6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая геронтология 2009 №01

Медико-технологическое предприятие НЬЮДИАМЕД

Ê Ë È Í È × Å Ñ Ê À ß

ГЕРОНТОЛОГИЯ

Научно-пpактический pецензиpуемый жуpнал. Основан в 1995 г., Москва

Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные

результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук (редакция апрель 2008 года)

Издательство НЬЮДИАМЕД

Диpектоp издательства: Буланова В.А.

Зам. диpектоpа по pекламе: Pихаpд Г.С.

Адpес pедакции:

115446, Москва, Коломенский пp., 4, МТП Ньюдиамед, а/я 2

Кафедpа гематологии и геpиатpии Тел./факс 8-499-782-31-09

E-mail: mtpndm@dol.ru Internet: www.zdrav.net

zdravkniga.net

Оpигинал-макет изготовлен издательством НЬЮДИАМЕД

Зав. pедакцией: Буланова В.А. Корректор: Чаянова С.М. Компьютеpная веpстка:

ООО «Адвансед Солюшнз»

Установочный тираж 7000 экз.

Индекс жуpнала 72767

по каталогу агентства PОСПЕЧАТЬ «ГАЗЕТЫ И ЖУPНАЛЫ»

Òîì 15 1-2009

(Январь)

Пpи пеpепечатке ссылка на жуpнал обязательна

© Издательство НЬЮДИАМЕД Пpи офоpмлении обложки использована pабота А. Дюpеpа

Фоpмат 60х90/8 Печ. листов 11. Заказ

Отпечатано в ООО «Возрождение»

Главный pедактоp П.А. Воpобьев Пеpвый зам. главного pедактоpа М.Г. Глезеp

Pедакционная коллегия:

В.Н. Анисимов зам. главного pедактоpа (фундаментальная геpонтология),

Е.И. Асташкин, Б.С. Брискин, В.М. Васильчиков, И.Н. Денисов, Л.М. Гоpиловский, Ю.В. Конев, Л.Б. Лазебник, А.И. Маpтынов, Е.Л. Насонов, Н.И. Некрасова, В.Е. Ноников, А.Д. Пальман, В.А. Паpфенов,

Д.В. Преображенский, М.С. Смирнова,

Ò.À. Ôåäîpîâà, Â.Â. Öópêî

Pедакционный совет:

Б.А. Айнабекова (Казахстан),

P.Ш. Бахтияpов (С.-Петеpбуpг),

А.И. Воpобьев (Москва), Л.М. Белозеpова (Пеpмь), В.С. Гасилин (Москва), В.Г. Геpасимов (Яpославль), Ф.И. Комаpов (Москва), Г.П. Котельников (Самаpа),

Õ.Äæ. Êîýí (Äópýì, ÑØÀ),

В.А. Насонова (Москва),

В.Х. Хавинсон (С.-Петеpбуpг), А.Л. Хохлов (Ярославль),

В.В. Чельцов (Москва), А.И. Яковлев (Москва), О.Г. Яковлев (Самаpа)

Издательство НЬЮДИАМЕД, Москва, 2009

промежуток времени и рано или поздно извеч- ный ветер перемен неизбежно коснется и этой проблемы.

Давайте же сделаем попытку проанализировать формулу здоровья с учетом современных реалий. Для начала воспроизведем ее текст в редакции ВОЗ: «Здоровье – это физическое, психическое и социальное благополучие, а не только отсутствие болезней». Как видно из этой формулы, она включает составляющие: первая из них касается физического, психического и социального благополучия индивидуума, а вторая

– констатирует отсутствие у него каких-либо болезней или, иными словами, отрицает нали- чие последних у того же индивидуума. Сразу же отметим, что определение одного понятия через отрицание другого (так называемые отрицательные дефиниции) всегда считалось в той ли иной степени ущербным и рано или поздно заменялось «нормальной» дефиницией. Так поче- му же в данном случае подобной коррекции формулы здоровья не произошло? Да потому, что такие категории, как «здоровье», «болезнь», «жизнь» относятся к основополагающим меди- ко-философским категориям, которым трудно дать удовлетворяющее всех определение. Наконец, «отрицательные» дефиниции в подобных ситуациях (всегда) получали «благословение» и осенялись знаменем всемогущего «закона отрицания отрицания». Этими двумя обстоятельствами, видимо, и объясняется живучесть и непоколебимость формулы здоровья в целом, и второй ее составляющей в частности.

