4 курс / Медицина катастроф / Руксин_В_В_Неотложная_кардиологическая_помощь_на_догоспитальном
.pdf30 |
Глава 2 |
Проведение базовой реанимации при ВСС до прибы тия специалистов (дежурного анестезиолога-реанимато- лога, бригады скорой медицинской помощи и др.) — профессиональная и гражданская обязанность любого медицинского работника!
В настоящее время доказано, что при выполнении СЛР у взрослых с ВСС определяющее значение имеет поддержание кровообращения (в первую очередь, перфузионного коронарного давления), а не дыхания, как считалось раньше согласно знаменитому «алфавитному правилу» ABC (Air ways —Breathing —Circulation).
Главный фактор, определяющий непосредственный
иотдаленный результаты базовой СЛР у взрослых, — максимально ранние и максимально качественные компрессии грудной клетки.
Для поддержания кровообращения необходимо:
1.Уложить больного на ровную твердую поверх ность (пол, щит) с максимально запрокинутой головой
иприподнятыми нижними конечностями.
2.Руки медицинского работника, проводящего за крытый массаж сердца, должны располагаться одна на другой так, чтобы основание ладони, лежащей на гру дине, находилось строго на средней линии, на два попе речных пальца выше мечевидного отростка.
3.Смещение грудины к позвоночнику на 4-5 см сле
дует осуществлять не сгибая рук, используя массу тела. 4. Продолжительность каждой компрессии должна быть равна интервалу между ними, в паузах руки оста
ются на грудине больного.
5. Проведение СЛР при ВСС должно начинаться с закрытого массажа сердца, частота компрессий должна
Внезапная сердегная смерть |
31 |
составлять 100 в 1 мин, глубина —4-5 см (класс НЬ), нельзя прерывать компрессии грудной клетки более чем на 10 секунд.
Для проведения искусственной вентиляции легких необходимо:
1.Обеспечить проходимость дыхательных путей — использовать тройной прием Сафара: максимально за прокинуть голову больного, максимально выдвинуть вперед нижнюю челюсть и раскрыть рот.
2.При наличии в полости рта инородных предме
тов, рвотных масс их необходимо удалить. Съемные зубные протезы следует удалять только в том случае, если они плохо фиксированы или смещены.
3.Для поддержания проходимости дыхательных пу тей можно использовать орофарингеальный воздуховод.
4.Основной методикой ИВЛ при ВСС признана ма
сочная (класс На). С этой целью лучше всего использо вать аппарат (мешок) АМБУ с лицевой маской.
5.Вдувание воздуха следует проводить быстро (за 1 се кунду).
6.Соотношение компрессий и вентиляции у взрос
лых должно составлять 30 : 2 (класс ИЬ).
7.По сопротивлению в момент вдоха, экскурсиям грудной клетки и звуку выходящего при выдохе возду ха следует постоянно контролировать проходимость дкхательных путей и эффективность ИВЛ.
8.При регургитации нужно использовать прием
Селлика (прижать гортань к задней стенке глотки), го лову больного на несколько секунд повернуть набок, удалить содержимое из полости рта и глотки с помо щью отсоса или тампона.
32 |
Глава 2 |
9.По возможности следует использовать 100
кислород.
10.По возможности нужно использовать эзофаготрахеальную трубку (Combitube) или ларингеальную маску, а в случае высокой квалификации персонала — интубацию трахеи.
11.При использовании эзофаготрахеальной трубки, ларингеальной маски или проведении интубации тра хеи вдувания воздуха следует осуществлять независимо от компрессий грудной клетки (асинхронно). На 100 компрессий грудной клетки нужно проводить 10 вдува ний воздуха (кислорода), т. е. один вдох через каждые 6-8 с.
Пути введения лекарственных средств при сердечно-легочной реанимации
Основным путем введения лекарственных средств при CJIP является внутривенный.
Для быстрого обеспечения надежного венозного доступа следует применять чрескожную катетеризацию крупных периферических вен с помощью катетера на игле. В первую очередь нужно использовать крупные подкожные вены руки в области локтевого сгиба (лате ральную и медиальную подкожные вены, промежуточ ную вену локтя), можно катетеризировать вены тыла кисти, наружную яремную вену.
Все лекарственные препараты следует вводить внут ривенно болюсом, после препарата дополнительно вво дят 20 мл воды для инъекций. Если используют пери ферическую вену, то после введения жидкости нужно поднять конечность на 10-15 секунд.
Внезапная сердегная смерть |
33 |
Пункцию и катетеризацию центральных вен могут осу ществлять только высококвалифицированные специали сты, владеющие техникой проведения этих манипуляций.
Обеспечение венозного доступа не должно сопрово ждаться перерывами в компрессиях грудной клетки.
