6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Клиническая геронтология 2009 №01

позволяет, помимо повышения качества жизни людей, существенно экономить расходы на каждого конкретного больного [3,4].

В отечественной литературе имеются немногочисленные работы, посвященные фармакоэкономическому анализу различных методов диагностики и лечения язвенного колита. За рубежом этих исследований значительно больше, однако данные их экономических расчетов, в отличие от клинических исследований, не могут быть безоговорочно экстраполированы на нашу страну из-за существенных различий в ценообразовании на медицинские услуги, соотношении цен на услуги и лекарственные средства, оплаты труда медицинского персонала и др.

Цель настоящего исследования – анализ стоимости (в частности, прямых затрат) стационарного лечения больных язвенным колитом.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для определения прямых затрат на лечение больных язвенным колитом ретроспективно проанализированы истории болезни 590 больных с данной патологией, из них 316 (53,6%) мужчин и 274 (46,4%) женщины (p = 0,5), пролеченные в ЦНИИ гастроэнтерологии. Больные в зависимости от возраста были распределены на группы: I группа (15–20 лет), II – (21–30 лет), III – (31–40 лет), IV – (41–50 лет), V – (51–60 лет), VI – (61– 70 лет) и VII – (старше 70 лет). Средний возраст больных составил 42,5 ± 16,4 года (15–88 лет), средняя длительность лечения – 22,5 ± 9,7 сут.

Статистическая обработка данных проведена с применением Excel for Windows; для их сравнения использовался критерий χ2.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Как известно, в России трудоспособный возраст принят для мужчин 16–60 лет и для женщин – 16–55 лет. В связи с этим определенный интерес представляет анализ распространенности язвенного колита в различных возрастных группах и определение стоимости их лечения (табл. 1).

Из данных таблицы видно, что распространенность колита в различных возрастных группах (интервал 10 лет) варьирует. Выявлена отрицательная корреляция между возрастом больных и распространенностью колита (r = –0,39; p < 0,05). Он часто встречается у больных в возрасте от 21 до 60 лет, т. е. в трудоспособном возрасте населения, что составляет 85,7% общего числа больных, особенно в возрасте 41–50 лет.

Как известно, анализ стоимости болезни (cost of illness) подразумевает оценку прямых (direct cost) и непрямых затрат (indirect cost), выраженных в денежных единицах. Прямые затраты (расходы) определяются как непосредственные расходы, связанные с оказанием медицинской помощи и включают [2,3,4]:

расходы на содержание больного в лечебном учреждении (гостиничные услуги) или стоимость оказываемых ему на дому услуг, в том числе средним медицинским персоналом;

стоимость профессиональных медицинских услуг (плата за врачебные консультации, оплата рабочего времени врачей и медицинских сестер);

стоимость лекарственных препаратов;

стоимость лабораторного и инструментального исследования;

Таблица 1

Средняя стоимость лечения в данной группе была самой высокой (27 490 руб.), как и затраты на лечение – 25% от всех финансовых расходов на больных мужчин.

Частота колита у мужчин в пожилом и стар- ческом возрасте составляет 9,2%. Расходы на их лечение значительно меньше по сравнению с

таковыми в группах более молодого возраста и составляют 7,9% всех средств, израсходованных на лечение мужчин.

Средний возраст женщин составил 44,7 ±

± 16,3 года (табл. 3), 79,9% женщин трудоспособного возраста. Особенно часто они болеют в возрасте 31–40 лет. Затраты на их лечение также высокие – до 21,9% всех финансовых расходов на лечение женщин.

Частота колита среди женщин пожилого и старческого возраста составляет 20,1%. Затраты на лечение умеренные (8,3% всех затрат).

По данным исследования, средняя стоимость лечения мужчин и женщин с язвенным колитом составила соответственно 27 766,2 ± 13 194,5 руб. и 27 494,2 ± 10 412,9 руб. (p = 0,2). У мужчин в возрасте от 15 до 60 лет стоимость лечения выше, чем у женщин тех же возрастных групп. Од-

Лечение артериальной гипертонии при соче- тании с ИБС и сахарным диабетом типа 2 у больных пожилого возраста в амбулаторно-по- ликлинических условиях имеет определенные трудности в связи с полиморбидностью, низкой приверженностью больных к лечению и нали- чием осложнений. Поэтому процент больных, достигающих при лечении целевого уровня артериального давления, остается низким. Использование некоторых антигипертензивных

* Кузнецов Олег Олегович, д-р мед. наук, профессор, МГМСУ, кафедра терапии, гериатрии и апитерапии, тел. (495) 304-30-19, e-mail: Lazebnik@aha.ru.

