6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая геронтология 2009 №01

той, лизином и др., а также белковыми соединениями: ферментами и гормонами. Они не имеют пищевой ценности из-за их низкого содержания, но используются в качестве биологи- ческих катализаторов обменных процессов.

В м¸де установлено наличие более 10 ферментов в небольшом количестве: это инвертаза, диастаза (амилаза), каталаза, фосфатаза кислая и щелочная, глюкозооксидаза, полифенолоксидаза, пероксидаза, эстераза и группа протеолитических энзимов. К самым важным из них относят диастазу (амилазу), инвертазу, глюкозооксидазу, каталазу и кислую фосфатазу. Инвертаза представлена несколькими подобными друг другу энзимами – α-глюкозооксидазами, ответственными за превращение сахарозы в глюкозу и фруктозу – главные сахара м¸да [21,23]. Активность инвертазы падевого м¸да выше, чем полифлорного, и при нагреве существенно снижается [17]. Диастаза состоит из α-амилазы, которая катализирует расщепление крахмала до декстринов, и β-амилазы, расщепляющей крахмал до мальтозы [18]. Мальтоза в дальнейшем под влиянием α-глюкозидазы распадается с высвобождением глюкозы. Каталаза способствует разложению перекиси водорода до воды и кислорода. Фосфатазы гидролизируют сложные эфиры фосфорной кислоты. Ферменты м¸да, хотя и находятся в малых количествах, активно действуют на белки, жиры и промежуточные вещества, образуемые при их разложении в клетках живого организма. Комплекс ферментов создает условия, при которых все вещества м¸да расщепляются и используются зимующей пчелой без какого-либо участия ее собственных пищеварительных ферментов. Поэтому м¸д является продуктом, ценным в диетическом и лечебном отношении.

На активность ферментов м¸да оказывают влияние его минеральные вещества. Обнаружено более 40 различных химических элементов (макро- и микроэлементов) в наиболее приемлемой для усвоения организмом человека форме. Состав микроэлементов м¸да (зольность) зависит от его ботанического происхождения [4,22]. Установлено, что м¸д темного цвета характеризуется высоким содержанием минеральных элементов по сравнению с м¸дом светлого цвета, главным образом калия, хлора, серы, на-

трия и железа [22]. Кроме того, минеральный состав м¸да зависит от почвенных условий. Многие микроэлементы находятся в нем в такой же концентрации и в таком же соотношении друг с другом, как и в крови человека [13]. Сходство минерального состава крови и м¸да обусловливает быстрое его усвоение, его пищевые, диетические и качественные свойства.

В м¸де обнаружены витамины B1, B2, B3, B5, B6, Bñ, C, E, K, каротин [6]. Содержание их невелико, но в сочетании с фруктозой, глюкозой, минеральными солями, органическими кислотами и биологически активными веществами действие витаминов усиливается.

М¸д содержит около 0,3% органических кислот (яблочная, муравьиная, уксусная, молоч- ная, янтарная, щавелевая, лимонная, винная, глюконовая и др.). Содержание муравьиной кислоты трактуется неоднозначно. Одни авторы [18] утверждают наличие ее в м¸де в небольшом количестве (не более 10%), другие [13] полагают, что обычно она отсутствует в м¸де, а определяется в нем, когда он портится. Органи- ческие кислоты придают меду кисловатый вкус. Раствор натурального цветочного м¸да имеет кислую реакцию (pH 3,3–4,4), степень которой зависит от его ботанического происхождения [1,18] и увеличивается при брожении. Органические кислоты и минеральные соли обусловливают буферные свойства м¸да.

М¸д содержит фитонциды – биологически активные вещества, вырабатываемые растениями и обладающие свойством убивать или подавлять рост и развитие микроорганизмов. В м¸д фитонциды попадают с нектаром и пыльцой медоносов. Химический состав фитонцидов, их свойства (например, летучесть) и бактерицидное действие зависят от ботанического состава медоносов. Наибольшей бактерицидностью обладает падевый м¸д с ели, сосны, пихты; из цветочного м¸да – темные сорта, такие как каштановый и гречишный, менее – липовый и вересковый; еще менее – м¸д с борщевика и красного клевера; почти не оказывает бактерицидного действия м¸д с одуванчика и белого клевера [13,10,18].

Благодаря комплексному действию сахаров, органических кислот, ферментов и фитонцидов,

м¸д обладает антимикробными, антипротозойными, антигрибковыми свойствами [1].

Описано холестеринснижающее, мочегонное действие м¸да [13]. Его применение способствует улучшению сократительной функции миокарда [11,12]. Основой воздействия м¸да на сердечно-сосудистую систему считают его способность влиять на окислительно-восстанови- тельные процессы на клеточном уровне [1]. На сердечно-сосудистую систему оказывает влияние и ацетилхолин, содержащийся в м¸де [2].

