6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая геронтология 2009 №01

ной оценки (ШВО). Неэффективность проводимой терапии или развитие нежелательных осложнений является наиболее частой причиной нарушения больным режима приема и доз препаратов. Это может быть связано как с ухудшением течения заболевания, так и нарушением метаболизма лекарственных препаратов. Одной из причин снижения эффективности опиатов может быть изменение активности цитохрома печени P-450 (CYP3A4, CYP2D6, CYP3A4, CYP2D6). Активность этих ферментных систем может колебаться как в популяции, так и изменяться под влиянием других лекарственных средств, применяемых больным (табл. 3).

Таблица 3

Ферменты системы цитохромов Р-450, участвующие

в метаболизме опиатов и других медикаментов

Таблица 4

Опиаты длительного действия: лекарственные формы, фармакокинетика и эквивалентные дозы в пересчете на морфин

При выборе опиата необходимо учитывать особенности его фармакокинетики (табл. 4). Для больных с хронической болью неонкологи- ческого генеза показаны препараты с длительным анальгетическим действием. Лучше назна- чать препараты с более длительным периодом полувыведения или медленно высвобождающие субстанции, так как увеличение дозы препарата не приводит к увеличению длительности аналгезии. Необходимо помнить, что существует индивидуальная чувствительность μ-рецепторов к различным опиатам, и поэтому смена лекарственного препарата может быть не менее эффективной, чем увеличение дозы.

При длительном применении опиатов необходимо постоянно контролировать возможность нежелательных явлений. Наиболее частые из них запор, тошнота, рвота, зуд, сонливость, заторможенность, угнетение дыхания. Такие нежелательные явления, как тошнота, рвота, запор могут быть скорректированы симптоматической терапией. При развитии сонливости, угнетения дыхания требуется уменьшение дозы или замена опиата.

Соблюдение основных правил применения опиатов, особенно их современных лекарственных форм, в составе комплексной терапии позволит значительно уменьшить болевой синдром при минимальном риске развития наркотической зависимости и/или нежелательных реакций. Число больных, нуждающихся в этой терапии, увеличивается. Это больные с остеоартрозом, хронической болью в спине, больные со спаечной болезнью, болезнью Крона, хроническим панкреатитом и др.

Наличие в клинической практике трансдермальных форм, содержащих опиоид, открыло новые перспективы в обезболивающей терапии. Трансдермальные формы позволяют длительно, более 3 сут, поддерживать необходимый анальгетический эффект с минимальным количеством побочных осложнений.

Безусловно, лечение болевого синдрома является одним из сложных проблем гериатрии. Однако комбинация современных лекарственных препаратов и других методов анальгетической терапии позволяет добиться практически 100% купирования болевого синдрома при любой его выраженности и у больного любого возраста.

Поступила 02.12.2008

Хроническая обструктивная болезнь легких является серьезной проблемой для здравоохранения из-за широкой распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни больных. Летальность от этой болезни среди лиц старше 45 лет занимает 4–5-е место в общей структуре смертности. По данным ВОЗ, в ближайшее десятилетие предполагается значительное увеличение частоты хронической обструктивной болезни легких и летальности от не¸.

Хроническая обструктивная болезнь легких – заболевание с частично необратимой бронхиальной обструкцией. Обструктивные нарушения вентиляции, как правило, прогрессируют и связаны с необычным воспалительным ответом легких на воздействие патогенных газов или частиц. Развитие болезни может быть наследственно детерминированным при врожденном дефиците α1-антитрипсина, но чаще оно обусловлено активным или пассивным курением, загрязнением воздушной среды, длительным воздействием про-

* Конев Юрий Владимирович, д-р мед. наук, профессор, МГМСУ, кафедра терапии, гериатрии и апитерапии, тел. (495) 304-30-19, e-mail: Lazebnik@aha.ru.

фессиональных факторов (пыль, пары, химические раздражители), неблагоприятной атмосферой жилища (кухонный чад, бытовая химия).

Патогенетическую основу болезни составляет хронический воспалительный процесс в трахеобронхиальном дереве, легочной паренхиме и сосудах, при котором повышено количество макрофагов, T-лимфоцитов и нейтрофилов. Воспалительные клетки выделяют большое количество медиаторов: лейкотриен B4, интерлей- кин-8, фактор некроза опухоли и др., способные повреждать структуру легких и поддерживать нейтрофильное воспаление. Кроме того, в патогенезе болезни имеет значение дисбаланс протеолитических ферментов, антипротеиназ и оксидантный стресс.

