. Айнабекова (Казахстан),

P.Ш. Бахтияpов (С.-Петеpбуpг),

А.И. Воpобьев (Москва), Л.М. Белозеpова (Пеpмь), В.С. Гасилин (Москва), В.Г. Геpасимов (Яpославль), Ф.И. Комаpов (Москва), Г.П. Котельников (Самаpа),

Õ.Äæ. Êîýí (Äópýì, ÑØÀ),

В.А. Насонова (Москва),

В.Х. Хавинсон (С.-Петеpбуpг), А.Л. Хохлов (Ярославль),

В.В. Чельцов (Москва), А.И. Яковлев (Москва), О.Г. Яковлев (Самаpа)

Издательство НЬЮДИАМЕД, Москва, 2009

Остеопороз – хроническое системное прогрессирующее метаболическое заболевание скелета, в основе которого лежит снижение про- чности костной ткани за счет преобладания резорбции над процессом ее образования. Это

* Цурко Владимир Викторович, д-р мед. наук, профессор, кафедра геронтологии и гериатрии ФППОв ММА им. И.М. Сеченова, тел./факс (499) 782-31-09, e-mail: mtpndm@dol.ru.

приводит к уменьшению плотности кости и разрушению микроархитектоники скелета, повышая риск перелома костей [1,2]. Частота остеопороза повышается с возрастом. Наиболее часто он встречается у женщин в постменопаузе, что объясняют снижением концентрации эстрогенов, и приводит к потере костной ткани и ее патологической перестройке. Поэтому увеличе- ние в последнее десятилетие продолжительнос-

ти жизни в развитых странах и соответственно увеличение числа пожилых лиц, особенно женщин, что характерно и для России, ведет к нарастанию частоты остеопороза, делая его одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире [3].

Независимо от этиологии остеопороза, перелом костей имеет обычно стандартную локализацию – запястье, позвоночник, бедро. Последствия этих переломов могут быть очень серьезными и иногда угрожающими жизни. Экономические затраты на лечение переломов бедра также очень велики [4–6]. Компрессионные переломы позвонков вызывают уменьшение роста и деформацию скелета, приводят к его иммобилизации, снижая функцию легких и, повидимому, опосредованно влияют на сократительную способность сердца, и почти всегда сопровождаются болью в спине разной выраженности, что отрицательно сказывается на качестве жизни пациентов [7–10]. Перелом бедра приводит к инвалидности, хронической боли, ограничению подвижности и потребности в длительном уходе [11]. Любой крупный перелом, как доказано, сопровождается повышением смертности [12], особенно мужчин.

В последние годы появились сообщения о взаимном влиянии остеопороза и кальцификации артерий и аортального клапана. Так, у лиц с переломом костей вследствие остеопороза степень кальциноза аортального клапана коррелирует со снижением минеральной плотности костной ткани [13]. E. Schulz и соавт. показали, что кальциноз аортального клапана существенно повышает риск перелома вследствие остеопороза [14]. Отмечена корреляция и между степенью кальциноза артерий и развитием остеопороза [15]. Костная и сосудистая ткань имеет ряд общих морфологических и молекулярных свойств. Сосудистый кальцификат состоит из тех же компонентов, что и костная ткань, таких как соли кальция, фосфаты, связанные с гидроксиапатитом, остеопонтин, костный морфогенный белок, матриксный GlA-протеин (остеокальцин), коллаген типа I, остеонектин и др. [16]. Сходные механизмы атерогенеза и остеопороза подтверждает эффективность терапии статинами [17].

Оказалось, что в патогенезе остеопороза важнейшую роль играют провоспалительные цитокины, выделяемые остеокластами и другими клетками и усугубляющие деминерализацию кости. Самыми активными представителями

этих цитокинов являются RANK (активатор рецептора NF-κB), RANKL (лиганд активатора рецептора NF-κB) и остеопротогерин (OPG). Они принадлежат к суперсемейству лигандов и рецепторов фактора некроза опухоли (ФНО-α)

èиграют ключевую роль в регуляции костного

èхрящевого метаболизма. RANKL реагирует с рецептором RANK на поверхности остеокластов

èдендритных клеток и активирует NF-κВ – ядерный фактор транскрипции, индуцирующий синтез генов, ответственных за пролиферацию клеток или индукцию воспаления (продукцию цитокинов, белков острой фазы, ферментов