Вернемся теперь к первой составляющей формулы здоровья. Нетрудно заметить, что декларируемое в ней физическое, психическое и социальное благополучие индивидуума представляет собой не что иное, как развернутую характеристику возникшего сравнительно недавно понятия «качество жизни». Исходя из этого понятия, мы можем упростить (в математическом смысле) формулу здоровья, в результате чего она приобретет следующий вид: «Здоровье – это высокое (хорошее, удовлетворительное) качество жизни индивидуума, а не только отсутствие болезней», или в предельно лапидарной форме: «Здоровье – это качественная жизнь в отсутствие болезней». Далее мы попытаемся доказать, что упрощение формулы здоровья не привело к

какому-либо упрощенчеству (ни в коей мере не является упрощенчеством). Действительно, вторая составляющая формулы здоровья осталась в прежнем, первозданном виде (по существу в прежней редакции), а первая, благодаря введению в формулу здоровья понятия «качество жизни», не только не привела к потере информации, а, напротив, наполнила эту составляющую новым содержанием. В самом деле понятие «качество жизни» включает в себя не только физическое, психическое и социальное благополу- чие, но и такие стороны жизни, как сексуальное здоровье, положение в семье и т. д. Так, без ка- ких-либо «ухищрений» в терминологическую связку двух базовых категорий (здоровье – болезнь) «проникла» третья основополагающая категория – жизнь, без которой первые две, становясь абстрактными, теряют практический смысл.

Таким образом, произведенное выше математическое преобразование формулы здоровья позволило сделать дефиницию здоровья менее громоздкой и вместе с тем более емкой и более стойкой перед «духом времени» (имеется в виду выражение первой составляющей формулы здоровья через современную категорию «качество жизни»). Сказанным не исчерпывается вновь обретенные утилитарные качества преобразованной формулы здоровья: она зримо дает возможность понять некоторые явления современной медицины. Например, почему многие больные, будучи прекрасно и всесторонне осведомлены о наличии у них артериальной гипертонии и о необходимости постоянного приема антигипертензивных препаратов, тем не менее игнорируют эту рекомендацию? Да потому, что при артериальной гипертонии, особенно эссенциальной, качество жизни в течение определенного времени может находиться на высоком уровне, создавая у человека устойчивую иллюзию отсутствия у него какой-либо болезни. «Пелена» с его глаз обычно спадает лишь тогда, когда возникает либо сосудистая катастрофа (инфаркт миокарда, инсульт и др.), либо хроническое поражение ор- ганов-мишеней с той или иной клинической симптоматикой в сочетании с ухудшением ка- чества жизни. Отсюда следует, что, диагностировав болезнь, делать ставку только на обращаемость индивидуума за врачебной помощью

(как это обычно и делается в настоящее время) будет по меньшей мере неблагоразумно. Факт наличия или отсутствия у индивидуума той или иной болезни должен решаться комплексным подходом на основе не только обращаемости пациента за медицинской помощью, но и скрининга и других методов диспансерного обследования, направленных на диагностику наиболее распространенных, скрыто протекающих, угрожающих жизни и инвалидизирующих болезней (онкологических, кардиологических и др.).

При ином подходе будут выявляться не все болезни, а лишь часть их, что может давать повод для ошибочного заключения о снижении заболеваемости (со всеми вытекающими отсюда последствиями). Не исключено, что подобная ситуация имела место в отношении язвенной болезни в Москве в 2000–2004 гг., когда, по данным «Бюро медицинской статистики» Москвы, в течение указанного времени зарегистрировано значительное снижение заболеваемости этой патологией (среди взрослого населения) на 9,6% при одновременном уменьшении ее распространенности на 34,5%. По данным Центрального НИИ гастроэнтерологии (Л.Б. Лазебник и соавт., 2006 г.), в части случаев действительно имеет место снижение заболеваемости и распространенности язвенной болезни, в ее основе лежат такие факторы, как широкое применение современных высокоэффективных препаратов (H2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы), эрадикация геликобактерной инфекции, улучшение профилактических мер среди населения и др. В то же время в другой части слу- чаев не исключается неполная регистрация язвенной болезни, что также имеет свои причины (возможность у некоторых больных получать платную медицинскую помощь в негосударственных медицинских центрах без листка временной нетрудоспособности, в связи с чем данная первичная заболеваемость не регистрируется). Наконец, в ряде случаев (около 26%) имело место необращение к врачу больных язвенной болезнью, работающих в негосударственных учреждениях и прибегающих к самолечению из-за боязни потерять работу. Можно привести пример другого свойства, демонстрирующий значение качества жизни, его снижение, что побуждает пациента часто обращаться

к многочисленным врачам-специалистам, не находя по отношению к себе должного понимания.