Морфологически в трахеобронхиальном дереве воспалительные клетки инфильтрируют поверхностный эпителий, расширяются слизистые железы и увеличивается число бокаловидных клеток, что ведет к гиперсекреции слизи. В мелких бронхах и бронхиолах воспалительный процесс происходит циклично со структурным ремоделированием бронхиальной стенки: повышением содержания коллагена и образованием рубцовой ткани, что приводит к стойкой обструкции дыхательных путей.

В развитии хронической обструктивной болезни легких существует последовательная этапность: заболевание начинается с гиперсекреции слизи с последующим нарушением функции мерцательного эпителия, развивается бронхиальная обструкция, которая приводит к формированию эмфиземы легких, нарушению газообмена, дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и развитию легочного сердца.

Диагностическим критерием болезни является показатель индекса Тиффно, т. е. отношение объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1) к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), это соотношение составляет менее 70%. «Золотым» диагностическим стандартом является наличие частично необратимой бронхиальной обструкции при исследовании вентиляционной функции легких. ОФВ1 снижен и уменьшается по мере прогрессирования заболевания. Для оценки обратимости обструктивных нарушений вентиляции проводят фармакологическую пробу. Исходное значение ОФВ1 сравнивается с тем же параметром через 30–45 мин после ингаляции симпатомиметика (400–800 мкг) или холинолитика (80 мкг), или комбинации бронхолитиков разного механизма действия. Прирост объема форсированного выдоха в первую секунду более чем на 15–12% или на 200 мл и более свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции. При бронхиальной астме обычны высокий прирост воздушных объемов, а при обструктивной болезни они минимальные. Эта проба входит в критерии дифференциальной диагностики последней. Показатели ОФВ1 взяты за основу степени тяжести хронической обструктивной болезни: легкая при ОФВ1 > 80%, среднетяжелая при 50% < ОФВ1 < 80%, тяжелая – при 30% < ОФВ1 < 50%, крайне тяжелая при ОФВ1 < 30%. Обструктивная болезнь легких развивается, как правило, у лиц старше 45 лет, медленно прогрессирует, тяжелое и крайне тяжелое течение болезни обычно приходится на возраст 55–65 лет. Для этой возрастной популяции свойственна полиморбидность, и обычно хроническая обструктивная болезнь легких – не единственная болезнь у пожилого человека.

Артериальная гипертония (АГ) у больных с хронической обструктивной болезнью легких представляет одно из частых коморбидных состояний в клинике внутренних болезней, явля-

ясь предметом конструктивного взаимодействия терапевтов, кардиологов, пульмонологов. АГ отмечается у больных хронической обструктивной болезнью легких с различной частотой (6,8–76,3%), составляя в среднем 34,3% [1]. Подобная коморбидность при всей ее практической значимости имеет неоднозначную трактовку относительно патогенетической связи между артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких.

Âпоследние годы исследования патогенеза артериальной гипертензии, ее осложнений, а также сопутствующих факторов риска – компонентов так называемого метаболического сер- дечно-сосудистого синдрома сосредоточены на проблеме гиперактивности симпатической нервной системы и ее негативных последствиях. Сегодня накоплено достаточно данных, которые свидетельствуют, что симпатическая активация наблюдается на ранних стадиях формирования АГ [2,4,11].

Установлено повышение уровня норадреналина при лабильном и при стабильном характере бронхиальной обструкции, что свидетельствует о нарушении метаболической функции легких и роли симпатоадреналовой системы в становлении и прогрессировании артериальной гипертонии [2,4,6,8]. У больных хронической обструктивной болезнью легких повышена активность ренина плазмы крови, а также увели- чена секреция альдостерона [2,8].

Существуют две точки зрения на сочетание артериальной гипертонии и хронической обструктивной болезни легких:

1. Сосуществование двух заболеваний, развивающихся под воздействием различных факторов риска и патогенетически не связанных между собой, т. е. речь идет о сочетании двух независимых болезней.

2. Существует патогенетическая связь между артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких, которая является причиной развития артериальной гипертонии. Это дает основание рассматривать артериальную гипертонию у данной категории пациентов как симптоматическую и даже обозначать ее пульмогенной (по аналогии с нефрогенной, эндокринной и др.).

Âпользу «пульмогенных» механизмов артериальной гипертонии у больных хронической обструктивной болезнью легких может свиде-

тельствовать развитие АГ через несколько лет после манифестации болезни легких, а также связь между подъемами АД и обострением легочного заболевания с усилением бронхиальной обструкции, усугублением гипоксемии.