èдр.). В результате возникает «активация» остеокластов с последующей деструкцией и деминерализацией кости. OPG – немембраносвязанный белок, служит своеобразным рецептором- «приманкой» для RANKL, к которому он имеет большое сродство. Конкуренция за связывание с OPG «отвлекает» RANKL от взаимодействия с RANK, что не приводит к индукции каскадного сигнала в остеокласте и его активации, поэтому присутствие OPG сохраняет нормальный баланс между активностью остеобластов и остеокластов; подавление синтеза OPG, например, при ревматоидном артрите у пожилых приводит к значи- тельной резорбции кости и тяжелому остеопорозу [18,19]. Сам ФНО-α может воздействовать на систему RANKL-RANK-OPG [20]. В настоящее время появились данные о возможности прямого воздействия ФНО-α на остеокласты (независимо от влияния на RANK), а также об участии ИЛ-1 и ИЛ-6 в развитии остеопороза [21,22]. Развитие остеопороза при воспалительных заболеваниях, таких как ревматоидный артрит, болезнь Крона и др. связывают с воздействием ФНО-α на остеокласты [23, 24]. По мнению V. Baldini и соавт., кардиоваскулярная патология, в том числе застойная сердечная недостаточность, ассоциируется с развитием остеопороза [25].

Âпоследние годы показано, что у больных с застойной сердечной недостаточностью наблюдается высокая продукция провоспалительных цитокинов, которые, как оказалось, принимают участие в дальнейшем прогрессировании ремоделирования миокарда [26, 27]. До недавнего времени считалось, что медиаторы воспаления,

èпрежде всего ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6 и др., синтезируются только клетками воспаления, главным образом моноцитами, макрофагами и поврежденными эндотелиальными клетками и иногда – поврежденными кардиомиоцитами.

В работе M. Irvin. и соавт. показано, что синтез ФНО-α возможен и в неповрежденных участках миокарда. Автор изучал образование ФНО-α при экспериментальном остром инфаркте миокарда в первый день и в более поздние сроки. Оказалось, что в первый день при остром инфаркте миокарда возрастает синтез ФНО-α в зоне инфаркта и периинфарктной зоне, а на 35-й день острого инфаркта миокарда – максимальный синтез ФНО-α происходит в «контралатеральной» интактной зоне левого желудоч- ка [28].

Эти процессы рассматриваются как неспецифические универсальные механизмы прогрессирования поражения миокарда наряду с нейрогуморальной активацией. Показано, что повышение продукции провоспалительных цитокинов способствует апоптозу кардиомиоцитов, развитию гипертрофии и фиброза миокарда и в дальнейшем дилатации камер сердца и развитию застойной сердечной недостаточности [29].

B. Bozkurt и соавт. впервые показали прямое кардиотоксическое действие ФНО-α: непрерывная инфузия низких доз ФНО-α в течение 15 сут крысам привела к прогрессирующему снижению сократимости миокарда и ремоделированию сердечной мышцы, что проявлялось деградацией коллагена, гипертрофией кардиомиоцитов, дилатацией левого желудочка. После отмены ФНО-α насосная функция левого желудочка улучшалась, но структурные изменения миокарда сохранялись [30]. ИЛ-1β вызывает и развитие прогрессирующей сердечной недостаточности: J. Oyama и соавт. показали, что внутрикоронарное введение ИЛ-1β приводит к дисфункции миокарда и застойной сердечной недостаточности [31].

Кроме того, в литературе есть сведения, что провоспалительные цитокины, главным образом ФНО-α и ИЛ-1β, повышают чувствительность миокардиальных фибробластов к стимулирующему действию эффекторных медиаторов ренин-ангиотензиновой системы [32,33].

У больных с застойной сердечной недостаточ- ностью, особенно на фоне выраженного остеопороза, провоспалительные цитокины оказывают системное действие, усугубляя проявления этой недостаточности. Наряду с симптомами, возникающими в результате низкого сердечного выброса и застоя крови в большом и малом круге кровообращения (одышка, ортопноэ, отеки, портальная гипертензия, анасарка), при застойной сердечной недостаточности отмечаются другие

проявления, непосредственно не связанные со снижением сократимости миокарда. К ним относятся анемия, анорексия, гипотрофия мышц, мальабсорбция, преобладание катаболических процессов, что приводит к похуданию, иногда значительному, вплоть до кахексии. В результате у больных усугубляются слабость, повышенная утомляемость, низкая толерантность к физической нагрузке, когнитивные расстройства и психические нарушения. Согласно современным представлениям, эти симптомы застойной сердечной недостаточности развиваются в результате системной воспалительной реакции с активацией синтеза провоспалительных цитокинов и неблагоприятным воздействием их на многие органы и ткани, в том числе и на костную [34].