Совокупность действия органических кислот, белков, ферментов, алкалоидов и ароматических соединений обеспечивают успокаивающее влияние на ЦНС и аналгезирующие свойства [13].

Имеются указания, что м¸д способствует увеличению фагоцитарной активности лейкоцитов и повышению уровня гемоглобина [13], что позволяет использовать м¸д в комплексном ле- чении некоторых инфекций и при анемии.

М¸д обладает противокашлевым и муколитическим свойством, что позволяет использовать его при различных недугах, и особенно при заболеваниях верхних дыхательных путей [10,13,20].

По данным Т.В. Вахониной (2002), м¸д в небольших и средних дозах (12,5% раствор) стимулирует секрецию в кишечнике, а в более высокой концентрации снижает его секреторную активность [1].

Âработах различных авторов [1,10,13,18] имеются указания на улучшение ферментативной деятельности, секреторной и моторной функции желудочно-кишечного тракта. Авторы утверждают, что м¸д вызывает послабляющий эффект за счет раздражающего действия органических кислот. Еще в 1974 г. С. Младенов рекомендовал использовать теплый раствор м¸да при язвенной болезни и гастрите с повышенной секреторной функцией, утверждая его кислотоснижающее действие. Автор описывал и стимулирующее действие холодного раствора м¸да. Однако ни в этой, ни в последующих работах,

âтом числе и работах других исследователей, нами не найдено научного подтверждения этих фактов.

Âболее поздних исследованиях, посвященных влиянию м¸да на моторику желудочно-ки- шечного тракта, показано, что ежедневный тю-

баж с м¸дом способствует улучшению сократительной функции желчного пузыря [14] и снижает вязкость желчи.

Встречаются и утверждения, что м¸д оказывает общеукрепляющее действие, снижая чувство усталости, повышая устойчивость к болезням; укрепляет мышечную и нервную систему (эфиры и смолистые вещества активируют кровеносную и нервную системы); оказывает гепатопротекторное действие; усиливает дезинтоксикационную функцию; является хорошим консервантом (длительно сохраняет свойства продуктов); обладает регенеративными свойствами; является противоядием, радиопротектором [10,13]. Однако эти утверждения имеют преимущественно описательный характер, результаты основаны на наблюдениях без научного подтверждения.

В Центральном НИИ гастроэнтерологии проводились исследования, целью которых было доказать некоторые существующие предположения относительно свойств м¸да.

По данным 2-часовой компьютерной pH-мет- рии проведен анализ влияния теплого и холодного раствора м¸да на кислотообразующую функцию желудка. С этой целью обследовано 111 больных с помощью внутрижелудочной pH-метрии на компьютерной системе «Гастрос- кан-5». Из них 58 мужчин и 53 женщины, средний возраст 43,2 ± 3,1 года. В зависимости от состояния кислотообразующей функции желудка больные были распределены на 2 группы: 1-я группа – 70 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и хроническим гиперацидным гастритом; 2-я группа – из 41 больного с гипоацидным и анацидным гастритом. Исследования показали, что в 76,4% случаев теплый раствор м¸да (50 г м¸да на 200 мл воды при температуре 45 °C) обладал ощелачивающим свойством, при котором максимальный уровень pH достигал 6,5 ± 0,3. Холодный раствор м¸да (50 г м¸да на 200 мл воды при температуре 15 °C) в 73,2% случаев оказывал стимулирующее действие на кислотообразующую функцию желудка, минимальный уровень pH был 3,6 ± 0,4 [7]. Таким образом, теплый раствор м¸да может быть использован при язвенной болезни и гастрите с повышенной кислот-

ностью, а холодный – при гастрите с пониженной секреторной функцией желудка.

Целью другого исследования с участием 30 больных с заболеваниями желчного пузыря являлось изучение действия раствора м¸да разной температуры на сократимость желчного пузыря. В исследование было включено 10 мужчин и 20 женщин с хроническим холециститом, холестерозом и дискинезией желчного пузыря. Средний возраст больных составил 45,6 ± 2,0 года.

Оценка проводилась по данным ультразвукового исследования, результаты сопоставлялись с результатами действия других желчегонных завтраков, применяемых в клинической практике. Обследовали одних и тех же больных на протяжении 4 дней с четырьмя желчегонными завтраками: 10% сливки 200 мл, бутерброд с маслом, теплый и холодный раствор м¸да (50 г м¸да в 200 мл воды 45 °C и 15 °C соответственно). Оказалось, что наибольший желчегонный эффект вызывают 10% сливки: нормальная сократимость желчного пузыря (более 50% первоначального объема) отмечена у 19 больных (63,3%), при употреблении бутерброда с маслом – у 13 (43,3%), теплого раствора м¸да – у 9 (30%), холодного – у 12 (40%) пациентов. Сократимость желчного пузыря на 30 – 50% первона- чального объема отмечена у 6 больных (20%) на употреблении сливок, у 12 (40%) – на бутерброд, у 11 (36,7%) – на прием теплого и у 10 больных (33,3%) – на прием холодного раствора м¸да. У 5 больных сократимость желчного пузыря менее 30% была на все желчегонные завтраки. Достоверной разницы в сократимости желчного пузыря на прием бутерброда с маслом, теплого и холодного раствора м¸да не отмечено. Таким образом, м¸д как в теплой, так и в холодной воде может использоваться в качестве мягкого желчегонного средства при заболеваниях с нарушением моторной функции желчного пузыря [9].