Артериальную гипертонию и хроническую обструктивную болезнь легких сближают различные ассоциированные факторы, играющие важную роль в течении и прогрессировании каждого из этих двух заболеваний. К таким факторам относятся: курение; избыточная масса тела; низкая физическая активность; вторич- ный эритроцитоз; вторичный гиперальдостеронизм; апноэ во сне; легочная гипертония; гипертензивный эффект некоторых медикаментов при лечении обструктивной болезни легких (глюкокортикоиды, β2-агонисты).

Особенностями так называемой пульмогенной артериальной гипертонии являются [1]: меньшие среднесуточные значения систолического артериального давления; повышенная вариабельность АД; более значительное повышение среднего диастолического АД; превалирование типов non-dipper и night picker; изменения показателей функции внешнего дыхания и газового состава крови; ухудшение реологических свойств крови (повышение агрегации тромбоцитов и эритроцитов).

Основными механизмами развития артериальной гипертонии у больных хронической обструктивной болезнью легких являются следующие: артериальная гипоксемия; гиперкапния; нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения; повышение активности ренин-анги- отензиновой системы; увеличение секреции альдостерона; колебания внутригрудного давления вследствие бронхиальной обструкции; микроциркуляторные и гемореологические нарушения (эритроцитоз).

Понимание роли вышеуказанных механизмов развития артериальной гипертонии у больных хронической обструктивной болезнью легких важно при построении программы лечения артериальной гипертонии у пациентов с учетом

ååособенностей.

Гипотензивный препарат должен отвечать

следующим требованиям: отсутствие негативного влияния на бронхиальную проходимость; отсутствие клинически значимого гипокалиеми- ческого эффекта; отсутствие провоспалительного эффекта; отсутствие прокашлевого действия;

отсутствие взаимодействия с бронхолитическими препаратами; уменьшение легочной гипертонии; снижение агрегации тромбоцитов; влияние на эндотелий сосудов.

Основная проблема при выборе гипотензивного препарата в подобных ситуациях – это бронхиальная обструкция, лимитирующая, а то

èпросто служащая противопоказанием к назна- чению β-блокаторов, хотя наличие кардиоселективных β-блокаторов терапевтические возможности коррекции АГ и лечения ИБС у больных хронической обструктивной болезнью легких несколько расширились.

Другой группой препаратов, применяемых у больных обструктивной болезнью с целью снижения АД, являются блокаторы кальциевых каналов – дигидропиридиновые (нифедипин, фелодипин, амлодипин, лацидипин и др.) и недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем). Отсутствие негативного влияния на бронхиальную проходимость делает антагонисты кальция препаратами выбора для лечения АГ у этих больных. В то же время склонность больных с обструктивной болезнью легких и легочным сердцем к нарушениям сердечного ритма (брадиаритмии) и проводимости (атриовентрикулярная

èсиноатриальная блокада) может ограничивать назначение с целью снижения АД некоторых блокаторов кальциевых каналов (верапамил и дилтиазем).

Данные о негативном влиянии гипотензивных препаратов на мукоцилиарный клиренс отсутствуют, что имеет важное значение при ведении больных.

Другим требованием к гипотензивным препаратам у этих больных является отсутствие клинически значимого гипокалиемического эффекта, поскольку гипокалиемия может негативно влиять на работу дыхательной мускулатуры, утомление которой ведет к прогрессированию дыхательной недостаточности. Риск гипокалиемии реально может наблюдаться при применении как тиазидовых, так и петлевых диуретиков, что следует учитывать при выборе гипотензивного препарата, особенно у больных с дыхательной недостаточностью. Из диуретиков предпочтительнее назначать индоловое производное – индапамид.

Желательно, чтобы гипотензивные препараты не взаимодействовали с различными медикаментами, назначаемыми при обструктивной бо-

лезни легких. Большинство гипотензивных препаратов не взаимодействует с бронхолитиками, за исключением верапамила, повышающего концентрацию теофиллина в крови и увеличивающего тем самым риск его токсичности. Одним из нежелательных эффектов гипотензивных препаратов, в частности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), является кашель, возникающий приблизительно у 10% больных, что существенно нарушает качество их жизни, а в ряде случаев может ошибочно расцениваться, как обострение легочного заболевания. Вместе с тем назначение ингибиторов АПФ оправдывается не только их гипотензивным эффектом, но и их способностью снижать давление в легочной артерии.

Наряду с учетом нежелательных эффектов гипотензивных препаратов следует учитывать целый ряд негипотензивных эффектов, которые могут оказаться полезными с точки зрения влияния на некоторые патогенетические механизмы прогрессирования дыхательной недостаточ- ности и легочной гипертензии. К таким негипотензивным эффектам, имеющим позитивное значение при обструктивной болезни легких, относятся: снижение давления в легочной артерии; влияние на эндотелиальную дисфункцию; бронхолитический, антиоксидантный и антиагрегантный эффект.

