4 курс / Медицина катастроф / Руксин_В_В_Неотложная_кардиологическая_помощь_на_догоспитальном

ния неотложных кардиологигеских состояний или их ос­ ложнений.

Неотложная профилактика должна включать:

1)экстренные мероприятия по предупреждению развития неотложного кардиологического состояния при резком увеличении риска его возникновения (пе­ ред неизбежной чрезмерной физической, эмоциональ­ ной или гемодинамической нагрузкой, хирургическим вмешательством; при ухудшении течения сердечно-со- судистого заболевания, анемии, гипоксии и т. п.);

2)комплекс мероприятий самопомощи, применяе­ мых больными с сердечно-сосудистыми заболеваниями при возникновении НКС по предварительно разрабо­ танной врачом индивидуальной программе;

3)дополнительные неотложные мероприятия по предотвращению развития осложнений.

Основой предупреждения осложнений НКС, безус­ ловно, является оказание своевременной минимально достаточной неотложной кардиологической помощи.

Срочные меры предупреждения неотложного кардиологического состояния

При значительном увеличении риска возникновения НКС (перед неизбежной чрезмерной физической, эмо­ циональной или гемодинамической нагрузкой, хирурги­ ческим вмешательством; при ухудшении течения сердеч- но-сосудистых или сопутствующих заболеваний, анемии, гипоксии и т. п.) необходимо проведение дополнитель­ ных неотложных профилактических мероприятий.

В зависимости от ситуации такие профилактические меры могут носить однократный или продленный (на

весь период увеличения вероятности возникновения неотложных кардиологических состояний) характер. Например, пациентам с ИБС для предупреждения воз­ никновения стенокардии, инфаркта миокарда или вне­ запной смерти непосредственно перед неизбежной чрезмерной физической или эмоциональной нагрузкой следует применять аэрозольную форму нитроглицери­ на (нитроминт) или аэрозольную форму изосорбида динитрата (изокет). Если позволяет время, то за 40-60 мин до неизбежной нагрузки следует принять внутрь дополнительную дозу пролонгированного нит­ ропрепарата в сочетании с блокатором р-адренорецеп- торов.

При повышении вероятности возникновения НКС в течение продолжительного времени (в связи с ухуд­ шением течения сердечно-сосудистых или сопутствую­ щих заболеваний и т. п.) дополнительные неотложные профилактические мероприятия необходимо прово­ дить в течение всего опасного периода.

Самопомощь при неотложных кардиологических состояниях

Своевременно проведенные элементарные лечеб­ ные мероприятия, доступные большинству пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, нередко пре­ дупреждают развитие опасных для жизни осложнений и оказывают не менее значимое действие, чем после­ дующая специализированная интенсивная терапия. На­ пример, как показано в исследовании ISIS-2, эффектив­ ность раннего применения аспирина при трансмуральном

инфаркте миокарда сопоставима с эффективностью по­ следующего проведения тромболитической терапии.

Поэтому пациентам с сердечно-сосудистыми забо­ леваниями жизненно важно знать, с какими НКС они могут столкнуться и что следует делать в этих случаях. Чтобы самопомощь не превращалась в самолечение, для каждого больного такие рекомендации должны быть составлены лечащим врачом в письменном виде. Необходимо, чтобы врач проверил правильность при­ менения и переносимость рекомендованных для само­ помощи приемов и лекарственных средств. Помочь в проведении индивидуальной разъяснительной рабо­ ты могут методические пособия, специально предна­ значенные для совместной работы врача и больного. Индивидуальное обсуждение их содержания с пациен­ том экономит время и силы медицинского персонала и существенно повышает результативность санитар- но-просветительной работы. Использование таких по­ собий более эффективно и безопасно, чем самостоя­ тельное изучение больными специальной или науч- но-популярной медицинской литературы.

Неотложная профилактика осложнений

При уже развившемся неотложном кардиологиче­ ском состоянии необходимо проведение дополнитель­ ных экстренных мероприятий, направленных на преду­ преждение возникновения его осложнений. Значение этого направления неотложной профилактики трудно переоценить в связи с тем, что осложнения НКС неред­ ко имеют необратимый характер.

Известно, что в первые минуты (часы) острого нару­ шения коронарного кровообращения особенно актуаль­ на профилактика развития аритмий, прежде всего фиб­ рилляции желудочков. Не подлежит сомнению актуаль­ ность активной профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с затянувшимся пароксизмом фибрилляции предсердий, предупреждения ремодели­ рования левого желудочка и сердечной недостаточности при трансмуральном инфаркте миокарда и т. п.