Кроме того, изучено влияние м¸да на качество сна с участием 35 больных с язвенной болезнью желудка и артериальной гипертонией, страдающих расстройством сна, в возрасте 61–78 лет, средний возраст 69 ± 3,6 года, из них 19 женщин, 16 мужчин. Длительность гипертонии составила в среднем 15 ± 7,1 года, длительность нарушений сна – от 8 мес до 25 лет.

До и после лечения использовались общеклинические методы, опросник Шпигеля, суточное мониторирование АД монитором АВРМ-02 (Meditech, Венгрия) в течение 24 ч в амбулаторных или стационарных условиях с интервалом между регистрацией 15 мин в период бодрствования и 30 мин в период сна. Назначали 50 г м¸да за 30 мин до сна на 100 мл воды в те- чение 2 недель. По результатам исследования отмечено, что м¸д уменьшает время засыпания, улучшает качество сна, удлиняя его продолжительность и уменьшая количество ночных пробуждений, а также улучшает качество утреннего пробуждения [8].

Данные обследования 193 пчеловодов в возрасте 40–65 лет, ежедневно употребляющих 50–100 г м¸да, с определением их биологического возраста сопоставлены с данными обследования рандомизированной по полу и возрасту группой рабочих, занимающихся физическим трудом той же степени, что и пчеловоды, но не употребляющих продукты пчеловодства. Исследование показало, что биологический возраст 70% пчеловодов ниже среднепопуляционного, 15% пчеловодов равен среднепопуляционному и 15% выше его. Биологический возраст лиц группы сравнения ниже среднепопуляционного только в 28,6% случаев, соответствует в 31,4% и выше среднепопуляционного в 40% случаев. Таким образом, биологический возраст пчеловодов оказался не только меньше такового у лиц, не употребляющих продукты пчеловодства, но и меньше биологического возраста населения в целом, что свидетельствует об омолаживающем действии м¸да [3].

Итак, многообразие влияния м¸да на организм человека, можно использовать при самых разных состояниях. Это диетическое питание, укрепление здоровья, уменьшение действия вредных экологических факторов, некоторые инфекционные заболевания. Применение м¸да возможно в таких областях, как педиатрия, акушерство и гинекология, гериатрия, гастроэнтерология, кардиология, пульмонология, хирургия (долго незаживающие раны, питание больных после операции).

Тем не менее прием м¸да имеет ряд противопоказаний, таких как аллергический дерматит (крапивница, хроническая экзема и др.),

пищевые режимы с ограничением углеводов, диарея с преобладанием бродильных процессов, индивидуальная непереносимость [16].

В остальных случаях м¸д является натуральным и неоценимым помощником в лечении и профилактике многих заболеваний.

ЛИТЕРАТУРА

1.Вахонина Т.В. Пчелиная аптека. Рыбное, 2002. 240 с.

2.Виноградова Т.В., Зайцев Г.П. Пчела и здоровье че- ловека. М., 1964. 184 с.

3.Дубцова Е.А. М¸д, его состав, свойства и влияние на биологический возраст // Клин. геронтол. 2008. ¹ 1. С. 38–41.

4.Дуч Е.С. Главные методы, применяемые для определения характеристики и цветочного происхождения пчелиного м¸да // Апиакта. 1993. ¹ 3–4. Ñ. 78–87.

5.Æèí Ж.-М., Хуан Ш.-С., Лиу С.-Ш., Ши В. Медоносная пчела и здоровье человека // Апиакта. 1993. ¹ 2–3. С. 106–110.

6.Иойриш Н.П. Пчелы – крылатые фармацевты. М.: Наука, 1966. 205 с.

7.Касьяненко В.И., Селезнева Э.Я., Маркарова Н.В. Влияние теплого и холодного растворов м¸да на кислотообразующую функцию желудка // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2002. ¹ 5. С. 114–116.

8.Комиссаренко И.А., Касьяненко В.И. Сравнительная эффективность мелатонина и апитерапии в лечении нарушений сна у пожилых больных. Материалы на- учно-практической конференции «Передовые технологии в пчеловодстве». Рыбное, 2003. С. 127–129.