Развитие легочной гипертонии у больных хронической обструктивной болезнью легких позволяет считать препаратами выбора для ле- чения АГ блокаторы кальциевых каналов, поскольку наряду с гипотензивными свойствами эти препараты обладают бронходилатирующим свойством и способностью снижать давление в легочной артерии за счет вазодилатации сосудов малого круга кровообращения. Бронходилатирующий эффект доказан как для верапамила, так и дигидропиридинов различного поколения короткого и длительного действия, в меньшей степени дилтиазема. Кроме того, блокаторам кальциевых каналов присуща слабая антиагрегантная активность. Их большие дозы могут усиливать вентиляционно-перфузионные соотношения вследствие подавления компенсаторной вазоконстрикции [2].

Ингибиторы АПФ назначаются с гипотензивной целью с учетом снижения давления в легочной артерии и отсутствия у них негативного влияния на бронхиальную проходимость, легоч-

ную вентиляцию и перфузию. При возникновении (усилении) кашля у больных с обструктивной болезнью легких на фоне лечения ингибиторами АПФ альтернативой могут быть блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Тем более, что в настоящее время не получено данных об их неблагоприятном влиянии на функцию легких.

Широко применяемые для лечения АГ тиазидовые и петлевые диуретики, а также индапамид назначаются обычно больным обструктивной болезнью легких с АГ и становятся средством выбора при декомпенсированном хроническом легочном сердце. В подобных ситуациях предпочтение следует отдавать петлевым диуретикам (фуросемид). В то же время последние могут вызывать гипокалиемию, что в сочетании с гипоксией является фактором риска нарушений ритма и требует назначения калийсберегающих препаратов (спиронолактон).

Особую группу представляют препараты, способные подавить симпатическую импульсацию на уровне центральной регуляции симпати- ческого тонуса. Это обстоятельство привело сегодня в «ренессансу» препаратов центрального механизма действия, особенно после создания селективных агонистов имидазолиновых рецепторов, которые лишены негативных побоч- ных эффектов клонидина и других препаратов, стимулирующих α-рецепторы в центральной нервной системе. Комплексность устранения последствий гиперактивности симпатической нервной системы, включая положительные изменения в углеводном и липидном обмене, обосновали современный взгляд на данный класс лекарственных препаратов как на препараты выбора у пациентов с гиперактивностью симпатической нервной системы и артериальной гипертонией [3,6,8]. Это в полной мере справедливо для больных с метаболическим сер- дечно-сосудистым синдромом, при котором применение такой патогенетически обоснованной терапии может способствовать не только снижению АД, но и уменьшению инсулинорезистености как основного звена в патогенезе данного синдрома [15].

Согласно рекомендациям экспертов ВНОК 2001 г. [4], агонисты имидазолиновых рецепторов являются одной из основных групп антигипертензивных препаратов в качестве первой линии терапии. Однако применение этих препаратов в широкой клинической практике до сих пор

ограничено, что, возможно, связано с недостаточным опытом российских врачей, отсутствием данных, полученных на репрезентативной национальной выборке в отношении эффективности и переносимости лечения, основанного на этом классе лекарственных средств. Это касается прежде всего рилменидина, который в ряде крупных мировых исследований показал отлич- ную переносимость и высокую эффективность в различных возрастных группах [12,13], а также целый ряд преимуществ в отношении влияния на метаболические показатели, вегетативную регуляцию кровообращения, ремоделирование сердца и сосудов [5,11].

Антигипертензивный эффект рилменидина обусловлен стимуляцией I1-имидазолиновых рецепторов, расположенных в вентролатеральном отделе продолговатого мозга. Это приводит

êугнетению патологической эфферентной симпатической импульсации и снижает высвобождение норадреналина в окончаниях симпатических нервов. С угнетением ренин-ангиотензин- альдостероновой системы за счет стимуляции имидазолиновых рецепторов почек снижается активность ренина плазмы крови, уровень ангиотензина II, альдостерона, что в итоге приводит

êснижению АД [4,13].

Нами проведено исследование, целью которого было определить возможность применения рилменидина у больных артериальной гипертонией на фоне обострения хронической обструктивной болезни легких. Лечение рилменидином проводилось у 27 больных в возрасте 69,5 ± 7,5 года в течение 3–4 недель. Все больные получали терапию обострения болезни легких в полном объеме: антибиотики, пролонгированные теофиллины, ингаляционные β-аго- нисты адренорецепторов и м-холинолитики, ингаляционные глюкокортикостероиды в суточ- ной дозе до 800 мкг по беклометазону, препараты, регулирующие вязкость и отхождение мокроты. Практически у всех пациентов имелись дыхательная недостаточность II ст. и хроническое легочное сердце.