Подобная ситуация может складываться при так называемых функциональных заболеваниях (нейроциркуляторная дистония, синдром раздраженного кишечника и др.), когда не обнаруживается каких-либо органических изменений, что, по мнению некоторых врачей, они могут давать больному такие, с позволения сказать, «советы» как «возьмите себя в руки», «это вам все только кажется, ничего у вас нет», имея в виду отсутствие у больного заболеваний органического характера. В подобных ситуациях возникает как бы «усекновение» формулы здоровья – из двух «крыльев» формулы одно (второе) как будто теряется, редуцируется, в результате чего формула теряет «устойчивость», давая сбои при оценке состояния здоровья у лиц с функциональным расстройством (в отсутствие органических заболеваний). По-видимому, вторую составляющую формулы здоровья («...а не только отсутствие болезней») предпочтительней было бы изложить в следующей редакции: «...а не только отсутствие болезней (органических и функциональных)». В существующей же редакции формулы здоровья отсутствие у субъекта функциональных заболеваний как бы «переко- чевало» из второй ее составляющей в первую, спрятавшись под выражением «наличие полного психического благополучия». Иными словами, органические и функциональные заболевания оказались в формуле здоровья, предложенной ВОЗ, «по разные стороны баррикад», что методологически представляется не вполне корректным.

Мы долго размышляли, как с минимальной потерей преодолеть отмеченные, скажем мягко, «шероховатости» формулы здоровья. Как всегда, помог «его величество случай»: в процессе работы над рукописью данной статьи миру стали известны имена новых лауреатов Нобелевской премии за выдающийся вклад в медицину в 2008 г. (Марио Капеччи, Брайтон Мартин Эванс и Оливер Смитис). Названные ученые сделали «революционное открытие, касающееся эмбриональных стволовых клеток и ДНК-рекомбина- ции у млекопитающих». В свете этого открытия если не в ближайшем, то, по крайней мере, в не столь отдал¸нном будущем формула здоровья

ВОЗ может, по нашему мнению, принять следующий вид: «Здоровье – это высокое качество жизни индивидуума и нормальное функционирование стволовых клеток его организма». Рассуждая по аналогии и используя те же критерии, можно дать современное (ориентированное на будущее) определение болезни, а именно: «Болезнь – это низкое качество жизни, сопровождающееся дисфункцией стволовых клеток».

К числу достоинств, приведенных дефиниций здоровья и болезни, можно отнести:

–конструкции дефиниций позитивны, а не негативны,

–дефиниции опираются на последние достижения современной медицины,

–дефиниции построены по модульному принципу и поэтому открыты для коррекции в последующем, связанной с будущими инновациями

âмедицине и в смежных с нею научных дисциплинах.

На сегодня, однако, определения здоровья и болезни, которые удовлетворяли бы всех, отсутствуют. Это связано, во-первых, с тем, что обе категории, как уже было сказано, относятся к так называемым всеобщим, или основополагающим, категориям, которым очень трудно дать четкое, краткое и вместе с тем всеобъемлющее определение. Во-вторых, между здоровьем и болезнью существует множество переходов, что делает грань между названными категориями трудно уловимой, «размытой». Эти переходы, или промежуточные состояния между здоровьем и болезнью представляют собой весьма обширный и чрезвычайно разнородный пласт, который до сих пор никем не классифицирован, за исключением, пожалуй, факторов риска. Одни из промежуточных состояний представляют собой физиологические явления (конституциональные особенности организма, физиологически протекающие старение и беременность), другие – патологические процессы (например, неосложненный атеросклероз), третьи – патологическое состояние (например, врожденные дефекты типа заячьей губы, вол- чьей пасти), различные диатезы, уже упоминавшиеся факторы риска, особенно привычные интоксикации (курение, наркотики, злоупотребление алкоголем) и др.

Каков взаимопереход (механизм) здоровья к болезни? В медицине имеется термин «состояние» (лат. status, англ. state), нередко употребляемый с эпитетом «особое» (данный термин может быть как простым, так и составным – т. е. употребляться с эпитетом «особое»). Термин универсален, и поэтому границы его употребления представляются не вполне четкими, «размытыми». Действительно, термин «особое состояние» организма применим по отношению и к здоровью, и к болезни, и к беременности, в том числе нормально протекающей, и к периоду менопаузы и др. Широкое распространение (причем в самом различном контексте) получи- ли и иноязычные аналоги русского термина – лат. status (состояние, статус) и англ. state (с тем же значением), например: нутритивный, или трофологический, статус, status presens (настоящее состояние (больного)), status localis (местный статус), иммунный статус, steady state (устойчивое состояние), не говоря уже о хрестоматийном определении (обозначении) клинических вариантов инфаркта миокарда выдающимися отечественными клиницистами В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско в 1909 г. и ставшем с тех пор мировой классикой status anginosus, status asthmaticus и status gastralgicus.