9.Лазебник Л.Б., Касьяненко В.И., Орлова Ю.Н., Дубцова Е.А., Комиссаренко И.А. Влияние м¸да на сократительную функцию желчного пузыря // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. 2006. Т. 5. С. 23–25.

10.Лудянский Э.А. Апитерапия. Вологда, 1994. 462 с.

11.Люсов В.А., Дудаев В.А., Горин В.В. Применение смеси пчелиного м¸да и цветочной пыльцы у боль-

ных ишемической болезнью сердца // Апитерапия, 1993. С. 41–45.

12.Люсов В.А., Зимин Ю.В. Экспериментальное обоснование и опыт лечебного применения продуктов пчеловодства при сердечно-сосудистых заболеваниях // Кардиология. 1983. Т. 213. ¹ 5. С. 105–110.

13.Младенов С. М¸д и медолечение (пер. с болгарского). София. 1974. 228 с.

14.Николаенко А.М., Старцева Л.Д. М¸д в комплексной терапии нарушений в желчевыводящей системе. Материалы международной научной конференции «Пче- ловодство – XXI век». 2000. С. 87–88.

15.Рамирес Сервантес М.А., Гонсалес Новело С.А., Саури Дуч Е. Эффект временной термической обработки м¸да на его качество во время складирования // Апиакта. 2000. Т. 35. ¹ 4. С. 162–170.

16.Сельцовский А.П., Лазебник Л.Б., Касьяненко В.И., Комиссаренко И.А., Бутов А.Г. Лечение медом, другими продуктами пчеловодства и лекарственными травами. М.: Анахарсис, 2007. 238 с.

17.Христов Динков Д., Тодоров Васхин И. Активность инвертазы в сортах полифлерного и падевого м¸да Болгарии // Апиакта. 2001. Т. 36. ¹ 2. С. 57–61.

18.Шкендеров С., Иванов Ц. Пчелиные продукты (пер. с болгарского). София: Земиздат, 1985. 193 с.

19.Mateu Andres I., Burgar Moreno M.E., Rosello Caselles J. La apicultura valenciana, tradition y aprovechamiento. Generalitat Valensiana. Conselleria D’Agriciltura I Pesca. Espana, 1993.

20.Paul I.M., Beiler J., McMonagle A. Effect of honey, dextromethorphan, and no treatment on nocturnal cough and sleep for coughing children and their parents // Ach. Pediatr. Adolesc. Med. 2007. Vol. 161. ¹ 12. P. 1140–1146.

21.White Jr. J.W. Composition of honey, in: Crane E. (Ed.), Honey: a Comprhensive Survey. London: Heinemann, 1975. P. 180–194.

22.White Jr., J.W. Composicion y propriedadis de la mile. En McGregor S.E. (Ed.), La Apiculturaen los Estados Unidos. Mexico, Limusa, 1978. P. 57–66.

23.White Jr., J.W. Honey. Advances in Food Research. Academic Press Inc. 1978.

Поступила 02.12.2008

Боль сопровождает человека всю его жизнь. Она может оберегать его, свидетельствовать о болезни и мучить его. И каждый раз врач, сталкиваясь с жалобой на боль, решает вопрос – необходимо ли подавлять болевой синдром? Или возможно бороться с патологическим процессом, его вызывающим? Отношение врача и больного к боли часто расходятся. Больной, как правило, хочет любыми средствами избавиться от боли, а врач старается понять ее причину, чтобы подобрать адекватную схему лечения. И первое правило анальгетической терапии – это правильная квалификация патогенеза болевого синдрома. Именно патогенез боли определяет спектр медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, способ введения препарата, режим и длительность терапии. Патогенетическая классификация боли (рисунок) включает три основные ее категории: ноцицептивная, невропатическая, психогенная. Однако в ряде случаев у больного может быть боль всех патогенетических типов, и тогда эффективное лечение возможно только в результате комплексной медикаментозной и немедикаментозной терапии.

Вторая задача врача – квалификация болевого синдрома по длительности. Необходимо определить, является ли этот болевой синдром острым, или он уже трансформировался в хро-

ническую боль. У 50% больных острый болевой сидром разрешается в течение 2 недель, у 20% – в течение месяца, 20% – 3–4 мес и у 10% острая боль трансформируется в хронический болевой синдром. Одной из причин формирования болевого синдрома является неадекватное обезболивание острой боли, когда систематическая активация ноцицептивных рецепторов приводит к усилению нейрональной реакции на болевые и неболевые стимулы, и формируется стереотипное болевое поведение. У ряда больных боль сразу принимает характеристики хрони- ческого болевого синдрома. Хроническая боль – широко распространенная проблема врачей многих специальностей. По мнению международной ассоциации по изучению боли (IASP), хронической следует считать боль, беспокоящую больного более 3 мес (табл. 1).