Многочисленные исследования показали, что антиостеопоротическое лечение должно вклю- чать прием кальция и витамина D [35–41]. Дефицит витамина D у людей и животных приводит к снижению ответа на некоторые виды ле- чения остеопороза, в частности, на фоне диеты с исключением витамина D снижается эффективность бисфосфонатов [42]. Уже на этих немногочисленных, но очень убедительных исследованиях показано, что остеопоротическое лече- ние следует проводить в комбинации с приемом кальция и витамина D.

Решение вопроса о назначении кальция и витамина D связано с количественным определением поступления в организм витамина D и кальция, ниже которого кости скелета начинают перестраиваться, теряя свое качество. В идеале определение этого порога могло бы основываться на определении связи между количеством этих двух составляющих в пище и какимлибо количественным показателем состояния костной ткани. Пороговый уровень витамина D определяют по данным многочисленных исследований по изучению связи между уровнем 25-гидроксивитамина D [25(OH)D] в крови и повышением секреции паратиреоидного гормона, вызывающего у взрослых резорбцию костной ткани [43–45].

Паратгормон – основной гормон, поддерживающий гомеостаз кальция и нормокальциемию и регулирующий ремоделирование костной ткани в организме человека; его секреция регулируется содержанием 1,25(OH)2D и кальция. Повышенный уровень паратгормона является триггером костного обмена, стимулируя костную резорбцию и потери костной ткани, увели- чивая таким образом содержание ионов кальция

в крови [46,47]. Если скорость костной резорбции достигает высокого уровня, то риск перелома костей возрастает независимо от минеральной плотности кости [48], поскольку резорбированная костная ткань делает скелет более хрупким [49]. После обсуждения этого вопроса на самом широком уровне с учетом данных исследования принято решение, что в качестве критерия недостаточности витамина D необходимо считать концентрацию 25[OH] D 50 нмоль/л. В связи с этим прием дозы этого витамина должен обеспечить поддержание концентрации 25[OH] D выше порогового значения 50 нмоль/л.

В отношении нормы кальция в рационе, согласно существующим в настоящее время рекомендациям, его суточное потребление должно составлять 400–1500 мг. По данным многочисленных исследований, у женщин в постменопаузе увеличение потребления кальция и витамина D при соблюдении ими комплаентности (78–80%) снижает риск перелома костей [50,51].

Помимо ключевой роли в обеспечении кальциевого гомеостаза витамин D участвует в поддержании мышечной силы. В скелетных мышцах [52] и миобластах человека [53] экспрессируются высоко специфичные рецепторы к витамину D, содержание которых в этих клетках с возрастом постепенно уменьшается [54]. Связывание витамина D с этими рецепторами стимулирует синтез белка и рост клеток, что подтверждается исследованиями у пожилых женщин: у них увеличились относительный размер и число мышечных волокон после 3-месяч- ного приема внутрь 1-гидрокси-витамина D (альфакальцидола) [55].

Взаимосвязь между витамином D и мышеч- ной силой у пожилых людей была доказана в клинических исследованиях [56,57]. Например, у 4100 лиц старше 60 лет более высокий уровень 25(OH)D сочетался с лучшей функцией ног (по данным теста «сесть-встать» и ходьбы на расстояние 8 футов (около 2,5 м)) [58]. Соответственно пониженное содержание в сыворотке 25(OH)D и повышенный уровень паратгормона коррелировали с потерей мышеч- ной массы и силы в группе из 1008 лиц старше 65 лет [59]. И, наконец, недавнее исследование 969 женщин показало, что уровень 25(OH)D коррелирует со степенью физической активности, равновесием и мышечной силой бедер [60].

Дополнительное поступление кальция и витамина D необходимо женщинам с факторами риска перелома костей. Возраст является одним

из основных факторов этого риска. Поэтому основная группа пациентов, нуждающихся в дополнительном поступлении кальция и витамина D – пожилые люди старше 65 лет, т. е. лица с высоким риском дефицита кальция и/или витамина D.

Падения являются существенным фактором риска переломов у пожилых людей: более 90% переломов обусловлены именно падением [61]. В свою очередь риск падения у пожилых обусловлен многими факторами, в том числе мышечной слабостью [62] и проблемами костномышечной системы.

Потребность в дополнительном поступлении кальция и витамина D с пищей увеличивается по ряду причин. У пожилых лиц поступление их снижается, также уменьшается время пребывания на солнце, кожа претерпевает возрастные изменения, уменьшается эндогенная продукция витамина D в коже. Немаловажно снижение кишечной абсорбции и канальцевой реабсорбции кальция, а также адаптационных способностей организма к диете с пониженным его содержанием.