Мы полагаем, что следует упорядочить употребление термина (особое) «состояние» (организма). Такие основополагающие и в то же время полярные состояния организма, как здоровье

èболезнь и промежуточные (между ними) состояния мы предлагаем классифицировать следующим образом. Здоровье – это идеальное (или, обычно – нормальное) состояние организма. Нормальное состояние организма – соответствует здоровью. Болезнь (остро возникшая) – это чрезвычайное состояние организма. Все промежуточные (между здоровьем и болезнью) состояния – это либо особые состояния (организма), либо, наконец, просто состояния (например, изолированные факторы риска, требующие первичной профилактики). Особые (промежуточные) состояния организма (на грани между нормой и патологией) с их дифференциацией и градацией:

–конституциональные особенности (типы)

èконституциональные аномалии (диатезы);

–половое созревание (пубертат) и увядание (климакс) физиологическое и (или) патологи- ческое;

–беременность, роды, лактация;

–атеросклероз (как физиологический или как неосложненный патологический процесс, изолированный либо в сочетании с процессом старения (хотя некоторые считают перечисленные в этой рубрике состояния почти синонимами);

–«привычные» интоксикации.

Освещая роль конституции в норме и патологии, патофизиологи дают этому понятию следующее определение: конституциональный тип – это единый комплекс достаточно устойчивых морфологических, функциональных, в том числе психических, существенных особенностей организма, определяющих его реактивность, и сложившихся на наследственной основе под влиянием факторов внешней среды (Н.К. Симеонова, 2007).

С учением о конституциональных типах тесно связано представление о диатезах – последние в настоящее время переживают свое как бы «второе рождение», возвращаясь из небытия (были преданы почти полному забвению). Современными авторами диатез рассматривается как своеобразная аномалия конституциональных признаков – патологическая реакция организма на физиологические и патологические раздражители. Обычно диатез проявляется уже в детском возрасте, когда механизмы гомеостаза должным образом еще не сформировались. В существующих классификациях выделяют следующие разновидности диатеза:

– экссудативно-катаральный диатез, в основе которого лежит наследственная склонность к гиперпродукции так называемых реагинов (антитела типа IgE) в ответ на разнообразные экзоаллергены. Лицо пациента при этом нормальное или пастозное, часты воспалительные процессы с образованием экссудата, со склонностью к затяжному течению и аллергическим проявлениям. На коже нередко наблюдаются экзематозные изменения, типичны аллергические реакции немедленного типа с высвобождением из депо биологически активных веществ (серотонин, гистамин), чувствительность к которым резко повышена. Клинические проявления – бронхи-

альная астма, отек Квинке, крапивница, анафилактический шок;

–лимфатико-гипопластический диатез (син.: status thymico-lymphaticus): лицо бледное и одутловатое, характерно увеличение (периферических) лимфатических узлов, слабое развитие мускулатуры;

–астенический диатез: общая адинамия, лабильность сосудистых реакций, спланхноптоз; в эту же группу можно отнести и лиц с марфаноподобной конституцией;

–нервно-артритический диатез: лицо нормальное или одутловатое, может наблюдаться ожирение (обычно алиментарно-конституцио- нального типа), возбудимость нервной системы повышена; выраженная склонность к деформирующему остеоартрозу, подагре, ревматизму, экзематозному дерматиту, ожирению, сахарному диабету.

Таким образом, особые состояния организма представляют собой промежуточный пласт, заполняющий нишу между нормой и патологией. Очень многие из этих состояний могут находиться в двух (и более?) ипостасях – физиологической и патологической (патофизиологической). Отсюда следует, что особые состояния организма являются биполярными – в физиологическом варианте они соотносимы со здоровьем, а в патофизиологическом – с болезнью.

Подведем итоги. Итак, абсолютное здоровье и абсолютная болезнь абсолютно нереальны. Можно говорить лишь об относительности этих категорий, между которыми существует множество промежуточных состояний, от простейших (например, изолированные факторы риска) до сложных, или особых, состояний (пубертат, беременность, климакс, диатез и др.). Совокупность промежуточных состояний можно, таким образом, рассматривать как феномен «третьего после здоровья и болезни состояния», близкого «то к здоровью, то к болезни» и все же не являющегося ни тем, ни другой, а представляющего собой «гамму промежуточных состояний, указывающих на особые формы приспособления» (И.В. Давыдовский, «Проблемы при- чинности в медицине» (Этиология). 1968, с. 126). Проблема интегрального определения сущности здоровья по-прежнему остается важной и далекой от своего разрешения. К настоящему вре-