Для оптимального проведения неотложных профи­ лактических мероприятий следует учитывать и суточ­ ную цикличность развития НКС. Так, вероятность вне­ запной смерти, инфаркта миокарда, инсульта мак­ симальна с 6 до 12 ч утра; вариантная стенокардия и кардиогенный отек легких чаще развиваются в ноч­ ные или предутренние часы. Поэтому режим приема лекарственных средств нужно подбирать таким обра­ зом, чтобы прежде всего «прикрыть» наиболее уязви­ мое для пациента время суток.

Неотложная профилактика должна проводиться как медицинскими работниками, так и самими пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Следует особо подчеркнуть, что неотложная профи­ лактика не может заменить ни первичную, ни вторич­ ную профилактику.

Глава 2

в н е з а п н а я с е р д е ч н а я с м е р т ь

Внезапная сердегная смерть (ВСС) — неожидаемая смерть от сердегных пригин, произошедшая в тегение 1 г от появления симптомов у пациента с известной сердегной болезнью или без нее.

Распространенность ВСС колеблется от 0,36 до 1,28 случаев на 1000 населения в год и связана с заболевае­ мостью ИБС. В США ежегодно регистрируется до 500 000 случаев, а в России, по расчетным данным, око­ ло 200 ООО случаев ВСС.

Более чем у 80 % человек, погибших внезапно, на аутопсии диагностируют ИБС.

Более 50 % больных, страдающих сердечной недос­ таточностью, умирают внезапно. Среди других сердеч­ но-сосудистых заболеваний ВСС, прежде всего, встре­ чается:

—при аортальном стенозе;

—при гипертрофической или дилатационной кардиомиопатии;

—при синдроме Вольффа — Паркинсона — Уайта (WPW) у пациентов с фибрилляцией предсердий;

—при врожденном или приобретенном синдроме удлиненного интервала Q—Т.

Примечание. Удлиненным считается корригиро­ ванный (с учетом частоты сердечных сокращений) ин­ тервал Q—Tc, превышающий 440 мс у мужчин и 460 мс у женщин. Значительная часть случаев приобретенного синдрома удлиненного интервала Q—Г связана с при­

менением лекарственных препаратов, как кардиотропных (прежде всего, антиаритмических), так и эритро­ мицина, кларитромицина, хлорпромазина, дроперидола, галоперидола и др.

ВСС отмечается и при таких редко встречающихся заболеваниях сердца, как:

—аритмогенная дисплазия правого желудочка; —наследственная катехоламинергическая поли­

морфная желудочковая тахикардия;

—синдром Бругада (элевация сегмента ST в отведе­ ниях У^з на ЭКГ с блокадой правой ножки предсерд- но-желудочкового пучка или без нее);

— миокардиальные мостики, сдавливающие коро­ нарные артерии;

—аномальное отхождение коронарных артерий. Почти в 85% случаев непосредственным механизмом

прекращения кровообращения при ВСС является фиб­ рилляция желудочков, в остальных 15 % случаев —элек­ трическая активность без пульса (ЭАБП) и асистолия.

Развитию фибрилляции желудочков способствуют факторы, снижающие электрическую стабильность мио­ карда, главными из которых являются увеличение раз­ меров сердца (гипертрофия, дилатация, аневризма), снижение сердечного выброса, повышение симпатиче­ ской активности.

Об электрической нестабильности миокарда свиде­ тельствуют групповые или полиморфные желудочко­ вые экстрасистолы, пароксизмы желудочковой тахи­ кардии, однако фибрилляция желудочков может воз­ никнуть и без указанных нарушений сердечного ритма.

В последние годы получила признание трехфазная временная модель ВСС (Weisfeld М. L., Becker L. В., 2002), включающая:

—электрическую фазу (первые 4 мин фибрилляции желудочков);

—циркуляторную фазу (4-10 мин); —метаболическую фазу (свыше 10 мин от начала

фибрилляции желудочков).

Доказано, что на эффективность сердечно-легочной реанимации (CJIP) существенно влияет первоочередность лечебных мероприятий, которая зависит от фазы ВСС.