Кальций с витамином D необходим пациентам с верифицированным остеопорозом, полу- чающим антирезорбтивные или анаболические препараты, кортикостероиды.

Исследования эффективности различных режимов дозирования витамина D с целью профилактики переломов показали, что доза 400 МЕ в сутки не влияет на частоту переломов. Прием внутрь 700–800 МЕ в сутки ежедневно или 100 000 МЕ однократно в 3 мес положительно влиял на снижение частоты переломов, а при внутримышечном введении 300 000 МЕ ежегодно эффект был непостоянным [63].

В ряде исследований, в том числе и мета-ана- лиз данных 9 рандомизированных клинических исследований, включающих более 50 000 пациентов, показал, что прием только витамина D недостаточен для значимого снижения у женщин в постменопаузе риска перелома бедра. Комбинированный прием кальция и витамина D снижает риск перелома бедра на 25%, а риск невертебральных переломов – на 23% по сравнению с приемом только витамина D [64]. Учи- тывая низкую стоимость витамина D и кальция по сравнению с затратами на лечение остеопоротических переломов, комбинированное назна- чение этих препаратов можно считать экономи- чески оправданным.

Для уменьшения частоты переломов у лиц с их повышенным риском следует назначать витамин D в дозе 800 МЕ и кальций в дозе 1000–1200 мг в сутки.

Особая предосторожность при назначении витамина D и кальция не требуется. Напротив, повышение частоты альбуминурии при снижении уровня 25(ОН) D является фактором риска хронической почечной недостаточности [65]. При лечении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями следует учитывать, что прием витамина D и кальция может усилить эффект сердечных гликозидов. Прием кальция и витамина D не влияет на риск развития у женщин в постменопаузе коронарных и сердечно-сосу- дистых заболеваний [66,67].

ЛИТЕРАТУРА

1.Лепарский Е.А., Скрипникова И.А. Социально-эконо- мические аспекты остеопороза. http://www.cir.ru.

2.Rizzoli R., Boonen S., Brandi M.L. et al. The role of calcium and vitamin D in the management of osteoporosis // Bone. 2008. ¹ 42. P. 246-249.

3.Торопцова Н.В., Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Проблема остеопороза в современном мире // РМЖ. 2005. Т. 13. ¹ 24 (248). С. 1582-1585.

4.Lippuner Ê., Colder M, Greiner R. Epidemiology and direct medical costs of osteoporotic fractures in men and women in Switzerland // Osteoporos Int. 2005. Vol. 16 (Suppl. 2). P. 8-17.

5.Maravic M., Le Bihan C., Landais P., Fardellone P. Incidence and cost of osteoporotic fractures in France during 2001. A methodological approach by the national hospital database // Osteoporos Int. 2005. Vol. 16. P. 1475-1480.

6.Orsini L.S., Rousculp M.D., Long S.R., Wang S. Health care utilization and expenditures in the United States; a study of osteoporosis-related fractures // Osteoporos Int. 2005. Vol. 16. P. 359-371.

7.Pluigm S.M., Dik M.G., Jonker C., Deeg D.J., van Kamp G.J., Lips P. Effects of gender and age on the association of apolipoprotein E epsilon4 with bone mineral density, bone turnover and the risk of fractures in older people // Osteoporos Int. 2002. Vol. 13. P. 701-709.

8.Schlaich C., Minne H.W., Bruckner T. et al. Reduced pulmonary function in patients with spinal osteoporotic fractures // Osteîðoros Int. 1998. Vol. 8. P. 261-267.

9.Nevitt M.C., Ettinger B., Black D.M. et al. The association of radiographically detected vertebral fractures with back pain and function: a prospective study // Ann. Intern. Med. 1998. Vol. 128. P. 793-800.

10.Fechtenbaum J., Cropet Ñ., Kolta S, Horlait S., Orcel P., Roux Ñ. The severity of vertebral fractures and healthrelated quality of life in osteoporotic postmenopausal women // Osteoporos Int. 2005. Vol. 16. P. 21752179.

11.Elinge E., Stenvall M., von Heideken W.P., Lofgren B., Gustafson Y., Nyberg L. Daily life among the oldest old with and without previous hip fractures // Scand. J. Occup. Ther. 2005. Vol. 12. P. 51-58.

12.Farahmand B.Y, Michaelsson K., Ahlbom A., Ljunghall S., Baron J.A. Survival after hip fracture // Osteoporos Int. 2005. Vol. 16. P. 1583-1590.