Помимо терапии обструктивной болезни легких все пациенты получали постоянную комбинированную гипотензивную терапию: антагонисты кальциевых каналов (верапамил по 40 мг – 3 раза в сутки) в сочетании с мочегонными (индапамид 2,5 мг/сут) и ингибиторы АПФ (эналаприл 10–20 мг/сут).

Несмотря на лечение, у больных не удавалось нормализовать и стабилизировать АД, что требовало коррекции терапии. Однако с учетом противопоказаний к применению многих препаратов у этих больных выбор необходимых гипотензивных средств в дополнение к проводимой терапии был крайне ограничен и сложен.

Нами был выбран рилменидин, который назначали в дозе 1 мг 1 раз в сутки в дополнение ко всей комплексной гипотензивной терапии. Всем больным до и после лечения проводилось суточное мониторирование АД с помощью прибора АВРМ-02 Meditech; исследовалась функция внешнего дыхания на диагностическом комплексе Master Lab фирмы Erish Jeger.

Статистическая обработка осуществлялась с использованием компьютерных программ Excel 7.

Клиническая эффективность терапии оценивалась как хорошая, удовлетворительная и неудовлетворительная.

Хорошая клиническая эффективность: нормализация АД по данным суточного мониторирования [1,2,5,12]; значительное улучшение субъективного самочувствия: исчезновение одышки в покое и существенное уменьшение одышки при физической нагрузке, уменьшение головной боли и головокружения.

Удовлетворительная клиническая эффективность: снижение уровня среднесуточного систолического АД (СрСАД) и среднесуточного диастолического АД (СрДАД) не менее чем на 10% от исходного; улучшение субъективного само- чувствия.

Терапия признавалась неудовлетворительной при отсутствии положительной динамики в клиническом состоянии пациентов.

Терапия рилменидином хорошо переносится: побочные эффекты отсутствовали у всех больных, что не потребовало отмены препарата. На фоне терапии хорошая клиническая эффективность была достигнута у 17 больных (62,96%), удовлетворительная – у 10 пациентов (37,04%), неудовлетворительного результата не было.

Под влиянием лечения наиболее благоприятный суточный профиль АД типа dipper (с ноч- ным снижением АД) увеличился с 37,5 до 78,5%, тип non dipper (отсутствие ночного снижения АД) диагностировался у 16,5% пациентов по сравнению с 42% исходно, а тип night picker отсутствовал. Это свидетельствует о том, что альбарел приводит к формированию более фи-

зиологичного суточного профиля АД – dipper – за счет уменьшения удельного веса типа non dipper и полной коррекции типа night picker.

На фоне терапии рилменидином отмечалось значительное улучшение показателей суточного профиля АД. Снижение СрСАД и СрДАД у больных составило 17,4 (p < 0,001) и 21,4% (p < 0,001) соответственно и достигло нормальных величин. Среднесуточная вариабельность САД и ДАД уменьшилась на 21,4 (p < 0,001) и 23,7% (p < 0,001) соответственно. На фоне терапии степень ночного снижения АД увеличи- лась до 11,4% (p < 0,01).

Частота сердечных сокращений в процессе лечения рилменидином находилась в пределах нормы и достоверно не изменялась. Это можно объяснить отсутствием прямого воздействия на проводящую систему сердца (имидазолиновые рецепторы отсутствуют в сердечной ткани), что является важным преимуществом рилменидина при долгосрочной терапии АГ.

У исследуемых пациентов были выраженные исходные нарушения функции внешнего дыхания в виде значительной бронхиальной обструкции: ОФВ1 = 47,4 ± 11,2%, индекс Тиффно 60,5 ± 3,5%. Присоединение к терапии альбарела не привело к усилению бронхиальной обструкции. Показатели ОФВ1 после лечения составили 56,4 ± 7,2%, индекс Тиффно 65,6 ± 3,1%.

Все пациенты при применении рилменидина отмечали уменьшение одышки, что, вероятно, было связано с изменением центральной гемодинамики и уменьшением давления в легочной артерии.

Таким образом, лечение рилменидином не ухудшает функцию внешнего дыхания у больных, получающих адекватную бронхолитическую и противовоспалительную терапию по поводу обострения хронической обструктивной болезни легких. Включение рилменидина в комплексную терапию больных АГ с сопутствующим обострением обструктивной болезни легких значимо повышает эффект лечения АГ. Избирательное центральное симпатолитическое действие рилменидина и отсутствие его влияния на периферическое рецепторное звено симпати- ческой нервной системы позволяет проводить активную местную ингаляционную терапию β2-агонистами, м-холинолитиками и глюкокортикоидами при обострении хронической обструктивной болезни легких.