Диагностика

Для клинической картины фибрилляции желудоч­ ков характерны:

—внезапное начало; —потеря сознания через 15-20 секунд;

—однократное тоническое сокращение скелетных мышц через 40-50 секунд;

—постепенное расширение зрачков.

Дыхание урежается и прекращается через 2-4 мин. Для диагностики ВСС достаточно наличия двух

признаков:

—отсутствие сознания; —отсутствие пульса на сонных артериях (обяза­

тельно пальпировать пульс с двух сторон!).

Механизм прекращения кровообращения (фибрил­ ляция желудочков, асистолия, ЭАБП) уточняют только в процессе проведения СЛР по ЭКГ. На рис. 1 представ­ лена электрокардиографическая картина фибрилляции желудочков.

Рис. 1. ЭКГ при фибрилляции желудочков:

а—судорожная стадия; б — стадия мерцания желудочков;

в—атоническая стадия

Тактика

При проведении СЛР у пациента с ВСС определяю­ щее значение имеет выбор правильной тактики оказа­ ния экстренного медицинского пособия.

Реанимационные мероприятия всегда нагинают непосредственно на месте возникновения клинигеской смерти, их нельзя прерывать ни по каким пригинам!

Тактика проведения реанимационных мероприятий зависит от двух обстоятельств: времени, прошедшего с момента остановки кровообращения до начала прове­ дения СЛР, и возможности и сроков осуществления де­ фибрилляции.

При возможности проведения дефибрилляции в течение 1-2 мин (при возникновении ВСС в присут­ ствии медицинского персонала и наличии дефибрилля­

тора) необходимо немедленно нанести электригеский разряд, не теряя времени на выполнение каких-либо других диагностических или лечебных мероприятий.

В случаях, когда оказание экстренной медицинской помощи начинается не сразу, а через несколько минут после остановки кровообращения, проведение CJIP еле-

дует нагинать с компрессий грудной клетки.

Дальнейшие действия медицинского персонала рег­ ламентированы возможностью и сроками проведения дефибрилляции.

При возможности проведения дефибрилляции в течение 2 -10 мин с момента остановки кровообра­ щения следует ограничиться только проведением ком­ прессий грудной клетки и ИВЛ, не теряя времени на поиск венозного доступа и введение лекарственных средств. Нанесению электрического разряда должны предшествовать компрессии грудной клетки и ИВЛ на протяжении 2 мин (5 циклов). Если фибрилляция же­ лудочков сохраняется после нанесения двух электриче­ ских разрядов, следует наладить доступ к вене и начать вводить эпинефрин (адреналин).

При проведении дефибрилляции после 10 мин

с момента остановки кровообращения необходимо за­ действовать весь арсенал средств расширенной СЛР: компрессии грудной клетки, полноценную ИВЛ с при­ менением 100 % кислорода, регулярное введение эпинефрина, а при наличии специальных показаний — и других препаратов. В этом случае также необходимо обеспечить постоянный и надежный венозный доступ, для чего достаточно катетеризировать крупную пери­ ферическую вену.

На догоспитальном этапе показан вызов бригады скорой медицинской помощи, причем принципиально важно направление на такой вызов любой находящейся близко бригады, и лишь параллельно с ней — специа­ лизированной (реанимационной, кардиологической).

Всем пациентам, перенесшим клиническую смерть на догоспитальном этапе, показана экстренная госпитали­ зация. Она должна проводиться при обязательном обес­ печении возможности дефибрилляции в процессе транс­ портировки и сохранении надежного венозного доступа.

Пациентов, перенесших клиническую смерть, следует доставлять непосредственно в реанимационное отделение и из рук в руки передавать дежурному реаниматологу.

Всегда следует стремиться к тому, чтобы при прове­ дении реанимационных мероприятий не присутствова­ ли посторонние лица.

Определяющее значение имеет борьба за каждую секунду, т. е. за максимально возможное сокращение времени от момента остановки кровообращения до на­ чала выполнения компрессий грудной клетки и от на­ чала проведения CJIP до дефибрилляции.

В зависимости от возможности проведения дефиб­ рилляции реанимационные мероприятия принято под­ разделять на базовую и расширенную CJIP.

Неотложная помощь

Базовая сердечно-легочная реанимация

Базовая CJIP включает компрессии грудной клетки, ИВЛ, регулярное введение по 1 мг эпинефрина (адрена­ лина) внутривенно, а при наличии специальных пока­ заний —атропина и натрия гидрокарбоната.