препаратов (β-адреноблокаторы, диуретики) для лечения артериальной гипертонии способствует повышению резистентности тканей к инсулину, ограничивая их применение у больных сахарным диабетом [17]. При сочетанной патологии у лиц старшей возрастной группы препаратами выбора для лечения артериальной гипертонии являются ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов [3,6,11,12,14,19] с меньшим количеством побочных реакций [8]. Сочетание ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов в пожилом возрасте является рациональным [15], так как их совместное применение позволяет блокировать несколь-

ко механизмов повышения АД и обеспечивает потенцирование их эффекта. Усиливается и их органопротекторное действие, что ведет к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений [21].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В амбулаторно-поликлинических условиях мы наблюдали 60 пожилых пациентов (средний возраст 66,5 ± 3,7 года) с артериальной гипертонией и ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2, 40 женщин, 20 мужчин. Все больные рандомизированы на 3 группы. В I группу вошли 20 пациентов, они принимали в качестве антигипертензивного препарата периндоприл (8 мг/сут), II группу составили 20 больных, принимали амлотоп (амлодипин) (5–10 мг/сут) (ОАО Нижфарм, Россия), III группу – 20 пациентов, принимали комбинацию указанных препаратов. В качестве сопутствующей терапии больные использовали нитраты продленного действия (61,2%), мочегонные средства (32,5%), антиагреганты (57,4%), статины (26,8%). Наблюдение продолжалось 12 мес. Учи- тывая повышенную вариабельность АД у больных пожилого возраста с артериальной гипертонией в течение суток, которая увеличивает риск сердеч- но-сосудистых событий на 60–70% [7], больным проводили суточное мониторирование АД с помощью комплекса амбулаторного мониторирования АД «ДОН» МД-01 Медиком (Россия) перед лечением, через 6 и 12 мес лечения.

Для анализа данных холтеровского суточного мониторирования использовали комплекс амбулаторного мониторирования ЭКГ «КАМА» КР-01 Медиком (Россия) [5]. Его проводили всем больным до начала исследования, через 6 и 12 мес. Определяли: количество эпизодов безболевой ишемии миокарда, их общую продолжительность в минутах, максимальное смещение сегмента S-T (мкВ), ЧСС во время эпизода ишемии миокарда.

Эхокардиографическое исследование выполняли на ультразвуковом сканере «Aloka 1700» (Япония). На основании величин индекса массы миокарда левого желудочка и относительной толщины его стенок использовали наиболее распространенную классификацию типов ремоделирования левого желудочка, предложенную Ganau и соавт. Индекс массы миокарда левого желудочка рассчитывали как отношение массы миокарда к площади поверхности тела (Ganau U.A., Devereux R.B., Roman M.J. et al.,1992). За нормальные значения этого индекса принимали цифры менее 134 г/м2 для мужчин и менее 110 г/м2 для женщин [1,2,13].

По данным анамнеза нам удалось определить неблагоприятную наследственность в отношении

Таблица 1

Количество сопутствующих заболеваний у больных

Сопутствующие заболевания

сердечно-сосудистых заболеваний у 51 (85%) больного, по сахарному диабету типа 2 – у 34 (56,7%) пациентов.

Количество сопутствующих заболеваний у них представлено в табл. 1.

Наиболее часто регистрировалось по 3 сопутствующих заболевания (56,7%), реже – 4 (26,6%). Наиболее частыми были хронический пиелонефрит и заболевания органов пищеварения.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы MS Office XP – MS Excel. В качестве критерия достоверности использовался парный t-критерий Стьюдента. При p < 0,05 различия считали статистически достоверными.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Суточное мониторирование АД. По его данным (табл. 2), средние дневные показатели систолического АД (САДд) составили 157,3 ±

± 6,1, 158,7 ± 7,2 и 160,4 ± 8,6 мм рт. ст. соответственно в I, II и III группах и диастоли- ческого АД (ДАДд) – 90,2 ± 5,4, 92,6 ± 4,7 и 89,8 ± 4,9 мм рт. ст. Отмечены высокие показатели нагрузки давлением, сопоставимые по группам (индекс времени САД в дневные часы составил 64,1 ± 7,6, 66,3 ± 8,3 и 64,9 ± 10,5% в I, II и III группе соответственно, показатели ДАД соответственно 57,6 ± 6,3, 59,3 ± 7,7 и 54,9 ± 7,1%). Оказались высокими показатели вариабельности дневного АД (вариабельность САДд – 19,4 ± 2,4, 18,2 ± 1,8 и 21,2 ± 1,5 мм рт. ст.; вариабельность ДАДд – 12,3 ± 1,7, 11,6 ± 1,6 и 12,7 ± 1,2 мм рт. ст.). Средние ночные показатели систолического АД (САДн) исходно составили 134,6 ± 5,3, 136,7 ± 4,8 и 135,6 ± 4,4 мм рт. ст. соответственно I, II и III группе и диастолического АД (ДАДн) – 91,4 ± 3,4, 90,6 ± 3,7 и 90,6 ± 3,5 мм рт. ст. соответственно. Индекс времени САД в ночное время: 49,6 ± 4,3% – в I группе, 49,1 ± 3,4% – во II и 49,9 ± 3,7% – в III. Индекс времени ДАД: 50,3 ± 1,5, 49,8 ± 1,6 и 48,6 ± 1,4 соот-