ЛИТЕРАТУРА

1.Лазебник Л.Б., Михайлова З.Ф. Особенности лече- ния пожилых больных ХОБЛ с сочетанной патологией // Консилиум медикум. 2005. ¹ 12.

2.Лазебник Л.Б., Комиссаренко И.А., Милюкова О.М. Артериальная гипертония у пожилых. М., 2002.

Ñ.285.

3.Небиеридзе Д.В. Рилменидин – один из первых представителей агонистов имидазолиновых рецепторов: новые возможности лечения артериальной гипертензии // Артер. гипертензия. 2002. Т. 8. ¹ 4.

Ñ.147–150.

4.Рекомендации по диагностике, профилактике и лече- нию артериальной гипертензии. // Артер. гипертензия 2001. ¹ 7 (Приложение).

5.Шаваров А.А., Кашерининов Ю.Р., Мамонтов О.В., Конради А.О., Крутиков А.Н., Шляхто Е.В. Динамика чувствительности кардиопульмонального барорефлекса и вариабельность сердечного ритма у лиц с гипертонической болезнью в ходе острых лекарственных тестов: сравнение рилменидина и атенолола // Артер. гипертензия. 2002. Т. 8. ¹ 4. С. 136–140.

6.Bousquet P., Dontenwill M., Greney H., Feldman J. Imidazoline Receptors in Cardiovascular and Metabolic Diseases // J. Cardiovasc. Pharmacol. 2000. Vol. 35 (Suppl. 4). P. 21–25.

7.Brook R.D., Julius S. Autonomic Imbalance, Hypertension, and Cardiovascular Risk // Amer. J. Hypertens. 2000. ¹ 13. P. 112–120.

8.De Luca N., Izzo R., Fontana D., Iovino G., Argenciano L., Vecchione C., Trimarco B. Hemodynamic and Metabolic Effect of Rilmenidine in Hypertensive Patients with Metabolic Syndrome X. A Double-Blind Parallel Study versus Amlodipine // J. Hypertens 2000. ¹ 18. P. 10.

9.Diebert D.C., Defronzo R.A. Epinephrine-induced insulin resistance in man // J. Clin. Invest. 1980. ¹ 65. P. 717–721.

10.Esler M. The Sympathetic System and Hypertension// Amer. J. Hypertens. 2000. Vol. 13. ¹ 6. P. 99–106.

11.Krentz A.J., Evans A.J. Selective Imidazoline Receptors Agonists for Metabolic Syndrome // Lancet. 1998. Vol. 351. P. 152–154.

12.Luccioni R. Efficacy and Acceptability of Rilmenidine in 18235 Patients over One Year // Presse Med. 1995. ¹ 124. P. 1827–1864.

13.Reid J.L. Update on Rilmenidine: Clinical Benefits. Amer. J. Hypertens. 2001. Vol. 14. P. 322–324.

14.Saab P.G., Llabre M.M., Ma M. et al. Cardiovascular responsibility to stress in adolescents with and without persistently elevated blood pressure // J. Hypertens. 2001. ¹ 19. P. 21–27.

15.Van Zwieten P.A. The Renaissance of Centrally Acting Antihypertensive Drugs // J. Hypertens. 1999. ¹ 17 (Suppl. 3). P. 15–21.

16.Williams P.D., Puddey I.B., Beilin L.J. Genetic influence on plasma catecholamines in human twins // J. Clin. Endocrinol. Metabolism. 1993. ¹ 84. P. 225–230.

Поступила 02.12.2008

Синдром бронхиальной обструкции, или бронхообструктивный синдром, – нередкое явление в клинической практике, в том числе у пожилых больных. Подозрение на него возникает обычно при жалобах больного на экспираторную одышку, свистящие хрипы, кашель, приступы затрудненного дыхания, но иногда бронхиальная обструкция может не проявляться клинически. В любом случае ее наличие подтверждается данными функционального исследования.

Обычно при наличии у пожилого больного описанного симптомокомплекса ставят диагноз бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких, в то время как кашель, одышка, приступы затрудненного дыхания, свистящие хрипы сопровождают бронхообструктивный синдром любой этиологии. Поэтому для адекватного лечения важно знать причины бронхиальной обструкции. Ниже коротко изложены основные механизмы развития бронхообструктивного синдрома и сведения о некоторых значимых в гериатрической практике заболеваниях, сопровождающихся синдромом бронхиальной обструкции.