13.Banks L.M., Macsweeney J.E., Stevenson J.C. Effect of degenerative spinal aortic calcification on bone density measurements in postmenopausal women: links be-

tween osteoporosis and cardiovascular disease? // Europ. J. Clin. Invest. 1994. Vol. 24. P. 813-817.

14.Schulz E., Arfai K., Liu X. et al. Aortic calcification and the risk of osteoporosis and fractures // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. Vol. 89. ¹ 9. P. 4246-4253.

15.Reddy J., Bilezikian J.P., Smith S.J., Mosca L. Reduced bone mineral density is associated with breast arterial calcification // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008. Vol. 93. ¹ 1. P. 208-211.

16.Shanahan C.M., Ñàãó N.R., Metcalfe J.C. et al. High expression of genes for calcification-regulating proteins in human atherosclerotic plaque // J. Clin. Invest. 1994. Vol. 93. P. 2393-2402.

17.Edwards C.J., Hart D.J., Spector T.D. Oral statins and increased bone mineral density in postmenopausal women // Lancet. 2000. Vol. 355. P. 2218-2219.

18.McCormick R.K. Osteoporosis: integrating biomarkers and other diagnostic correlates into the management of bone fragility // Altern. Med. Rev. 2007. Vol. 12. ¹ 2.

P.113-145.

19.Vega D., Maalouf N.M., Sakhaee K. Clinical Review: the role of receptor activator of nuclear factor-kappa B (RANK)/RANK ligand/osteoprotegerin: clinical implications // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. Vol. 92. ¹ 12.

P.4514-4521.

20.Li J., Sarosi I., Yan X.Q. et al. RANK is the intrinsic hematopoietic cell surface receptor that controls osteoclastogenesis and regulation of bone mass and calcium metabolism // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2000. Vol. 97.

P.1566-1571.

21.Fuller K., Murphy C., Kirstein B. et al. TNF potently activates osteoclasts, through a direct action independent of and strongly synergistic with RANKL // Endocrinology. 2002. Vol. 143. P. 1108-1118.

22.Rusinska A., Chlebna-Sokol D. Evaluation of inter- leukin-1 and -6 in the etiopathogenesis of idiopathic osteoporosis and osteopenia in children // Arch. Immunol. Ther. Exp. (Warsz). 2005. Vol. 53. ¹ 3. P. 257-265.

23.Lee N., Fowler E., Mason S. et al. Tumor necrosis fac- tor-alpha haplotype is strongly associated with bone mineral density in patients with Crohn's disease // J. Gastroenterol. Hepatol. 2007. Vol. 22. ¹ 6. P. 913-919.

24.Ochi S., Shinohara M., Sato K. et al. Pathological role of osteoclast costimulation in arthritis-induced bone loss // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2000. Vol. 104. ¹27.

P.11394-11399.

25.Baldini V., Mastropasqua M., Francucci C.M., D'Erasmo E. Cardiovascular disease and osteoporosis. J. Endocrinol. Invest. 2005. Vol. 28. ¹ 10. P. 69-72.

26.Mari D., Di Berardino F., Cugno M. Chronic heart failure and the immune system // Clin. Rev. Allergy Immunol. 2002. Vol. 23. ¹ 3. P. 325-340.

27.Yndestad A., Damas J.K., Oie E. et al. Systemic inflammation in heart failure – the whys and wherefores // Heart Fail. Rev. 2006. Vol. 11. ¹ 1. P. 83-92.

28.Irvin M., Mak S., Mann D. et al. Tissue expression and immunolocalization of tumour necrosis factor-alpha in post infarction-dysfunctional myocardium // Circulation. 1999. Vol. 99. P. 1492-1498.

29.Mann D.L. Stress-activated cytokines and the heart: from adaptation to maladaptation // Ann. Rev. Physiol. 2003. Vol. 35. P. 81-101.

30.Bozkurt B., Kribbs S.B., Clubb F.J. et al. Pathophysiologicalli relevant concentrations of tumor necrosis fac- tor-alpha provokes progressive left ventricular dysfunction and remodeling in rats // Circulation. 1998. Vol. 97.

P.1382-1391.

31.Oyama J., Shimokawa H., Momii H. et al. Role of nitric oxide and peroxynitrite in the cytokine-induced sustained myocardial dysfunction in dogs in vivo // J. Clin. Invest. 1998. Vol. 101. ¹ 10. P. 2207-2214.