Распространенность хронической боли, по мнению различных авторов, составляет от 7% до 55% в пожилом возрасте. По данным опроса 46 000 респондентов в 16 странах, проведенного Европейской Ассоциацией по изучению боли (IASP), 20% взрослого населения страдают от хронической боли, 19% испытывают хроническую боль, серьезно нарушающую их быт и работоспособность, 35% испытывают боль каждый день, 16% из них сообщают, что иногда боль вызывает желание умереть, 28% пациентов не думают, что их врач знает, как справиться с их болью, 40% не достигают адекватного контроля боли, только 2% были направлены к специалисту по лечению боли и 23% наблюдались различными специалистами (невролог, ревматолог, ортопед, хиропрактик и др.).

Третье правило – это индивидуальный подбор анальгетической терапии. В настоящее время в лечении болевого синдрома чаще всего используются парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства, антидепрессанты, антиконвульсанты, трамадол, опиоидные анальгетики. Выбор препаратов для анальгетической терапии будет определяться типом болевого синдрома. Так при ноцицептивной боли чаще всего назначаются препараты парацетамола, нестероидные противовоспалительные препараты, трамадол. При невропатическом болевом синдроме применяются антидепрессанты и антиконвульсанты.

Выбор конкретного препарата будет определяться анамнезом больного, наличием сопутствующих заболеваний, индивидуальной переносимостью. Так у больных с язвенной болезнью лечение нестероидными противовоспалительными препаратами без дополнительной терапии гастропротекторами может привести к тяжелым, а в ряде случаев и смертельным (кровоте- чение, пенетрация) осложнениям. У больных с

артериальной гипертонией необходима коррекция АД антагонистами кальция. У больных с нарушенной функцией печени применение парацетамола сопряжено с риском печеночной недостаточности. У больных с хроническим болевым синдромом монотерапия, как правило, малоэффективна, и необходима комплексная терапия с применением лекарственных препаратов, действующих на различные звенья патогенеза боли, физиотерапевтические методы лечения (электростимуляция и электроаналгезия). Комплексная терапия включает парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты, антидепресанты, опиаты, спазмолитики. Она позволяет не только уменьшить дозы на 25–50%, но и увеличить эффективность лечения болевого синдрома, а также снизить число и тяжесть нежелательных реакций.

Четвертое правило анальгетической терапии хронического болевого синдрома – это определение режима приема и способа введения лекарственных препаратов. Выбирая схему применения, необходимо придерживаться следующих требований:

Анальгетики должны назначаться:

–внутрь, трансдермально (по возможности), а не парентерально,

–по времени, а НЕ «по требованию»,

–поэтапно,

–безопасно.

Пятое правило – это адекватный контроль за эффективностью терапии и развитием нежелательных явлений. Оценить выраженность болевого синдрома нетрудно при помощи простых тестов: визуальной аналоговой шкалы, шкалы вербальных оценок. Эти простые тесты позволяют врачу оценить не только выраженность болевого синдрома до лечения, но и его результаты. Необходимо контролировать и приверженность к лечению по количеству оставшегося у больного препарата или по индивидуальному дневнику приема препаратов и выраженности болевого синдрома, который ведет сам больной.

Ноцицептивная боль, связанная с повреждением органов и тканей, является одной из самых распространенных. Одними из основных препаратов для ее лечения в настоящее время являются нестероидные противовоспалительные препараты. Трудно найти пожилого больного, который не получал бы того или иного препарата этой группы, 70% населения старше 65 лет принимает их один раз в неделю, а 50% – прак-

тически ежедневно. В большинстве случаев они обеспечивают анальгетический и противовоспалительный эффект. Мировая фармацевтическая промышленность предоставляет врачам широкий выбор этих препаратов различной химической структуры. Для них характерна индивидуальная реакция на препарат, а также достаточно частые побочные проявления со стороны желудочно-кишечного тракта. До сих пор остается открытым вопрос о недостатках и преимуществах той или иной группы нестероидных противовоспалительных средств.

В настоящее время в класс «традиционных» нестероидных противовоспалительных препаратов входят около 20 лекарственных средств, которые по химической структуре подразделяются на несколько групп: производные салициловой, индоловой, гетероарилуксусной, пропионовой и энолиоковой кислот и др. К сожалению, «хими- ческая» классификация мало полезна для прогнозирования клинической эффективности и токсичности того или иного препарата. В целом неаспириновые препараты столь же эффективны, но более безопасны, чем ацетилсалициловая кислота в эквивалентной дозе. Однако они также не лишены способности вызывать побочные эффекты, поэтому в последние годы особое внимание уделяется повышению безопасности лече- ния ими.