Основные механизмы развития бронхиальной обструкции. В формировании бронхиальной обструкции у пожилых больных могут

* Михайлова Зыфа Фясхетдиновна, МГМСУ, кафедра терапии, гериатрии и апитерапии, ассистент, тел. (495) 304-30-19, e-mail: Lazebnik@aha.ru.

участвовать различные механизмы. Среди них обтурация просвета бронхов опухолью, инородным телом, увеличенными лимфатическими узлами или вязким секретом при воспалительных заболеваниях бронхолегочной системы; отек слизистой оболочки бронхов и(или) бронхоспазм вследствие инфекционного или аллерги- ческого воспаления или как ответная реакция на раздражение слизистой оболочки при ингаляции лекарственных препаратов; перибронхиальный фиброз, ведущий к стенозу бронхов, а также потеря эластического каркаса межальвеолярных перегородок при формировании эмфиземы. Возрастные изменения бронхолегочной системы и полиморбидность, характерная для большинства больных пожилого и старческого возраста, нередко обусловливают многокомпонентность бронхообструктивного синдрома. Кроме того, у одного и того же больного на различных этапах болезни могут меняться ведущие механизмы бронхиальной обструкции. Так, при хронической обструктивной болезни легких бронхообструктивный синдром формируется вследствие избыточного накопления слизи в просвете дыхательных путей, отека слизистой оболочки и спазма гладкой мускулатуры бронхов, особенно в период обострения болезни; на более поздних ее стадиях развиваются морфологические изменения – фиброз бронхиальной стенки, структурные изменения легочной паренхимы.

Диагностика бронхообструктивного синдрома. Наличие бронхиальной обструкции должно быть подтверждено спирометрией. В пользу обструкции свидетельствует снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и отношения ОФВ1 к форсированной жизненной емкости легких ОФВ1/ФЖЕЛ (теста Тиффно). Для исследования функции внешнего дыхания предпочтительным методом является регистрация петли поток-объем, позволяющей визуально оценивать адекватность выполнения дыхательного маневра пациентом, что помогает избежать ошибочных результатов вследствие методических погрешностей. Это особенно важно для пожилых пациентов, которым, как правило, требуется повторение дыхательных маневров до достижения оптимального результата. Кроме того, регистрация кривой по- ток-объем форсированного выдоха позволяет определить нарушение проходимости нижних дыхательных путей, которое не отражается на показателях ОФВ1 è ÎÔÂ1/ÔÆÅË.

Применение проб с бронхолитиком позволяет судить о степени обратимости бронхиальной обструкции. Увеличение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду на 15% (по некоторым руководствам на 12%) в ответ на прием бронхолитического препарата свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции и указывает на целесообразность терапии бронходилататорами. Недостаточно выраженный эффект бронхолитического препарата в конкретном тесте может быть обусловлен, в частности, несколькими причинами (недостаточный временной промежуток между исследованиями, не самый оптимальный бронхолитик для конкретного больного и др.) и не исключает благоприятного действия бронходилататоров при их длительном применении. В связи с этим указание на отрицательную пробу с бронхолитиком не должно служить отказу от бронхолитической терапии.

К сожалению, в ряде случаев спирографическое исследование пожилого больного оказывается невозможным в силу сопутствующих когнитивных нарушений, мышечной слабости, наличия тремора и других причин. В этих случаях бронхиальную обструкцию можно заподозрить у больного с патологически коротким вдохом и удлиненным (более 6 с) форсированным выдо-

хом, а также при наличии одышки, которая может быть обусловлена бронхиальной обструкцией. В последнем случае одышка будет экспираторной. Важно помнить, что пациенты стар- ческого возраста со значительным ограничением физической активности могут не предъявлять жалоб на одышку, что также затрудняет диагностику бронхообструктивного синдрома.

Верификация бронхообструктивного синдрома. Одной из основных причин трудностей верификации бронхообструктивного синдрома у пожилых больных является характерная их особенность – полиморбидность с взаимным отягощением течения болезней и стертости их характерных клинических проявлений, а также полипрагмазия, способствующая в ряде случаев формированию этого синдрома.