При невозможности обеспечить надежный веноз ный доступ такие препараты, как эпинефрин (адрена лин), лидокаин, атропин, можно вводить в трахею.
Эпинефрин (адреналин) следует вводить эндотрахеально в дозе 3 мг в 10 мл воды для инъекций.
Высокоэффективно внутрикостное введение лекар ственных средств.
Расширенная сердечно-легочная реанимация
Расширенная СЛР дополняется проведением дефиб рилляции (при необходимости —электрокардиостиму ляции) и назначением других лекарственных препара тов (прежде всего, амиодарона и лидокаина).
При проведении дефибрилляции в течение первой минуты выживаемость пациентов с первичной фибрил ляцией желудочков составляет около 90 %. Каждая по следующая минута задержки нанесения электрического разряда снижает выживаемость на 7-10 %.
Главный фактор, определяющий непосредственный и отдаленный результаты расширенной CJIP у взрос лых, —максимально раннее проведение дефибрилляции.
Дефибрилляция
В рекомендациях по СЛР Американской кардиоло гической ассоциации (АНА), Европейского совета по реанимации (ERC) и Международного комитета по ко
34 |
Глава 2 |
ординации в области реаниматологии (ILCOR) отмеча ется, что энергия первого разряда при дефибрилляции биполярными импульсами должна составлять от 150 до 200 Дж.
При применении дефибрилляторов с монополярной формой импульсов следует сразу использовать разряды максимальной энергии (360 Дж).
В момент нанесения разряда электроды с силой прижимают к грудной клетке.
После нанесения разряда сразу или через непродол жительный период быстросменяющихся «постконверсионных» аритмий может восстановиться сердечный ритм.
Принципиально важно после нанесения электриче ского разряда в течение 2 мин продолжать компрессии грудной клетки и ИВЛ, и только затем оценивать сер дечный ритм.
Если фибрилляция желудочков сохраняется, то по вторяют разряд максимальной энергии.
При отсутствии эффекта с этого момента необходи мо обеспечить венозный доступ и начать внутривенно вводить эпинефрин (адреналин) по 1 мг через каждые 3-5 мин (если инъекции препарата не были начаты раньше).
Через 2 мин после введения адреналина, проведения компрессий грудной клетки и ИВЛ наносят третий электрический разряд максимальной энергии.
Далее при отсутствии результата действуют по схе ме: лекарственный препарат — компрессии грудной клетки и ИВЛ в течение 2 мин —дефибрилляция раз рядом максимальной энергии (360 Дж).
Внезапная сердегная смерть |
35 |
Препаратом выбора является амиодарон (кордарон).
Сначала дефибрилляцию разрядом максимальной энергии проводят через 2 мин компрессий грудной клетки и ИВЛ после внутривенного введения 300 мг амиодарона (кордарона).
Если фибрилляция желудочков сохраняется, то че рез 5 мин амиодарон вводят внутривенно в дозе 150 мг и через 2 мин компрессий грудной клетки и ИВЛ повто ряют электрический разряд максимальной энергии.
В случаях отсутствия амиодарона электрическую дефибрилляцию осуществляют через 2 мин компрессии грудной клетки и ИВЛ после внутривенного введения 1 мг/кг лидокаина (в среднем 80 мг, т. е. 4 мл 2 % рас твора).
Если фибрилляция желудочков сохраняется, то че рез 3 мин повторяют внутривенное введение лидокаина в той же дозе и через 2 мин компрессий грудной клетки и ИВЛ наносят разряд максимальной энергии.
Подчеркнем, что лидокаин следует использовать только при отсутствии амиодарона, но не вместо и не после него.
При фибрилляции желудочков, не поддающейся де фибрилляции, пациентам с возможной гипомагниемией (например, после приема диуретиков) или при вере тенообразной желудочковой тахикардии показано внутривенное введение 2 г магния сульфата — 2 мин компрессии грудной клетки и ИВЛ —дефибрилляция.
При асистолии или электрической активности без пульса проводят СЛР, каждые 3-5 мин внутривен но вводят по 1 мг эпинефрина (адреналина), однократ
36 Глава 2
но вводят 3 мг атропина. Для того чтобы определить причину возникновения асистолии или ЭАБП, удобно пользоваться формулами «4 Г» и «4 Т».
«4 Г»: гипоксия, гиповолемия, гипертермия, гиперили гипокалиемия, гипомагниемия и ацидоз.
«4 Т»: тампонада сердца, тромбоэмболия, токсиче ская передозировка, напряженный пневмоторакс.
Следует попытаться воздействовать на причину раз вития асистолии или ЭАБП (при тампонаде сердца — проводить перикардиоцентез, при гиповолемии — инфузионную терапию, при гипоксии — гипервентиля цию, при ацидозе —гипервентиляцию и внутривенное введение натрия гидрокарбоната, при напряженном пневмотораксе —торакоцентез и т. д.).