Все традиционные нестероидные противовоспалительные препараты имеют ряд общих химических и фармакологических свойств. Будучи слабыми органическими кислотами, они хорошо абсорбируются в желудочно-кишечном тракте, сильно связываются с альбумином и имеют примерно одинаковый объем распределения. Гипоальбуминемия ведет к увеличению сывороточной концентрации свободного препарата и может обусловливать увеличение токсичности. Период полувыведения варьируется в широких пределах. Условно нестероидные препараты подразделяются на короткоживущие (<6 ч) и длительноживущие (>6 ч). Терапевтический ответ и развитие токсических реакций зависят от многих факторов, в том числе от времени, необходимого для достижения равновесного состояния препарата в плазме, и приблизительно соответствуют 3-5-кратному значению периода полувыведения. Следует подчеркнуть, что более четкая связь прослеживается между периодом полувыведения препарата в плазме и нежелательными явлениями, в то время как с клини-

ческой эффективностью такая взаимосвязь не всегда прослеживается из-за того, что «короткоживущие» препараты длительно и в высокой концентрации сохраняются в зоне воспаления, например в полости сустава. Поэтому двукратный прием «короткоживующих» препаратов нередко столь же эффективен, как многократный.

Наиболее важный механизм, определяющий как эффективность, так и токсичность этих препаратов, связан с подавлением активности циклооксигеназы – фермента, регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан. Хотя по данным исследований in vitro эти препараты подавляют синтез простагландинов в различной степени (одни препараты очень сильно, другие слабо), прямая связь между выраженностью ингибиции простагландинов, с одной стороны, и противовоспалительной и анальгетической активностью препаратов, с другой, не доказана.

Одним из основных факторов риска поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта является пожилой возраст, а также осложненная и неосложненная язвенная болезнь в анамнезе, одновременный прием 2 препаратов (нестероидные противовоспалительные и/или аспирин), высокие дозы, применение антикоагулянтов, кортикостероидов, снижение синтеза простагландинов в слизистой оболочке желудка, наличие H. pylori.

В настоящее время описаны и такие нежелательные реакции, как повышение АД, уменьшение клубочковой фильтрации, прогрессирование хронической сердечной недостаточности. Безусловно в пожилом возрасте, когда распространенность гипертонической болезни, хрони- ческой сердечной и почечной недостаточности растет, риск таких нежелательных реакций гораздо выше. Увеличение риска нежелательных явлений при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов обусловлено и возрастным снижением активности цитохромов Р-450, принимающих непосредственное участие в метаболизме этих препаратов. Хотя на популяционном уровне все препараты в эквивалентных дозах обладают сходной токсичностью и дают сходный эффект, клинический опыт свидетельствует о существенных различиях в «ответе» на них у отдельно взятых пациентов. У некоторых из них один препарат значительно более эффективно подавляет боль и воспаление или, напротив, чаще вызывает токсические реакции, чем

другой. Причины этого явления до конца не ясны. Обсуждается значение индивидуальных особенностей абсорбции, распределения и метаболизма препаратов, относительное преобладание зависимых и не зависимых от ингибиции ЦОГ механизмов действия. Успех лечения болевого синдрома у пожилых пациентов зависит от адекватного выбора препарата. При назначении нестероидных противовоспалительных препаратов пожилым необходимо придерживаться основных правил:

Во-первых, учет факторов риска нежелательных явлений.

Во-вторых, рациональное применение препарата. Способ введения лекарственного препарата, суточные и разовые дозы должны обеспе- чить стойкий анальгетический эффект при минимальных дозах. Большие дозы препарата, как указывалось выше, увеличивают риск осложнений, но при малых неэффективных дозах пациент прибегает к вспомогательному обезболиванию и тем самым увеличивает риск развития различных нежелательных явлений. Это направление в профилактике приводит к созданию новых способов введения препаратов и новых лекарственных форм. Таким направлением является дробное введение препарата «по требованию», которое регулирует сам больной в зависимости от анальгетической потребности. Такое введение позволяет получить хороший обезболивающий эффект при минимальной потребности в препарате.

Третье направление профилактики – разработка схем медикаментозной защиты органовмишеней при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов. В настоящее время сложились четкие представления о необходимости защиты желудочно-кишечного тракта гастропротекторами: H2-блокаторами гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин), препаратами мизопростола (сайтотек), ингибиторами протонной помпы (омепразол, эзомепразол, лансопразол и др.). Наибольший гастропротективный эффект вызывают ингибиторы протонной помпы. Современная гастропротективная терапия позволяет уменьшит нежелательные явления в 2 раза и более. Она также эффективна и в профилактике серьезных нежелательных явлений: желудочно-кишечного кровотечения, перфорации слизистой желудочно-кишечного тракта.

Учет врачом, назначающим нестероидные препараты, факторов риска, рациональное назначение препарата и медикаментозная профилактика позволяют проводить эффективную анальгетическую терапию без нежелательных явлений.