Как известно, бронхиальная обструкция может сопровождать целый ряд заболеваний, среди которых болезни бронхолегочной системы (бронхит, бронхиальная астма, пневмония, туберкулез, опухоли, трахеобронхиальная дискинезия, профессиональные болезни и др.), системные аутоиммунные заболевания (узелковый артериит, склеродермия, системная красная вол- чанка и др.), паразитарные инвазии (аскаридоз, описторхоз, лямблиоз, токсокароз и др.), пневмомикозы (аспергиллез, кандидоз, актиномикоз, нокардиоз и др.), болезни сердечно-со- судистой системы (сердечная астма, митральный стеноз, тромбоэмболия легочной артерии и др.), заболевания желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальный рефлюкс, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменная болезнь и др.), нервно-психические расстройства (вегетодистония, «астма» больных истерией и др.), эндокринные заболевания (гипопаратиреоз), контакт с токсическими веществами (пестициды, инсектициды, фосфорорганические соединения и др.), а также ятрогенная бронхиальная обструкция вследствие использования таких медикаментов, как неселективные β-адрено- блокаторы, порошковые ингаляторы, циклопропан и др.

У пациентов старших возрастных групп при наличии синдрома бронхиальной обструкции дифференциальную диагностику в первую оче- редь следует проводить с бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких и

левожелудочковой недостаточностью, так как своевременно распознанные причины бронхиальной обструкции помогают избежать тяжелых для пожилого больного последствий неадекватной терапии в случае ошибочного диагноза.

До недавнего времени считалось, что бронхиальная астма наблюдается преимущественно у лиц молодого возраста и крайне редка в старших возрастных группах. Однако исследования последних лет свидетельствуют о нередком ее дебюте в пожилом и старческом возрасте. Эта астма квалифицируется как поздняя.

Бронхиальная обструкция при астме имеет отличительную черту – обратимость. Однако у пожилых больных течение бронхиальной астмы отличается от такового у лиц более молодого возраста, что существенно затрудняет ее диагностику.

Так, бронхиальная астма у пожилых, и особенно у больных старческого возраста с поздним ее дебютом, зачастую характеризуется стертостью клинической симптоматики и отсутствием типичных приступов удушья. Основное проявление болезни у большинства этих больных – тяжелая продолжительная одышка, чаще экспираторная, но может быть и смешанной, и в целом течение болезни напоминает клиническую картину хронической обструктивной болезни легких. Бронхиальная обструкция чаще всего частично обратима. Как свидетельствуют данные некоторых исследований, при этом нередко отмечается несоответствие между слабо выраженными клиническими проявлениями бронхиальной обструкции или их отсутствием и зна- чительным обструктивным нарушением вентиляции по данным спирометрии. Существенно также наличие выраженного бронхоспазма в формировании бронхообструктивного синдрома

óбольных данной возрастной категории.

Êчислу важнейших диагностических признаков бронхиальной астмы у пожилых относится выраженная гиперреактивность дыхательных путей вследствие воспаления. При этом приступы затрудненного дыхания возникают в ответ на изменение метеоусловий, резкий запах, холодный воздух, что выявляется анамнестически.

Отчетливый эффект пробной терапии кортикостероидами свидетельствует о том, что бронхообструктивный синдром – проявление брон-

хиальной астмы. Подтверждают диагноз также указания на аллергические реакции в анамнезе и наличие бронхиальной астмы у ближайших родственников.

Бронхиальная обструкция при хронической обструктивной болезни легких, отчетливые клинические проявления которой формируются во второй половине жизни (после 40–45 лет), характеризуется, в отличие от бронхиальной астмы, своей необратимостью (или неполной обратимостью) и неуклонно прогрессирующей динамикой. Однако, как указывалось выше, у пожилых больных бронхиальная астма зачастую приобретает черты хронической обструктивной болезни легких, и в то же время нередки случаи противоположной тенденции, когда последняя может иметь астмоподобное течение с внезапными приступами диспноэ, напоминающими астматические приступы. В диагностически сложных случаях может помочь диагностика ex juvantibus с использованием кортикостероидов – при хронической обструктивной болезни легких, в отличие от бронхиальной астмы, на фоне их применения не будет отмечаться существенного улучшения бронхиальной проходимости. Гораздо лучший эффект достигается применением бронхолитических, муколитических и отхаркивающих препаратов. Дифференциальной диагностике помогают также указания на длительное и интенсивное курение, частый бронхит в анамнезе, контакт с вредными веществами и аэрополлютантами.

Необходимо отметить, что иногда имеет место сочетанное течение обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы. В этих случаях лечебный эффект достигается с помощью ингаляционных кортикостероидов, бронхолитиков, муколитиков.

Бронхообструктивный синдром у пожилых больных с сердечно-сосудистой патологией, осложнившейся левожелудочковой недостаточностью, на ранних ее стадиях обусловлен отеком слизистой оболочки мелких бронхов и бронхиол, превалирующим над гемодинами- ческим отеком. При этом обычно отмечаются свойственные бронхиальной обструкции клини- ческие проявления – экспираторная одышка, сухие свистящие хрипы в легких при аускультации, в то время как влажные хрипы, харак-