Прекращение реанимационных мероприятий
Прекратить реанимационные мероприятия можно только в тех случаях, когда при использовании всех доступных методов отсутствуют признаки их эффек тивности в течение 30 мин. Следует иметь в виду, что начинать отсчет времени необходимо не от начала про ведения СЛР, а с того момента, когда она перестала быть эффективной, т. е. через 30 мин отсутствия элек трической активности сердца, сознания и спонтанного дыхания.
Лечение в постреанимационном периоде
В постреанимационном периоде необходимо учиты вать, что чем меньше времени прошло после фибрилля ции желудочков, тем выше опасность ее рецидива.
Внезапная сердегная смерть |
37 |
Поэтому важно сохранять надежный венозный доступ, обеспечить постоянное кардиомониторное и визуаль ное наблюдение, а также готовность к проведению повторных реанимационных мероприятий в полном объеме.
Показана оксигенотерапия 40 % увлажненным ки слородом через носовые канюли.
Сразу после окончания проведения СДР необходи мо зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.
Пациентам, находящимся в коматозном состоянии, показана умеренная (32-34 °С) гипотермия.
Если после коррекции имеющихся расстройств кро вообращения и дыхания электрическая нестабильность сердца сохраняется (особенно при рецидивах желудоч ковой тахикардии или фибрилляции желудочков), по казано постоянное капельное или с помощью инфузионного насоса внутривенное введение амиодарона (900 мг/сут).
Пациентам, перенесшим ВСС, показаны блокаторы Р-адренорецепторов (метопролол). Целесообразно на значение омакора — препарата, содержащего 900 мг этиловых эфиров эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислоты. Считают, что эфиры омега-3 полиненасыщенных жирных кислот омакора встраиваются в кле точную мембрану кардиомиоцитов и повышают элек трическую стабильность сердца. По результатам контролируемых исследований (GISSI-Prevenzione, GISSI-HF и др.) эксперты ЕКО, АНА и ВНОК включили омакор в рекомендации лечения больных, перенесших инфаркт миокарда, при желудочковых аритмиях, при фибрилляции предсердий, при ХСН. В проспективном
38 |
Глава 2 |
исследовании Physicians’ Health Study, проведенном на практически здоровых людях, показано, что примене ние омега-3 полиненасыщенных кислот достоверно и значительно ассоциируется со снижением риска ВСС даже при отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний (Albert С. М. [et а!.], 2002).
Ошибки
При осуществлении реанимационных мероприятий высока цена любых тактических, лечебных и техниче ских ошибок. Типичные ошибки:
1)задержка начала CJIP;
2)отсутствие единого руководителя, присутствие посторонних лиц;
3)перерывы в проведении компрессий грудной клетки более 10 секунд, недостаточная глубина и часто та компрессий;
4)не обеспечены проходимость дыхательных путей, герметичность при вдувании воздуха
5)не соблюдены рекомендованные соотношения между компрессиями грудной клетки и вдуванием воз духа (30 : 2) при синхронной ИВЛ;
6)не осуществлен переход на асинхронную ИВЛ (100 :10) после интубации трахеи или при применении ларингеальной маски либо Combitube;
7)отсутствует постоянный контроль эффективно сти компрессий грудной клетки и ИВЛ, выполнения на значений;
8)интервалы между введениями эпинефрина пре вышают 5 мин;
9)прекращение СЛР через 30 мин от начала, а не
смомента, когда она перестала быть эффективной.
Внезапная сердегная смерть |
39 |
Рекомендации по неотложной помощи при внезапной сердечной смерти
Диагностика. Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях. Несколько позже —прекращение ды хания.
Основные направления дифференциальной ди агностики. По данным ЭКГ в процессе проведения СЛР дифференцируют:
—фибрилляцию желудочков (около 85 % случаев); —электрическую активность сердца без пульса; —резко выраженную брадикардию; —асистолию.
Неотложная помощь
1.При фибрилляции желудочков и возможности проведения дефибрилляции в первые 2 мин клиниче ской смерти начинать с нанесения электрического раз ряда.
2.Начать проведение глубоких (4-5 см), частых
(100 в 1 мин), непрерывных компрессий грудной клет ки с соотношением продолжительности компрессии и декомпрессии 1:1 .
3.Основной метод ИВЛ —масочный (соотношение компрессий и дыхания у взрослых 30 : 2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голо ву, выдвинуть вперед нижнюю челюсть, ввести возду ховод); использовать 100 % кислород.
4.Как можно раньше —дефибрилляция;
—нет эффекта —повторная дефибрилляция; —нет эффекта —см. пп. 5-11.