При анальгетической неэффективности нестероидных препаратов и/или развитии нежелательных проявлений терапию продолжают другими неопиодными анальгетиками, такими как парацетамол (ацетаминофен) и трамадол.

Трамадол и ацетаминофен имеют общие и различные точки воздействия, и их комбинация усиливает анальгетический эффект.

Анальгетический эффект обусловлен комплексным влиянием трамадола на μ-опиоидные рецепторы и ингибированием обратного захвата норадреналина и серотонина и влиянием парацетамола на периферические болевые рецепторы через подавление биосинтеза простагландинов. Таким образом, сочетанный прием этих препаратов подавляет боль на уровне центральных и периферических нервных структур. Одним из успешных решений вопроса комбинированной анальгетической терапии явилось создание комбинированного препарата, включающего 37,5 мг трамадола и 325 мг парацетамола в одной таблетке.

Комбинация трамадола и парацетамола за счет их фармакокинетических особенностей приводит к оптимизации анальгетического эффекта при их совместном действии. У больных быстрее наступает анальгетический эффект, чем при приеме только трамадола, и более длительно сохраняется обезболивание, чем при приеме только парацетамола.

Благодаря высокой клинической эффективности трамадол/парацетамол может быть использован как анальгетический препарат при различных нозологических формах и клинических ситуациях, когда требуется купировать болевой синдром. Трамадол/парацетамол хорошо зарекомендовал себя при купировании острой боли, особенно в послеоперационном периоде, по данным клинических испытаний трамадола/парацетамола у 1200 больных, которые принимали по 2 таблетки препарата (трамадол 75 мг, парацетамол 650 мг); эффективное обезболивание в послеоперационном периоде достигнуто у 1197 больных (Fletcher D. et al., 2003).

При длительном приеме комбинированного препарата трамадол/парацетамол не снижается анальгетический эффект, что позволяет применять его для лечения хронического болевого синдрома. Данные клинических испытаний показали его высокую эффективность.

По данным многочисленных клинических наблюдений, нежелательные эффекты при приеме комбинированного препарата трамадол/парацетамол отмечались не более чем у 5% больных, принимавших препарат. Сочетание парацетамола и трамадола способствовало уменьшению числа нежелательных реакций, развивающихся при приеме одного трамадола. К наиболее частым нежелательным эффектам при приеме трамадола и комбинированного препарата трамадол/парацетамол относятся запор, тошнота, головокружение, сонливость, рвота, диспепсия. У пожилых больных они могут быть в 15–20% случаев, но чаще всего они требуют не отмены препарата, а только дополнительную симптоматическую терапию. Клиническое наблюдение свидетельствует о хорошей переносимости комбинированного препарата трамадол/парацетамол, отсутствии серьезных нежелательных реакций и снижении частоты нежелательных явлений по сравнению с трамадолом.

На фоне приема комбинированного препарата трамадол/парацетамол не возникает эррозив- но-язвенного поражения желудочно-кишечно- го тракта в отличие от случаев систематического приема нестероидных противовоспалительных препаратов. При мониторировании артериального давления у больных, принимающих трамадол и комбинированный препарат трамадол/парацетамол, показатели суточного профиля АД достоверно не изменялись.

У ряда пациентов с выраженной хронической болью (более 6 мес) применение неопиоидных анальгетиков не позволяет достигнуть достаточ- ного анальгетического эффекта, что приводит к неадекватному обезболиванию. Сохраняющаяся интенсивная боль, а также другие причины: неэффективность ранее проводимой анальгетической терапии (ВАШ более 50, на фоне предыдущей терапии), высокий риск развития осложнений при длительном назначении неопиоидных анальгетиков, развитие осложнений при предыдущей обезболивающей терапии требуют назначения опиоидов, которые могут применяться как при ноцицептивной, так и невропатической боли.

Взгляд на возможность применения опиоидов для лечения болевого синдрома в последние 3 десятилетия изменился. Показания к их применению значительно расширились. Данные контролируемых исследований достоверно доказали их эффективность и безопасность (табл. 2) не только у больных с хроническим болевым синдромом неонкологического генеза, но и при онкологической боли.

ВОЗ включила опиаты в 3 ступенчатую схему выбора анальгетической терапии, когда физиотерапия, массаж и терапия другими анальгетическими препаратами (парацетамол, нестероидные противовоспалительные, трициклические антидепрессанты, антиконвульсанты) не могут обеспечить достаточный контроль боли и качества жизни пациента.