32.Gurantz D., Cowling R.T., Varki N. et al. IL-1beta and TNF-alpha upregulate angiotensin II type 1 (AT1) receptors on cardiac fibroblasts and are associated with

increased AT1 density in the post-MI heart // J. Moll. Cell. Cardiol. 2005. Vol. 38. ¹ 3. P. 505-515.

33.Peng J., Gurantz D., Tran V. et al. Tumor necrosis fac- tor-alpha-induced AT1 receptor upregulation enhances angiotensin II-mediated cardiac fibroblast responses that favor fibrosis // Circ. Res. 2002. Vol. 91. ¹ 12.

P.1119-1126.

34.Candia A.M., Villacorta H. Jr., Mesquita E.T. Immuneinflammatory activation in heart failure // Arq. Bras. Cardiol. 2007. Vol. 89. ¹ 3. P. 183-208.

35.Bone H.G., Hosking D., Devogelaer J.P. et al. Ten years experience with alendronate for osteoporosis in postmenopausal women // New Engl. J. Med. 2004. Vol. 350. P. 1189-99.

36.Neer R.M., Arnaud C.D., Zanchetta J.R. et al. Effect of parathyroid hormone on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis // New Engl. J. Med. 2001. Vol. 344. P. 1434-1441.

37.Harris S.T., Watts N.B., Genant H.K. et al. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis // JAMA. 1999. Vol. 282. P. 1352.

38.Ettinger B., Black D.M., Mitlak B.H. et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene // JAMA. 1999. Vol. 282. P. 637-645.

39.Chesnut C.H., Silverman S., Andriano K. et al. A randomized trial of nasalspray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: the prevent recurrence of osteoporotic fractures study // Amer.

J.Med. 2000. Vol. 109. P. 267-276.

40.Meunier P.J., Roux C., Seeman E. et al. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis // New Engl.

J.Med. 2004. Vol. 350. P. 459-468.

41.Delmas P.D., Ensrud K.E., Adachi J.D. et al. Efficacy of raloxifene onvertebral fracture risk reduction in postmenopausal women with osteoporosis: four-year results from a randomized clinical trial // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. Vol. 87. P. 3609-3617.

42.Mastaglia S.R., Pellegrini G.G., Mandalunis P.M. et al. Vitamin Dinsufficiency reduces the protective effect of bisphosphonate onovariectomy-induced bone loss in rats // Bone. 2006. 39. P. 837-44.

43.Boonen S., Lips P., Bouillon R. et al. Need for additional calcium to reduce the risk of hip fracture with vitamin D supplementation: evidence from a comparative meta-analysis of randomized controlled trials // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. Vol. 92. P. 1415-1423.

44.Chapuy M.C., Pamphile R., Paris E. et al. Combined

calcium and vitamin D3 supplementation in elderly women: confirmation of reversal of secondary hyperparathyroidism and hip fracture risk: the Decalyos II study // Osteoporos Int. 2002. Vol. 13. P. 257-64.

45.Sahota O., Mundey M.K., San P. et al. The relationship between vitamin D and parathyroid hormone: calcium homeostasis, bone turnover, and bone mineral density in postmenopausal women with established osteoporosis // Bone. 2004. Vol. 35. P. 312-319.

46.Boonen S., Vanderschueren D., Cheng X.G. et al. Agerelated (type II) femoral neck osteoporosis in men: biochemical evidence for both hypovitaminosis D- and androgen deficiency-induced bone resorption // J. Bone Miner. Res. 1997. Vol. 12. P. 2119-2126.

47.Lips P., Duong T., Oleksik A. et al. A global study of vitamin D status and parathyroid function in postmenopausal women with osteoporosis: baseline data from the multiple outcomes of raloxifene evaluation clinical trial //

J.Clin. Endocrinol. Metab. 2001. Vol. 86. P. 1212-1221.

48.Garnero P., Somay-Rendu E., Claustrat B., Delmas P.D. Biochemical markers of bone turnover, endogenous hormones and the risk of fractures in postmenopausal women: the OFELY study // J. Bone Miner. Res. 2000. Vol. 15. P. 1526-1536.

49.Ìeier C., Nguyen T.V.. Center J.R., Seibel M.J., Eisman J.A. Bone resorption and osteoporotic fractures in elderly men: the Dubbo osteoporosis epidemiology study // J. Bone Miner. Res. 2005. Vol. 20. P. 579-587.

50.Jackson R.D., LaCroix A., Gass M. et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures // New Engl. J. Med. 2006. Vol. 354. P. 669-683.

51.Chapuy M.C., Arlott M.E., Duboeuf F. et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women // N. Engl. J. Med. 1992. 327. P. 1637-42.