ветственно в I, II и III группе. Показатели вариабельности АД в ночное время составили: САД 11,4 ± 1,8, 11,9 ± 1,3 и 11,6 ± 1,5% соответственно в I, II и III группе и ДАД 7,2 ± 1,6, 6,8 ± 1,4 и 6,7 ± 1,1% соответственно.

По величине исходного суточного индекса САД были выделены группы больных: dippers – 34 человека (56,7%), non-dippers – 9 пациентов (15%), night-peakers – 2 (3,3%), overdippers – 15 (25%); суточный индекс ДАД: dippers – 31 пациент (51,7%), non-dippers – 17 (28,3%), night-peakers – 3 (5%), over-dippers –

9 (15%). Недостаточное снижение АД в ночные часы является фактором риска сердечно-сосу- дистых и цереброваскулярных осложнений, что связано с циркадной активацией симпатоадреналовой системы [4,7,10].

После 6 мес лечения отмечено достоверное снижение среднедневных показателей САД на 7,7 мм рт. ст. в I группе, 11,3 мм рт. ст. – во II и 14,2 мм рт. ст. – в III группе. Годичная терапия привела к достоверному снижению исходных показателей САД на 15,3, 15,3, 19,7 мм рт. ст. соответственно в I, II и III группе. Среднедневные показатели ДАД через 6 мес лечения

уменьшились в I группе на 5,6, во II – на 3,7 и в III – на 4,5 мм рт. ст., а через 12 мес эти показатели стали меньше на 8,1, 6,0 и 9,6 мм рт. ст. соответственно. Индекс времени для САД в дневные часы через 6 мес в I группе снизился на 7,9%, во II – на 9,4%, в III группе – на 10,7%. Через год лечения снижение этого показателя составило в I, II и III группе соответственно 18,5, 23,1 и 27,4%. Для ДАДд индекс времени высоко достоверно уменьшился уже через 6 мес терапии в I группе на 8,8%, во II – на 11,5%, в III – на 13,5%. Годичная терапия привела к снижению указанного показателя в I, II и III группе соответственно на 15,8, 18,0 и 19,2%.

Антигипертензивная терапия влияла на показатели вариабельности АД. Достоверно снизилась вариабельность САД и ДАД в дневное и ночное время во всех трех группах. У больных с нормальным значением вариабельности она существенно не изменилась. Показатель вариабельности для САД в дневное время снизился че- рез 6 мес лечения в I группе на 3,6%, во II группе – на 3,8%, в III группе – на 4,8%. Через 12 мес терапии уменьшение вариабельности для САДд произошло на 5,2% в I группе, на 5,7%

во II и на 8,7% в III группе. Для ДАД через полгода лечения уменьшение вариабельности в дневное время составило в I группе 0,7%, во II – 0,6%,в III – 2%. Через 12 мес терапии вариабельность ДАДд достоверно снизилась в I, II и III группе соответственно на 2, 1,2 и 2,9%.

Средненочные показатели САД через 6 мес ле- чения с высокой степенью достоверности уменьшились в I группе на 6,4 мм рт. ст., во II – на 7,9 мм рт. ст., в III группе – на 8,2 мм рт. ст. Через год эти показатели снизились по I, II и III группе соответственно на 8,9, 12,1 и 12,8 мм рт. ст. Средненочные значения ДАД через 6 мес терапии уменьшились в I, II и III группе на 2,7, 3,1 и 4,7 мм рт. ст. соответственно. Эти показатели через 12 мес терапии достоверно снизились соответственно на 5,2, 5,9 и 7,4 мм рт. ст. Эпизодов ночной гипотонии, повышающих риск ишемического инсульта, не зарегистрировано. Достоверно снизился индекс времени АГ для САД в ночные часы через 6 мес лечения в I группе на 5,9%, во II группе – на 8,4% и в III группе – на 10,2%; через 12 мес – на 11,9, 13,8 и 15,7% соответственно. Достоверное снижение индекса времени для ДАДн отмечено через 6 мес терапии в I группе на 6,1%, во II – на 7,2% и в III – на 8,1%. Годичная терапия привела к снижению индекса времени для ДАД в ночное время соответственно на 12,9, 13 и 14,2%. Ва-

риабельность САД в ночные часы через 6 мес снизилась недостоверно в I группе на 0,6%, во II – на 0,9%, в III – на 1,3%. После года терапии отмечалось достоверное снижение данного показателя соответственно на 1,3; 1,4 и 2,8%. Вариабельность ДАДн через полгода терапии уменьшилась на 1, 0,8 и 0,9%, через 12 мес соответственно на 1,5; 1,4 и 2,2%.