Одной из причин отказа как врача, так и пациента от приема опиатов является опасение в развитии наркотической зависимости. Данные опросов врачей-терапевтов в лечебно-профи- лактических учреждениях Москвы показывают, что только 7–12% врачей считают возможным применение наркотических анальгетиков у больных с неонкологической болью. 29–63% из них связывают отказ от применения наркоти- ческих анальгетиков с риском развития наркотической зависимости, 9–41% объясняют это сложностью выписки наркотических препаратов и 15–42% – с отсутствием достаточных знаний нормативно-правовой документации, регламентирующей оборот наркотических анальгетиков. Современные нормативно-правовые документы регламентируют в основном порядок хранения, учета, выписки и утилизации наркотических анальгетиков, а не показания к их применению. Показания определяются врачом

Таблица 2

Эффективность терапии опиоидами хронической неонкологической боли (Theodoridis. Z Orthop; (2003) 141: 245—249)

или врачебной комиссией и нозология заболевания не является ограничением к их применению. В приказе Минздравсоцразвития РФ от 29.04.2005 ¹ 313 (пункт 3.5.1.) сказано, что «...больным, не страдающим онкологическим/гематологическим заболеванием, выписка наркотических препаратов осуществляется лечащим врачом по решению врачебной комиссии поликлиники...».

Безусловно, риск развития наркотической зависимости существует, но он не столь значи- телен, как представлялось раньше. В исследовании, проведенном у 100 больных, принимавших опиаты в течение 14 мес по поводу хронического болевого синдрома неонкологического генеза, среднесуточная доза увеличилась всего на 2,8%. У 153 пациентов ортопедических клиник с патологией позвоночника увеличение дозы опиатов потребовали 11 (7,2%) пациентов в течение 3 лет приема препаратов, причем только у 3 (2%) больных увеличение дозы опиатов не было обусловлено усилением болевого синдрома, и при их отмене развился «синдром отмены». В этом же исследовании у 10 пациентов опиаты (морфин) были заменены на другие анальгети- ческие препараты в течение 60 ч; 3 из 10 пациентов заметили изъятие опиатов из схемы лече- ния в связи с усилением болевого синдрома, но ни у одного из них не отмечено психологической зависимости от морфина. Данные этих и других исследований свидетельствуют, что зависимость от опиатов развивается менее чем у 2,8% больных с неонкологической болью. Несмотря на это, именно риск наркотической зависимости остается основной причиной отказа от применения опиатов у больных с неонкологической болью.

На риск развития наркотической зависимости не влияет период действия препаратов, он в равной степени возможен при применении как короткодействующих опиатов, так и лекарственных форм с длительным поддержанием терапевтической концентрации опиатов в крови. Не оказало влияния на риск наркотической зависимости и лекарственная форма препаратов. Описаны случаи злоупотребления наркотиками среди больных, и получавших их в инъекциях, и принимавших таблетированные формы, и пользовавшихся трансдермальной формой опиатов. Риск злоупотребления наркотическими препаратами может зависеть от фармакологи- ческих особенностей препарата и индивидуаль-

ных особенностей больного, от его склонности к развитию психологической зависимости.

Наиболее эффективны мероприятия, направленные на предварительную оценку индивидуального риска психофизиологической зависимости от наркотиков; обучение врачей; рациональное управление дозой наркотических препаратов; контроль за приемом препаратов больным; одновременное применение других обезболивающих средств; эффективное лечение заболевания, вызывающего болевой синдром.

Одним из важных факторов, препятствующих развитию наркотической зависимости, является правильный отбор пациентов. Разработано несколько опросников, позволяющих определить риск развития: SOAPP, SISAP и др. Наиболее проста анкета SISAP (Screening Instrument for Substance Abuse Potential):

Если вы пьете алкоголь, как часто вы принимаете его в обычный день?

Сколько раз вы выпиваете обычно в неделю?

Были ли у вас случаи приема марихуаны или гашиша в течение года?

Как долго вы курите сигареты?

Сколько вам лет?

Необходимо также дать больному четкие указания по режиму приема препарата: больной не должен обращаться к другому врачу (в том числе и в службу скорой и неотложной помощи) для назначения обезболивающих препаратов, не уведомив своего врача; больной не должен менять дозу и режим приема препаратов без разрешения врача даже при неэффективном купировании болевого синдрома; желательно, чтобы больной приходил на прием врачу с использованными упаковками и неизрасходованным препаратом. Существует и практика подписания больным и врачом соглашения о соблюдении режима приема препаратов.

Группу риска наркотической зависимости составляют мужчины, принимающие алкоголь более 4 раз в день и/или 16 раз в неделю; женщины, принимающие его более 3 раз в день и (или) 12 раз в неделю; пациенты, употребляющие марихуану в течение последнего года; пациенты, продолжающие курить табак после 40 лет.

При назначении наркотических препаратов и для оценки эффективности лечения болевого синдрома необходимо тщательно документировать болевой синдром, наиболее рационально и просто пользоваться для этого визуальной аналоговой шкалой (ВАШ) или шкалой вербаль-