52.Bischoff H.A., Borchers M., Gudat F. et al. In situ detec-

tion of 1,25-dihydroxyvitamin D3 receptor in human receptor muscle tissue // Histochem. J. 2001. 33. P. 19-24.

53.Simpson R.U., Thomas G.A., Arnold A.J. Identification

of 1,25-dihydroxyvitamin D3 receptors and activities in muscle // Biol. Chem. 1985. 260. P. 8882-91.

54.Bischoff-Ferrari H.A., Borchers M., Gudat F., Durmuller U., Stahelin H.B., Dick W. Vitamin D receptor expression in human muscle tissue decreases with age // Bone Miner. Res. 2004. 19. P. 265-9.

55.Sorensen O.H., Lund B., Saltin Â. et al. Myopathy in bone loss of ageing: improvement by treatment with 1 alpha-hydroxy-cholecalciferol and calcium // Ch'n Sci (Lond). 1979. 56. P. 157-61.

56.Bischoff H.A., Stahelin H.B., Urscheler N. et al. Muscle strength in the elderly: its relation to vitamin D metabolites // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1999. 80. P. 54-8.

57.Glerup H., Mikkelsen K., Poulsen L. et al. Hypovitaminosis D myopathy without biochemical signs of osteomalacic bone involvement // Calcif Tissue Int. 2000. Vol. 66. P. 419-424.

58.Bischoff-Ferrari H.A., Dietrich T., Orav E.J. et al. Higher 25-hydroxyvitamin D concentrations are associated with better lower-extremity function in both active and inactive persons aged l60 y // Amer. J. Clin. Nutr. 2004. Vol. 80. P. 752-758.

59.Visser M., Deeg D.J., Lips P. Low vitamin D and high parathyroid hormone levels as determinants of loss of muscle strength and muscle mass (sarcopenia): the Longitudinal Aging Study Amsterdam // Clin. Endocrinol. Metab. 2003. Vol. 88. P. 5766-5772.

60.Gerdhem P., Ringsberg K.A., Obrant K.J., Akesson K. Association between 25-hydroxyvitamin D levels, physical activity, muscle strength and fractures in the prospective population-based OPRA Study of Elderly Women // Osleoporos Int. 2005. Vol. 16. P. 1425-1431.

61.Melton L.J., Chao E.Y.S., Lane J. Biomechanical aspects of fractures // Riggs BL, Melton LJ. eds. Osteoporosis: Etiology, Diagnosis, and Management. New York: Raven Press. 1998. P. 111-131.

62.Geusens P., Milisen K., Dejaeger E., Boonen S. Falls and fractures in postmenopausal women: a review // Brit. Menopause Soc. 2003.Vol. 9. P. 101-106.

63.Bischoff-Ferrari H.A., Willett W.C., Wong J.B. et al. Fracture prevention with vitamin D supplementation // JAMA. 2005. Vol. 293. P. 2257-2264.

64.Boonen S., Lips P., Bouillon R. et al. Need for additional calcium to reduce the risk of hip fracture with vitamin D supplementation: evidence from a comparative meta-analysis of randomized controlled trials // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. Vol. 92. P. 1415-1423.

65.De Boer I.H., Ioannou G.N., Kestenbaum B., Brunzell J.D., Weiss N.S. 25-hydroxyvitamin D levels and albuminuria in the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) // Amer. J. Kidney Dis. 2007. Vol. 50. P. 69-77.

66.Jackson R.D., LaCroix A., Gass M. et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures // New Engl. J. Med. 2006. Vol. 354. P. 669-683.

67.Prince R.L., Devine A., Dhaliwal S.S. et al. Effects of calcium supplementation on clinical fracture and bone structure // Arch. Intern. Med. 2006. Vol. 166. P. 869-875.

Поступила 29.12.2008

Остеоартроз, по Международной классификации остеоартрит, во всем мире самая частая патология среди дегенеративных заболеваний суставов, склонен к хроническому течению, представляет серьезную медико-биологическую

1Хитров Николай Аркадьевич, д-р мед. наук, доцент кафедры нефрологии и ревматологии ФГУ Учеб- но-научного медицинского центра УД Президента РФ, тел.: 8-499-149-68-24, e-mail: khitho/me@com2com.ru.

2Цурко Владимир Викторович, д-р мед. наук, профессор, кафедра геронтологии и гериатрии ФППОв ММА им. И.М. Сеченова, тел./факс (499) 782-31-09, e-mail: mtpndm@dol.ru.