Через 12 мес терапии отмечено модулирующее влияние периндоприла и амлотопа на суточный профиль АД (табл. 3, 4). В группе больных с исходно нормальным суточным ритмом сохранилось достаточное снижение АД в ночное время. В то время как у пациентов с исходно низким суточным индексом (non-dippers) снижение АД в ночные часы стало более выраженным – число dippers в I группе увеличилось на 5 человек, во II на 8 человек, в III на 7 человек. В целом по группам для САД отмечено увеличе- ние числа пациентов с суточным ритмом dipper на 31,6% за счет уменьшения числа больных АГ типа over-dipper и исчезновения night-peaker. По ДАД также увеличилось число пациентов с суточным ритмом dipper (на 16,6%), уменьшилось – с профилем non-dipper и over-dipper, ис- чезли – night-peaker.

Холтеровское мониторирование ЭКГ. Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли, а выраженностью и

больных. У остальных 5 (8,3%) больных струк- турно-функциональное состояние миокарда было нормальным.

Толщина задней стенки левого желудочка через 12 мес во всех группах была снижена. В I группе в начале исследования, через 6 и 12 мес она составила соответственно 1,22 ± 0,24, 1,17 ± 0,28 и 1,14 ± 0,12 см, во II – 1,23 ±

± 0,25, 1,19 ± 0,24 и 1,15 ± 0,16 см, в III – 1,22 ± 0,23; 1,17 ± 0,28 и 1,10 ± 0,16 см. Достоверных различий по этим показателям между группами не выявлено. К 12 мес терапии у пациентов I группы толщина задней стенки левого желудочка уменьшилась на 6,6%, у пациентов II группы – на 6,5%, в III группе – на 9,8% по сравнению с исходным значением. Таким образом, в течение года наиболее выраженное уменьшение толщины задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки наблюдалось на фоне комбинированной терапии периндоприлом/амлотопом.

Показатель толщины межжелудочковой перегородки в I группе в начале, через 6 и 12 мес. составил соответственно 1,46 ± 0,36, 1,43 ± 0,28 и 1,39 ± 0,12 см (–4,8% через 12 мес терапии). Во II группе – 1,44 ± 0,24, 1,41 ± 0,31 и 1,38 ± 0,16 см (–4,2% через год), в III группе через 6 мес лечения – на 6,1% (с 1,47 ± 0,29 до 1,38 ± 0,12 см), через год – на 8,8% (1,34 ±

± 0,08 ñì).

Достоверное уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка во всех группах через

12 мес отмечено в I группе – на 10% (с 158,23 ±

± 7,43 äî 142,35 ± 5,27 ã/ì2), во II группе – на 9,9% (с 157,14 ± 6,86 до 141,52 ± 5,03 г/м2), в III группе – на 17,4% (с 158,96 ± 8,02 до 131,25 ± 5,34 г/м2). Достоверных различий между I и II группами не было. Лучшие показатели достигнуты в III группе.

Не было ни одного пациента в I и II группе, у которых бы отсутствовала динамика индекса массы миокарда левого желудочка через 12 мес терапии, несмотря на то что у части пациентов как в III группе (15%), так и в I и II группах (25, 20% соответственно) не удалось достичь целевого уровня АД. Комбинированное лечение в большей степени, чем монотерапия, приводило к постоянному и равномерному снижению этого индекса в течение года.

В течение всего периода исследования отме- чена тенденция к увеличению такого параметра сократительной функции миокарда, как фракция выброса. Через 12 мес терапии в I группе – на 2,68%, во II – на 1,99%, во III – на 4,76%.

Анализ ЭхоКГ-параметров свидетельствует о благоприятном влиянии периндоприла и амлотопа на процессы ремоделирования левого желудочка. Эффективность комбинированной терапии ингибитором АПФ периндоприлом и блокатором кальциевых каналов амлотопом в регрессе гипертрофии левого желудочка превосходит таковую монотерапии отдельными препаратами.

Исследование показало высокую эффективность и безопасность препаратов. Наблюдались