и социально-экономическую проблему и нередко приводит к ранней инвалидизации больных [3,11]. В настоящее время под остеоартрозом понимают группу различных, хотя и перекрещивающихся болезней с разной этиологией, но с одинаковым биологическим и клинико-мор- фологическим исходом, при котором нарушен баланс процессов деградации и синтеза в суставном хряще и субхондральной кости. Это ведет к деструкции хряща, характерным изменениям в субхондральной кости с вовлечением в процесс синовиальной оболочки, суставной капсулы и прилежащих к суставу сухожилий и мышц и в итоге к дегенерации суставного хряща с его раз-

волокнением, образованием трещин, изъязвлением и полной его потерей [4,12]. Рядом авторов показано, что воспаление, лежащее в основе остеоартроза, является таким же универсальным процессом, как и при других ревматических заболеваниях с поражением суставов, но со своими особенностями воспалительной реакции.

Болевой синдром является ведущим при остеоартрозе, в начале заболевания он имеет нагрузочный характер, т. е. механический ритм боли – возникает в вечерние часы под влиянием дневной физической нагрузки и стихает в период ночного отдыха. Чаще всего боль заставляет пациента обращаться в поликлинику к врачам самых разных специальностей, в том числе и к хирургу, особенно если сустав заметно увеличи- вается в размере и становится горячим на ощупь.

Боль возникает вследствие таких факторов, как:

–дегенеративно-дистрофический или воспалительный патологический процесс в кости, а также в области прикрепления сухожилий, связок и капсул суставов к костям (энтезопатия);

–венозный стаз в субхондральной кости как результат нарушения микроциркуляции, особенно при затруднении венозного кровотока;

–повышение внутрикостного давления в субхондральной кости;

–микропереломы трабекул усиливают давление на обнаженную субхондральную кость;

–хронический или персистирующий реактивный синовит;

–повышение давления в полости сустава и/или в отдельных околосуставных синовиальных сумках (синовит, бурсит);

–воспалительный процесс в мягких околосуставных тканях;

–рефлекторный спазм околосуставных мышц;

–дегенеративные изменения интраартикулярных связок;

–формирование хондро- и остеофитов, раздражение ими окружающих мягких тканей и усиленное растяжение нервных окончаний в периосте;

–воспаление и фиброз капсулы сустава (капсулит) [3,4,11].

Периферический механизм боли при остеоартрозе имеет ноцицептивную природу и связан

ñактивацией неинкапсулированных нервных окончаний цитокинами, простагландинами и другими провоспалительными агентами.

При далеко зашедшем остеоартрозе часто возникает острая боль в суставе, которая лишает больного возможности сделать малейшее движение – так называемая блокада сустава. Она является следствием наличия в суставной полости крупного костного или хрящевого фрагмента, «суставной мыши» – с ущемлением его между суставными поверхностями. Резкая боль лишает больного возможности сделать малейшее движение в пораженном суставе. Тупая ночная боль связана, как правило, с венозным стазом в субхондральной спонгиозной части кости и повышением внутрикостного давления. Возможна кратковременная «стартовая» боль, возникает после периода покоя и проходит на фоне двигательной активности. Возникновение стартовой боли связано с трением суставных поверхностей, на которых оседает хрящевой детрит. Он выталкивается с поверхности сустава в суставную полость при первых движениях в суставе, и боль уменьшается или прекращается полностью.

Прогрессирующий фиброз суставной капсулы ведет к сдавлению нервных окончаний, что вызывает боль при определенных движениях, связанную с растяжением капсулы. Реактивный теносиновит также обусловливает зависимость возникновения боли от движений. При этом часто пальпируются характерные для сустава болевые зоны, такие как передняя поверхность плечевого сустава, внутренний край большеберцовой кости около коленного сустава – область гусиной лапки. Рефлекторный спазм близлежащих мышц может вызывать также постоянную боль при каждом движении в суставе.

Особую клиническую форму имеет остеоартроз, сопровождающийся синовитом, который чаще всего возникает в крупных суставах, коленных и тазобедренных. В частности, для гонартроза с синовитом характерна умеренная или сильная боль, она усиливается, как правило, через 5–10 мин. от начала ходьбы и редко исчезает в покое. Утренняя скованность или скованность после кратковременного отдыха, т. е. иммобилизации сустава – «феномен геля», в среднем продолжаются 15–30 мин. Синовит встречается также в дистальных и проксимальных суставах кистей при узелковой форме остеоартроза. Увеличение сустава из-за синовита, нарастание ограничения объема движений и локальное повышение кожной температуры над